SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
BIMBINGAN SNARS EDISI 1.1.
PAKET 3 :
SKP-HPK-KKS-PKPO
Jimmy E Kalesaran
Surveior Manajemen
 Tentang mutu
dan keselamatan
pasien

identifikasi Overview Penjelasan Overview tentang isi

pemahaman & Akreditasi bab SKP, HPK, KKS DAN
kesiapan Secara Umum R – D – O – W – S – KO PKPO
akreditasi

POLA PIKIR BIMBINGAN SNARS EDISI 1.1

Pemaparan masing- Interlink bab SKP- HPK-
Penutup masing bab : SKP-HPK- KKS- PKPO dengan bab
KKS-PKPO lainnya
Regulasi
Pahami SEMI –A dengan Dokumen
Termasuk link
benar pelaksanaan
dengan bab lain
Perkuat tim interlink : tim Secara overview table
regulasi dan assessor Observasi dan keterkaitan dengan bab lain
internal simulasi

Evaluasi pemahaman terhadap standar

 Overview Akreditasi Secara Umum

• Permenkes tentang akreditasi : Permenkes No 34

Tahun 2017
• Akreditasi bicara tentang mutu dan keselamatan
pasien
• Hasil dari mutu adalah system-proses dan hasil yang
baik
• Keselamatan pasien adalah system-proses dan aman
 METODA TELUSUR
ReDOWSKo
R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO, Program, SK)
D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, Bukti Rapat,dll)
O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau
keluarga
S = Simulasi pelaksanaan SPO

Ko = Konfirmasi
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan
yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur
(SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan

Penjelasan R – D – O – W – S – KO
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti
(O) = dokumen
Observasi,pelaksanaan kegiatan
yang dimaksud lainnya.
dengan observasi adalah bukti kegiatan yang
didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan
oleh
(S) = surveior.
Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan
kegiatan
yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan
tanya
jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah
sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien,
keluarga, tenaga kontrak d a n l a i n - la in. Wawancara juga
16 N o vem b e r 20 1 7
KO = KONFIRMASI
dilakukan sebagai Bentuk Konfirmasi untuk Menilai akurasi Dokumen (D)
(R) =  Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah
sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai
........ atau 1) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan
regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada pada maksud
dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi
yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK
HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan
ada program TETAPI dapat salah satu atau lebih, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu
yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka
regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk
mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.
16 November 2017
(R) =  Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian .....,
maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman
pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman
pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan.
Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi
program yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang.

16 November 2017
Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala/Direktur RS merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab
maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional
(SPO) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan Kegiatan di Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
 KRITERIA REGULASI

REGULASI SESUAI DENGAN YANG DIJELASKAN DI MAKSUD

DAN TUJUAN PADA STANDAR

SKORE 10

KELENGKAPAN REGULASI HARUS 100 %

(BAIK UNTUK REGULASI YANG HANYA DI MINTA 1 REGULASI
MAUPUN YANG DI MINTA LEBIH DARI SATU REGULASI.
SEMUANYA HARUS 100 % LENGKAP)
(R) =  Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah
sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai
........ atau 1) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan
regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada pada maksud
dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi
yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK
HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan
ada program TETAPI dapat salah satu atau lebih, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu
yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka
regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk
mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.
16 November 2017
(R) =  Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian .....,
maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman
pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman
pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan.
Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi
program yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang.

16 November 2017
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses
kegiatan/pelayanan sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian,
yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi

notulen)
o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

16 November 2017
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses
kegiatan/pelayanan
o Bukti pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang …
o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervise

o Bukti Monitoring dan Evaluasi adalah

pembahasan yg meliputi : data, analisis
data, masalah dan solusi untuk Tindak
Lanjut
16 November 2017
(O) =  Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan
atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka
surveior dapat melihat atau melakukan observasi
proses kegiatan atau pelayanan.
• Observasi ini dapat juga merupakan cross check
bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan
untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi.
Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %,
surveior akan melakukan observasi pelaksanaan
hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari
hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS
dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.

16 November 2017
 (S) =  Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat
melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi
maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk
memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu
persyaratan yang ada di EP.

 Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan

dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan
atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu
memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi
penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk
mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan
benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior
akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya
berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior
meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu
melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene
sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.Penilaian yang digunakan adalah kemampuan
staf RS untuk melaksanakan Hand Hygiene
16 November 2017
(W) =  Surveior melakukan wawancara berdasarkan
sasaran
wawancara yang tertulis di telusur.

• Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa

kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai
dengan regulasi.

 Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross

check dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai
contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan
MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran
(W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf
simulasi maka dapat merupakan cross check apakah
pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar atau
belum. 16 November 2017
 SKOR/score
Pada Kolom
SKOR tertulis
sebagai
berikut: 10 : TL (Terpenuhi lengkap) Catatan : Pengamatan
negative tunggal tidak
5 : TS (Terpenuhi sebagian) selalu mengahalagi
perolehan Skor “
0 : TT (Tidak Terpenuhi) TERPENUHI LENGKAP”

16 November 2017
 Pengamatan negative tunggal tidak selalu mengahalagi
perolehan Skor “ TERPENUHI LENGKAP”
Artinya :
Pada Saat Survei, surveyor mendapatkan sesuatu yang tidak
memenuhi standar , misalnya ada temuan pembuangan
sampah medis yang tidak pada tempatnya, bukan berarti
Pengelolaan Sampah Medis langsung tidak lulus, atau ada
temuan 1 perawat melakukan simulasi HH tidak sesuai
Standar bukan berarti penilaian untuk Elemen penilaian cuci
tangan tidak lulus; KARENA PEMBERIAN SKOR ATAS DASAR
PROPORSI”
16 November 2017
 1. Pemberian skoring
• Setiap Elemen Penilaian (EP) diberi skor 0 atau 5 atau
10, sesuai pemenuhan RS pada elemen penilaian (EP)

• Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan

penjumlahan dari nilai elemen penilaian (EP)

• Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk

bab

• Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan

(TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah
EP dalam bab 16 November 2017
 2.Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian
(EP) pada standar dinilai sebagai berikut:

• Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat

memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 %

• Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat

memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20 sampai< 80 %

• Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat

memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 20 %
16 November 2017
 OVERVIEW DAN FOKUS DOKUMEN TENTANG ISI BAB : SKP

Standar Isi Standar

MIRM 1 SIM-RS mengacu pada peraturan perundang-undangan
 Interlink bab : SKP
STANDAR REGULASI STANDAR TERKAIT Permenkes/UU Terkait

MIRM 1.1 Pedoman pengelolaan data dan

informasi
 Sistem manajemen data program PMKP 2.1
PMKP yang terintegrasi
 Manajemen data terintegrasi antara PPI 10
data surveilens dan data indikator
mutu
 Manajemen data yang meliputi PMKP 7
butir a) sampai dengan c)
 Regulasi tentang manajemen data PMKP 8
termasuk validasi data
Dst….
Pemaparan masing-masing bab

Standar EP Telusur Contoh

MIRM 1 1.1 R : penetapan unit kerja dan SOTK Masukkan penetapan unit kerja
dan SOTK
R : Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS Masukkan contoh pedoman
1.2 O : lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap
W : staf rekam medis
1.3 O : Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap
W : staf rekam medis
1.4 D : bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS undangan, sertifikat
MIRM 1.1 1.1.1. R : pedoman tentang pengelolaan data dan informasi Masukkan contoh pedoman
rumah sakit
1.1.2 D : bukti rapat Masukkan dokumen bukti rapat
W : kepala bidang, kepala unit, staf unit SIM-RS, tim
PMKP
Dst ….
 MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menjamin ketepatan (akurasi)
identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP
•1Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan
tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika
pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya
sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah
kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi
disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

• Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan
pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Maksud dan Tujuan SKP
•1Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat
paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medik, nomor induk kependudukan atau bentuk
lainnya (misalnya, barcode/QR code). Nomor kamar pasien tidak dapat
digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan
di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit
darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.

• Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum
memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma.
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada 10 TL
semua berkas rekam medis, identitas pasien
dengan menggunakan minimal tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) 5 T
2 (dua) identitas dan tidak dari 4 (empat) identitas: 0 S
boleh T
T
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai KTP-el
2) tanggal lahir
atau lokasi pasien dirawat sesuai 3) nomor rekam medis
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) O 4) nomor induk kependudukan

Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat,

rekam medis, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

 Staf unit pelayanan

W  Staf klinis 5
 Pasien/keluarga
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. 5 T
diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S) Identifikasi minimal menggunakan 2 (dua) 0 S
identitas dari 4 (empat) identitas pasien, T
identifikasi dilakukan secara verbal atau
T
visual
W
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
S
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat, darah, produk darah, pemberian obat, darah, produk darah, 5 TS
pengambilan spesimen, dan pemberian pengambilan spesimen, dan pemberian diet 0 TT
diet (lihat juga PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2; W  Staf Klinis
AP 5.7; PAP 4 EP 5;). (O,W,S)
 Pasien/Keluarga

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

6
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi 10 TL
pemberian radioterapi, sebelum pemberian radioterapi, 5 TS
menerima cairan intravena, menerima cairan intravena, 0 TT
hemodialisis, pengambilan hemodialisis, pengambilan darah
darah atau pengambilan atau pengambilan spesimen lain,
spesimen lain untuk katerisasi jantung, prosedur
pemeriksaan klinis, katerisasi radiologi diagnostik, dan pasien
jantung, prosedur radiologi koma
diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma. (O,W,S) W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien 7
 MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi
melalui telpon antar profesional pemberi
asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP
•2Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua
(ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan
mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

• Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi

yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi
kesalahan adalah saat perintah lisan atau perintah melalui telepon,
komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus
disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen
dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk
memahami perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa
dan ucapannya mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan
phentobarbital, serta lainnya.
Maksud dan Tujuan SKP
2
Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu
keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak
terbatas pada
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti
hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau
transesophageal echocardiograms.
Maksud dan Tujuan SKP
•2Hasil yang diperoleh dan berada di luar rentang angka
normal secara mencolok akan menunjukkan keadaan yang
berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem pelaporan
formal yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana
nilai kritis hasil pemeriksaaan diagnostik dikomunikasikan
kepada staf medis dan informasi tersebut terdokumentasi
untuk mengurangi risiko bagi pasien. Tiap-tiap unit
menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostiknya.
Maksud dan Tujuan SKP
2
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-
hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik
tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan
pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan
penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa
hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap
permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca
kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa
yang telah ditulis secara akurat.
Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit sering kali
menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit
diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan dilarang (lihat juga MIRM 12 EP
1).
Maksud dan Tujuan SKP
2 terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
Serah
a) antar-PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA
lainnya pada saat pertukaran shift;
b) antarberbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat
ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti
radiologi atau unit terapi fisik.
Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien
yang dapat berakibatl kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau
kejadian sentinel. Komunikasi yang baik dan terstandar baik dengan pasien,
keluarga pasien, dan pemberi layanan dapat memperbaiki secara signifikan
proses asuhan pasien.
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang komunikasi 10 TL

komunikasi efektif antar efektif antar profesional - -
profesional pemberi asuhan pemberi asuhan, sesuai MKE 0 TT
(lihat juga TKRS 3.2 EP 2). 1 EP 1
(R)
2. Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
komunikasi efektif antar tentang komunikasi efektif 5 TS
profesional pemberi 0 TT
asuhan. (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis lainnya
14
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca penyampaian pesan verbal atau 5 TS
ulang oleh penerima pesan, dan lewat telpon. 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan (lihat Lihat dengan cek silang dokumen
juga AP 5.3.2 EP 1, 2 dan 3). (D,W,S) penyampaian verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima
W  DPJP
 PPJA/Staf Perawat
 Staf klinis lainnya
S
Peragaan proses penerimaan pesan
secara verbal atau verbal lewat
telpon
15
 Elemen penilaian SKP 2
4. Penyampaian hasil
pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap, dibaca
ulang, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan secara lengkap.
(D,W,S)
Telusur Skor
D Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
diagnostik secara verbal ditulis 5 TS
lengkap. 0 TT
Lihat dengan cek silang
dokumen penyampaian verbal
lewat telepon dari sisi pemberi
dan dari sisi penerima
W  DPJP
 PPJA/Staf Perawat
 Staf klinis lainnya
S
Peragaan penyampaian hasil
pemeriksaan diagnostik 1
6
Standar SKP
2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk proses pelaporan hasil
pemeriksaaan diagnostik kritis.
 Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah R Regulasi tentang: 1 T

sakit 1)penetapan besaran 0 L
menetapkan besaran nilai kritis - -
nilai kritis laboratorium/tanda vital
Laboratorium/tanda dan hasil pemeriksaan 0 T
vital dan hasil diagnostik kritis
pemeriksaan diagnostik 2)penetapan siapa yang T
kritis (lihat juga AP harus melaporkan dan
5.3.2 EP 1). (R) siapa yang harus
menerima
1
8
 Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
2. Pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelaporan 10 TL
pelaporan
dilaksanakan sesuai dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
regulasi
(lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S) termasuk staf yang melaporkan 0 TT
W dan menerima laporan

 DPJP
 PPJA/Staf perawat
S  Staf klinis lainnya

Peragaan proses melaporkan

nilai kritis laboratorium/tanda
vital dan hasil pemeriksaan
19
diagnostik kritis
Standar SKP
2.2
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
proses komunikasi “Serah Terima” (hand
over).
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti catatan pelaksanaan serah 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara terima, ditandatangani oleh yang 5 TS
profesional pemberi asuhan pada menyerahkan dan yang 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien menerima
(hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6). W
(D,W)  DPJP
 PPJA dan staf Perawat
 Staf klinis lainnya
2. Proses serah terima pasien D Bukti formulir serah terima, memuat 10 TL
(operan/hand over) menggunakan alat, metode serah terima pasien 5 TS
formulir dan metode sesuai regulasi, (operan/hand over), bila mungkin 0 TT
bila mungkin melibatkan melibatkan pasien/keluarga
pasien/keluarga. (D,W)
W  Dokter
 PPJA dan staf Perawat
 Staf klinis lainnya
21
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor

3. Ada bukti dilakukan D Bukti tentang evaluasi 1 T

evaluasi tentang catatan catatan komunikasi yang 0 L
komunikasi yang terjadi terjadi saat 5 T
waktu serah terima (operan/hand over) 0 S
pasien (operan/hand untuk memperbaiki T
over) untuk proses T
memperbaiki proses. W
 Dokter
(D,W)
 PPJA dan staf Perawat
 Staf klinis lainnya
22
 MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3
• Setiap obat jika salah penggunaannya dapat
membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat
menyebabkan kematian atau kecacatan pasien,
terutama obat-obat yang perlu diwaspadai. Obat
yang perlu diwaspadai adalah obat yang
mengandung risiko yang meningkat bila kita
salah menggunakan dan dapat menimbulkan
kerugian besar pada pasien.
Maksud dan Tujuan SKP
3 bat yang perlu diwaspadai terdiri
O
atas:
• obat risiko tinggi, obat yang terjadi kesalahan (error)
menimbulkan
yaitu bila atau dapat seperti, insulin,
kemoterapeutik;
kematian kecacatan heparin, atau
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM);
• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari
0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih
• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi
1 mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%,
atau lebih.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab
hal ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai;
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
Maksud dan Tujuan SKP
• Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di
3
berbagai organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO)
dan Institute for Safe Medication Practices (ISMP), di berbagai kepustakaan,
serta pengalaman rumah sakit dalam hal KTD atau kejadian sentinel.

• Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik
di unit perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi
atau saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk
cukup ata
menghilangkan
mengurangi kejadian ini adalah dengan menetapkan u
mengelola
proses obat yang perlu diwaspadai (high alert untu
memindahkan
medication) elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien k
ke unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2). d
an
Maksud dan Tujuan SKP
•3Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan
menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di
dalam rumah sakit, data tentang “kejadian yang tidak diharapkan”
(adverse event) atau “kejadian nyaris cedera” (near miss) termasuk
risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari Institute
for Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian Kesehatan, dan
lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari
kekuranghati-hatian dala menyimpan, menata da
menggunakannya m administrasiny , contoh n
memberi label atautermasuk
petunjuk a, cara menggunakan denga
dengan
tentang benar pada obat-obat high obat n
alert.
Maksud dan Tujuan SKP
•3Untuk meningkatkan keamanan obat perlu
diwaspadai,
yang rumah sakit perlu
spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan
menetapkan risik
aspek peresepan, menyimpan, menyiapkan, o
mencatat, menggunakan, serta monitoringnya. Obat
high alert harus disimpan di instalasi farmasi. Bila
rumah sakit ingin menyimpan di luar lokasi tersebut,
disarankan disimpan di unit/depo farmasi yang
berada di bawah tanggung jawab apoteker.
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang 10 TL
penyediaan, penyimpanan, perlu di waspadai - -
penataan, penyiapan, dan T
penggunaan obat yang perlu 0 T
di waspadai (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
mengimplementasikan regulasi penyediaan, penyimpanan, 5 TS
yang telah dibuat (D,W) penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu
diwaspadai

W  Apoteker/TTK
 PPJA dan staf perawat
 Staf klinis 30
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
yang perlu diwaspadai, yang disusun diwaspadai. 5 T
berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan 0 S
prosedur (D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat T
di unit terkait T

W  PPA
 Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
 Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, diwaspadai di tempat penyimpanan obat. 5 TS
termasuk obat “look-alike/sound-alike” semua 0 TT
diatur di tempat aman (D,O,W) O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai

 PPA
 Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
W
31
Standar SKP
3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsetrasi tertentu.
 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
regulasi untuk konsentrat dan elektrolit dengan - -
melaksanakan proses konsetrasi tertentu T
mencegah kekurang 0 T
hati-hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsetrasi
tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat 10 TL
dan
elektrolit dengan konsetrasi elektrolit dengan konsetrasi tertentu di 5 TS
tertentu hanya tersedia di semua tempat penyimpanan yang 0 TT
instalasi farmasi/depo farmasi. diperbolehkan
(D,O,W) O
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

 PPA
W
 TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

Standar SKP
4
Rumah sakit menetapkan untu
melaksanakan
regulasi proses k
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-PasienTepat
memastikan yang
menjalani tindakan dan prosedur. -
Maksud dan Tujuan SKP
4alah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
S
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikanketepatan lokasi
operasi dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan
tidak lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Maksud dan Tujuan SKP
•4Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi
dan atau memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui
mengangkat,
mengiris, memindahkan, mengubah atau memasukkan alat
laparaskopi/endoskopike dalam tubuh untuk keperluan dan
diagnostik terapeutik.

• Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah yan

melakukan
sakit tindakan bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi
g
jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan
laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang Tepat-Lokasi,
Tepat- Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit di
lokasi tindakan bedah dan invasif dilakukan.
Maksud dan Tujuan SKP
4
Rumah sakit diminta untuk prosedur yan seraga sebaga
menetapkan berikut: g m i
1. beri tanda di tempat operasi;
2. dilakukan verifikasi praoperasi;
3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.

Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan

pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda
yang dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit,
harus dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi, saat
melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih terlihat
jelas setelah pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus
diberi tanda, termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel
(multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.
Maksud dan Tujuan SKP
4ujuan proses verifikasi praoperasi adalah
T
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien;
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil
pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji;
3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan
yang dibutuhkan.

Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien

tiba di tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil
pemeriksaaan, dokumen lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di
tempat (lokasi) operasi.
Maksud dan Tujuan SKP
•4Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir
dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau
ada hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat
dilakukan operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim
bedah. Rumah sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out
berlangsung.

• Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang

mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak
melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur
untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak
adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung
komunikasi terbuka antaranggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan
penulisan di instruksi pengobatan/resep yang tidak terbaca (illegible handwriting), serta
pemakaian singkatan yang tidak terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-
faktor yang sering terjadi.
Maksud dan Tujuan SKP 4
• Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif
mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang
efektif di dalam meminimalkan risiko ini. Kebijakan ini
termasuk definisi tindakan operasi yang lengkap sesuai
dengan cakupan pelayanan rumah sakit (lihat juga PAB 7).
Kebijakan ini berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana
prosedur ini dijalankan.

• Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety

Checklist dari WHO Patient Safety terkini.
 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan penandaan penandaan lokasi operasi - -
lokasi operasi atau tindakan atau tindakan T
invasif (site marking). (R) 0 T
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
menggunakan satu tanda di penandaan satu tanda yang 5 T
tempat sayatan operasi seragam dan mudah 0 S
pertama atau tindakan invasif dikenali T
yang segera dapat dikenali O T
dengan cepat sesuai Lihat form dan bukti
kebijakan dan prosedur yang penandaan
ditetapkan rumah sakit.
(D,O)
41
 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 10 TL

penandaan lokasi operasi penandaan dilakukan oleh 5 TS
atau tindakan invasif (site staf medis yang melakukan 0 TT
marking) dilakukan oleh operasi atau tindakan invasif
staf medis yang melakukan dengan melibatkan pasien
operasi atau tindakan bila mungkin
invasif dengan melibatkan
pasien bila mungkin. O Lihat pelaksanaan
(D,O,W) penandaan site marking

 DPJP
 Pasien/keluarga
42
Standar SKP
4.1
Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman
dengan menggunakan “surgical safety check list”
Safety
(WHO terkini) serta
terlaksananya
Checklist Time- memastikan di
sebelum
proses operasi out untuk kamar
memastikan
operasi
Lokasi,
dimulai, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasienyang
Tepat-
tindakan dan menjalani
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penggunaan surgical 10 TL
pengunaan safety check list untuk prosedur - -
“surgical safety check list” (WHO bedah aman T
Safety Checklist terkini) untuk 0 T
prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau D Bukti pelaksanaan tentang form 10 TL
tindakan surgical safety check list 5 T
invasif dilakukan, rumah sakit 0 S
menyediakan “check list“ atau proses O Lihat form surgical safety check list T
lain untuk mencatat, apakah untuk mencatat T
informed consent sudah benar dan
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi 44
dengan baik. (D,O)
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time- 10 TL
menggunakan Out 5 T
Komponen Time-Out terdiri dari 0 S
identifikasi Tepat- O Lihat pelaksanaan Time -Out T
Pasien,Tepat Prosedur dan tepat T
Lokasi, persetujuan atas operasi dan W  DPJP
konfirmasi bahwa proses verifikasi  Tim operasi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
S Peragaan proses time-out
4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- kamar operasi 5 T
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat- 0 S
Pasien, Jika operasi dilakukan, O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat- T
termasuk prosedur tindakan medis Prosedur, Tepat-Pasien T
dan gigi, di luar kamar operasi.
(D,O,W) DPJP
45
 DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP
5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan.
Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas
kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan
kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan,
termasu infeksi saluran kencing disebabkan oleh
k infeksi pembuluh/aliran darah
kateter, terkait
pemasangan infus baik perifer maupun sentral,
dan infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi
ini dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga
kebersihan
tangan melalui cuci tangan. Pedoman
kebersihan tangan tersedia dari World
hygiene(hand
Organization ) Health
pedoman kebersihan
(WHO). tangan
Rumah(handsakit hygiene) dari
WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit.
mengadopsi
Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci
tangan dengan benar dan prosedur menggunakan
sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel),
tersedia di lokasi sesuai dengan pedoman (lihat juga
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang kebersihan 10 TL
pedoman kebersihan tangan tangan (hand hygiene) - -
(hand hygiene) yang mengacu 0 TT
pada standar WHO terkini (lihat
juga PPI 9 EP 1). (R)

2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program kebersihan tangan kebersihan tangan (hand 5 T
(hand hygiene) di seluruh hygiene) di seluruh rumah 0 S
rumah sakit sesuai regulasi sakit T
(lihat juga PPI 9 EP 3). W T
(D,W) Staf RS

49
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanaan cuci tangan di 10 TL
melakukan cuci tangan sesuai seluruh rumah sakit 5 T
dengan prosedur. (lihat juga 0 S
PPI 9 EP 3). (W,O,S) W Staf RS T
T
Peragaan cuci tangan

S
4. Ada bukti staf melaksanakan W Staf RS 10 TL
lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5 T
O Lihat pelaksanaan fasilitas 0 S
untuk cuci tangan (1 tempat T
tidur satu handrub), lihat T
kepatuhan staf pada lima saat
cuci tangan.
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
5. Prosedur disinfeksi di rumah W Staf RS 10 TL
sakit dilakukan sesuai 5 T
dengan regulasi. (lihat juga O Lihat pelaksanaan fasilitas 0 S
PPI 9 EP 1 dan EP 3). (W,O) untuk disinfeksi dan T
pelaksanaan disinfeksi T

6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

melaksanakan evaluasi evaluasi upaya 5 TS
terhadap upaya menurunkan menurunkan angka infeksi 0 TT
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan (lihat juga PMKP 7 W  Komite/Tim PMKP
EP  Komite/Tim PPI
3).(D,W)  IPCN
 IPCLN
 MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6

Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melaksanakan proses
mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP
6
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan
akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko
pasien jatuh antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, atau perubahan status
kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
Maksud dan Tujuan SKP
6
• Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh
dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh
operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, serta
penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama
dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk
identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.

• Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan
dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan
radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja
periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja
sempit tempat periksa radiologi.
Maksud dan Tujuan SKP
6
• Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena
layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan
rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien
yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars,
free standing staircases, dan peralatan lain untuk latihan.

• Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan

melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh. Rumah sakit
membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi
manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi
pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu
diberikan.
Maksud dan Tujuan SKP
6
• Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi
(seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans,
transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta
gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk
jatuh.

• Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh

dengan menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan
fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap
kesengajaan dan atau ketidak-sengajaan dari kejadian jatuh.
Misalnya, pembatasan gerak (restrain) atau pembatasan intake
cairan.
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh. cedera karena jatuh 5 TS
(R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

proses asesmen awal risiko jatuh
untuk pasien gawat darurat dan
rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
pelaksanaan asesmen awal dapat berupa 5 TS
asesmen cepat (rapid assessment) risiko
jatuh untuk pasien gawat darurat dan 0 TT
rawat jalan serta dilakukan asesmen
lanjutan bila
pasien akan masuk rawat inap
O Lihat pelaksanaan asesmen cepat (rapid
assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan serta pelaksanaan
asesmen lanjutan bila pasien akan masuk
rawat inap
W
 PPJA
 Staf klinis 57
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang pelaksanaan asesmen awal dan 5 TS
dari pasien rawat inap yang berdasar asesmen ulang risiko jatuh 0 TT
catatan teridentifikasi risiko jatuh
(D,W) W  PPJA
 Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang langkah- 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien langkah untuk mengurangi risiko 5 TS
jatuh
dari situasi dan lokasi yang O 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) Lihat pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh (manajemen
jatuh)
W
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
58
TERIMA
KASIH