Bimbingan TKRS

BIMBINGAN SNARS
EDISI 1
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)
dr Luwiharsih, MSc
instrumen 13-14 Maret 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

TELUSUR
• Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS 1 ini adalah untuk
mengetahui pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur
ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen
penilaian dari setiap standar sebagai berikut :
16 November 2017
METODA TELUSUR
ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO, Program, SK)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, Bukti Rapat,dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
• Ko = Konfirmasi
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan
yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur
(SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti
dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
9 januari 2018
(R) =  Surveior akan menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior akan
melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu atau lebih, yang
perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri
adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior akan
melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
9 januari 2018
(R) =  Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman
pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah
berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior akan melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pd kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, mk regulasi yg ditelusuri, adalah
berbentuk bagan org yg dilengkapi dng uraian tugas dan wewenang.
9 januari 2018
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang
dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang: TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)
o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
9 januari 2018
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan Bukti
pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi
9 januari 2018
TELUSUR SNARS PROGRAM
REGULER
STANDAR
BIDANG
REGULASI
MANAJEMEN
DOKUMENTASI OBSERVASI SIMULASI WAWANCARA
(Elemen) (Elemen) (Elemen) (Elemen) (Elemen)
PMKP 17 63 3 0 61
TKRS 34 89 12 0 94
PKPO 20 49 21 2 54
KKS 21 74 1 1 74
MFK 19 70 31 8 83

TKRS STANDAR EP
PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
 TKRS STANDAR EP 2
 PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK  HBL/corporate by TKRS 1 EP 1

law/ peraturan internal lainnya.

 Susunan Organisasi dan Tata Laksana (SOTK RS) TKRS 1 EP 3
TKRS 8 EP 1
 1) Struktur organisasi rumah sakit  Perpres 77 th 2015 TKRS 8 EP 1

2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan
dengan unit lainnya
DIREKTUR
Kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, TKRS 2 EP 1
tanggung jawab dan wewenang KKS 2.3 EP 1
Penetapan /pengangkatan Direktur RS yang TKRS 1 EP 4
ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
KEPALA BIDANG/DIVISI
Penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung TKRS 8 EP 4
jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
Persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung TKRS 3 EP 1

jawab dan wewenang dari kepala bidang/divisi KKS 2.3 EP 1
UNIT KERJA
 Pedoman pengorganisasian di masing-masing TKRS 9 EP 1
unit/departemen pelayanan, termasuk persyaratan jabatan,
TKRS 3.1 EP 2
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap
KKS 2.3 EP 1
kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator
pelayanan
 1) Pedoman pelayanan di setiap unit pelayanan TKRS 10 EP 1

2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format TKRS 10 EP 2

usulan yang seragam
 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit TKRS 10 EP 3
pelayanan
 Kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator TKRS 3.1 EP 2
pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, KKS 2.3 EP 1
therapeutik maupun rehabilitatif
 Pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan TKRS 10 EP 1
saat ini
 Program tentang rencana pengembangan pelayanan di TKRS 10 EP 1
setiap unit pelayanan
 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format TKRS 10 EP 2
usulan yang seragam
 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit TKRS 10 EP 3
pelayanan
 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit TKRS 11 EP 1
KOMITE
 Organisasi Komite Medik dan Komite Keperawatan TKRS 8 EP 2
 Penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang TKRS 8 EP 5
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis
dan keperawatan
 Organisasi yang bertanggung jawab terhadap PMKP dan TKRS 8 EP 3
budaya keselamatan
organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan

etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi di RS
 Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi TKRS 8 EP 6
dengan uraian tugas
 Penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS TKRS 3.1 EP 1
 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar TKRS 3.2 EP 1
tingkat RS
 Regulasi komunikasi efektif antar profesional TKRS 3.2 EP 2
pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ MKE 1 EP 1
departemen pelayanan
PERENCANAAN SDM DAN REKRUTMEN
 Regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan TKRS 3.3 EP 1

rekrutmen, pengembangan staf serta kompensasi KKS 1 EP 1
yang melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala
KKS 3 EP 1
unit pelayanan
PMKP
 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) TKRS 4 EP 1
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien
 1) Program peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP 1
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan
profesi kesehatan (untuk RS pendidikan )
 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit TKRS 11 EP 1
 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi TKRS 11.2 EP 1

pelaksanaan PPK
MANAJEMEN KONTRAK
 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen TKRS 6 EP 1
 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan TKRS 6.2 EP 1

oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf TKRS 6 EP 2

medis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan
dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja
profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
 Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk TKRS 6 EP 3

semua pelayanan / kegiatan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak
 Bukti perjanjian kerja untuk staf medis TKRS 6 EP 4
pegawai RS dan staf medis tamu
 1) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS TKRS 6 EP 5
2) Bukti dokumen kontrak klinis
 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS TKRS 6 EP 6
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul TKRS 6 EP 7
pemutusan sepihak diajukan minimal 3
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru
 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan TKRS 6.1 EP 1
yang dikontrakkan
 Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain TKRS 7.1 EP 1

management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin
 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan TKRS 6.1 EP 2

yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang di dalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu
HTA
 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik TKRS 7 EP 1
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
ETIKA
 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari: TKRS 12 EP 1
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik
profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai
 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi TKRS 12.2 EP 1

dilema etis
 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya TKRS 13.1 EP 1
keselamatan rumah sakit

KEBIJAKAN (UMUM
DAN KHUSUS) TTG
KEBIJAKAN TATA
KELOLA RS (TKRS) 
PERATURAN
1
PEMILIK
2 DIREKSI
3 KEPALA BIDANG/DIVISI
TKRS
4 MANAJEMEN SDM
5 MANAJEMEN PMKP
6 MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
7
MANAJEMEN SUMBER DAYA
8 ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB STAF
TKRS
9 UNIT PELAYANAN
10 MANAJEMEN ETIS
11 BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
FOKUS AREA TKRS
6 September 2017
PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility
1. pemilik dan reperesentasi pemilik,
PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan (TKRS
1,1.1,1.2,1.3 .)
2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W. (TKRS 2).
KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan perencanaan

jenis pelayanan,
3. kualifikasi,informasi dan data pelayanan utk
masy,komuniksi efektif (TKRS 3 ,3.1,3.2,)
6 September 2017
4. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA :rekrutmen
.retensi,pengembangan ,diklat (TKRS 3.3 )
MANAJEMEN PMKP:Regulasi ,program,laporan,prioritas

5.
pengukuran (TKRS 4,4.1,5 )
MANAJEMEN KONTRAK (TKRS

6. 6; TKRS 6.1; TKRS 6.2; )
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA
7.
,Pengadaan,penggunaan.Informasi rantai distribusi
(TKRS 7,7.1)
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF KLINIS

8. :organisasi ,RS,Unit Pelayanan , staf klinis
medis,keperawatan, (TKRS 8 )
UNIT PELAYANAN :Pedoman pengorganisasian,identifikasi

dan koordinasi pelayanan,program PMKP,data dan informasi
9. untuk Evaluasi kinerja unit dan individu, (TKRS
9,10,11,11.1.11.2)
6 September 2017
MANAJEMEN ETIS :Regulasi,Kerangka kerja,
10
Penanganan dilema etis klinis /non klinis /sistem
pelaporan (TKRS 12,12.1,12.2 ),
BUDAYA KESELAMATAN:
Regulasi,pelaksanaan,monitoring,tindakan
11 memperbaiki budaya keselamatan (TKRS
13,13.1 )
6 September 2017
FOKUS DOKUMEN TKRS
6 September 2017
FOKUS DOKUMEN TKRS
BAB Uraian
TKRS 1 1. Tata Kelola RS Prima Husada
2. SOTK
3. SK Dir RS
TKRS 1.2 1. Rapat review berkala, dan publikasi ke masyarakat tentang misi RS
2. Rapat renstra, rencana kerja, dan anggaran RS
TKRS 1.3 1. Program PMKP
2. Dir PT / Dewas menerima Laporan PMKP
3. Dir PT / Dewas menindaklanjuti Laporan
TKRS 2 1. SOTK
2. SK Dir RS
TKRS 3 SOTK RS + Pedoman Pengorganisasian RS
TKRS 3.1 1. Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien RS
2. Corporate & Stakeholder Gathering
TKRS 3.2 1. Panduan Rapat
2. Panduan Komunikasi Efektif antar PPA
3. Rakor
TKRS 3.3 1. Panduan Rekruitmen
2. Panduan Retensi Karyawan
3. Panduan Pendidikan berkelanjutan
37
FOKUS DOKUMEN TKRS
BAB Uraian
TKRS 4 1. Pedoman PMKP
TKRS 4.1 Pemantauan Program PMKP
TKRS 5 Program PMKP
TKRS 6 Kontrak limbah, lab, radiologi
TKRS 6.1 Monitoring mutu kontrak
TKRS 6.2 Penetapan dan Kredensial Praktisi Independen
TKRS 7 Tim HTA dan UTW
TKRS 7.1 Pedoman Pelayanan IFRS
TKRS 8 SOTK
TKRS 9 1. Pedoman Pengorganisasian Unit
2. Program Kerja Unit
3. Bukti orientasi karyawan baru
TKRS 10 1. Pedoman Pelayanan Unit
2. Program Kerja
3. Panduan Penanganan Pengaduan
38
FOKUS DOKUMEN TKRS
BAB Uraian
TKRS 11 1. Pedoman Pelayanan Unit

2. Laporan Bulanan Unit
TKRS 11.1 OPPE
TKRS 11.2 5 PPK
TKRS 12 Pedoman Etika dan Etiket
TKRS 12.1 Informasi Kepemilikan RS
TRKS 12.2 Manajemen Etis
TKRS 13 Budaya keselamatan
39
PEMILIK
Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik dan

reperesentasi pemilik,
PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)
6 September 2017
• Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas dan tanggung
jawab pemilik & representasi
PEMILIK
pemilik
• Menyetujuai program PMKP dan
menindaklanjuti laporan dari RS
6 September 2017
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS
Elemen penilaian TKRS 1 Dokumen
1. Pemilik menetapkan regulasi Regulasi tentang pengaturan kewenangan
yang mengatur a) s/d g) yang antara pemilik, representasi pemilik yang
ada di dalam maksud dan tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan
tujuan, yang dapat berbentuk internal RS/ dokumen lain serupa HOSPITAL
corporate by-laws, peraturan BY LAWS :
internal atau dokumen lainnya 1. PERATURAN INTERNAL PERUSAHAAN
yang serupa (R) (CORPORATE BY LAWS)
2. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
( MEDICAL STAF BY LAWS)
3. PERATURAN INTERNAL STAF
KEPERAWATAN (NURSING STAF BY LAWS)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 43
EP 1
• SK PEMILIK RS  PENETAPAN CORPORATE BY LAWS ATAU PERATURAN

INTERNAL RS
• SK DIREKTUR RS 
• PENETAPAN MEDICAL STAF BY LAWS ATAU PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
DAN NURSING STAF BY LAWS ATAU PERATURAN INTERNAL KEPERAWATAN
• PENETAPAN PELAKSANAAN MEDICAL STAF BY LAWS DAN NURSING STAF BY
LAWS DI RUMAH SAKIT
ACUAN :
1. Pemilik menetapkan regulasi yang berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal RS atau dokumen lainnya yang serupa
yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai

dengan bentuk badan hukum pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi
pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16) yang ada di atas,
6 September 2017
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik
atau Direktur RS atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur RS
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur RS sesuai dengan
peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi RS --> Lihat Perpres 77 tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi RS
6 September 2017
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan representasi pemilik meliputi
(penjelasan b) :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan RS dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis RS; dan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-2 individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi RS
5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan sumber daya manusia RS
6 September 2017
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi RS serta mereview secara berkala misi RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana
strategis;
11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional
kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.
6 September 2017
12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima.
13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan RS;
15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
RS dilaksanakan RS;
16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika RS,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
6 September 2017
EP 1
2. Ada penetapan struktur organisasi Struktur organisasi pemilik termasuk

pemilik termasuk representasi pemilik representasi pemilik SURAT
sesuai dengan bentuk badan hukum KEPUTUSAN PEMILIK RS : SO
kepemilikan RS dan sesuai peraturan PT / YAYASAN (SWASTA) DAN
perundang undangan. Nama jabatan di PEMKAB/PEMKOT/GUB/PEMERIN
dalam strukur organisasi tersebut harus TAH PUSAT
secara jelas disebutkan (R) (RSUD/RSUP/BLUD/BLU)
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
PT/YAYASAN/DLL

3. Ada penetapan struktur Struktur organisasi RS yang ditetapkan
organisasi RS sesuai oleh pemilik atau representasi pemilik
peraturan perundang- CORPORATE BY LAWS DAN SK SOTK
undangan (R) RS OLEH PEMILIK / RP (TKRS 1 EP 1)
4. Ada penetapan Direktur RS Regulasi tentang

sesuai peraturan perundang- penetapan/pengangkatan Direktur RS
undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilikSK PEMILIK/RP
PEMILIK
REPRESENTASI PEMILIK
DIREKTUR RS
6 September 2017
YAYASAN
PEMBINA
PENGAWAS
PENGURUS
6 September 2017
Struktur Organisasi RS yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan
perundangan paling sedikit meliputi :
1. kepala RS atau direktur RS
2. unsur pelayanan medis;
3. unsur keperawatan;
4. unsur penunjang medis;
5. unsur administrasi umum dan keuangan;
6. komite medis; dan
7. satuan pemeriksaan internal.

6 September 2017
Elemen Penilaian TKRS.1
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) SK PEMILIK / RP TTG
PENETAPAN/PENGANGKATAN DIREKTUR RS (FILE
KEPEGAWAIAN
UU 44 tahun 2009 Tentang RS

Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan.
6 September 2017
ACUAN
EP 4
Standar TKRS 1.1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi

pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Dokumen
1. Ada persetujuan dan ketersediaan 1) Bukti tersedianya anggaran /investasi
anggaran/ budget investasi/modal dan dan operasional dalam RKA/
operasional serta sumber daya lain yang RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain
diperlukan untuk menjalankan RS serupa
sesuai dengan misi dan rencana 2) 2) Bukti tentang persetujuan
strategis RS. (D,W) RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik
atau representasi pemilik
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Bukti tentang hasil penilaian kinerja
representasi pemilik, sekurang- representasi pemilik
kurangnya setahun sekali (D,W)

EP 1
RBA
EP 2
EP 2
EP 2
3. Ada dokumen hasil penilaian Bukti tentang hasil penilaian kinerja
kinerja dari direktur RS Direktur RS
sekurang-kurangnya setahun
sekali. (D,W)

EP 3
FILE KEPEGAWAIAN
DIREKTUR RS
CONTOH PENILAIAN
DIREKTUR DAN DEW
AS
TKRS 1.1. EP 2,3
CONTOH PENILAIAN DEWAS
DAN DIREKTUR RS
Standar TKRS 1.2
• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review berkala Bukti Misi RS, persetujuan misi, review
dan publikasi/ sosialisasi ke misi secara berkala, publikasi/ sosialisasi
masyarakat tentang misi RS sesuai misi RS oleh pemilik/representasi
dengan regulasi. (D,W) pemilik UMAN
2. Ada persetujuan rencana strategis, 1) Bukti tentang rencana strategis yang
rencana kerja dan anggaran RS disetujui oleh pemilik atau representasi
sehari-hari sesuai dengan regulasi. pemilik  RENSTRA RS
(D,W) 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik  RKA/RBA RS

DOKUMENTASI BUKTI:
RAPAT/PERTEMUANKelengkapan Bukti Dokumen
Rapat/Pertemuan : 100 %
1. Undangan Rapat (U)
2. Materi Rapat (M)
3. Absensi / Daftar Rapat (A)
4. Notulen Rapat (N)

EP 2
3. Ada persetujuan atas strategi dan Hanya untuk RS peserta didik klinis
program pendidikan dan penelitian Bukti tentang rencana strategi dan
staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan dan penelitian staf
program pendidikan tersebut. klinis serta pengawasan mutu program
(Elemen penilaian ini hanya untuk RS pendidikan, yang sudah disetujui.
pendidikan) (D,W ) RENSTRA RS

Standar TKRS 1.3
• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS,
menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan
memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
1. Program PMKP – RS telah disetujui Bukti tentang program PMKP yang telah
oleh pemilik atau representasi pemilik. disetujui pemilik atau representasi
(D,W) pemilik PROGRAM PMKP RS ( PMKP
5)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a)
menerima laporan program peningkatan s/d c);
mutu dan keselamatan pasien tepat 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima;
waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di 3) Bukti laporan tepat waktusurat
maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 pengantar dan buku ekspedisi
,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program PMKP
program PMKP program PMKP
10 mei 2017
Direktur RS Representasi pemilik Representasi pemilik
melaporkan kegiatan menerima laporan menindaklan juti lap
PMKP PMKP PMKP
10 mei 2017
LAPORAN PMKP
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
EP 1
3. Representasi pemilik menindak Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP

lanjuti laporan dari RS. (D,W) antara lain berupa disposisi, melakukan
rapat pembahasan rencana perbaikan,
penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.FORM DISPOSISI + UMAN

Ep 3
DIREKTUR /DIREKSI
RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur RS sebagai pimpinan tertinggi di RS bertanggung jawab

untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan.
ACUAN
ACUAN
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi RS mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan RS
b) Mejalankan operasional RS dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c) Menjamin kepatuhan RS terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi RS
e) Menjamin kepatuhan staf RS dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan
dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
EP 1
1. Ada regulasi tentang kualifikasi Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung tanggung jawab, wewenang (UTW )
jawab dan wewenang, sebagaimana Direktur yang diuraikan dalam struktur
tercantum pada a) s/d g) di maksud dan organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
tujuan.(R)  PEDOMAN PENGORG.RS
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai Bukti kualifikasi Direktur sesuai
dengan persyaratan dan peraturan persyaratan jabatan , dalam file
perundang-undangan. (D,W) kepegawaian, meliputi : TKRS 1 EP 4
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
Tata Naskah Pedoman Pengorganisasian RS/Unit
Kerja/Pelayanan
Format Pedoman COVER
Pengorganisasian DAFTAR ISI
Unit Kerja SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN
PENGORGANISASIAN/ LEMBAR PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah
Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan (UTW + Kulaifikasi Jabatan)
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
luwi 2 agustus 2015

3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan
peraturan perundang-undangan (lihat serta perundangan yang dipergunakan
MFK 1 EP 4) (D,O,W) RS DOK MFK 1 EP 1
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang
masih berlaku.DOK MFK 1 EP 2
3) Bukti semua staf medis yang
melaksanakan praktik kedokteran
sudah mempunyai STR dan SIP 
DAFTAR STR DAN SIP STAF MEDIS

EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS
………….
BULAN ………………….
No. TAHUN………………………
NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.
KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik
31 Agustus-1 Juli 2018
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS
………….
BULAN ………………….
No. NAMA IJIN
TAHUN………………………
No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
8. Izin genset
9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan

radioaktif)
10. Izin IPAL
11. Izin incinerator (bila ada)
12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)
13. Izin transporter B-3 (pihak ke3)
14. Izin boiler (bila ada)
15. Izin TPS – B-3
16. Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)

8
CONTOH : DAFTAR PERIJINAN
No Nama Ijin RS No SK/Surat Tanggal Terbit Tanggal Ijin Badan/Institu Status Ijin
Ijin dll Ijin berakhir si yang (Berlaku
mengeluarka /Kadaluars
n Ijin a)
1 Ijin Operasional RS 00/000/2019 1 – Pebaruari 1 Pebruari 2023 Badan Berlaku

2019 Perijinan
Terpadu
Daerah dll
2
3
4
5
6
7
8
Dll
4. Direktur RS telah mengatur 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS
operasional rumah sakit setiap hari, yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
termasuk semua tanggung jawab yang RS,. UMAN
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) 2) Bukti kumpulan surat disposisi.
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS
lainnya

5. Direktur/Direksi RS telah menyusun 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
dan mengusulkan rencana strategis dan  RENSTRA DAN RKA/RBA
anggaran biaya kepada pemilik atau 2) Bukti notulen rapat penyusunan
representasi pemilik sesuai regulasi. Renstra dan anggaran  UMAN
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
1.2).(D,W) (surat ke pemilik/representasi pemilik)
SURAT PENGANTAR + DRAFY
RENSTRA + RKA/RBA + BUKTI
EKSPEDISI

LAPORAN PMKP
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis dengan menggunakan metode root cause analysa
(RCA) 10 mei 2017
6. Direktur/Direksi RS telah memastikan 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-
kepatuhan staf RS terhadap regulasi RS ceklis)
yang sudah ditetapkan. (D,W) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan,
larangan merokok, pelaksanaan SOP,
dll

TKRS 6 EP 2 : CONTOH CEK LIST PENGAWASAN
DIREKTUR/DIREKSI TERHADAP KEPATUHAN STAF
RS THD REGULASI
TKRS 6 EP 2 : CONTOH CEK LIST PENGAWASAN
DIREKTUR/DIREKSI TERHADAP KEPATUHAN STAF
RS THD REGULASI
TKRS 6 EP 2 :
CONTOH CEK
LIST
PENGAWASAN
DIREKTUR/DIREK
SI TERHADAP
KEPATUHAN STAF
RS THD REGULASI
TKRS 6 EP 2 :
CONTOH CEK
LIST
PENGAWASAN
DIREKTUR/DIREK
SI TERHADAP
KEPATUHAN STAF
RS THD REGULASI
7. Direktur/Direksi RS menindaklanjuti 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan eksternal
dari pemerintah atau badan ekternal lainnya.
lainnya yg mempunyai kewenangan 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
melakukan pemeriksaan RS. (D,W) ditindaklanjuti (dapat berbentuk
laporan, foto-foto, pengeluaran
anggaran, dll)

TKRS 2 EP 7 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah auditor
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa harus
Badan Regulator, Setem Rekomen laporan mencapai standar standar kembali untuk
atau - dasi (Contoh, Dapur, Farmasi, (contoh, 9 hari, 6 dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, bulan) dasi data
melakukan Laboeratorium) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

Kepala bidang/divisi
6 September 2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi RS ditetapkan dan secara bersama,

bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
1. RS telah menetapkan persyaratan Regulasi tentang persyaratan jabatan,
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi RS wewenang (UTW), setiap kepala
secara tertulis. (R) bidang/divisi di RS PEDOMAN
PENGORGANISASIAN RS (BAB VI/VIII)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi
sesuai dengan persyaratan jabatan serta sesuai persyaratan ,dalam file
tugas pokoknya. (D,W) kepegawaian ,meliputi: (BAB VI/VIII)
1) Keputusan pengangkatan,
2) Ijazah
3) Sertifikasi
Kerja/Pelayanan
BAB I Pendahuluan
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah
Sakit
BAB VI Uraian Jabatan (UTW + Kulaifikasi Jabatan)
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
luwi 2 agustus 2015

EP 2
3. Ada bukti koordinasi antar kepala Bukti rapat antar para Kepala
bidang/divisi dalam menjalankan misi RS. Bidang/Divisi sesuai regulasi RS UMAN
(D,W)
4. Ada bukti peran serta secara Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
kolaboratif para kepala bidang/divisi regulasi RS yang dilaksanakan secara
dalam menyusun berbagai regulasi yang kolaboratif oleh para kepala bidang/
diperlukan untuk menjalankan misi divisI, meliputi
(D,W) undangan, absensi, materi,
notulen(UMAN )

DOKUMENTASI BUKTI:
RAPAT/PERTEMUANKelengkapan Bukti Dokumen
Rapat/Pertemuan : 100 %
1. Undangan Rapat (U)
2. Materi Rapat (M)
3. Absensi / Daftar Rapat (A)
4. Notulen Rapat (N)

5. Ada bukti pelaksanaan 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis CEK
pengawasan oleh para kepala LIST SUPERVISI + LAPORAN HASIL
bidang/divisi untuk menjamin SUPERVISI,
kepatuhan staf terhadap 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
pelaksanaan regulasi RS sesuai dalam menjalankan regulasi-->Misalnya hasil
misi RS. (D,W) audit/monitoring tentang kepatuhan cuci
tangan/apd, larangan merokok, dll

DOKUMENTASI BUKTI: SUPERVISI DENGAN FORMAT
CEK LIST SUPERVISI
CEK LIST SUPERVISI
UNIT : ……………………. RUMAH SAKIT : ………………………………
PERIODE SUPERVISI :…………………………………………………………..
RUANG LINGKUP SUPERVISI TANGGAL/JAM TEMUAN TINDAK LANJUT
Mengatahui ; Petugas Supervisi/Pelaksana

TKRS 3 EP 5 :
CONTOH
FORM CEK
LIST
PENGAWASA
N OLEH
KEPALA
BAGIAN/BID
ANG
TKRS 3 EP 5 :
CONTOH
FORM CEK
LIST
PENGAWASA
N OLEH
KEPALA
BAGIAN/BID
ANG
TKRS 3 EP 5 :
CONTOH
FORM CEK
LIST
PENGAWASA
N OLEH
KEPALA
BAGIAN/BID
ANG
TKRS 3 EP 5 :
CONTOH
FORM CEK
LIST
PENGAWASA
N OLEH
KEPALA
BAGIAN/BID
ANG
FORM CEK LIST PENERAPAN BUDAYA
KERJA
FORM CEK LIST PENERAPAN BUDAYA
KERJA
Standar TKRS 3.1
• Direktur RS dan para kepala bidang/divisi di RS mengidentifikasi

dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas
dan populasi pasien untuk RS tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh
masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan
utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui
lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
yang diberikan di RS sesuai dengan sesuai dengan misi RS SK DIR TTG
misi RS (Lihat juga ARK.1, EP 1) (R) PENETAPAN JENIS PELAYANAN DI RS
2. Ada penetapan kualifikasi kepala Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala

unit pelayanan termasuk koordinator unit pelayanan dan kepala departemen
pelayanan baik untuk unit pelayanan (koordinator)
diagnostik, therapeutik maupun Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
rehabilitative. (R) pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
EP 1
3. Kepala bidang/divisi RS bersama 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
dengan Kepala unit pelayanan telah kepala unit pelayanan tentang
menyusun cakupan dan jenis pelayanan penyusunan cakupan dan jenis
yang disediakan di masing-masing unit pelayananUMAN
sesuai 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
kebutuhan pasien yang dilayani di RS. pelayanan di masing-masing unit SK
(Lihat juga ARK.1, EP 1) PENETAPAN JENIS PELAYANAN RS
(D,W) (EP 1)

4. RS memberikan informasi Notulen rapat (UMAN ) dengan :

1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah )
tentang pelayanan yang
2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit diabet,stoke
disediakan kepada tokoh
dll. )
masyarakat, pemangku 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
kepentingan, fasilitas pelayanan posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau bukti pemberian
kesehatan di sekitar RS, dan informasi berupa leaflet-leafleat/brosur tentang layanan, jam
kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
dapat menerima masukan
Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada
untuk peningkatan
masyarakat dan sumber rujukan.
pelayanannya. (D,W)

5. Direktur RS memberikan data Bukti data dan informasi sudah di
dan informasi sesuai dengan a) dan publikasikan  bisa berupa brosur,
b) pada maksud dan tujuan (D,W) website,dll

Standar TKRS 3.2
• RS mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya

komunikasi efektif di RS
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan
1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan
antar tingkat RS SK DIR TTG
di setiap dan antar tingkat di RS . (R) PENETAPAN JENIS RAPAT DI RS/UNIT
+PANDUAN/SPO PENYELENGGARAAN
RAPAT
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar Regulasi tentang komunikasi efektif di RS

professional pemberi asuhan (PPA) dan terdiri dari: (SKP 2 ep 1; MKE)
antar unit/instalasi/ departemen 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
pelayanan. (R)
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF 3) Komunikasi efektif antar PPA
TERINTEGRASI/TERPADU
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya 1) Bukti rapat di setiap unit
pertemuan di setiap dan antar (undangan,materi,absen,notulen = UMAN )
tingkat di RS. (D,W) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan UMAN
4. Ada bukti komunikasi efektif 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar

antar PPA dan antar komite profesi UMAN
unit/instalasi/departemen pelayanan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
sudah dilaksanakan (D,W) /instalasi/departemen  UMAN

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian

informasi yang tepat waktu, akurat dan informasi. BISA berupa buletin, media
relevan di lingkungan RS. (D, W) sosial, intra net, surat edaran, pengumuman,
paging system, code system, dan lainnya
6. Direktur/direksi dan para kepala Bukti rapat penyampaian informasi

bidang/ divisi RS sudah menyampaikan tentang capaian program dan capaian
informasi tentang capaian program sesuai RENSTRA (undangan, meteri, absensi,
visi, misi dan rencana strategik kepada staf notulen =UMAN ). Bisa juga melalui buletin
RS (lihat MKE 4)(D,W ) dan kegiatan diklat .

Standar TKRS 3.3
• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan
dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan
kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses perencanaan dan 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta pengembangan staf dan kompensasi
kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi 2) Program tentang rekrutmen (KKS 3)
dan kepala unit pelayanan. (R) 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
(KKS 8 )
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
PEDOMAN
2. Ada bukti SDMdanRSpelaksanaan
proses perencanaan Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
KKS.8) D,W) dan unit UMAN

3. Ada bukti RS telah melaksanakan Bukti tentang hasil pelaksanaan program
proses kompensasi untuk retensi staf remunerasi/kompensasi untuk retensi
(D,W) staf PELAKSANAAN PROGRAM
RETENSI DI EP 1
4. Ada bukti pengembangan diri setiap Bukti tentang hasil pelaksanaan program
staf dan pendidikan melibatkan kepala pengembangan dan pendidikan staf yang
bidang/bagian/diklat dan kepala unit melibatkan kepala bidang/divisi dan
pelayanan RS sesuai profesi yang unit PELAKSANAAN PROGRAM
dibutuhkan. (D,W) DIKLAT

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
6 September 2017
Standar TKRS 4
• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur RS perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang
antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan

pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator
area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk
perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS, mulai dari unit sampai kepada
pemilik RS
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis
data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
1. Direktur RS menetapkan regulasi berupa pedoman 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) (PMKP 2
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi EP 1 ; PMKP 2.1. EP 1)
point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP
pemilik/representasi pemilik (PMKP 5.1. EP 1)
2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien (PMKP 5 EP, 2,3,4,
DAN PMKP 6)
2. Ada bukti Direktur RS dan para kepala bidang /divisi 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan
telah berpartisipasi dalam merencanakan, dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri
mengembangkan, melaksanakan program peningkatan Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala
mutu dan keselamatan pasien di RS. (D,W) bidang UMAN
2) Bukti pelaksanaan program PMKP LAPORAN
PMKP RS

EP 1 :
EP 1 :
EP 1 :
EP 1 :
EP 1 :
EP 2
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut
di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin
mempertahankan perbaikan mutu dan Direktur dengan para kepala bidang/Ketua
keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih PMKP dan para kepala unit -> UMAN (PMKP 4 ,
untuk program peningkatan mutu dan keselamatan PMKP 5)
pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut (PMKP
10 )
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data (PMKP 3)
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi (lihat juga PMKP 4 EP1)

EP 3
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp
DOKUMENTASI BUKTI:
PELATIHAN(DIKLAT)Kelengkapan Bukti Dokumen
Pelatihan : 100 %
1. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/KAK/TOR-TERM OF REFERENCE
2. UNDANGAN PELATIHAN
3. DAFTAR HADIR PELATIHAN
4. JADWAL PELATIHAN
5. MATERI/BAHAN PELATIHAN
6. CV NARASUMBER + SK NARASUMBER OL DIR RS (INHOUSE
TRANING)
7. PRE-POST TEST PELATIHAN (INHOUSE TRAING) DAN
DEBRIEFING (SIMULASI/TRAINING ON SPOT)
8. SERTIFIKASI PELATIHAN
9. FOTO DOKUMENTASI PELATIHAN (BILA ADA)
SISTEMATIKA TOR/KERANGKA ACUAN :
PELATIHAN …….
(Contoh)
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN PELATIHAN
G. JADWAL/SKEDUL PELAKSANAAN PELATIHAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
I. PENCATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
J. ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN PELATIHAN
SISTEMATIKA LAPORAN KEGIATAN DAN EVALUASI
DIKLAT…..
(Contoh)
A. PENDAHULUAN
B. PELAKSANAAN KEGIATAN
C. HASIL KEGIATAN
D. RENCANA TINDAK LANJUT
E. MATERI PELATIHAN
F. PROSES EVALUASI
G. HASIL EVALUASI
H. PENUTUP
4. Direktur RS telah menyediakan 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis
teknologi informasi (IT) untuk sistem IT RUANG PMKP + DAFTAR
manajemen data indikator mutu dan FASILITAS SARANA PRASARAN RU
sumber daya yang cukup untuk 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
pelaksanaan program peningkatan mutu 3) Bukti formulir sensus harian dan
dan keselamatan pasien setiap harinya rekapitulasi bulanan untuk mutu
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU RS
(lihat juga di TKRS 4)
instrumen 31 Juli - 1 Agustus 2018 175

DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Pendahuluan
2. Tujuan
3. Sasaran
4. Pengorganisasian :
- Organisasi Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
- PIC data
- Tata hubungan kerja antara komite/tim PMKP dng Komite/Tim lainnya dan juga
dengan para pimpinan RS instrumen 31 Juli - 1 Agustus 2018 176
5. Peran Direktur RS dan para pimpinan :
• merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
• pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen

dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
• memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
6. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff

6. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
7. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS mulai dari unit

sampai kepada pemilik Rumah Sakit
8. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk

pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi
9. Monitoring pelaksanaan program PMKP, siapa saja yang melakukan monitoring,

kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.

CONTOH :
PROGRAM PMKP
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat

umum yang masih terkait dengan program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.
KARS-lw 4 feb 2014

2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan

mengapa program peningkatan mutu pelayanan tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
KARS-lw 4 feb 2014

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
• UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui

pengurangan risiko keselamatan pasien
• KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan monitoring indikator
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan sasaran keselamatan
pasien.
4. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja
KARS-lw 4 feb 2014

KEGIATAN POKOK
1. Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
2. Peningkatan mutu unit pelayanan dan unit kerja
3. Pemilihan indicator, pengumpulan data, analisis, feedback dan rencana perbaikan prioritas dan unit
4. Penerapan dan monitoring penerapan SKP
5. Evaluasi kepatuhan penggunaan PPK prioritas dan di setiap KSM
6. Peningkatan mutu pelayanan bedah dan anestesi
7. Peningkatan mutu lainnya : Kaizen, GKM, PSBH, dll
8. Pengukuran mutu program pengurangan angka kematian ibu
9. Pengkatan mutu program resistensi anti mikroba

Standar TKRS 4.1
• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP

kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi
RS.
Direktur RS bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur RS melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur RS wajib melaporkan kejadian

kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah
kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator
yang masih rendah.
1. Direktur RS telah melaksanakan 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang

pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut
program PMKP pada perbaikan dari rencana tindak lanjut (RTL) UMAN
struktur dan proses serta hasil (D, 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
O, W) lanjutnya LAPORAN PMKP RS
3) Bukti implementasi RTL  LAPORAN
PMKP RS ( PDSA)

EP 1
2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan Bukti laporan PMKP dari Direktur ke
program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
representasi pemilik sebagaimana diatur program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan
di 1) sampai dengan 3) yang ada di sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45
maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS hari) LAPORAN PMKP RS SESUAI DI EP
1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 1 + SURAT PENGANTAR LAPORAN DAN
BUKU EKPEDISI PENERIMAAN
LAPORAN PMKP

LAPORAN PMKP
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis dengan menggunakan metode root cause analysa
(RCA) 10 mei 2017
EP 2
3. Informasi tentang program PMKP pasien 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
secara berkala dikomunikasikan kepada staf, program peningkatan mutu dan keselamatan
termasuk perkembangan dalam pencapaian serta RTL secara reguler sesuai ketetapan
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) dalam pedoman berupa kumpulan dari
undangan,materi,absensi ,notulen /UMAN
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat

Standar TKRS 5
• Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang akan diukur,

program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh RS ini.
Direktur RS dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas
RS dengan memperhatikan :
a) Misi RS
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
RS, misalnya sistem manajemen obat di RS.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk RS
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur RS membuat program peningkatan mutu

pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis
pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
1. RS mempunyai program 1) Program peningkatan mutu prioritas
peningkatan mutu prioritas dengan PMKP 4 EP 1 )
memperhatikan poin a) sampai 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
dengan f) yang ada di maksud dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP pendidikan)
1 (R)

EP 1
2. Ada bukti peran Direktur RS dan para a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses kepala bidang/divisi yang membahas tentang :
penyusunan program peningkatan mutu • penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas.
prioritas, monitoring pelaksanaan dan
• monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-
rencana perbaikan mutu (lihat PMKP
capaian indikator prioritas
4) (D,W)
• rencana perbaikan mutu UMAN
b) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi
area klinik, area manajemen  SK PENETAPAN INDIKATOR
PRIORITAS RS TERKAIT IAK IAM SKP (PMKP 5 EP 2,3,4,)
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang
ditetapkan  PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA (PMKP 2.1.
EP 1, 3; PMKP 7.1. )
d) Bukti rencana perbaikan  LAPORAN PMKP (PMKP 10)

DATA
Indikator area
Indikator area klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP
EFISIENSI
evaluasi (ISKP) &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 biaya) 201
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset
profesi kesehatan sebagai salah satu program klinik RS PENDIDIKAN
peningkatan mutu prioritas di RS Pendidikan. 2) Bukti tentang Indikator mutu program
(D,W) pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
Keselamatan Pasien tercantum pada program indikator SKP  LAPORAN PMKP DAN
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) PRESENTASI DIREKTUR TTG PMKP
(D,W)

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Bukti tentang laporan analisis data PMKP
RS secara keseluruhan dan juga pada serta dampak perbaikan terhadap
tingkatan departemen/unit layanan peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang
terhadap efisiensi dan sumber daya telah dicapai di tingkat RS maupun
yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) ditingkat departemen  LAPORAN
(D) PMKP : AUDIT INTEGRATED
CLINICAL PATHWAY ATAU AUDIT
KLINIS/MEDIS (PMKP 5.1. EP 3 )

EP 5
Contoh :
1.Efisiensi biaya pada Pre dan Post Pelaksanaan CP seperti Variabel LOS dsb
2.Terkait dengan pengukuran mutu Unit  RS mempunyai Kelompok Budaya
kerja (KBK) dimana setiap unit membuat penelitian kecil kecilan dimana dasar
dari penggambilan masalah diambil dari data data yang ada di PMKP, dan dalam
kegiatan tersebut mencantumkan efisiensi biaya yang dapat dihemat. Kegiatab
tsb dibuat dalam bentuk dalam bentuk lomba saat moment penting di RS. Ka
unit /instalasi di W ttg hal tersebut ttg kegiatan yg dilakukan dimaisng amsing
unit

MANAJEMEN
KONTRAK
6 September 2017
Standar TKRS 6
• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
1. RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
kontrak atau perjanjian lainnya yang
antara lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
di maksud dan tujuan. (R)
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis
untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan
klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan

badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan

EP 1
PANDUAN
SISTEM
MANAJEMEN
KONTRAK
2. RS mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
staf medis yang antara lain meliputi kredensial, dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) perundang-undangan dan regulasi RS
PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
KONTRAK + MOU /PKS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis  PANDUAN
KRE/REKREDENSIAL + PANDUAN
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS (KKS 11)
+Medical Staf By Laws (TKRS 1 EP 1)
3. RS mempunyai dokumen kontrak untuk semua Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
DAFTAR KONTRAK MOU/PKS diselenggarakan berdasarkan kontrak
4. Setiap dokter yang memberikan 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pelayanan di RS, sudah pegawai RS  MOU/PKS STAF MEDIS
menandatangani perjanjian sesuai DAN RS  TKRS 6 EP 4
regulasi RS. (D,W)Lihat KKS 9 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
EP 2 tamu MOU/PKS STAF MEDIS DAN RS

EP 4
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis a. Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan DAFTAR KONTRAK KLINIS STAF KLINIS
bertanggung jawab terhadap peninjauan, b. Bukti dokumen kontrak klinis MOU /PKS
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan KONTRAK KLINIS
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan
AP.6.1, EP 5) (D,W ) kepala unit pelayanan terkait:
1. pemilihan vendor
2. penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
3. hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)  UMAN
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi a. Bukti daftar kontrak manajemen di RS DAFTAR
manajemen dan Kepala unit kerja KONTRAK MANAJERIAL
berpartisasi dan bertanggung jawab b. Bukti dokumen kontrak manajemen MOU /PKS
terhadap peninjauan, pemilihan, dan KONTRAK MANAJERIAL
pemantauan kontrak manajemen (D,W) c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/
kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
nomer 2) UMAN
EP 6
7. Ada bukti apabila kontrak 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS pemutusan sepihak diajukan minimal 3
tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan (tiga) bulan sebelumnya
pasien.(D,O,W) 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru (catatan : bila ada
kejadian)

Standar TKRS 6.1
• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. RS mempunyai regulasi tentang monitoring Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan pelayanan yang dikontrakkanKEBIJAKAN
kontrak atau perjanjian lainnya (R) DAN PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
KONTRAK
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
yang harus dilaporkan kepada RS sesuai pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
mekanisme pelaporan mutu di RS. (R) kontrak KEBIJAKAN DIR RS
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

EP 1
PANDUAN
SISTEM
MANAJEMEN
KONTRAK
Tetapkan indikator
KONTRAK Indikator mutu Unit
mutu
6 September 2017
- Respon Time
Kerusakan 1 X 24
KSO alat Indikator mutu Unit
Jam
Laboratorium Laboratorium
- Pemeliharaan alat 1
bulan/kali
6 September 2017
Kontrak Indikator mutu
Indikator mutu unit
Laporan ke Komite Komite PMKP

PMKP melakukan Analisa data
6 September 2017
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan
data dan feedback data dan laporan (D,W) yang di kontrakkan

2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi
 LAPORAN PMKP TTG MUTU KONTRAK
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
manajemen ikut berpartisipasi dalam program mutu oleh kepala bidang/divisi LAPORAN
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil MONITORING PROGRAM PMKP + UMAN
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

EP 3
EP 4
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa

dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki
ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang
diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan
1. Direktur RS menentukan Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
pelayanan yang akan diberikan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
oleh dokter praktik mandiri RS PERATURAN DIREKTUR RS TTG
dari luar RS.(R) PENETAPAN KEBIJAKAN PELAYANAN OLEH
DOKTER PRAKTEK MANDIRI KKS 9 EP 3

2. Dokter praktik mandiri dari luar RS yang Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar
layanan perawatan dari luar RS, seperti kedokteran RS  DOKUMEN SPK DAN RKK STAF MEDIS
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
PRAKTIK MANDIRI (LIHAT KKS 9 EP 3)
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh RS sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
dokter praktik mandiri seperti tersebut diberikan oleh semua dokter praktik
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian mandiri  LAPORAN AUDIT MEDIS
dari program peningkatan mutu RS.
(D,W)

MANAJEMEN
SUMBER DAYA
6 September 2017
Standar TKRS 7
• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan

penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien

dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak
hanya berdasarkan harga saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi

profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang
akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar
mempersyaratkan sebagai berikut :
1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien

dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut.
2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari

Direktur RS sudah keluar.
3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan

khusus dari pasien. (Inform consent)
1. RS mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan obat.
dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial)
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
 PANDUAN/SPO PENILAIAN TEKNOLOGI
dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)
KESEHATAN ATAU HTA
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
menggunakan data dan informasi dalam pemilihan bidang kesehatan\
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi RS 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
yang ada di EP 1. (D,W) yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dan b)

EP 1
TIM
TEKNOLOGI
PENAPISAN
MEDIK
TEKNOLOGI
ALAT AMAN Dokumen

(Tidak ada data Keamanan
KTD sebelumnya) Teknologi Medis
Uji Fungsi Alat

PEMBELIAN Baru
(Mfk 8)
Pemantauan Traning operator

KTD alat dan teknisi
SCM 9 Maret 2018 239

EP 2
 Acuan : Komit/Tim Penapisan Teknologi Kesehatan :

Perpres No 12 tahun 2013 pasal 43 ayat 1; KMK No
171/Menkes/SK/IV/2014 ttg Komite Penilaian Teknologi
Kesehatan diperbaharui dengan KMK no.HK.
02.02/MENKES/422/2016 ttg Komite PTK
 SK Direktur RS ttg penetapan pengangkatan

Komite/Tim Skrining/Penapisan/penilaian
teknologi bidang kesehatan (Tim HTA-Health
Technology Assesment) di RS ttd Tim Ahli dan
Tim Teknis lengkap dengan peran, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang; TOR/Program
kerja PEDOMAN KERJA TIM, PROGRAM KERJA
TIM DAN LAPORAN KEGIATAN
EP 2, 3
EP 2,3
EP 3
3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan Bukti rekomendasi/referensi dari staf
telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah atau
klinis dan atau pemerintah dan organisasi organisasi nasional dan international
profesi nasional atau internasional dalam telah digunakan untuk pemilihan
pemilihan teknologi medik dan obat di RS. teknologi medis dan obat  UMAN
(D,W)
4. Direktur RS telah melaksanakan regulasi Bukti pelaksanaan uji coba (trial)

terkait dengan penggunaan teknologi medik sudah sesuai regulasi LAPORAN UJI
dan obat baru yg masih dalam taraf uji coba C OBA
(trial). (D,W)
EP 4
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
evaluasi mutu dan keselamatan pasien pelayanan yang berasal dari pengadaan
terhadap hasil dari pengadaan dan dan penggunaan teknologi medik dan
penggunaan teknologi medik serta obat obat
menggunakan indikator mutu dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan
laporan insiden keselamatan pasien. pasien.
(D,W)

EP 5
Standar TKRS 7.1
• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi

tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal
dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Memperhatikan
Pembelian alkes, obat, Menjamin Keselamatan
manajaemen rantai
perbekalan farmasi Pasien
distribusi

Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin, RS agar memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan
Hak Azasi Manusia.
2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP

4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

Tidak semua persediaan
Seleksi berdasarkan
farmasi dan teknologi
prioritas risiko tertinggi
adalah kritis
Pabrikan/ Tracing The Supply

manufactur Chain For Critical Items
Distributor Pengiriman/ storage
Penyimpanan Penerimaan

Tidak semua
Seleksi berdasarkan
persediaan farmasi
prioritas risiko
dan teknologi adalah
tertinggi
kritis
Tracing The Supply

Chain For Critical
Items
Pabrikan/
Distributor
manufactur
Pengiriman/ storage
Pengiriman/
Penerimaan
storage
Penyimpanan
Menggunakan Pelaporan

• Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor yang sangat penting dalam
menjamin pengadaan perbekalan RS yang aman dan berkwalitas.
• Rantai distribusi obat ini meliputi tahapan bagaimana perbekalan dikirim
dari pabrik ke distributor dan ahirnya sampai ke RS.
• Rangkaian distribusi ini merupakan komponen sangat penting untuk
memastikan tersedianya perbekalan yang dibutuhkan datang tepat waktu,
mencegah obat serta teknologi medik yang tercemar, palsu, sampai di pasien
di RS.

• Ini merupakan masalah global yang sudah dikenal dan untuk
mengatasinya harus diketaui tentang reputasi, kredibilitas, kegiatan
operasional setiap komponen dari rantai distribusi.
• Mungkin informasi yang ada tidak dapat lengkap dan sukar untuk
mengkaitkan satu sama lain, tetapi RS paling sedikit dapat
memutuskan dimana letak risiko yang signifikan berada dan
kemudian melakukan pemilihan berdasar informasi.

• Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara lain dapat
membantu manajemen dan staf mengerti bagaimana gambaran dari
rantai suplai dan dapat mencegah penggelapan. Meskipun tidak ada
standar tunggal secara global mengatur rantai distribusi ini, bahkan
bila tidak ada standar nasional, pimpinan RS tetap bertanggung
jawab untuk mengetahui isu ini dan melaksanakan strategi
melindungi rantai disribusinya.

• Jika perbekalan RS dibeli, disimpan, dan di distribusi oleh instansi
pemerintah, RS ikut melaksanakan program untuk deteksi dan
melaporkan perbekalan yang diduga tercemar, palsu dan mengambil
tindakan mencegah kerugian potensial pada pasien.
• Jika sebuah RS pemerintah tidak mengetahui informasi tentang
integritas setiap pemasok (supplier) di rantai distribusi, RS dapat minta
informasi untuk mengetahui bagaimaan perbekalan di beli dan di kelola
oleh pemerintah atau badan non pemerintah.

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang manajemen rantai
pengelolaan pengadaan alat kesehatan, distribusi (supply chain management)
bahan medis habis pakai dan obat yang untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
berisiko termasuk vaksin dengan bahan medis habis pakai dan obat yang
memperhatikan alur rantai distribusi berisiko termasuk vaksin
sesuai peraturan perundang-undangan.
(R) (Lihat juga PKPO.2)

EP 1
2. RS telah melakukan identifikasi risiko penting 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk
di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi
menghindari risiko. (D,W)
dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan
tujuan

Tracing The Supply Chain For Critical Items
• Pabrik/manufactur
• Distributor
• Pengiriman / Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan

EP 2
3. RS telah melakukan evaluasi 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
tentang integritas setiap pemasok di pemasok
rantai distribusi. (D,W) 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas
setiap pemasok di rantai distribusi.
4. Direktur RS menelusuri rantai Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
distribusi pengadaan alat kesehatan, pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
bahan medis habis pakai & obat yang pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
berisiko termasuk vaksin untuk dari aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada
mencegah penggelapan & pemalsuan. maksud dan tujuan.
(D,W)

EP 3
EP 4
ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
• RS menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan

keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap
dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi RS 1) Struktur organisasi RS
sampai dengan unit pelayanan. (R) 2) Struktur organisasi masing-masing unit
dan tata hubungan dengan unit
lainnyaPEDOMAN
PENGORGANISASIAN UNIT (BAB
VIII)
2. Ada penetapan struktur organisasi 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja dengan para
komite medis dan komite keperawatan dan
pimpinan SOTK RS
tata hubungan kerja dengan para
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
pimpinan di RS. (R) uraian tugas dan tata hubungan kerja  SOTK
RS
EP 1
EP 1
Kerja/Pelayanan
Pengorganisasian Unit DAFTAR ISI
Kerja SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN/ LEMBAR
PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB VI Uraian Jabatan
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
luwi 2 agustus 2015

EP 2
EP 2
EP 1
REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM
• Pedoman Kerja
• Program Kerja
• Laporan Kerja
Komite Medis Komite Komite Etik dan Komite
Keperawatan Koord.Pendidikan
Hukum
Komite Mutu & Komite/Tim/Pa Komite/Tim PPI Komite Manj
KP nitia K3 Risiko dan KP
Komite Rekam Komite Farmasi Komite PKRS

Medis danTerapi Komite Lainnya
Acuan : PP No 77 thn 2015 ttg Tim MDGs Komite PPRA

284
Pedoman Pengorganisasian RS
SISTEMATIKA PEDOMAN KERJA
KOMITE/TIM
(Contoh )
SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TTG PEMBERLAKUAN PEDOMAN KERJA
BAB I : PENDAHULUAN
• 1.1. LATAR BELAKANG
• 1.2. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
• 1.3. TUGAS POKOK
• 1.4. KEANGGOTAAN
• 1.5. LANDASAN HUKUM
BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/TIM/PANITIA (PIMPINAN DAN STAF)
• 2.1. VISI, MISI DAN FALSAFAH, NILAI (VALUE)
• 2.2. STRUKTUR ORGANISASI (SO)
• 2.3. URAIAN TUGAS, TANGGUNGinstrumen
JAWAB, WEWENANG DAN PERAN
13-14 Maret 2018 285
SISTEMATIKA PEDOMAN KERJA
KOMITE/TIM
BAB III: SARANA DAN PRASARAN PENUNJANG (SUPPORTING SYSTEM)
• 3.1. SARANA KESEKRETARIATAN
• 3.2. DUKUNGAN MANAJEMEN
• 3.3. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)
• 3.4. PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN (DIKLAT)
BAB IV: KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
• 4.1. KEGIATAN
• 4.2. RINCIAN KEGIATAN
BAB V: KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
BAB VI: MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
• 5.1. MONITORING
• 5.2. EVALUASI
• 5.3. PELAPORAN
BAB VII : PENUTUP instrumen 13-14 Maret 2018 286
SISTEMATIKAN PROGRAM KERJA
TIM/KOMITE/PANITIA ACUAAN PROGRAM
KERJA UNIT
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran
luwi 2 agustus 2015
SISTEMATIKAN LAPORAN KERJA DAN EVALUASI
KOMITE/PANITIA/TIM Thn……
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
C. SUMBER DAYA MANUSIA :
• POLA KETENAGAAN
• KONDISI SAAT INI,
• EVALUASI,
• ETIKA DAN DISIPLIN
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
E. FASILITAS
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
G.ANALISA HASIL KEGIATAN
H.PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
I.RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)
K.KESIMPULAN instrumen 13-14 Maret 2018 288
3. Struktur organisasi dapat mendukung proses 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
budaya keselamatan di RS dan komunikasi antar bertanggung jawab terhadap upaya PMKP
profesi. (R) termasuk budaya keselamatan di RS
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan yang bertanggung jawab pada proses perencanaan
regulasi pelayanan. (R) klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

EP 3
EP 4
5. Struktur organisasi dapat Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
mendukung proses pengawasan atas komite etik dan hukum RS yang
berbagai isu etika profesi. (R) mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
mendukung proses pengawasan atas dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

EP 5
EP 6
UNIT PELAYANAN
6 September 2017
Standar TKRS 9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai

kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai
peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, PEDOMAN PENGORGANISASIAN di masing-

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang masing unit/departemen pelayanan
untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1) (R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/
kepala departemen

Kerja/Pelayanan
BAB I Pendahuluan
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB VI Uraian Jabatan
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
luwi 2 agustus 2015

EP 1, 2
3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, mempunyai PEDOMAN PELAYANAN
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
telah mempunyai proses yang dapat diterapkan standar fisik bangunan dan ketenagaan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka
usulan kepada Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)

EP 3
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pengorganisasian)
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang- 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
2) pola ketenagaan
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi STAF
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga
KLINIS DAN STAF NON KLINIS (LIHAT KKS 6
KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
TTG ORIENTASI STAF RS)

EP 4 LIHAT KKS 1 DAN KKS 2 
POLA KETENAGAAN RS
EP 4 DOKUMENTASI PROSES REKRUITMENT  KKS 4
EP 4
EP 5
EP 5
6. Dalam orientasi, diberikan materi Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

EP 6
Standar TKRS 10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang

diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari
unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai 1) Pedoman pelayanan disetiap unit
pedoman pelayanan yang menguraikan pelayanan
tentang pelayanan saat ini dan program 2) Program tentang rencana
kerja yang menguraikan tentang pelayanan pengembangan pelayanan disetiap
yang direncanakan dan mengatur unit pelayanan.
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
yang melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

EP 1
LIHAT : KKS 9 EP 3
PROGRAM KERJA UNIT
PEDOMAN PELAYANAN
UNIT
2. RS mempunyai regulasi untuk unit Regulasi tentang perencanaan termasuk
pelayanan yang mengatur format dan isi pengaturan format usulan yang seragam
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)(D,W) (Lihat juga KKS 7
EP 1, EP 2 dan EP 3)
3. RS mempunyai regulasi yang mengatur Regulasi tentang sistem pengaduan
sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan di unit pelayanan
pelayanan. (R)

EP 2
PEDOMAN TATA NASKAH RS
EP 2
EP 3
4. Kepala unit pelayanan telah Bukti usulan dengan format yang seragam
menggunakan format dan isi yang antara lain tentang obat, perbekalan
seragam untuk dokumen perencanaan. farmasi, peralatan kedokteran dan
(D,O,W) peralatan lain
5. Pengaduan pelayanan di unit Bukti proses pengaduan sudah sesuai
pelayanan telah sesuai dengan regulasi dengan regulasi (bukti pengaduan
(D,W) tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain

EP 4
EP 4
CONTOH : REKAPITULASI KELUHAN
MASYARAKAT PERIODE BULAN
……………
EP 5
EP 5
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi
klinis di unit pelayanan telah sesuai pada file pegawai
dengan regulasi. (D,W)
7. Pelayanan yang disediakan di unit Bukti tentang pelayanan yang disediakan
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. RS antara lain berupa brosur/leaflet
(D,O,W)

EP 6
EP 7
WEBSITE RS
8. Ada koordinasi dan integrasi 1) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit
pelayanan di unit pelayanan dan pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-
masing.
antar unit pelayanan (D,W)
2) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan
yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang
sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf
Klinis.

EP 8
UMAN
Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 :
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara
spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh

Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan
mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada
pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik
untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata
laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan
efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang
dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A
tersebut
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional
Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah
adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian
mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit
pelayanan klinis, diserahkan ke RS, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a)
sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
kriteria pemilihan indikator mutu
unit seperti di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing
indikator mutu untuk setiap unit unit pelayanan
pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1
dan PAB.8.1) (D,W)

EP 1
EP 2
3. Kepala unit telah melakukan 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data
pengumpulan data dan membuat laporan dari setiap unit
terintegrasi secara berkala. (D,W) 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
tentang capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel

EP 3
Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu unit
INDIKATOR
MUTU UNIT Indikator mutu yan yg
dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 351
1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
profesional berkelanjutan dari dokter yang
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi
memberi asuhan medis di unit tersebut
RS (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP
1(D,W)
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi RS (periksa kinerja perawat yang memberikan asuhan
juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) keperawatan di unit tersebut

EP 1
EP 1
EP 2
EP 2
EP 2
3. Kepala unit pelayanan menyediakan Bukti tentang data indikator mutu di unit
data yang digunakan untuk melakukan yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi staf klinis pemberi asuhan evaluasi terhadap kinerja staf klinis
lainnya sesuai regulasi RS (lihat juga, lainnya yang memberikan asuhan klinis
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. lainnya di unit tersebut
(D,W)

EP 3
EP 3
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan

panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan
dilakukan evaluasi.
PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi RS
Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
panduan praktik klinik,
alur klinis (clinical
pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau SPO pelayanan kedokteran
prosedur dan atau
standing order di
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis
(clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
standing order,
luwi 25 juli 2016 364
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata laksana -
Hemorragic Stroke Non
Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik
Kejang demam - • Prosedur Pungsi
lumbal
• Standing order
diazepam rektal
Bandung 29-30 Nov 365

Panduan praktik klinis
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS
atau norma profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan
oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau
pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari
proses dan hasil proses 6 September 2017
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu
asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan
penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan evaluasi pelaksanaan PPK
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai klinis dan atau protokol  RAPAT KOMITE
regulasi. (D,W) MEDIK – UMAN

EP 1
EP 2
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
klinis dan atau protokol tersebut telah medis (lihat PAP 1)
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis
panduan praktik klinik, alur dan atau protokol atau indikator mutu)
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
keberagaman proses dan hasil. (D,W)

EP 3 , 4
ETIKA ORGANISASI
DAN ETIKA KLINIS
6 September 2017
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika

pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik RS tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur RS secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan RS.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi
dan pernyataan nilai-nilai RS, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
RS dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara
komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
regulasi tentang tata kelola etik rumah
1. pedoman manajemen etik RS
sakit yang mengacu pada kode etik RS
2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
nasional, membentuk komite etik yang
mengelola etika RS dan dengan uraian tugas dan tata hubungan
mengkoordinasikan sub komite etik profesi kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS
dan menetapkan kode etik pegawai RS. (R) 8 EP 5)
3. penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai

ACUAN
KOMPENDIUM PERSI
Kode ETIK PERILAKU
TENAGA KESEHATAN
halaman 35 - 36
6 September 2017
KODE ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung kepentingan pasien,

membantu asuhan pelaksanaan asuhan pasien, dan ikut serta berperan mendukung
keberhasilan pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap tenaga kesehatan yang
bekerja di RS harus mengikuti kode etik perilaku yg tercantum dalam peraturan
internal RS/corporate bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang dijadikan pedoman

perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan membantu menciptakan lingkunan
kerja yang aman, sehat, nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan dihormati
martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien
6 September 2017
JENIS PERILAKU
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September 2017
PERILAKU YANG PANTAS
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika berperilaku, sebagaimana
contoh-2 di bawah ini :
a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional pada saat diskusi, seminar, atau
pada situasi lain :
 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien kepada pihak lain (dokter,

perawat, atau direksi RS) dengan cara yang sopan dan pantas
 Pandangan Profesional
 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

6 September 2017
PERILAKU YANG PANTAS
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau ketidakpuasan atas kebijakan melalui tata

cara yg berlaku di RS tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan pihak dng cara yg tepat,

tidak bertujuan utk menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut
6 September 2017
PERILAKU YANG TIDAK PANTAS
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika berperilaku tidak pantas,
sebagaimana contoh-2 dibawah ini :
a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak pantas kepada pasien dan

atau keluarganya
b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau keburukan orang lain
c. Menggunakan bahasa yg mengancam, menyerang, merendahkan, atau menghina
6 September 2017
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang tenaga medis di depan pasien atau
di dalam rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan pasien atau tenaga kesehatan
lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim asuhan pasien atau pihak lain
tanpa alasan yg jelas
6 September 2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina, mengancam, melecehkan,
atau tidak bersahabat kepada pasien dan atau keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui perkataan ataupun perbuatan

kepada pasien atau keluarga pasien.
6 September 2017
EP 1
2. Direktur RS memastikan asuhan pasien tidak Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
etik dan hukum. (D,W) norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani

EP 2
3. Direktur RS memastikan praktek non 1) Bukti hubungan kerja tidak
diskriminatif dalam hubungan kerja dan diskriminatif menyangkut suku, agama,
ketentuan atas asuhan pasien dengan ras dan gender
mengingat norma hukum dan budaya. 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
(D,W) menyangkut suku, agama, ras dan
gender

EP 3
4.Direktur RS memastikan kepatuhan 1) bukti monitoring kepatuhan staf
staf terhadap etika pegawai RS. (D,W) terhadap etika pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik
mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai


EP 4
EP 4
EP 4
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis meliputi pemasaran,

admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan
pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. RS mengungkapkan kepemilikannya 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
serta mencegah konflik kepentingan bila
dan leaflet
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
AP 6). (D,O,W ) kepentingan
2. RS secara jujur menjelaskan pelayanan Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
 GENERAL CONSENT
yang disediakan kepada pasien (lihat
MKE 1 EP 3). (D,O,W)

EP 1
EP 1
EP 2
EP 2
3. Rumah sakit membuat tagihan yang Bukti tentang tagihan yang akurat antara
akurat untuk layanannya dan lain tidak ada tagihan susulan setelah
memastikan bahwa insentif finansial pasien pulang
dan pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)

EP 3
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung

pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.
1. RS mempunyai sistem pelaporan bila Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis  PANDUAN/SPO
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan non klinis (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis yang Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi
UMAN
pada dilema etis dalam asuhan pasien
telah dilaksanakan (D,W)

EP 1
EP 2
3. Regulasi untuk manajemen etis yang Bukti tentang manajemen etis telah
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan dilaksanakan sesuai regulasi 
pada dilema etis dalam pelayanan DOKUMEN LAPORAN TINDAK
nonklinis telah dilaksanakan (D,W) LANJUT BILA ADA DILEMA ETIS
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan
asuhan pasien dan dalam pelayanan non dilema non klinis. DOKUMEN
klinis telah dilaksanakan (D,W) LAPORAN DAN REKAPITULASI
DAFTAR DILEMA KLINS DAN NON
KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
TKRS 12.2.
EP 4: BUKTI
PELAPORAN
DILEMA
ASUHAN
KLINIS DAN
NON KLINIS
BUDAYA
KESELAMATAN
6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di

seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya
keselamatan di RS adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana
staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan
mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang
efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien”.
6 September 2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa
tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf,
misalnya mengumpat, memaki.
6 September 2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara
berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi
staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak
menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau
pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”,
melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf
klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
 pelecehan seksual.
6 September 2017
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf RS mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad

untuk melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman
bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera
6 September 2017
3. Direktur RS mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan
pasien ke tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode

pelaporan yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan
6 September 2017
Just culture adalah model terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang
terbuka, adil dan pantas, menciptakan suatu budaya belajar, merancang sistem2
yang aman, dan mengelola perilaku yang terpilih (human error, at risk behavior dan
reckless behavior). Model ini melihat peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang perlu
diperbaiki, tetapi sebagai peluang2 untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap
risiko dari sistem maupun risiko perilaku
6 September 2017
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan;
sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika
perlu adanya pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan
faktor manusia dalam pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan
tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono. dan hal ini
membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup
kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak melakukan time-out
sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan
6 September 2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait
dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang
sama, RS harus memelihara pertang gungjawaban dengan tidak mentoleransi
perilaku sembrono. Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia
(seperti kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas),
dan perilaku sembrono (seperti mengabai kan langkah- langkah keselamatan yang
sudah ditetapkan
6 September 2017
• Direktur RS melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap
dengan menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara
staf, analisis data dan diskusi kelompok.
6 September 2017
• Direktur RS mendorong agar dapat terbentuk kerja sama untuk membuat
struktur, proses dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya
positif ini.
• Direktur RS harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu
dari semua jenjang RS, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter
tamu atau dokter part time serta anggota representasi pemilik
6 September 2017
1. Direktur RS mendukung terciptanya OPEN DISCLOSURE
budaya keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur RS mengidentifikasi, 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
mendokumentasikan dan melaksanakan 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
perbaikan perilaku yang tidak dapat 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
diterima. (D,O,W )

Budaya
Budaya
keselamatan
keselamatan RS
pasien
8-9 November 2018 441

DIREKTUR RUMAH SAKIT
1.Mendukung terciptanya budaya keterbukaan dilandasai akuntabilitas (Open disclosure)
2. Perilaku yg tidak dapat diterima  di-identifikasi, dilaporkan, di investigasi, diperbaiki dan dikendalikan
serta mencegah kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan
3. Menyelenggarakan edukasi, menyediakan informasi/bahan pustaka utk semua staf RS
4. Menyediakan sumber daya utk mendorong budaya keselamatan
5. Menyediakan sistem pelaporan yg rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi yg ingin melaporkan
masalah terkait dng budaya keselamatan pasien.
6. Mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dlm rs melalui indicator mutu atau survei budaya
keselamatan
8-9 November 2018 442
Kode etik perilaku
tenaga kesehatan
di-identifikasi, dilaporkan,
di investigasi, diperbaiki
Perilaku yg tidak dan dikendalikan serta
dpt diterima mencegah
kerugian/dampak
terhadap individu yg
melaporkan
8-9 November 2018 443

EP 2
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

pendidikan dan menyediakan informasi (seperti 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan terkait dengan budaya keselamatan
budaya keselamatan RS bagi semua individu yang
bekerja dalam RS. (D,O,W )
4. Direktur RS menjelaskan bagaimana masalah

terkait budaya keselamatan dalam RS dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

SASARAN PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP
3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada

pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

PELATIHAN PMKP SNARS EDISI 1 KARS
DOKUMENTASI BUKTI:
PELATIHAN(DIKLAT)Kelengkapan Bukti Dokumen
Pelatihan : 100 %
1. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/KAK/TOR-TERM OF REFERENCE
2. UNDANGAN PELATIHAN
3. DAFTAR HADIR PELATIHAN
4. JADWAL PELATIHAN
5. MATERI/BAHAN PELATIHAN
6. CV NARASUMBER + SK NARASUMBER OL DIR RS (INHOUSE
TRANING)
7. PRE-POST TEST PELATIHAN (INHOUSE TRAING) DAN
DEBRIEFING (SIMULASI/TRAINING ON SPOT)
8. SERTIFIKASI PELATIHAN
9. FOTO DOKUMENTASI PELATIHAN (BILA ADA)
SISTEMATIKA TOR/KERANGKA ACUAN :
PELATIHAN …….
(Contoh)
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN PELATIHAN
G. JADWAL/SKEDUL PELAKSANAAN PELATIHAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
I. PENCATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
J. ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN PELATIHAN
SISTEMATIKA LAPORAN KEGIATAN DAN EVALUASI
DIKLAT…..
(Contoh)
A. PENDAHULUAN
B. PELAKSANAAN KEGIATAN
C. HASIL KEGIATAN
D. RENCANA TINDAK LANJUT
E. MATERI PELATIHAN
F. PROSES EVALUASI
G. HASIL EVALUASI
H. PENUTUP
REFERENSI BUDAYA KESELAMATAN
5. Direktur rumah sakit menyediakan RS menyediakan sumber daya yang
sumber daya untuk mendukung dan meliputi:
mendorong budaya keselamatan di 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
dalam RS.(D,O,W) keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

EP 5
EP 5
EP 5
EP 5
EP 5
Standar TKRS 13.1
Direktur RS melaksanakan, melakukan monitor, mengambil

tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di
seluruh area di RS
1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, keselamatan RS
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O,
W)

Elemen penilaian PMKP 10 Dokumen
1. Ada regulasi tentang pengukuran Regulasi tentang budaya keselamatan RS
budaya keselamatan (lihat juga TKRS PEDOMAN/PANDUAN BUDAYA KESEL
13) (R) AMATAN
RS
2. Direktur rumah sakit telah Bukti hasil pengukuran budaya

melaksanakan pengukuran budaya keselamatan RS DOKUMEN LAPORAN
keselamatan. (D,W) BUDAYA KESELAMATAN RS
KUESIONER BUDAYA KESELAMATAN
RS
Dokumen 12-13 Feb 2019 478

EP 1
EP 2
3. Semua laporan terkait budaya Bukti laporan dan investigasi

keselamatan RS telah di investigasi
secara tepat waktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

pada sistem yang menyebabkan tenaga 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
kesehatan melakukan perilaku yang 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
berbahaya. telah dilaksanakan. (D, W)

EP 3
EP 3
EP 4
EP 4
EP 4
1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
5. Direktur RS telah menggunakan
keselamatan
pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi
2)Bukti evaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam RS
3)Bukti perbaikan
serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6.Direktur RS menerapkan sebuah proses untuk Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
mencegah kerugian/dampak terhadap individu dengan staf terkait UMAN
yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)

EP 5
EP 5
LAPORAN HASIL
PENGUKURAN
BUDAYA
KESELAMATAN RS
TERIMA KASIH

Bimbingan TKRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bimbingan TKRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIMBINGAN SNARS

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

instrumen 13-14 Maret 2018 2

instrumen 13-14 Maret 2018 3

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 13-14 Maret 2018 4

o Bukti materi tentang …

instrumen 13-14 Maret 2018 12

 PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK  HBL/corporate by TKRS 1 EP 1

 1) Struktur organisasi rumah sakit  Perpres 77 th 2015 TKRS 8 EP 1

Persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung TKRS 3 EP 1

 1) Pedoman pelayanan di setiap unit pelayanan TKRS 10 EP 1

 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format TKRS 10 EP 2

organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan

 Regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan TKRS 3.3 EP 1

 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit TKRS 11 EP 1

 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi TKRS 11.2 EP 1

 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan TKRS 6.2 EP 1

 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf TKRS 6 EP 2

 Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk TKRS 6 EP 3

 Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain TKRS 7.1 EP 1

 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan TKRS 6.1 EP 2

 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi TKRS 12.2 EP 1

8 ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB STAF

2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W. (TKRS 2).

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan perencanaan

MANAJEMEN PMKP:Regulasi ,program,laporan,prioritas

MANAJEMEN KONTRAK (TKRS

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF KLINIS

UNIT PELAYANAN :Pedoman pengorganisasian,identifikasi

TKRS 11 1. Pedoman Pelayanan Unit

TKRS 11.1 OPPE

TKRS 11.2 5 PPK

TKRS 12 Pedoman Etika dan Etiket

TKRS 12.1 Informasi Kepemilikan RS

TRKS 12.2 Manajemen Etis

TKRS 13 Budaya keselamatan

Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik dan

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

• SK PEMILIK RS  PENETAPAN CORPORATE BY LAWS ATAU PERATURAN

a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai

2. Ada penetapan struktur organisasi Struktur organisasi pemilik termasuk

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 53

4. Ada penetapan Direktur RS Regulasi tentang

1. kepala RS atau direktur RS

2. unsur pelayanan medis;

4. unsur penunjang medis;

5. unsur administrasi umum dan keuangan;

6. komite medis; dan

7. satuan pemeriksaan internal.

UU 44 tahun 2009 Tentang RS

• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 62

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 68

• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 84

instrumen 13-14 Maret 2018 85

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 87

• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 89