TKRS 1 TKRS 1

EP.1 Ep.2
Tentang Peraturan kewenangan pengaturan Struktur Organisasi Pemilik
antara pemilik dalam Corporate by. Laws
TKRS 1 TKRS 1
Ep.3 EP. 4
Struktur Organisasi RS ditetapkan oleh Pemilik Regulasi tentang Penetapan/pengangkatan
Direktur
TKRS 1.1 TKRS 1.1
EP.1 EP.2
Tersedianya Anggaran/Investasi dan operasional Bukti Tentang hasil Penilaian Kinerja
dalam RKA Representasi Pemilik
( Bukti Rapat RKA
TKRS 1.1 TKRS 1.2
EP.3 EP.1
Bukti Penilaian Kinerja Direktur Bukti Visi Misi
TKRS 1.2 TKRS 1.3
EP.2 EP.1
Bukti perencanaan Renstra Bukti Program PMKP yang telah disetujui pemilik
TKRS 1.3 TKRS 1.3
EP.2
Bukti laporan PMKP
TKRS 2 TKRS 2
EP.1 EP. 2
Kualifikasi Uraian Tugas dan Tanggung JAwab Bukti Kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
Direktur jabatan (Map Kepegawaian)
TKRS 2 TKRS 2
EP.3 EP.4
Bukti Kumpulan Dan Daftar Peraturan serta Bukti Kumpulan Notulen Rapat yang dimpimpin
perundang-undangan yang dipergunakan RS oleh direktur
TKRS 2 TKRS 2
EP.5 EP.6
Bukti Renstra dan Anggaran Bukti Pengawasan (pengawasan Regulasi,
Penggunaan APD, cuci Tangan, larangan merokok
Pelakasanaan SOP)
TKRS 2 TKRS 3
EP.7 EP.1
Bukti Rekapitulasi hasil Pemeriksaan dari Regulasi Persyaratan Jabatan
pemerintah atau badan eksternal
Bukti pemeriksaan (laporan foto pengelauran
anggaran)
TKRS 3 TKRS 3
EP.2 EP.4
Bukti Kualifikasi Kepala Bidang (Map Bukti Rapat Antar Kepala Bidang
Kepegawaian)
TKRS 3 TKRS 3.1
EP.5 Ep.1
Bukti Hasil Pengisian Lembar ceklis Penetapan jenis pelayanan RS
Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
(Penilaian Kinerja Karyawan)
TKRS 3.1 TKRS 3.1
EP.2 EP.3
Regulasi tentang penetapan Kualifikasi kepala Bukti Rapat Kepala bidang dengan unit tentang
unit (berupa pedoaman pengorganisasian) pelayanan penyusuna cakupan dan jenis
pelayanan
TKRS 3.1 TKRS 5
EP.4 EP.5
Notulen Rapat dengan Tokoh Masyarakat, Bukti data Publikasi (brosur,Website dll )
pemangku kepentingan, Fasilita Pelayanan
Kesehatan)
TKRS 3.2 TKRS 3.2
EP.1 EP.2
Regulasi tentang pertemaun disetiap dan antar Komunikasi Efektif
tingkat RS
TKRS 3.2 TKRS 3.2
EP.3 EP.4
Bukti Rapat Setiap Unit Bukti Rapat Pertemuan Antar PPA/Antar Komite
TKRS 3.2 TKRS 3.2
EP.5 EP.6
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian BUKTI Rapat Pencapaian Informasi tentang
informasi (nulletin Media Sosial) capaian program dan capaian RENSTRA
TKRS 3.3 TKRS 3.3
EP.1 EP.2
Regulasi Rekrutmen, retensi, pengembangan staf Bukti Rapat tentang perencanaan dan
dan kompensasi, diklat dan pengembangan staf, pelaksanaan rekrutmen, retensi , pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang dan ka.nit
TKRS 3.3 TKRS 3.3
EP.3 EP.4
Bukti tentang hasil pelaksanaan program Bukti Pengembangan hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf pengembangan dan pendidikan staf
TKRS 4 TKRS 4
EP.1 EP.2
Pedoman PMKP Bukti Rapat tetang perencanaan pengembangan
Regulasi Penetapan Indikator Mutu dan dan pelaksanaan PMKP dihadiri Direktur
keselamatan Pasien Bukti Pelaksanaan PMKP
Program PMKP yang sudah disetujui
TKRS 4 TKRS 4
EP.3 EP.4
BUkti rapat tentang pemilihan Indikator Mutu Bukti SIMRS
Bukti Pelaksanaan tindak lanjut Bukti Daftar Peralatan SIMRS
Sertifikat Pelaksanaan PMKP untuk komite PMKP Bukti Formulir sensus harian dan rekapitulasi
dan PIC pengumpulan Data bulanan untuk PMKP
Bukti sertifikat pelatihan untuk Staf
TKRS 4.1 TKRS 4.1
EP.1 EP.2
Bukti Rapat Koordinasi Direktur tentang Bukti laporan PMKP ke representasi pemilik tepat
pemantauan dan implementasi tindak lanjut waktu (disposisi)
Bukti Hasil Analisis data rencana
Bukti Implementasi
TKRS 4.1 TKRS 5
EP.3 EP.1
Bukti rapat pencapaian hasil program PMKP Program peningkatan mutu prioritas
Bukti tentang penyampaian informasi pada
Bulletin/madding
TKRS 5 TKRS 5
EP.2 EP.3
Bukti rapat-rapat yang dipimpin Direktur RS dan Bukti tentang indicator mutu riset klinik
dihadiri para kepala bidang (penyusunan Bukti hasil pengumuman dan analisis data
program prioritas,monitoring pelaksanaan
program prioritas, rencana perbaikan mutu)
Bukti tentang penetapan indicator area klinis dan
menejemen
Bukti rencana perbaikan
TKRS 5 TKRS
EP.4 Ep.5
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
indikator SKP dampat perbaikan terhadap PMKP

TKRS 6 TKRS 6
EP.1 EP.2
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
manajemen dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
UU
Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (medical by Laws)
TKRS 6 TKRS 6
EP.3 EP.4
Bukti MOU untuk semua pelayanan/kegiatan Bukti perjanjian kerja untuk staf medis Pegawai
yang diselenggarakan berdasarkan kontrak RS
Bukti Kontrak Kerjasama untuk staf medis tamu
TKRS 6 TKRS 6
EP.5 EP.6
Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS Bukti daftar kontrak Manajemen
Bukti Dokumen Kontrak Klinis Bukti dokumen kontrak manajemen
Bukti tentang rapat dan kegiatan yang Bukti rapat kegiatan yang melibatkan kepala
melibatkan kepala bidang bidang
-pemilihan vendor -pemilihan vendor
-Penetapan indicator mutu -Penetapan indicator mutu
-hasil capaian indicator mutu no.2 -hasil capaian indicator mutu no.2
TKRS 6 TKRS 6.1
EP.7 EP.1
Bukti dokumen kontrak ada klausal pemutusan Rugulasi monitoring dan evalusia mutu pelayana
sepihak diajukan ,minimal 3 bulan sebelumnya yang dikontrakan
Bukti daftar vendor pengganti
Bukti negosisasi ulang
TKRS 6.1 TKRS 6.1
EP.2 EP.3
Regulasi penetapan indicator mutu pelayanan Bukti hasil analisis data indicator mutu pelayana
yang diselenggarakan berdasarkan kontrak yang dikontrakana
Panduan sistem manajemen data uang Bukti feedback Hasil analisis ke unit pelayanan
didalamnya ada mekanisme pealporan mutu Bukti hasil analisis indicator mutu kepada kepala
bidang
TKRS 6.1 TKRS 6.2
EP.4 EP.1
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis informasi Regulasi penetapan pelayana yang akan
mutu diberikan oleh dokter praktek mandiri
TKRS 6.2 TKRS 6.3
EP.2 EP.3
Bukti Kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS Bukti Evaluasi mutu pelayanan yang diberikan
untuk semua dokter praktik mandiri oleh semua dokte mandiri
TKRS 7 TKRS 7
EP.1 EP.2
Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
obat teknologi bidang kesehatan
Regulasi tentang pemilihan teknologi medi dan Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang masih di uji coba obat yang telah menggunakan data dan
informasi
TKRS 7 TKRS 7
Ep.3 EP.4
Bukti rekomendasi dari staf klinis dan atau Bukti Pelaksanaan Uji Coba (trial) sudah selesai
pemerintah atau organisasi nasional dan regulasi
internasional telah digunakan untuk pemilihan
teknologu medis dan obat
TKRS 7 TKRS 7.1
EP.5 EP.1
Bukti hasil capaian indicator mutu dari pelayanan Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
teknologi medik obat bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko
Bukti laporan insiden keselamatan pasien termasuk vaksin
TKRS 7.1 TKRS 7.1
EP.2 EP.3
Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi Bukti Pernyataan fakta intregritas dari pemasok
meliputi tahapan penyimpanan obat dan Bukti Evaluasi terhadap integritas setiap
perbekalan farmasi pemasok di rantai distribusi
TKRS 7.1 TKRS 8
EP.4 EP.1
Bukti penelusan investigasi rantai distribusi Struktur Organisai Rumah Sakit
pengadaan obat alat kesehatan Struktur Organisai Masing-masing unit dan tata
hubungan dengan unit lainnya
TKRS 8 TKRS 8
EP.2 EP.3
Struktur Organiasai komite medis dan uraian Regulasi tentang penetapan Organisai yang
tugas bertanggung jawab terhadap PMKP
Struktur komite keperawatan dengan uraian
tugas
TKRS 8 TKRS 8
EP.4 EP.5
Regulasi tentang penetapan kepala bidang pada Regulasi tentang penetapan komite etik atau
proses perencanaan klinis komite etik dan hokum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi
TKS 8 TKRS 9
EP.6 EP.1
Komite PMKP atau organisasi lainnya yang Pedoman pengorganisaisan di masing-masing
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain unit
mempunyai tugas melakukan pengawasan
TKRS 9 TKRS 9
EP.2 EP.3
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada Bukti seiap unit mempunyai pedoman pelayanan
file kepegawaian Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja
TKRS 9 TKRS 9
EP.4 EP.5
Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai Bukti Pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pola ketenagaan pelayanan meliputi TOR darfat evaluasi peserta
Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga
TKRS 9 TKRS 10
EP.6 EP.1
Bukti Materi PMKP dan PPI dalam TOR Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
Program tentang rencana pengembangan
pelayanan
TKRS 10 TKRS 10
EP.2 EP.3
Regulasi tentang perencanaan termasuk Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
pengaturan format usulan yang seragam setiap unit
TKRS 10 TKRS 10
EP.4 EP.5
Bukti usulan format yang seragam antara lain Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
tentang obat, perbekalan farmasi reguklasi
TKRS 10 TKRS 10
EP.6 EP.7
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pad Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
file pegawai sakit antara lain berupa brosur
TKRS 10 TKRS 11
EP.8 EP.1
Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di Regulasi tentang kriteria pemilihan indikaotr
masing-masing unit pelayanan mutu unit
Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan
Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit
TKRS 11 TKRS 11
EP.2 EP.3
Bukti usulan tentang indicator mutu dari masing- Bukti tentang data indicator mutu unit yang
masing unit pelayan dipergunakan
TKRS 11.1 TKRS 11.1
EP.1 EP.2
Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di Bukti tentang data indicator muut unit yang
masing-masing unit pelayanan yang dimpimpin dipergunakan untuk melalukan evaluasi terhadap
oleh kepala unit pelayanan kinerja perawat
Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik

TKRS 11.1 TKRS 11.2

EP.3 EP.1
Bukti tentang data indikatro mutu unit yang Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dan evaluasi pelaksanaan PPK
terhadap kinerja staff klinis lainnya
TKRS 11.2 TKRS 11.2
EP.3 EP.4
Bukti Pelaksanaan asuhan sesuai PPk di rekam Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
Medis DPJP terhadap PPK
Bukti tentang Kepatuhan DPJP terhadap PPK
TKRS 12 TKRS 12
EP.1 EP.2
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
Pedoman manajemen Etik RS pelaksanaan asukan pasienyang tidak melanggar
Penetapan komite etik RS norma keuangan, etik dan hukum
Penetapan kode etik profesi dank ode etik
pegawai
TKRS 12 TKRS 12
EP.3 EP.4
Bukti hubugan kerja tidak diskriminatif suku Bukti Monitoring kepatuhan staf terhadap etika
agama, ras dan gender pegawai
Bukti asuhan pasien tidak dikreiminatif Bukti penangannan pelanggaran etik mulai
menyangkut suku, agama, ras dan gender teguran lisan sampai tulisan

TKRS 12.1 TKRS 12.1

EP.1 EP.2
Bukti pengungkpn kepemlikina RS antara laon Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
kop surat admisi
Bukti rujukan tidak terdapat pada konflik
kepentingan
TKRS 12.1 TKRS 12.2
EP.3 EP.1
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain Regulasi tentang sistem pelaporan bila ada
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang dilema etis
TKRS 12.2 TKRS 12.2
EP.2 EP.3
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan Bukti tentang manajemen etis telah silaksanakan
sesuai regulasi sesuai regulasi
TKRS 12.2 TKRS 13
EP.4 EP.1
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan Direktur RS tentang “opne disclosure”
dilemma non klinis
TKRS 13 TKRS 13
EP.2 EP.4
Bukti tentang pealksanaam Pelatihan Direktur
Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
TKRS 13 TKRS 13.1
EP.5 EP.1
Bukti staf terlatih dalam budaya keselamatan Regulasi tentang sintem pelaporan budaya
Bukti tentang sumber daya yang mensukung dan keselamatan rumah sakit
mendorong nudaya keselamatan
Bukit tersedianya anggaran dalam RKA/RABA
untuk mendukung budaya keselamatan
TRKS 13.1 TKRS 13.1
EP.2 EP.3
Lihat Pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia Bukti Laporan invertigasi
TKRS 13.1 TKRS 13.1
EP.4 EP.5
Bukti pelaksanaan identifikasi Bukti hasil pengukuran/indikato mutu budaya
Bukti pelaksanaan pendokumentasian keselamatan
Bukti pelaksanaan upaya perbaikan Bukti evaluasi
Bukti perbaikan
TKRS 13.1
EP.4
Bukti notulensi pertemuan Direktur / komite
PMKP dengan staf terkait