POKJA TKRS

N EP Instrumen Bentuk Status Renc. An

o Pemenu gga
han ran
TKRS 1
1 Representasi Regulasi penetapan SOTK Ada, perlu Pekan 4 -
pemilik/dewas dipilih & revisi juni
ditetapkan pemilik
2 Tanggungjawab & Regulasi SOTK Ada, perlu Pekan 4 -
wewenang representasi tanggungjawab revisi juni
pemilik
3 Representasi pemilik Hasil evaluasi Form evaluasi Format sudah Pekan 1 -
dievaluasi setiap tahun didokumentasikan BPH yg terisi ada. Tinggal Juli
diisi
4 Representasi pemilik Regulasi ttg SOTK Ada, perlu Pekan 4 -
menetapkan visi misi RS penetapan visi misi revisi juni
Renstra Ada, perlu Pekan 2
revisi Juli
TKRS 2
1 Telah menetapkan Regulasi kualifikasi SOTK Ada, perlu Pekan 4 -
regulasi kualifikasi direktur, ….. revisi juni
direktur, uraian tugas,
tanggungjawab &
wewenang sesuai
persyaratan & peraturan
perundang-undangan
2 Direktur menjalankan Bukti direktur Dokumentasi Dikumpulkan Pekan 2 -
operasional RS sesuai menjalankan kegiatan dll juli
tanggungjawabnya operasional RS
sesuai
tanggungjawab
3 Memilki bukti tertulis Hasil evaluasi yg Form evaluasi Format sudah Pekan 1 -
tanggungjawab direktur didokumentasikan direktur yg ada. Tinggal Juli
telah dilaksanakan & terisi diisi
dievaluasi
pemilik/representasi
pemilik tiap tahun
TKRS 3
1 Direktur menunjuk Regulasi penetapan SOTK Ada, perlu Pekan 4 -
pimpinan RS & kepala pimpinan RS & revisi juni
unit sesuai kualifikasi & kepala unit sesuai
persyaratan jabatan kualifikasi
2 Pimpinan RS Bukti pimpinan RS Laporan Ada, dibuatkan Pekan 4 -
bertanggungjawab bertanggungjawab bulanan & file PDF Juni
melaksanakan misi yg melaksanakan misi tahunan
 telah ditetapkan & yg telah ditetapkan Supervisi Ada, dibuatkan Pekan 4 -
memastikan kebijakan & memastikan kepatuhan file PDF Juni
serta prosedur kebijakan serta staf terhadap
dilaksanakan prosedur regulasi RS
dilaksanakan
3 Pimpinan RS & bersama Bukti rapat UMAN Belum ada, Pekan 3 -
pimpinan unit merencanakan jenis Dibuatkan Juli
merencanakan & pelayanan
menentukan jenis
pelayanan klinis ….
4 RS memberi info ttg Bukti penyampaian Bukti Buat kegiatan Pekan 4 2.0
pelayanan kpd tomas, informasi sosialisasi sosialisasi Juli 00.
pemangku kepentingan, pelayanan dlm 000
faskes lain, dll bentuk diskusi
yg
dokumentasika
n
TKRS 3.1
1 Pimpinan RS Bukti penyampaian Buletin, Dibuat Pekan 4 -
memastikan tdpt proses info dlm lingkungan medsos, dokumentasi Juli
utk menyampaikan info RS secra akurat & pengumuman, dlm bentuk
dlm lingkungan RS secra tepat waktu dll PDF
akurat & tepat waktu
2 Pimpinan RS Bukti terlaksananya 1. Bukti Dokumentasi Pekan 3 -
memastikan komunikasi komunikasi efektif rapat unit UMAN utk juli
efektif antara unit klinis antara unit klinis & & rapat, yg lain
& non klinis, PPA & non klinis, PPA & antarunit tinggal dibuat
manajemen, PPA dgn manajemen, PPA 2. Bukti PDF nya
pasien & keluarga serta dgn pasien & rapat PPA
antar staf telah keluarga serta antar &
dilaksanakan staf telah manajeme
dilaksanakan n
3. Bukti info
& edukasi
pasien
4. CPPT
5. Form
serah
terima
3 Pimpinan RS telah Bukti RS telah Bukti Dokumentasi Pekan 4 -
mengkomunikasi visi, mengkomunikasi sosialisasi UMAN Juli
misi, tujuan, renstra & visi, misi, tujuan, dlm orientasi,
kebijakan RS pada renstra & kebijakan rapat, dll
semua staf RS pada semua staf
TKRS 4
1 Direktur dan pimpinan BUKTI : 1. Program KOORDINAS PEKAN
 RS telah berpartisipasi 1. Program PMKP PMKP I dngan PMKP 4 JUNI
dalam merencanakan yang telah 2. Laporan
mengembangkan dan ditetapkan oleh PMKP
menerapkan program direktur RS –
peningkatan mutu dan PMKP 1 EP 3
keselamatan pasien di 2. Bukti laporan
lingkungan RS pelaksanaan
program PMKP
kepada
pemilik/represen
tasi pemilik
2 Pimpinan RS memilih Bukti rapat untuk UMAN Koordinasi Pekan 4
dan menetapkan proses memilih dan dengan PMKP JUNI
pengukuran, pengkajian menetapkan proses
data, rencana, rencana pengukuran,
perbaikan dan pengkajian data,
mempertahankan rencana prbaikan
peningkatan mutu dan dan mmpertahankan
keselamatan pasien di peningkatan mutu
lingkungan RS dan keselamatan
pasien.
3 Pimpinan RS 1. Bukti 1. Laporan BUAT TOR Pekan 1
memastikan pelaksanaan PMKP IHT Juli
terlaksananya program program PMKP 2. Aplikasi
PMKP termasuk berupa laporan sismadak
memberikan dukungan program PMKP 3. IHT
teknologi dan sumber 2. Bukti daftar
daya yang adekuat serta inventaris
menyediakan pendidikan hardware dan
staf tentang peningkatan software/aplikas
mutu dan keselamatan i sistem
pasien di RS agar dapat manajemen data
berjalan secara efektif elektronik di
RS, misalnya
SISMADAK
3. BUKTI
pelatihan staf
tentang
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
4 Pimpinan RS Regulasi tentang SK Direktur Ada, perlu Pekan 1
menetapkan mekanisme mekanisme revisi Juli
pemantauan dan pemantauan dan
koordinasi program koordinasi program
 peningkatan mutu dan peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan
pasien
TKRS 5
1 DIREKTUR dan Bukti ada dokumen UMAN Belum ada PEKAN
pimpinan RS kajian dalam 2 JULI
menggunakan data yang menetapkan
tersedia (data based) indikator perioritas
dalam menetapkan RS yang dilengkapi
indikator perioritas RS dengan daftar
yang perbaikannya akan peserta yang
berdampak melakukan kajian
luas/menyeluruh dan data yang
digunakan untuk
melakukan kajian
2 Dalam memilih Bukti ada dokumen UMAN Belum ada PEKAN
perioritas perbaikan di kajian dalam 3 JULI
tingkat RS maka memilih perioritas
Direktur dan pimpinan perbaiakn di tingkat
menggunakan kriteria RS dengan
perioritas a-h menggunakan
kriteria perioriras
3 DIREKTUR dan Bukti ada dokumen UMAN Belum ada PEKAN
pimpinan RS mengkaji kajian dampak 3 JULI
dampak perbaikan perbaikan primer
primer dan dampak dan dampak
perbaikan sekunder pada perbaikan sekunder
indikator perioritas RS pada:
yang ditetapkan di Indikator mutu
tingkat RS maupun prioritas RS dan
tingkat unit indikatorm mutu unit
TKRS 6
1 Pimpinan RS Regulasi tentang SK Ada, perlu Pekan 4
bertanggung jawab kontrak klinis dan DIKREKTU revisi JUNI
terhadap kontrak untuk kontrak manajemen R
memenuhi kebutuhan
pasien dan manajemen
termasuk ruang lingkup
pelayanan teesebut yang
dicantumkan dalam
persetujuan kontrak
2 Tenaga kesehatan yang Bukti kredensial Bukti proses Belum ada Pekan 4
dikontrak perlu tenaga kesehatan kredensial Juni
dilakukan kredensial yang dikontrak,
sesuai ketentuan di RS berupa :
 Proses
 kredensial
 Penetapan
SPK dan
RKK
3 Pimpinan RS Bukti pimpinan RS Data supervisi Belum ada Pekan 1
menginspeksi kepatuhan melakukan juli
layanan kontrak sesuai inspeksi/supervisi
kebutuhan kepatuhan layanan
kontrak
4 Apabila kontrak Regulasi kontrak MOU Ada, perlu Pekan 4
dinegosiasikan ulang 1. Batas waktu revisi juni
atau dihentikan RS tetap pengajuan
mempertahankan penghentian
kelanjutan dari sepihak
pelayanan pasien sebelum
kontrak
berakhir
2. RS
mempunyai
daftar vendor
lainnya
5 Semua kontrak Penetapan dalam SK Ada, pelu Pekan 4
menetapkan data mutu kontrak : DIREKTUR revisi juni
yang harus dilaporkan 1. Data mutu yang
kepada RS, diserta harus dilaporkan
frekuensi dan diserta frekuensi
mekanisme pelaporan, dan mekanisme
sertai bagaimana RS pelaporan
akan meresoon jika 2. Respon RS jika
persyaratan atau persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak ekspektasi mutu
terpenuhi tidak terpenuhi
6 Pimpinan klinis dan non Bukti pelaksanaan Laporan mutu Belum jalan Pekan 2
klinis yang terkait analisis informasi unit JULi
layanan yang dikontrak mutu layanan yang
melakukan analisis dan dikontrak oleh
memantau informasi pimpinan klinis dan
mutu yang dilaporkan klinis
pihak yang dikontrak
yang merupakan bagian
dalam program PMKP
RS
TKRS 7

1 Pimpinan menggunakan Bukti dan Dokumen Dokumentasi Ada, perlu Pekan 2 -

dta dan informasi serta putusan Kegitan revisi juli
 dampak dalam membuat
keputusan terkait
pembelian alat baru
2 Pimpinan RS Bukti dan dokumen Dokumentasi Ada, perlu Pekan 2 -
menggunakan data mutu Kajian Kegitan dan revisi Juli
dampak Rotasi staf lainya
3 Pimpinan RS Bukti data Data dan Ada tinggal di Pekan 2 -
menggunakan dokumentasi dokumen lenggkapi Juli
rekomendasi dari
organisasi berwenang
dalam pengadaan
sumber daya
4 Pimpinan Rs Bukti dan dokumen Dokumentasi Belum Ada Pekan 3 -
memberikan arahan dan dll kegitan Juli
dukungan penggunaan
TIK
5 Pimpinan Rs Bukti dan dokumen Dokumentasi Ada,tinggal di Pekan 3
memberikan arahan dan lainya kegiatan lenggakapi Juni
dukungan Pada program saja
kedaruratan dan bencana
6 Pimpinan RS memantau Bukti dan Data dan Ada,perlu di PekaN 3
hasil keputusan & dokumentasi dokumen lenggkapi dan Juli
menggunkan data itu kegitan di refisi
untuk evaluasi mutu
keputusan pembelian
dan pengalokasian
sumber daya
TKRS 7.1
1 Pimpinan RS Regulasi SOTK Ada, perlu Pekan 1 -
menentukan revisi juli
obat,perbekalan medis
serta peralatan medis
beresiko tinggi
2 Pimpinan RS menetukan Regulasi di Surat Ada,perlu di Pekan 2 -
titik paling beresiko lenggakapi keputusan revisi juli
pada alur rantai dan direktur
membuat keputusan
perbekalan tsb.
3 RS memiliki proses Kunjungan yang di Data serta Belum ada Pekan 2 -
untuk melakukan lakuakan tim dokumentasi Juli
pelacakan retrospektif pengadaan ke
terhadap perbeklaan distributor
yang di duga tidak didokumentasikan
stabil,terkontaminasi,rus
ak atau palsu
4 RS membantu produsen Bukti surat Surat Belum Ada Pekan 2
 atau distributor bila pemberitahua Juli
menemukan pembekalan n
yg tdk stabil dll
TKRS 8
1 Struktur organisasi Bukti penetapan SOTK Ada, perlu Pekan 2 -
komite medik,komite pimpinan RS revisi juli
keperawatan,dan komite
tenaga kesehatan lain
yang di tetapkan direktur
2 Komite medik,komite Bukti pelaksaaan Bukti data Ada,hanya Pekan 4 -
keperawatan dan komite kerja dan kegitan dan perlu di revisi Juli -
tenaga kesehatan lain komite dokumentasi
melaksanakan tanggung
jawabnya
3 Program kerja komite Program kerja Dokumen Ada,perlu Pekan 2 -
medik.keperawatan dan komite regulasi revisi Juli
tenaga kesehatan lain
TKRS 9
1 Kepala Unit Keja di Regulasi penetapan Dokumen Dikumpulkan / Pekan -
angkat sesuai kualifikasi Tergantung ke 4 bln
dalam persyaratan unit Juni 22
jabatan yang ditetapkan
2 Kepala Unit Kerja Regulasi Pedoman Dokumen Dikumpulkan / Pekan -
menyusun pedoman Pengorganisasian & Tergantung ke 4 bln
pengorganisasian, Pedoman Pelayanan unit Juni 22
pedoman pelayanan & unit
prosedur sesuai proses
bisnis di unit kerja
3 Kepala unit kerja Regulasi & Program Dokumen Dikumpulkan / Pekan -
menyususn program kerja unit Tergantung ke 4 bln
kerja termasuk unit Juni 22
didalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
manajemen resiko setiap
tahun.
4 Kepala unit kerja Dokumen & Dokumen Dikumpulkan / Pekan -
mengusulkan kebutuhan wawancara kegiatan Tergantung ke 4 bln
sumber daya, mencakup unit Juni 22
ruangan, peralatan
medis, tekhnologi
informasi dan sumber
daya lain yang
diperlukan unit layanan
serta terdapat
mekanisme untuk
 menanggapapi kondisi
jika terjadi kekurangan
tenaga.

5 Kepala unit kerja telah Dokumen & Dokumen Dikumpulkan / Pekan -

melakukan koordinasi wawancara kegiatan Tergantung ke 4 bln
dan integrasi baik dalam unit Juni 22
unitnya maupun antar
unit layananan

TKRS 10
1 Kepala unit klinis / non Dokumen & Dokumen Dikumpulkan / Pekan -
klinis melakukan wawancara kegiatan Tergantung ke 4 bln
pengukuran INM yang unit Juni 22
sesuai dengn pelayanan
yang diberikan oleh
unitnya
2 Kepala unit klinis / non Dokumen & Dokumentasi Dikumpulkan / Pekan -
klinis melakukan wawancara kegiatan dll Tergantung ke 4 bln
pengukuran IMP-RS unit Juni 22
yang sesuai dengan
pelayanan yang
diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya
3 Kepala unit klinis / non Dokumen & Dokumentasi Dikumpulkan / Pekan -
klinis menerapkan wawancara kegiatan dll Tergantung ke 4 bln
pengukuran IMP-Unit unit Juni 22
untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki
proses dalam unitnya

4 Kepala unit klinis / non Dokumen & Dokumentasi Dikumpulkan / Pekan -

klinis memilih prioritas wawancara kegiatan dll Tergantung ke 4 bln
perbaikan yang baru bila unit Juni 22
perbaikan sebelumnya
sudah dapat
dipertahankan dalam
waktu 1 (satu) tahun

TKRS 11
1 Penilaian praktik Dokumen & Dokumentasi Dikumpulkan / Pekan -
professional wawancara (lihat kegiatan dll tergantung ke 4 bln
berkelanjutan (on Going KPS 12 EP 3) pokja lain Juni 22
Profesional Practice
 Evaluation) para dokter
dalam memberikan
pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
menggunakan indikator
mutu yang di ukur di
unit tersebut
2 Penilaian kinerja Dokumen & Dokumentasi Dikumpulkan / Pekan -
perawat dalam wawancara (lihat kegiatan dll tergantung ke 4 bln
memberikan pelayanan KPS 16 EP b) pokja lain Juni 22
untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan
pasien menggunakan
indikator mutu yang di
ukur di unit tersebut.

3 Penilaian kinerja tenaga Dokumen & Dokumentasi Dikumpulkan / Pekan -

kesehatan lainnya wawancara (lihat kegiatan dll tergantung ke 4 bln
memberikan pelayanan KPS 16 EP b) pokja lain Juni 22
untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan
pasien menggunakan
indikator mutu yang di
ukur di unit tersebut

Renc.
No EP Instrumen Bentuk Status Anggaran
Pemenuhan
TKRS 12
1 Direktur RS Regulasi Surat Ada, perlu revisi Pekan 4 juni -
menetapkan penetapan Keputusan
Komite Etik RS Komite Etik
RS
2 Komite etik Regulasi Surat Ada, perlu revisi Pekan 4 juni -
menyusun kode penetapan kode Keputusan
etik RS yang etik RS
mengacu pada
KODERSI dan
ditetapkan Direktur
3 Komite etik Regulasi Dokumen Ada, perlu revisi Pekan 1 Juli -
menyusun pedoman pedoman
kerangka kerja dan pengelolaan pengelolaan
pengelolaan etik etik RS etik RS
RS serta pedoman
4 RS menyiapkan Bukti Bukti rapat Ada, perlu revisi Pekan 1 Juli -
sumber daya serta Pelaksanaan dan dokumen dan data terbaru
pelatihan kerangka pengelolaan
pengolahan etik RS etik RS bagi
bagi praktisi praktisi
kesehatan dan staf kesehatan dan
lainnya staf lainnya
TKRS 13
1 Penetapan program Regulasi Surat Ada, perlu revisi Pekan 4 juni -
budaya Program Keputusan
keselamatan budaya
keselamatan
2 Pimpinan RS Bukti tentang: Dokumentasi Ada, perlu revisi Pekan 2 juli -
menyelenggarakan  Edukasi kegiatan IHT, dan data terbaru
pendidikan dan semua staf simulasi, dll penyelenggaraa
penyediaan  penyediaan n IHT serta
informasi terkait informasi simulasi
budaya  penyediaan
keselamatan bagi system
semua staf yg pelaporan
berkerja di RS bila ada
insiden
budaya
keselamatan
3 Pimpinan RS Tersedia Pelaporan, Belum ada Pekan 2 Juli -
menyediakan sumberdaya perpustakaan
sumber daya untuk untuk budaya
mendukung dan mendukung keselamatan
mendorong budaya dan mendorong pada aplikasi
keselamatan di RS budaya website RS
keselamatan dan
SISMADAK
4 Pimpinan RS Bukti IT sistem Pelaporan Belum ada Pekan 2 Juli
mengembangkan pelaporan pada aplikasi
sistem yg rahasia, insiden website RS
sederhana dan perilaku yang dan
mudah diakses bagi tidak SISMADAK
staf untuk diinginkan
mengidentifikasi
dan melaporkan
perilaku yg tidak
diinginkan dan
menindaklanjutinya
5 Pimpinan RS Bukti hasil Hasil survei Belum ada Pekan 2 Juli
melakukan survei budaya komite mutu
pengukuran untuk keselamatan
 evaluasi dan dan bukti
memantau budaya penerapan
keselamatan di RS perbaikan
serta hasil yg berdasarkan
diperoleh hasil survei
dipergunakan (komite mutu)
untuk perbaikan
penerapannya di
RS
6 Pimpinan RS Regulasi Surat Belum ada Pekan 4 juni
menerapkan penetapan Keputusan
budaya adil bahwa semua
terhadap staf yg staf
terkait laporan diperlakukan
budaya sama
keselamatan
tersebut
TKRS 14
1 Direktur dnan Regulasi Dokumen Ada, perlu revisi Pekan 1 juli -
pimpinan tentang pedoman
berpartisipasi dan program program
menetapkan managemen manajemen
program risiko risiko tingkat
manajemen risiko RS
tingkat RS
2 Direktur memantau Bukti dokumen Bukti Belum ada Pekan 2 juli
penyusunan daftar rapat direktur kegiatan rapat
risiko yg RS yag dan daftar
diprioritaskan membahas dokumen
menjadi profil tentang profil profil risiko di
risiko di tingkat RS risiko tingkat RS
RS yang
dilengkapi
dengan:
a. dokumen
daftar risiko yg
diprioritaskan

b. document
profil risiko di
ringkat RS
TKRS 15
1 Pimpinan RS Regulasi Tidak ada di RS -
menetapkan tentang
penanggung jawab penetapan
program penelitian penanggung
 didalam RS yang jawab program
memastikan semua penelitian
proses yg telah (komite etik
dilalui sesuai penelitian) yg
dengan kode etik dilengkapi
penelitian dan dengan uraian
persyaratan lainnya tugasnya
sesuai UU
2 Terdapat proses Regulasi Tidak ada di RS -
menyelesaikan tentang
konflik penyelesaian
kepentingan konfik
(finansial dan non kepentingan
finansial) yg terjadi (finansial dan
akibat penelitian di non finansial)
RS yg terjadi
akibat
penelitian di
RS
3 Pimpinan RS Regulasi Tidak ada di RS -
mengidentifikasi tentang
fasilitas dan penetapan:
sumberdaya yg  Fasilitas dan
diperlukan untuk sumber daya
melakukan yg
penelitian diperlukan
untuk
melakuka
penelitian
 Kompensasi
sumber daya
yg akan
berpartisipas
i di dalam
penelitian
sebagai
pimpinan
dan anggota
tim peneliti
4 Terdapat proses yg Bukti seluruh Tidak ada di RS
memastikan bahwa pasien yg ikut
seluruh pasien yg didalam
ikut dalam penelitian telah
penelitian telah melalui proses:
melalui proses  Persetujuan
persetujuan tertulis tertulis
 (informed consent) untuk
untuk melakukan melakukan
penelitian tanpa penelitian
adanya paksaan  mendapatka
untuk melakukan informasi
penelitian dan telah mengenai
mendapatka lamanya
informasi penelitian.
mengenai lamanya Prosedur yg
penelitian. harus dilalui,
Prosedur yg harus siapa yg
dilalui, siapa yg dapat
dapat dikontak dikontak
selama penelitian selama
berlangsung, penelitian
manfaat dan berlangsung,
potensi risiko serta manfaat dan
alternative potensi
pengobatan lainnya risiko serta
alternative
pengobatan
lainnya
5 Apabila penelitian Bukti dokumen Tidak ada di RS
dilakukan oleh hasil
pihak ketiga pemantauan
(kontrak), maka dan evaluasi
pimpina RS pihak ketiga
memastikan bahwa tentang mutu,
pihak ketiga keamanan dan
tersebut etika penilaian
bertanggung jawab
dalam pemantauan
dan evaluasi dari
mutu keamanan
dan etika dalam
penelitian
6 Penanggung jawab Bukti dokumen Tidak ada di RS
penelitian kajian dan
melakukan kajian evaluasi dari
dan evaluasi penanggung
terhadap seluruh jawab
penelitian yg penelitian
dilakukan di RS terhadap
setidaknya 1 (satu) seluruh
tahun sekali penelitian di
RS setahun
 sekali
7 Seluruh kegiatan  Bukti Tidak ada di RS
penelitian program
merupakan bagian mutu RS ada
dari program mutu kegiatan
RS dan dilakukan monitoring,
pemantauan serta evaluasi
evaluasinya secara terhadap
berkala sesuai kegiatan
ketetapan RS penelitian
 Bukti hasil
pemantauan
dan evaluasi
berkala