SELF ASSESMENT TKRS

EP
STANDAR DOKUMEN YANG DIPERLUKAN KET ADA TIDAK
TKRS 1 EP 1
PEMILIK / SK Dewan Pengawas oleh pemilik SK penetapan dewas
DEWAN
PENGAWAS EP 2 Tanggung jawab dan wewenang reprentasi pemilik Tertuang dalam SK

Hospital By Laws HBL

EP 3
Dokumen bukti: penilaian kinerja / evaluasi Dewan
laporan tahunan dewan pengawas
pengawas atau representasi pemilik satu tahun sekali

EP 4
Bukti visi misi RS yang ditetapkan oleh Dewan pengawas
sk visi misi ttg visi misi tujuan dan motto RS
atau representasi pemilik

TKRS 2 EP 1
DIREKTUR SK Penetapan direktur sk dan uraian tugas ( ada di HBL)

EP 2
Dokumen bukti direktur menjalankan tugas operasional Bukti pelaksaanaan operasional rs dalam bentuk
sesuai tanggung jawabnya pada poin a-h yg dituangkan catatan hasil kegiatan RS, seperti cacatn kunjungan
dalam uraian tugas RS, perencanaan anggaran belanja, dll

EP 3
Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung jawab
Laporan kinerja tahunan operasional RS
direktur oleh Dewan pengawas satu tahun sekali

TKRS 3 EP 1
PIMPINAN RS / Dokumen penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai
KABID dengan kualifikasi dan persyratan jabatan dan uraian tugas SK pimpinan (kabid), sk pengangkatan kepala unit
yang telah ditetapkan
EP 2
Dokumen bukti pelaksanaan visi dan misi RS oleh pimpinan
untuk memastikan kebijakan serta prosedur yang telah MOU jejaring
ditetapkan
EP 3
Dokumen bukti koordinasi pimpinan RS dengan kepala unit
Pengusulan dari kabid pelayanan ke direktur, SK
dalam menyusun dan merencanakan jenis pelayanan
penetapan unit
klinis dan memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani di RS

EP 4
Dokumen bukti pemberian informasi pelayanan yang
disediakan kepada Tokoh masy, pemangku kepentingan,
Media informasi dalam bentuk pamflet, brosur ,
Fasyankes di sekitar RS dan dapat menerima masukan bagi
website, ig dan sebagainya
peningkatan mutu pelayanan, dapat berupa leaflet ,
brosur, dll

TKRS 3. 1 EP 1
Dokumen bukti penyampaian informasi tepat waktu dan
akurat dalam lingkungan RS, code blue, code red, sistem SOP komunikasi efektif (SBAR)
paging, atay lain sesuai ketentuan RS

rapat pimpinan dgn staff, konsul staff dengan

pimpinan, konsul antar dpjp

EP 2 Pimpinan RS memastikan komunikasi yang efektif antar

Rapat pimpinan dengan staff
unit klinis dan non klinis

Bukti Rapat komite medik

Bukti rapat komite keperawatan

Konsul kasus antar dpjp

Dokumen bukti edukasi antara PPA dengan pasien dan format RM edukasi ada, tp belum ada yg terisi,
keluarga pasien (pada RM edukasi) belum jalan, belum sosialisasi
Pokja HPK (ka elsa)
Ada edukasi hak dan kewajiban pasien

Ada Inform consent

 EP 3
Dokumen bukti pimpinan RS telah mengkomunikasikan
Ada poster dan pamflet yang bertuliskan visi dan
visi, misi, tujuan rencana strategi dan kebijakan RS
misi, tujuan RS dilingkungan RS
keseluruh staf bisa dalam bentuk rapat, inteview

Ada sosialisasi ttg visi, misi tujuan, dan renstra RS

kepada staff. Bukti UANG

TKRS 4 MUTU EP 1
Direktur dan pimpinan RS berparsipasi dan merencanakan,
mengembangkan, menerapkan program PMKP Ada dokumen program PMKP RS
dilingkungan RS

Ada kebijakan pelaksanaan program PMKP RS

Ada pedoman / panduan program PMKP RS

EP 2
Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan
Bukti proses penetapan IMP-RS dan IMP-Unit
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
RS

Bukti proses pengukuran indikator mutu (IMP- RS,

IMP unit), ada analisis indikator mutu, ada proses
PDSA

EP 3
Dokumen sm dengan EP 2
Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP,
termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staff ttg
PMKP di RS agar dapat berjalan secara efektif
Bukti Sertifikat kompetensi pelatihan staff PMKP

EP 4
dokumen bukti dilakukannya proses pemantauan
Pimpinan rs menetapkan mekanisme pemantuan dan
dan koordinasi program PMKP dalambentuk rapat
koordinasi program PMKP
koordinasi ( dokumen UANG)

laporan hasil mutu secara berkala tiap 3bln kepada

direktur

TKRS 5 EP 1
Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yang
Ada proses penetapan IMP-RS berdasarkan data
tersedia (data based) dalam menetapkan indikator
based yang ada di RS
prioritas RS yang perbaikannya akan berdampak luas

Ada IMP-RS yang akan ditetapkan profil

indikatormnya dan akan di ukur

EP 2
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS, maka
Ada dokumen proses penetapan prioritas dengan
direktur dan pimpinan RS menggunakan KRITERIA
menggunakan skoring KRITERIA PRIORITAS
PRIORITAS
EP 3
Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan Ada dokumen bukti dilakukannnya kajian dampak
primer dan sekunder pada indikator prioritas RS yang perbaikan Primer dan dampak perbaikan sekunder
ditetapkan di tingkat RS maupun tingkat Unit pada IMP-RS dan IMP Unit yang ditetapkan

TKRS 6 EP 1
KONTRAK Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan manajeme, termasuk
MOU tenaga spesialis tertentu V
ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dlm
"Persetujuan Kontrak"

MOU pengelolan limbah B3

MOU tentang rujukan kasus ke rs rujukan

EP 2
Tenaga kesehatan yang dikontrakkan perlu dilakukan Ada SPK dan SKK bagi tenaga kesehatan yang
kredential sesuai ketentuan RS dikontak
 kredensial Onko, rehab
medik
Ada bukti dokumen dilakukan proses kredensial
tenaga yang dikontrak

EP 3
Ada dokumen bukti " Inspeksi kepatuhan layanan
Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrka
kontrka" (ada lembaran inspeksi dalam bentuk
sesuai kebutuhan
chekclist)

EP 4 3) Bukti proses
Ada regulasi yang menetapkan bahwa bila kontrak kegiatan negosiai
Ada kontrak negosiasi ulang atau dijhentikan , RS tetap ulang, penghentian
dinegosiasikan ulang atay dihentikan, kelanjutan
mempertahankan kelanjutan oelayanan pasien kontrak dan pemilihan
layanan tetap berjalan
vendor baru
EP 5
Semua kontrak menetapkan DATA MUTU yang harus
laporkan kepada RS disertai frekuensi dan mekanisme
Ada data mutu yang tercantum di MOU
pelaoporan, serta bagaimanan RS akan merrespon jika
persyaratan atau ekpekstasi mutu tidak terpenuhi

EP 6
Ada dokumen bukti dilakukannya analisis dan
monitoring informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrakkan
Pimpinan unit klinis dan nonklis yang terkait layanan
dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi
yang dilaporkan yang dilaporkan pihak yang dikontrak
yang merupkanan bagian dlm program PMKP Ada dokumen laporan pihak ketiga

Ada hasil analisis dari isi laporan

TKRS 7 KPS EP 1
Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta Bukti dokumen yang berisis data dan informasi
dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan mutu saat pembelian dan penggunaan peralatan
pembelian dan penggunaan peralatan baru baru, misil SC Scan

EP 2 pengadaan stca
Ada dokumen bukti berupa catatan data dan
Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta
informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan
dampak terhadap keselamtan untuk melakukan pemilihan,
pasien, saat akan melakukan pemilihan ,
penambahan, pengurangan dan rotasi staf.
penambahan, pengurangan, dan rotasi staff

EP 3
Pimpinan RS menggunakan rekomendasu dan organisasi
profesional dan sumber berwenang lainnya dalam
mengambil dalam mengambil keputusan mengenai
pengadaab sumber daya
Ada dokumen bukti berupa rekomendasi organisasi
profesional / pemerintah, saat diputuskan untuk
mengadakan sumber daya (peralatan medis, obat,
dan SDM)

EP 4
dokumen pimpinan RS ke SIMRS telah
Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan
mengarahkan, meberi dukungan dan pengawasan
pengawasan terhadap penggunaan sumber daya teknologi
terhadap penggunaan TIK RS, lembar monitoring
Informasasi Kesehatan (TIK)
pimpinan RS ke unit SIM RS

Ada lembar monitoring pimpinan RS ke unit SIM RS,

ada bukti catatan kehadiran direktur dan pimpinan
lainnya di unit SIM-RS memberikan arahan kepda
staf pengelolaan sim-RS

Ada item mataanggaran dalam RAB RS terkait

pemeliharaan dan pengembangan TIK RS

EP 5
Bukti program penanggulangan kedaruratan dan
Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan
bencana telah tersusun dan telah dilaksanakan.
pengawasan terhadap pelaksanaan Program
Dokumen bukti pelaksanan program ini, terarsip di
Penanggulangan Kedaruratan dan bencana
pokja MFK

EP 6

Hasil wawancara staf yang terkait dengan

Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan
pengadaan SD bahwa hasil keputusan yang diambil
menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan
oleh direktur ttg pengadaan SD telah dievaluasi
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
untuk perbaikan mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya
pengalokasian SD berikutnya
TKRS 7.1 EP 1
Keputusan SD
Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalaan Ada daftar jenis obat2an, perbekalan medis yang
medis, serta peralatan medis yang paling beresiko dan paling beresiko, ada bagan alur jenis-jenis
membuat bagan alur rantai perbekalannya perbekalan yang berisiko

EP 2

Pimpinan RS menetukan titik paling beresiko dalam bagan Ada dokumen rantai perbekalan / fow chart dan
alur rantai perbekalan dan membuat keputusan penetapan titik berisiko dalam rantai perbekalan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tsb tsb

EP 3
SOP pelacakan retrospektif perbekalan
RS memiliki proses untuk pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
palsu Ada bukti dilakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu
EP 4
RS memberitahu produsen dan/atau distributor bila Ada dokumen bukti pemberitahuan distributor
menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, terhadap perbekalan yang tidak stabil,
rusak, atau palsu terkontaminasi, rusak, atau palsu

TKRS 8 Komite EP 1
medik, komite
keperawatan, Terdapat Struktur organisasi komite medik, komite
dan Komite keperawatan, dan komite NAKES lainnya yang ditetapkan SK penetapan struktur Komite Medik,
Nakes lainnya direktur sesuai peraturan perundang-undangan

SK penetapan struktur Komite Keperawatan

SK penetapan struktur Komite Nakes Lainnya

EP 2
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga
Ada dokumen bukti 3 dokumen melaksanakn
kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
tanggung jawabnya
mencakup a-d

Ada bukti dilakukannya komikasi efektif antar PPA

seperti SBAR

Ada SK, pedoman, SOP pelayanan

Ada CP yang disusun oleh PPA

Ada kode etik profesi masing-masing komite yang

disusun komite tersebut

Ada pemantauan (CCPT) saat asuhan

EP 3
Untuk melaksanakan tanggung jawab masing-masing
komite tsb, maka komite. Menyusun PROGRAM KERJA ada dokumen program kerja
setiap tahun yang program kerja tsb ditetapkan direktur

TKRS 9 Kepala EP 1
Unit klinis/
nonklinis Ada dokumen regulasi di SK penetapan kualifikasi
Kepala unit kerja di angkat sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan kepala unit layanan yang
persyaratan jabatan yang ditetapkan
ditetapkan direktur

SK penetapan nama-nama kepala unit kerja dalm

RS yang sesuai klasisikasi persyaratan yang
ditetapkan

EP 2
Ada dokumen regulasi dalm bentuk pedoman
perorganisasian

Kepala unit menyusun pedoman perorganisasi, pedoman

pelayanan, dan prosedur sesuai proses bisnis di unit Ada dokumen regulasi dalm bentuk pedoman
kerjanya pelayanan
 Kepala unit menyusun pedoman perorganisasi, pedoman
pelayanan, dan prosedur sesuai proses bisnis di unit
kerjanya

Ada SOP pelayanan di unitnya

EP 3
Kepala unit menyusun PROGRAM KERJA yg termasuk ada PROGRAM KERJA yg isinya termasuk kegiatan
didalam PMKP dan MR setiap tahunnya PMKP dam MR

EP 4 (dibikin bu ima
disebar ke unit
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya Ada dokumen usulan kebutuhan SD setiap tahunnya masing2)
mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi,
dan sumber daya lainnya yang diperlukan unit layanan,
serta terapat mekanisme2 untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga SOP tanggapan kekurangan tenaga

EP 5
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi
Ada bukti rapat koordinasi antar unit (UANG)
baik dalam unitnya maupun unit layanan

Ada bukti koordinasi dan integrasi staff dalam unit

di catatan asuhan intergrasi dalam lembar CPPT RM
pasien

TKRS 10 EP 1
PERAN KEPALA Kepala unit klinis dan nonklinis melakukan pengukuran
bukti pengukuran INM tiap unit klinis/nonklinis V
UNIT Dalam INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan di
dalam RS
Meningkatkan unitnya
Mutu EP 2
Kepala unit klinis/ nonklinis melakukan pengukuran IMP-
Dokumen bukti dilakukan pengukuran IMP-RS
RS yang sesuai dengan pelayanan yanhg diberikan di
disetiap unit klinis/nonklinis yg sesuai pelayanan
unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
yang diberikan
tanggung jawabnya

EP 3
Kepala unit klinis/ nonklinis melakukan pengukuran IMP-
Dokumen bukti pengukutan IMP sesuai dengan
unit untuk menurangi variasi dan memperbaiki proses
pelayanan di unitnya
dalam unit

EP 4
Kepala unit klinis / nonklinis memilih prioritas perbaikan
Ada bukti dokumen dilakukannya pemilohan
yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat
prioritas yang baru
dipertahankan dalam waktu 1 tahun

TKRS 11 EP 1
Evaluasi Penilaian praktik proffesional berkelanjutan (OPPE) para
Kinerja Mutu Ada dokumen bukti (form evaluasi mutu OPPE)
dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan
bagi PPA yang memuat indikator mutu terkait pelayanan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator
dokter di RS yang telah diisi oleh kepala unit klinis
mutu yang diukur di unit tsb

EP 2

Penilaian kinerja mutu bagi perawt dalam memberikan Ada dokumen bukti (form evaluasi mutu perawat)
pelayanan untuk meningktakan mutu dan keselamatan yang memuat indikator mutu para perawatndi RS
pasien menggunakan indicator mutu yang diukur di unit yang telah diisi kepala unit klinis pelayanan dokter
tsb di RS yang telah diisi oleh kepala unit klinis

EP 3
Penilaian kinerja mutu bagi tenaga medis lainnya dalam
memberikan pelayanan untuk meningktakan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indicator mutu yang
diukur di unit tsb
Ada dokumen bukti (form evaluasi kinerja mutu)
yang memuat indikator mutu terkait pelayanan
para tenaga PPA lainnya yg telah diisi oleh kepala
unit klinis
TKRS 12 ETIKA EP 1
RUMAH SAKIT Direktur menetapkan komite etik RS SK penetapan komite etik RS

EP 2
ADA dokumen "Kode Etik RS"
Komite etik telah menyusun kode etik RS yang mengacu
pada kode etik RS indonesia (KODERSI), dan kode etik RS
yang telah disusun tsb ditetapkan oleh direktur
Dokumen KODERSI dari PERSI

EP 3
Dokumen berisi "Kerangka Kerja pelaporan dan
Komite etik emnyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan kode etik RS"
pengelolan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik
RS, meliputi poin 1-12 pada maksud dan tujuan dan sesuai
dengan visi, misi, tujuan, dan nilai2 yang dianut RS
Ada "pedoman pengelolaan kode etik di RS"

EP 4
RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka
Ada mata anggaran di RBA RS tentang kegiatan
pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staff
pengelolaan etik RS termasuk kegiatan / program
lainnya dan memberikan solusi yg efektif dan tepat waktu
pelatihan bagi staff praktisi kesehatan
untuk masalh eti

TKRS 13 EP 1
BUDAYA Regulasi dalam bentuk dokumen yang memuat
KESELAMATAN Pimpinan RS menetapkan program budaya keselamatan program terkait budaya keselamatan pasien di RS
yang mencakup poin a-h pada maksud dan tujuan, serta
mendukung penerapannya secara akuntabilits dan
transparan Dokumen bukti pelaksanaan / penerapan program
budaya keselamatan

EP 2
Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait
budaya keselamatan pasien bagi smua staff yg bekerja di
RS
Bukti dilakukannnya pelatihan budaya keselamatan
pasien bagi semua staff RS (ada TOR, kurikulum
pelatihan, dftar hadir, dan dokumentasui gambar
proses pelatihan
Sertifikat staff yagn ikut pelatihan

Sumber bacaan dan pelaporan terkait budaya

keselamatan

EP 3
Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk mendukung Ada mata anggaran untuk biaya kegiatan program
dan mendorong budaya keselamatan di RS budaya keselamatan yang tercantum dalam RBA RS

Ada sarana prasaran dan peralatan yg digunakan

untuk kegiatan program budaya keselamatan

EP 4
SOP identifikasi dan pelaporan perilaku yg tidak
Pimpinan RS mengembangkan sistem yg rahasia, diinginkan
sederhanan, dan mudah diakses bagi staff untuk
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yg tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya Dokumen bukti tindaklanjut pelaporan perilaku yg
senono

EP 5
Dokumen bukti dilakukannya Pengukuran budaya
Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi keselamatan ( Ada instrumen pengukuran spt
dan emmantau budaya keselamatan di RS serta hasil yg lembar kusionenr)
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di
RS
Bukti dokumen adanya perbaikan dari hasil
pengukuran budaya keselmatan di RS
EP 6
Pimpinan RS menerapkan budaya Adil (just culture) Bukti dokumen "penerapan just culture pada staf"
terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tsb yang terkait laporan BK

TKRS 14 EP 1
Manajemen Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan
Risiko program manajemen risiko tingkat RS meliputi poin a-d Dokumen Program manjemen Risiko
pada maskud dan tujuan

EP 2
Daftar risiko dan daftar profil yg memuat jenis-jenis
risiko di RS
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yg
diprioritaskan menjadi profil risiko ditingkat RS
Risiko

Direktur memantau penyusunan daftar risiko yg

diprioritaskan menjadi profil risiko ditingkat RS
Bukti dokumen dilakukannya proses pelaksaan
program manajemen risiko yg telah tersusun