NO.

STANDAR EP REGULASI DOKUMEN PELATIHAN

1. TKRS 1
Struktur organisasi dan wewenang pemilik /
representasi pemilik
2. TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan
mematuhi peraturan dan perundang-undangan
3. TKRS 3
Pimpinan rumah sakit menyusun misi,
rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi
misi rumah sakit serta merencakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit
(BUKTI RAPAT)
1 Regulasi tentang penetapan representasi
pemilik/ dewan pengawas oleh pemilik
2 Regulasi tentang tanggung jawab dan
wewenang representasi pemilik meliputi poin
a) sampai dengan (h
4 Regulasi tentang penetapan visi misi rumah
sakit
1 Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
1 Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya
3 Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama
dengan pimpinan unit merencanakan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang di layani rumah sakit meliputi :
Undangan, materi rapat, absensi, dan
notulen.
 TKRS 3.1
Piminan rumah sakit memastikan komunikasi
yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit
4. TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan,
mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti telah terlaksana komunikasi yang
efektif antara unit klinis dan nonklinis,
antara PPA dengan manajemen antar PPA
dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
berupa :
1. Bukti rapat di setiap unit klinis dan
nonklinis dan antar unit
2. Bukti rapat pertemuan PPA beserta
manajemen
3. Bukti pemberian informasi dan edukasi
ke pasien dan keluarga
4. CPPT
5. Form serah terima bukti rapat meliputi :
Undangan, materi rapat, absensi,
notulen
2 Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien meliputi :
Undangan, materi rapat, absensi, notulen
3 Bukti pelatihan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ( TOR, Materi, presensi,pre
dan post test serta sertifikat)
4 Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan

5. TKRS 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk mengkaji, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan
evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang disepakati
6 TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan
tentang pengadaan dan pembelian
penggunaan sumber daya manusia dan
sumber daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada
keselamatan
7. TKRS 7.1
koordinasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen
4 Regulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur
batas waktu pengajuan penghentian sepihak
sebelum kontrak berakhir (misalnya satu bulan
sudah diajukan untuk penghentian sepihak)
5 Penetaan dalam kontrak tentang :
1. Data mutu yang harus dilaporkan disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan
2. Respons RS jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
4 Bukti pimpinan rumah sakit memberikan :
a. Arahan (dokumen dapat berbentuk
rapat / pertemuan)
5 Bukti pimpinan rumah sakit memberikan :
a. Arahan (dokumen dapat berbentuk
rapat / pertemuan)
1 Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-
obatan, pembekalan medis, serta peralatan
 Pimpinan rumah sakit mencari dan
menggunakan data serta informasi tentang
keamanan dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf terhadap produk
yang tidak stabil,terkontaminasi, rusak dan
palsu
8. TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan
perorganisasiannya sesuai peraturan
perundang-undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta wewenang mereka
9. TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh
kepala unit yang ditetapkan oleh direktur
sesuai dengan kompetensinya untuk
medis disertai bagan alur rantai
pembekalannya.
2 Regulasi ada EP 1 disertai dengan :
1. Penetaan titik paling berisiko dalam bagan
alur rantai perbekalan dan
2. Penetapan upaya mitigasi risiko dalam
rantai perbekalan tersebut
1 1. Penetapan komite medik
2. Penetapan komite keperawatan
3. Penetapan komite/tim tenaga kesehatan
lainnya
3 1. Program kerja komite medik
2. Program kerja komite keperawatan
3. Program kerja komite / Tim tenaga
kesehatan lainnya
1 Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja
sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan
jabatan
2 1. Pedoman pengorganisasian unit
 mengarahkan kegiatan di unitnya
10. TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk
menangani masalah etik rumah sakit meliputi
financial, pemasaran, penerimaan pasien,
transfer pasien, pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien.
11. TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan,
memantau dan mengambil tindakan serta
mendukung budaya keselamatan di seluruh
2. Pedoman pelayanan unit disertai prosedur
di unit
3 Regulasi tentang program kerja unit yang
didalamnya termasuk kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun
5 1. Bukti rapat dalam unit
2. Bukti rapat antar unit
Meliputi : undangan, materi rapat, absensi
dan notulen
1 Regulasi tentang penetapan komite etik Rumah
sakit
2 Regulasi tentang penetapan kode etik rumah
sakit
3 Regulasi tentang pedoman pengelolaan etik RS
meliputi poin 1.) sampai dengan 12.)
4 Bukti pelaksanaan pelatihan
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya
meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan,evaluasi dan
sertifikat
1 Regulasi berupa program budaya keselamatan
meliputi a) sampai dengan h)
 area rumah sakit
12. TKRS 14 1 Regulasi tentang program manajemen risiko
Program manajemen risiko yang terintegrasi
digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di rumah sakit