(BUKTI RAPAT) 1. TKRS 1 1 Regulasi tentang penetapan representasi Struktur organisasi dan wewenang pemilik / pemilik/ dewan pengawas oleh pemilik representasi pemilik 2 Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan (h 4 Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit 2. TKRS 2 1 Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian Tanggung jawab direktur rumah sakit tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai menjalankan rumah sakit dan mematuhi dengan persyaratan dan peraturan perundang- peraturan undangan yang berlaku 3. TKRS 3 1 Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan Pimpinan rumah sakit menyusun misi, kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan rencana kerja, kebijakan dan jenis pelayanan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian klinis. tugasnya 3 Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang di layani rumah sakit meliputi : Undangan, materi rapat, absensi, dan notulen. TKRS 3.1 Bukti telah terlaksana komunikasi yang Komunikasi efektif di Rumah sakit efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, berupa : 1. Bukti rapat di setiap unit klinis dan nonklinis dan antar unit 2. Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen 3. Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga 4. CPPT 5. Form serah terima bukti rapat meliputi : Undangan, materi rapat, absensi, notulen 4. TKRS 4 2 Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan Pimpinan rumah sakit merencanakan, proses pengukuran, pengkajian data, rencana mengembangkan dan menerapkan program perbaikan dan mempertahankan peningkatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien meliputi : Undangan, materi rapat, absensi, notulen 3 Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, presensi,pre dan post test serta sertifikat) 4 Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5. TKRS 6 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak Kontrak klinis dan non klinis manajemen 4 Regulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir (misalnya satu bulan sudah diajukan untuk penghentian sepihak) 5 Penetaan dalam kontrak tentang : 1. Data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan 2. Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi 6 TKRS 7 4 Bukti pimpinan rumah sakit memberikan : Keputusan pengadaan dan pembelian serta a. Arahan (dokumen dapat berbentuk penggunaan sumber daya rapat / pertemuan) 5 Bukti pimpinan rumah sakit memberikan : a. Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat / pertemuan) 7. TKRS 7.1 1 Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat- Pimpinan rumah sakit mencari dan obatan, pembekalan medis, serta peralatan menggunakan data serta informasi tentang medis disertai bagan alur rantai keamanan dalam rantai perbekalan untuk pembekalannya. melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil,terkontaminasi, rusak dan palsu 2 Regulasi ada EP 1 disertai dengan : 1. Penetaan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2. Penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut 8. TKRS 8 1 1. Penetapan komite medik Komite medik, komite keperawatan dan 2. Penetapan komite keperawatan komite tenaga kesehatan lainnya 3. Penetapan komite/tim tenaga kesehatan lainnya 3 1. Program kerja komite medik 2. Program kerja komite keperawatan 3. Program kerja komite / Tim tenaga kesehatan lainnya 9. TKRS 9 1 Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja Penetaan kepala unit sesuai kompetensinya. sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan 2 1. Pedoman pengorganisasian unit 2. Pedoman pelayanan unit disertai prosedur di unit 3 Regulasi tentang program kerja unit yang didalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun 5 1. Bukti rapat dalam unit 2. Bukti rapat antar unit Meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen 10. TKRS 12 1 Regulasi tentang penetapan komite etik RS Kerangka kerja pengelolaan etika rumah sakit 2 Regulasi tentang penetapan kode etik rumah sakit 3 Regulasi tentang pedoman pengelolaan etik RS meliputi poin 1.) sampai dengan 12.) 4 Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,evaluasi dan sertifikat 11. TKRS 13 1 Regulasi berupa program budaya keselamatan Pimpinan rumah sakit menerapkan, meliputi a) sampai dengan h) memantau dan mengambil tindakan serta mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit 12. TKRS 14 1 Regulasi tentang program manajemen risiko Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit