FORM EVALUASI CAPAIAN POKJA AKRE RS KHM

POKJA : HPK
BAB :-
NO ELEMEN PENILAIAN (EP) TELUSUR CAPAIAN KENDALA (ada/ tidak) Rencana Tindak Lanjut
*bila ada sebutkan (RTL) /
Elemen Peniiaian HPK 1 Pembuatan ; Belum ada penomoran SK, tanggal, Pemberian no. SK, tanggal dan
1 1. SK Direktur tentang dan tanda tangan direktur tanda tangan direktur
1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban Regulasi tentang hak dan kewajiban Kebijakan Hak Pasien dan
pasien dan keluarga pasien dan keluarga Kelurga
tentang hak dan keluarga (lihat juga 2. Pedoman
TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2) (R) 3. SPO ttg penjelasan hak
pasien dalam pelayanan

Direktur, Kepala bidang/ dIvisi,

2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan Wawancara : Kepala unit pelayanan memahami hak
kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana  Direktur dan kewajiban pasien dan keluarga
ditetapkan dalam peraturan  Kepala bidang/ devisi sesuai perundang-undangan
perundang-undangan. (W)  Kepala unit pelayanan

3. Rumah Sakit menghormati hak serta Wawancara :

kewajiban pasien dan kelurga sebagaimana  Direktur
ditetapkan dalam peraturan perundang-  Kepala bidang/ devisi
undangan (W)  Kepala unit pelayanan
 Staf RS

4. Semua staf memperoleh edukasi dan Dokumen : Sertikat pelatihan

memahami tentang hak serta kewajiban Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan hak dan kewajiban pasien
tanggung jawabnya melindungi hak pasien.
(D,W) Wawancara :
 Kepala Diklat
 Staf RS
Bukti wawancara dan sosialisasi Belum mengikuti pelatihan tentang 1. Mencari pelatihan
HPK 2. Pengadaan pelatihan HPK
dengan mengundang pihak
eksternal (online/seminar
jarak dekat)
“Pelatihan belum dapat
ditentukan”
1.1 Elemen Penilaian HPK 1.1 Dokumen :
1.Ada proses identifikasi agama, keyakinan Ada bukti tertulis tentang identifikasi
dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE agama, keyakinan dan nilai-nilai
8 EP 1). (D,W) pribadi pasien (sudah ada dokumen
Terdapat dalam form rekam medis 6.1
dan RM 16)
Wawancara :
 Staf RM
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

2. Staf memberikan asuhan agama dengan Dokumen :
menghormati agama, keyakinan dan nilai- Bukti pelaksanaan asuhan yang
nilai pribadi pasien (lihat juga MKE 8 EP 2). menghormati agama, keyakinan dan
(D,W) nilai-nilai pribadi pasien
Wawancara :
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Belum dilakukannya asuhan Tidak ada Pembuatan formulir permintaan
kerohanian kerohanian
Sudah ada Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
(Ada pada folder HPK 1.1)

3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, Dokumen :

termasuk permintaan kompleks terkait  Bukti kerjasama dengan Perjanjian kerjasama,Permintaan, Belum ada perjanjian kerjasama RS Merencanakan perjanjian
dukungan agama atau bimbingan kerohanian. rohaniawan pelaksanaan RS dengan kantor dengan kantor kementrian agama kerjasama RS dengan kantor
(D,W,S)  Bukti permintaan pelayanan kementrian agama kabupaten tanah kabupaten tanah laut (BELUM kementrian agama kabupaten
rohani laut DILAKUKAN) tanah laut
 Bukti pelaksanaan pelayanan Dari pihak rumah sakit
rohani rencananya bekerjasama dengan
Wawancara : rohaniawan dari KUA Kintap
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

Simulasi :
Peragaan dalam menanggapi
permintaan pelayanan rohani
1.2 Elemen Penilaian HPK 1.2
1. Ada regulasi tentang kewajiban
simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi
pasien. (R)
Regulasi tentang wajib simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan
privasi pasien
Pembuatan draft Belum ada penomoran SK, tanggal, Pemberian no. SK,tanggal dan
SK : direktur dan tangan direktur tanda tangan direktur
SPO : ttg pelayanan sesuai kebutuhan No. dukumen,no.revisi,tanggal terbit
privasi pasien dan tanda tangan direktur belum terisi
Panduan tentang wajib simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan
privasi pasien

2. Ada bukti pasien diberitahu segala Dokumen :

tentang kesehatan pasien adalah Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
rahasia dan kerahasiaan itu akan kerahasian informasi kesehatan pasien
dijaga sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Wawancara :
 Staf klinis
 Pasien /keluarga

3. Pasien diminta persetujuannya untuk Dokumen :

pelepasan informasi yang tidak Bukti pelaksanaan permintaan
tercakup dalam perundang- persetujuan pelepasan informasi
undangan. (D,W) kepada pihak luar oleh pasien u
misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan.

Wawancara :
 Staf RM
 Pasien/ keluarga

4. RS menghormati kerahasian
informasi kerahasian kesehatan
pasien. (D,W)
Dokumen : 1.
1. Bukti pelaksaan tentang
wajib simpan rahasia pasien 2.
2. Bukti sumpah staf non klinis
yang diberi akses ke rekam
medis tentang wajib simpan
Formulir permintaan privasi Tidak ada Bukti sumpah staf non klinis
sudah ada
Bukti sumpah staf non klinis belum ada bukti sumpah staf non
belum dilakukan sumpah klinis
 informasi kesehatan pasien

Wawancara :
 Staf RM
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

5. Staf mengidentifikasi harapan dan Belum ada

kebutuhan privasi selama pelayanan Dokumen :
dan pengobatan Bukti pelaksaan identifikasi harapan
dan kebutuhan privasi

Wawancara :
 Staf RM
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

6. Keinginan akan kebutuhan pasien

untuk privasi dihormati saat kelengkapan dan pelaksanaan akan
wawancara klinis, pemeriksaan. privasi pada lokasi pelayanan di ruang
prosedur, pengobatan dan transfer rawat jalan, IGD, rawat inap, dan
pasien. (0,W) kelengkapan transfer pasien, dsb
1.3 Elemen Penilaian HPK 1.3
1. Ada regulasi tentang penyimpanan
barang milik pasien yang dititipkan
dan barang milik pasien dimana
pasiennya tidak dapat menjaga harta
miiiknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang
tanggung jawab rumah sakit dalam
menjaga barang milik pasien
Elemen Penilaian HPK 1.4
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
1.4 untuk melakukan identifikasi
populasi pasien yang rentan terhadap
resiko kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi,
dan rawan terjadinya tindak
kekerasan di RS dimonitor
Regulasi tentang penitipan barang
milik pasien
Dokumen :
 bukti pemberian informasi ttg
tanggung jawab RS dalam
menjaga barang milik pasien
 bukti pelaksanaan penitipan
barang pasien
regulasi tentang identifikasi dan
melindungi populasi pasien yang
rentan terhadap resiko kekerasan
Pelaksanaan perlindungan pasien di
daerah terpencil atau terisolasi,
seperti : pengawasan berkala, CCTV
yang adekuat, pengunjung diluar jam
kunjungan memakai identitas, dsb.
Pembuatan draft Ada, Belum ada penomoran SK, Pemberian no. SK,tanggal dan
SK : direktur tentang kebijakan tanggal, dan tangan direktur tanda tangan direktur
perlindungan harta benda milik
pasien
SPO : tentang penyimpanan
barang/ harta benda milik pasien
Panduan ttg upaya perlimdungan
harta milik pasien
Belum ada
Pembuatan draft Ada, Belum ada penomoran SK, Pemberian no. SK,tanggal dan
SK : direktur tanggal, dan tangan direktur tanda tangan direktur
SPO : perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Pedoman perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Ada CCTV yang terpasang di daerah Belum membuat identitas pengujung CCTV sudah terpasang
terpencil atau terisolasi diluar jam kunjungan
Membuat identitas pengunjung
Membuat identitas pengunjung diluar diluar jam kunjungan
jam kunjungan
3. Staf RS memahami peran mereka dalam
tanggungjwabnya dalam melaksanakan
proses perlindungan. Dokumen :
Bukti pelaksanaan proses
perlindungan

O:
Lihat lokasi daerah
terpencil/terisolasi/rawan

Wawancara :
 staf terkait
 pasien/keluarga