PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RSUD. HADJI BOEDJASIN PELAIHARI

Jl. Hadji Boedjasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp ( 0512 ) 21082

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien/keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………… NO. RM :……………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Nomor telepon : …………………………………………………………………………
Hubungan denga pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)
………………………………………
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak
mengijinkan *) rumah sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama
………………………………………………………… dan kerabat yang bernama
………………………………………………………… Serta orang lain yang
bernama…………………………………… yang akan menengok/menemui saya.
2. Saya mengiijnkan / tidak mengijinkan privasi husus*):
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Tanah Laut, 20

Pasien/keluarga

(………………………….)
CATATAN ;
- Yang bertanda * dicoret salah satu