CEK LIST INSTRUMEN SNARS EDISI 1.

1 POKJA HPK

STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1 1 Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien - Pedoman hak dan kewajiban
pasien dan keluarga
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP1; dan
- SK Pedoman hak dan
TKRS 12.2 EP 2). (R) kewajiban pasien dan keluarga

2 Pimpinan Rumah Sakit memahami hak dan - Pedoman hak dan

kewajiban pasien dan
kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
keluarga
ditetapkan dalam peraturan perundang- - SK Pedoman hak
dankewajiban pasien dan
undangan. (W)
keluarga.
3 Rumah Sakit menghormati hak serta kewajiban - Sesuai dengan Permenkes
No. ?
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan perundang-undangan. (W)
4 Semua Staf memperoleh edukasi dan memahami - Ada bukti sosialisasi
berupa daftar hadir hak
tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga,
dan kewajiban pasien dan
juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya keluarga.
melindungi hak pasien. (D,W)
HPK 1.1 1 Ada proses identifikasi agama, keyakinan dan - Asuhan identifikasi agama
dan keyakinan.
nilai-nilai pribadi pasien (lihatMKE 8 EP 1).
(D,W)
2 Staf memberikan asuhan dengan menghormati - Lembar Format asuhan
keparawatan sesuai dengan
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
agama dan keyakinan.
(lihat MKE 8 EP 2). (D,W)
3 Rumah Sakit menanggapi permintaan rutin, - Ada MOU ke pemuka
agama dan ke lembaga
termasuk permintaan kompleks terkait dukungan
keagamaan.
agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S) - Simulasi peragaan dalam
menanggapi permintaan
pelayanan rohani
HPK 1.2 1 Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia - SPO
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

pasien dan menghormati kebutuhan privasi - Sumpah petugas tentang

simpan rahasia pasien
pasien. (R)
2 Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala - Permenkes
- General consent waktu
informasi tentang kesehatan pasien adalah
masuk pertama kali dengan
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai keluarga & surat
pernyataan dan keluarga
peraturan perundang-undangan. (D,W)
( Format surat pernyataan
Pasien)
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

HPK 1.2 3 Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan - Buat form persetujuan
pelepasan informasi
informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
tentang kesehatan pasien
perundang-undangan. (D,W) (contoh dari zr ficta udh
dikasih sudah difoto dr
utari)
4 Rumah Sakit menghormati kerahasiaan - Ada digeneral consent saat
daftar pertama
informasi kesehatan pasien. (D,W)
- Bukti sumpah non medis
pernah dilakukan lt.8(dr
utari)
5 Staf mengidentifikasi harapan & kebutuhan - Buat form persetujuan
pelepasan informasi
privasi selama pelayanan & pengobatan.
tentang kesehatan pasien
(D,O,W) (contoh dari zr ficta udh
dikasih sudah difoto dr
utari) tapi yang sudah diisi
pasien (note minggu 3
harus sudah berjalan)
6 Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi - Buat form persetujuan
pelepasan informasi
dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan
tentang kesehatan pasien
prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) (contoh dari zr ficta udh
dikasih sudah difoto dr
utari) tapi yang sudah diisi
pasien (note minggu 3
harus sudah berjalan)
setiap ruangan sudah ada
diigd dan rawat jalan pada
rawat jalan dikasih pada
control pertama
- Buat form hak dan
kewajiban pada rawat jalan
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

HPK 1.3 1 Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik - Harus dibuat kotak untuk
penyimpanan diigd dan di
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
counter zr (formulir sudah
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta ada di pak wiyono)
miliknya.
Rumah Sakit nenastikan barang tersebut aman
dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas
barang milik pasien tersebut. ( R )
2 Pasien menerima informasi tentang tanggung - Ada digeneral consent dan
formulir pengisian
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
penitipan barang
pasien. (D,W)
HPK 1.4 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk - Pak wiyono sudah ada spo
dan panduan
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan. ( R )
2 Daerah terpencil, daerah terisolasi dan rawan - Dipasang cctv
- Kartu pengujung harus ada
terjadinya tindak kekerasan di Rumah Sakit
disetiap ruangan untuk
dimonitor (lihat juga MFK 4). (O,W) diluar jam kunjungan
diambil dari ibu adel
setelah malam ambil dipos
security(diajukan ke pak
bakti)
3 Staf Rumah Sakit memahami peran mereka - Ruangan cctv terutama
ruang rawan (kordinasi
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
dengan pak gunawan)
proses perlindungan. (D,O,W)
HPK 2 1 Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong - Regulasi V
- Second opinion v
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan member kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya

(lihat juga PAP 7.1 EP6; AP 1 EP 4; ARK 2.1
EP 4 dan MKE 9 EP 5). ( R )
2 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi - Buat format
- Disediakan bukti video
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
simulasi
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses - Bikin sosialisai dan
simulasi peragaan
pelayanannya. (D,W,S)
pelaksanaan second
opinion
- Ada absen sosialisasi
keruangan
HPK 2.1 1 Ada regulasi tentang hak pasien untuk - Form dpjp (pak wiyono
udh ada)sop,kebijakan
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. ( R )
2 Pasien diberi informasi tentang kondisi klinis - Form pemberian edukasi
(sudah ada distatus pasien)
mereka dan diagnosis pasti (lihat MKE 9 EP 1).
(D,W)
3 Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan - Form pemberian edukasi
(sudah ada distatus pasien)
dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan kepitusan
(lihat juga MKE 9 EP 1)
(D,W)
4 Bila “persetujuan tindakan kedokteran” - inForm consent
(informed consent)diperlukan maka
pasien/keluarga dijelaskan tentang rencana
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

tindakan tersebut (lihat MKE 9 EP4, PAB 5.1

dan PAB 7.1). (D,W)
5 Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil - format cppt (status)
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat MKE 9 EP 2; ARK 2.1 EP 2
dan PAP 2.4). (D,W)
6 Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi - format cppt (status)
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
PAP 2.4 EP2). (D,W)
7 Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami - wawancara dr.zr dan
pasien (format edukasi dan
tentang hak nya dalam berpartisipasi keputusan
cppt)
terkait asuhan jika diinginkan (lihat ARK 2.1
EP 4 dan MKE 9 EP 5). (W)
HPK 2.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA (lihat
juga KKS 10, KKS 12, KKS 14 & KKS 17).( R )
2 Pasien diberi informasi tentang elemen
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W)
3 DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
HPK 2.3 1 Rumah Sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan tindakan atau pengobatan
(lihat juga ARK 4.5). (D,W)
2 Rumah Sakit memberitahukan pasien dan
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

keluarganya tentang konsekwensi dari keputusan

mereka (lihat juga ARK 4.4 EP 2). (D,W)
3 Rumah Sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
4. Rumah Sakit memberikatahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D.W)
HPK 2.4 1 Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien
menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. ( R )
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut,
(D,W)
HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri
2 Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PAP 7.1
EP 1) (D,W)
3 Staf rumah skait memahami pengaruh
pribadi,budaya social dan spiritual tentang hak
pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta
asesmen dan manajemen nyeri secara akurat.
(D,W)
HPK 2.6 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien dan akhir
kehidupan (lihat juga PAP 7 EP 1) (R)
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

2 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
3 Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghubungi kematian yang memiliki
kebutuhan unik, termasuk perawatan jenasah
sebelum dipindah ke ruang jenazah serta asuhan
proses berduka pada keluarga. (D,W)
HPK 3 1 Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
atau beda pendapat (R)
2 Pasien diberi tahu tentang proses menyampaikan
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
3 Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)
4 Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses penyelesaian (D,W)
HPK 4 1 Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga
mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien ( lihat juga HPK 1 EP 1) (R)
2 Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang atau tersedia sepanjang
waktu (D,O,W)
3 Rumah sakit menetapkan proses pemberian
informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat waktu
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

(W,S)
HPK 5 1 Ada regulasi tentang persetujuan umum dan
pendokumentasiennya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membuthkan
persetujuan khusus (informed consent) tersendiri
(R)
2 Persetujuan umum (general consent) diminta
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap (D,W)
3 Pasien dan atau keluarga diminta untuk
membaca dan kemuadian menandatangani
persetujuan umum (general consent) (D,W)
HPK 1 Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas
5.1
mengenai persetujuan khusus (informant
consent) R
2 Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
khusus (informant consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasive, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah,
serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D,W)
3 Rumah sakit menyusun daftar semua
pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
persetujuan khusus (informed consent) (D,W)
4 Identitas DPJP dan orang yang membantu
memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga dicatat direkam medic pasien (D,W)
HPK 5.3 1 Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang menetapkan proses dan siapa
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

yang menandatangani persetujuan khusus

(informed consent) bila pasien tidka kompeten
2 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
proses, apabila orang lain yang memberikan
pertsetujuan khusus (informed consent). (D,W)
3 Nama orang yang menggantikan pemberi
persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) sesuai peraturan perundang undangan,
tercatat di rekam medic. (D,W)
HPK 6 1 Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subjek peserta penelitian, dan memmpromosikan
kode etik dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber daya
yang layak agar program penelitian berjalan
dengan efektif. (R)
2 Pimpinna rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
menkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
3 Pimpinan rumah sakit menetukan komitmen
yang bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

HPK 6.1 1 Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap
semua semua peraturan perundang undangan dan
persyaratan profesi yang berkaitan dengan
penelitian (R)
23 Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk menyediakan
sumber daya yang adekuat agar program
penelitian berjalan efektif (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpatisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan.(D,W)
HPK 6.2 1 Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambbilan keputusan untuk
penelitian/ uji klinis (clinical trial), sertapasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian/ uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan atau perawatan/ intervensi mereka
(R)
2 Pasien yang diminta untuk berpatisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

diharapkan (D,W)
3 Pasien yang diminta untuk berpatisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi
ketidaknyamanan dan resiko. (D,W)
4 Pasien yang diminta untuk berpatisipasi diberi
penjelasan tentang alternatif yang dapat
menolong mereka (D,W)
5 Pasien yang diminta untuk berpatisipasi
kepadanya diberikan penjelasan tentang prosedur
yang harus diikuti (D,W)
6 Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpatisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit (D,W)
HPK 6.3 1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah skait untuk menelaah
protokol penelitian (D,W)
2 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan dan
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat
dan resiko bagi peserta (D,W)
3 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan. (D,W)
4 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan (D,W)
HPK 6.4 1 Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

disertai tanda tanag persetujuan (R)

2 Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial) (D,W)
3 Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
dengan peraturan perundang undangan (D,W)
4 Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien (D,W)
HPK 7 1 Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di rumah sakit termasuk
suatu pernytaan yang jelas mengenai maksud
dari pengawasan kegiatan. (R)
2 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
penalaahan prosedur (D,W)
3 Kegiatan pengawasn tersebut mencakup
prosedur untuk memnimbang resiko dan mafaat
yang relatif bagi subjek (D,W)
4 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian (D,W)
5 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
penelitian (D,W)
HPK 8 1 Ada regulasi yang mendukung pasien dan
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

keluarga untuk memberikan donasi organ atau

jaringan lain sesuai peraturan perundang
undangan
2 Rumah sakit memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W)
3 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W)
4 Rumah sakit memastikan terselenggaranya
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi
(D,W)
HPK 8.1 1 Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
sesuai dengan peraturan perundang undangan,
agama dan nilai-nilai budaya setempat (R)
2 Rumah sakit menetapkan proses untuk
mendapatkan persetujuan sesuai regulasi(D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya
transplantasi (D,W)
4 Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)
HPK 8.2 1 Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
STANDAR EP URAIAN DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

mendonasikan organ atau jaringan serta proses

transplantasi (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut (D,W)
3 Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
donasi organ dan ketersediaan transplant (D,W)
4 Rumah sakit dapat persetujuan dari donor hidup
(D,W)