LAPORAN CAPAIAN

INDIKATOR MUTU WAJIB

TRIWULAN I TAHUN 2020

Rumah Sakit Dr. Etty Asharto

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridho-Nya Laporan Capaian
Indikator Mutu Wajib Triwulan 1 Tahun 2020 ini dapat terselesaikan tepat waktu. Pada kesempatan ini
kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh karyawan di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto yang telah
memberikan kontribusi terhadap Laporan Capaian Indikator Mutu Wajib Triwulan 1 Tahun 2020.
Adapun tujuan dari laporan ini adalah memberi gambaran hasil pengukuran indikator mutu wajib
Triwulan 1 Tahun 2020. Dalam laporan ini juga memungkinkan dapat digunakan sebagai bahan
pengambilan kebijakan oleh Direktur Rumah Sakit Dr. Etty Asharto.
Laporan Capaian Indikator Mutu Wajib Triwulan 1 Tahun 2020 ini disusun berdasarkan data
yang diperoleh dari laporan harian, yang dilakukan oleh penanggungjawab PIC data mutu sesuai area
yang menjadi lokasi pengukuran. Data dari hasil kegiatan dilakukan analisa untuk mengetahui
keberhasilan maupun kendala yang dihadapi, untuk memberikan masukan berupa solusi agar selalu
ada upaya perbaikan demi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkelanjutan.
Kami menyadari masih terdapat banyak kekurangan yang perlu dibenahi dan ditingkatkan di
masa yang akan datang sehingga kita dapat mewujudkan visi, misi dan tujuan rumah sakit. Oleh
karena itu kami mengharapkan masukan untuk perbaikan. Mohon maaf atas kekurangan-kekurangan
tersebut, sekian dan terima kasih.

Penyusun 1, Penyusun 2,

Dr. Evi Diyah Ambarwati Eta Riska Amalia, S.AP

ii
iii
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN CAPAIAN
INDIKATOR MUTU WAJIB

TRIWULAN I
TAHUN 2020

RS Dr. ETTY ASHARTO

Disusun Oleh :

Dr. Evi Diyah Ambarwati Eta Riska Amalia, S.AP

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Bagian Umum dan Keuangan

Disetujui Oleh :

Dr. Agustini Rahayu

Ketua Tim PMKP

Mengetahui,
Direktur

Dr. Mulyatim Koeswo, M.Kes

iv
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................................................... i

Lembar Pengesahan .................................................................................................................................. ii
Daftar Isi .................................................................................................................................................... iii
Daftar Tabel dan grafik ............................................................................................................................. iv
I Pendahuluan ............................................................................................................................................ 1
II Latar Belakang ........................................................................................................................................ 2
III Tujuan ..................................................................................................................................................... 2
IV Ruang Lingkup Indikator Mutu Wajib .................................................................................................... 2
V Jadwal Kegiatan ..................................................................................................................................... 3
VI Pelaksanaan Kegiatan ........................................................................................................................... 3
VII Hasil Pelaksanaan Kegiatan ................................................................................................................ 4
VIII Penutup .............................................................................................................................................. 16

v
 DAFTAR TABEL DAN GRAFIK

Daftar Tabel
Tabel 7.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien ................................................................................................. 4
Tabel 7.2. Emergency Respon Time.......................................................................................................... 5
Tabel 7.3. Waktu Tunggu Rawat Jalan ..................................................................................................... 6
Tabel 7.4. Penundaan Operasi Elektif ....................................................................................................... 7
Tabel 7.5. Kepatuhan Visite Dokter Spesialis .......................................................................................... 8
Tabel 7.6. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium ..................................................................................... 9
Tabel 7.7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ................................................................... 10
Tabel 7.8. Kepatuhan Cuci Tangan ......................................................................................................... 11
Tabel 7.9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Rawat Inap ..... 12
Tabel 7.10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway ................................................................................ 13
Tabel 7.11. Kepuasan Pasien dan Keluarga .......................................................................................... 14
Tabel 7.12. Ketepatan Respon Terhadap Komplain ................................................................................ 15

Daftar Grafik
Grafik 7.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien ................................................................................................. 4
Grafik 7.2. Emergency Respon Time ......................................................................................................... 5
Grafik 7.3. Waktu Tunggu Rawat Jalan .................................................................................................... 6
Grafik 7.4. Penundaan Operasi Elektif ....................................................................................................... 7
Grafik 7.5. Kepatuhan Visite Dokter Spesialis .......................................................................................... 8
Grafik 7.6. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium .................................................................................... 9
Grafik 7.7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional .................................................................. 10
Grafik 7.8. Kepatuhan Cuci Tangan ......................................................................................................... 11
Grafik 7.9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Rawat Inap .... 12
Grafik 7.10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway................................................................................ 13
Grafik 7.11. Kepuasan Pasien dan Keluarga ......................................................................................... 14
Grafik 7.12. Ketepatan Respon Terhadap Komplain................................................................................ 15

vi
vii
I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Oleh karena itu
Rumah Sakit wajib memiliki laporan dari hasil monitoring dan evaluasi untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diinginkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan
yang komprehensif. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, Pasal 43 ayat (1)
mewajibkan rumah sakit menerapkan standar keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patien safety)
merupakan proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di
dalamnya asesmen risiko, identifikasi dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
Rumah Sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit wajib melaksanakan program
dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Standar
keselamatan pasien tersebut menurut Pasal 43 ayat (2) dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang
tidak diharapkan. Yang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien adalah kesalahan medis
(medical error), kejadian yang tidak diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near miss). Standar
keselamatan pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pasal 7 ayat (2) meliputi:
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien;
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Menurut Pasal 9 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas, rumah sakit juga wajib
melaksanakan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Melalui penerapan tujuh
langkah tersebut diharapkan hak pasien yang dijamin dalam Pasal 32 Undang-Undang Nomor 44 tahun
2009 tentang rumah sakit terpenuhi. Hak tersebut antara lain untuk memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedural operasional serta layanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
RS. Dr. Etty Asharto telah menetapkan untuk mengikuti program Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit (KARS). Salah satu penilaian dalam akreditasi SNARS Edisi 1.1 yang memiliki 16 bab,
yaitu peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka upaya meningkatkan mutu dan
keselamatan di rumah sakit, RS. Dr. Etty Asharto memiliki indikator mutu wajib. Penilaian indikator mutu
wajib RS. Dr. Etty Asharto mengikuti ketentuan yang telah ditentukan sesuai indikator mutu nasional.

1
II. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan yang berkualitas di Rumah Sakit menjadi harapan bagi masyarakat untuk
membantu mereka dalam mengatasi masalah kesehatan yang mereka hadapi. Pelayanan kesehatan
yang berkualitas akan mempersingkat waktu ekonomis masyarakat yang terbuang karena dirinya atau
keluarganya sakit dan sebaliknya apabila pelayanan kesehatan kurang optimal akan memperpanjang
waktu perawatan di rumah sakit yang berdampak pada menurunnya produktifitas. Rumah Sakit
memiliki peran yang strategis untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standard yang ditetapkan (Kemenkes, 2008).
RS. Dr. Etty Asharto merupakan salah satu pelaksana dalam pemberian jasa pelayanan
kesehatan di Kota Batu. Oleh sebab itu RS. Dr. Etty Asharto dituntut, bertanggungjawab dan memiliki
kewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengedepankan
keselamatan pasien. Berkenaan dengan hal tersebut, RS. Dr. Etty Asharto telah menentukan area
prioritas, wajib, manajemen, klinis, dan indikator mutu wajib. Sebagai informasi adanya upaya rumah
sakit dalam perbaikan berkelanjutan, maka perlu dibuktikan dengan adanya laporan triwulan hasil
monitoring dan evaluasi atas capaian pelaksanaan indikator yang telah ditentukan. Dalam laporan ini
fokus disajikan hasil capaian indikator mutu wajib rumah sakit Triwulan 1 tahun 2020 dengan 13
indikator.

III. TUJUAN
A. Tujuan umum :
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS. Dr. Etty Asharto Batu sesuai
indikator mutu wajib yang telah ditentukan
B. Tujuan khusus :
1. Terjaminnya Indikator Mutu Wajib Pelayanan Rumah Sakit yang telah ditetapkan;
2. Terciptanya kepatuhan identifikasi pasien
3. Terciptanya emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤5 menit
4. Terukurnya waktu tunggu rawat jalan yang sesuai standar
5. Terukurnya waktu penundaan operasi elektif
6. Terciptanya kepatuhan jam visite dokter spesialis
7. Terukurnya waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
8. Terciptanya kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS
9. Terciptanya kepatuhan cuci tangan
10. Terciptanya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
11. Terciptanya kepatuhan terhadap clinical pathway
12. Terukurnya kepuasan pasien dan keluarga
13. Terciptanya respon terhadap komplain

IV. RUANG LINGKUP INDIKATOR MUTU WAJIB

Ruang Lingkup dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Kepala Bagian Umum dan Keuangan
serta Kepala Bidang Pelayanan atas pengukuran indikator mutu wajib, yang meliputi:
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤5 menit)
3. Waktu tunggu rawat jalan yang sesuai standar

2
 4. Waktu penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan cuci tangan
9. Pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Respon terhadap komplain
Laporan Capaian Indikator Mutu Wajib Triwulan 1 Tahun 2020 ini ditampilkan dalam sistematika
berikut ini:
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
4. Ruang Lingkup Indikator Mutu Wajib
5. Jadwal Kegiatan
6. Pelaksanaan Kegiatan
7. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
8. Penutup

V. JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien indikator mutu wajib
ditampilkan dengan rincian seperti di bawah ini:
1. Rapat koordinasi antar unit dilakukan setiap bulan sekali
2. Pengumpulan data/ pencatatan/ pengukuran indikator mutu dilakukan setiap hari
3. Monitoring dan evaluasi capaian indikator mutu dilakukan setiap bulan sekali
4. Analisa dan rekomendasi dilakukan setiap tiga bulan sekali

VI. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan indikator pencapaiannya:
1. Rapat koordinasi antar unit terlaksana satu bulan satu kali dengan adanya
pembahasan tentang mutu dan keselamatan pasien. Rapat dihadiri oleh Tim PMKP
dan seluruh unit yang diwakili oleh Kepala Unit
2. Pengumpulan data/ pencatatan/ pengukuran indikator mutu dilakukan setiap hari dan
satu bulan sekali oleh seluruh anggota unit pada form yang telah disediakan sesuai
ketentuan yang ditetapkan
3. Monitoring dan evaluasi capaian indikator mutu dilakukan setiap bulan sekali oleh
Kepala Bagian Umum dan Keuangan serta Kepala Bidang Pelayanan
4. Analisa dan rekomendasi dilakukan setiap tiga bulan sekali oleh Kepala Bagian Umum
dan Keuangan dan Kepala Bidang Pelayanan serta Tim PMKP untuk dilaporkan
kepada Direktur RS. Dr. Etty Asharto
5. Direktur RS. Dr. Etty Asharto aan memberikan timbal balik untuk rencana tindak lanjut
perbaikan berkelanjutan

3
VII. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Kepatuhan identifikasi pasien
Definisi operasional: Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara
lain :
a. Pemberian obat
b. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
c. Pemberian darah dan produk darah
d. Pengambilan specimen
e. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Tabel 7.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

No Indikator Standar Realisasi Tahun 2020

Keterangan
Jan Feb Mar
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 94 % 92 % 94 % Tidak
Tercapai
Sumber : Tim KPRS

Grafik 7.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisa:
Berdasarkan data diatas didapatkan bahwa untuk ketepatan identifikasi pasien selama 3 bulan
terakhir mengalami fluktuasi, bulan januari 94%, februari 92% dan maret 94%. Dan belum memenuhi
standar hal ini disebabkan karena pelaksanaan identifikasi belum terlaksana lengkap sesuai SPO
menggunakan minimal 2 indikator (nama lengkap dan tanggal lahir). Proses identifikasi sudah
dilaksanakan oleh perawat terutama sebelum melakukan tindakan (pemasangan infus) namun kendala
pada saat pelaksanaan adalah saat ditanya tanggal lahir, terdapat beberapa pasien yang tidak hafal.
Rencana tindak lanjut atas indikator mutu wajib ini adalah:
1. Meningkatkan capaian
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

4
2. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤5 menit)
Definisi operasional: adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.

Tabel 7.2. Emergency Respon Time

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Emergency Respon Time 100 % 100% 100% 100% Tercapai

Sumber : Instalasi Gawat Darurat

Grafik 7.2. Respon Time Pelayanan Kegawatdaruratan

Analisa:
Dari data di atas didapatkan bahwa respon time pelayanan IGD <5 menit telah memenuhi
standar yaitu 100%. Respon time IGD wajib tetap diupayakan untuk dipenuhi demi mutu pelayanan
yang cepat, tepat dan berkualitas.
Rencana tindak lanjut atas indikator mutu wajib ini adalah:
1. Mempertahankan capaian
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang Pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

5
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi operasional: Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Yang dimaksud kontak dengan
petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.

Tabel 7.3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 % 39,2% 88,1% 95,3% Tercapai

Sumber : Unit Rawat Jalan

Grafik 7.3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Analisa:
Dari data di atas didapatkan hasil yaitu pada Bulan Januari dengan jumlah pasien 74, Respon
Time yang terpenuhi sebesar 39,2% sedangkan yang tidak terpenuhi yaitu 60,8% hal ini dipengaruhi
oleh pengumpulan data pada bulan januari kurang lengkap, sehingga data di ambil baru mulai tanggal
23 Januari. Pada Bulan Februari jumlah pasien mencapai 286, respon time yang terpenuhi sebesar
88,1% dan yang tidak terpenuhi yaitu 11,9%. Pada Bulan Maret terdapat 255 pasien, respon time yang
terpenuhi mencapai 95,3% sedangkan yang tidak terpenuhi hanya 4,7%. Meningkatnya capaian
indikator mutu dari bulan ke bulan menunjukkan upaya perbaikan yang telah berhasil.
Rencana tindak lanjut atas indikator mutu wajib ini adalah:
1. Mempertahankan capaian agar dapat selalu memenuhi standar
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

6
4. Penundaan Operasi Elektif
Definisi operasional: Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan. Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.Tindakan operasi elektif
termasuk mata, paru.

Tabel 7.4. Penundaan Operasi Elektif

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Penundaan Operasi Elektif 5% 0% 0% 3% Tercapai

Sumber : Kamar Operasi

Grafik 7.4. Penundaan Operasi Elektif

Analisa :
Berdasarkan data di atas menunjukkan bahwa selama Bulan Januari dan Februari tidak ada
penundaan tindakan operasi elektif, sedangkan pada Bulan Maret menunjukkan adanya penundaan
sebanyak 3% yaitu ada penundaan 1 tindakan operasi SC yang disebabkan karena ada jadwal operasi
bedah yang berturut-turut sehingga tindakan SC ditunda hari berikutnya.
Rencana tindak lanjut atas indikator mutu wajib ini adalah :
1. Mempertahankan capaian
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang Pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

7
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Definisi operasional: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
sebelum jam 14.00 wib termasuk hari libur.

Tabel 7.5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80 % 54,40 % 44,51 % 52,02 % BelumTercapai

Sumber : Unit Rawat Jalan

Grafik 7.5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Analisa:
Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator pada Bulan Januari sampai dengan Maret
2020 mengalami fluktuasi dan belum mencapai standar dikarenakan dokter spesialis di RS Dr.Etty
Asharto Batu semua adalah dokter tamu yang sebagian besar adalah PNS di RS Pemerintah, sehingga
pelaksanaan visite dilakukan setelah jam kerja dokter spesialis tersebut di RS Pemerintah.
Rencana tindak lanjut atas indicator mutu wajib ini adalah:
1. Meningkatkan ketepatan jam visite dengan melakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

8
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Definisi operasional: Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar: harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh)
menit baik secara lisan maupun tulisan. Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit. RED Category
Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Tabel 7.6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Keterlambatan waktu lapor lab kritis 0% 0% 0% 0% Tercapai

Sumber : Instalasi Laboratorium

Grafik 7.6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Analisa:
Berdasarkan data di atas menunjukkan bahwa pelaporan hasil lab kritis telah memenuhi standar,
artinya bahwa tidak ada keterlambatan waktu lapor lab kritis. Secepat mungkin apabila terdapat hasil
tes kritis segera dilaporkan agar segera dapat ditindaklanjuti.
Rencana tindak lanjut atas indikator mutu wajib ini adalah:
1. Mempertahankan capaian
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

9
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Definisi operasional: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.

Tabel 7.7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 80 % 90% 90% 90% Tercapai

Sumber : Instalasi Farmasi

Grafik 7.7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Analisa:
Berdasarkan data di atas penggunaan formularium nasional di RS Dr.Etty Asharto telah
memenuhi standar diatas 80%. Hal ini menandakan bahwa dokter yang melakukan praktik di RS. Dr.
Etty Asharto mematuhi daftar formularium nasional yang telah ditentukan. Adanya kepatuhan terhadap
formularium nasional ini berdampak dengan adanya kesesuaiannya klaim tagihan kepada BPJS tidak
melebihi tariff INA CBG’s.
Rencana tindak lanjut atas indikator mutu wajib ini adalah:
1. Mempertahankan capaian yang ada
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang Pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

10
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Definisi operasional: Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah
prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif
dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Tabel 7.8. Kepatuhan Cuci Tangan

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Kepatuhan Cuci Tangan 85 % 85% 85% 85% Tercapai

Sumber : Komite PPI

Grafik 7.8. Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa :
Dari data di atas menunjukkan pada Triwulan 1 Tahun 2020 ini kepatuhan cuci tangan telah
mencapai standar. Hal ini merupakan capaian yang baik, terutama di era pandemi covid-19. Rencana
tindak lanjut atas indikator mutu wajib ini adalah :
1. Mempertahankan capaian yang ada
2. Melakukan pengukuran setiap bulan
3. Bidang pelayanan melakukan monitoring dan evaluasi dalam mempertahankan indikator

11
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
Definisi operasional: Upaya pencegahan jatuh meliputi skrining di rawat jalan/ IGD dan asesmen
awal risiko jatuh. Asesmen awal risiko jatuh adalah asesmen ulang risiko jatuh. Asesmen ulang risiko
jatuh adalah edukasi pencegahan pasien jatuh. Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Asesmen awal hanya dilaksanakan pada pasien rawat inap. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan skrinning.

Tabel 7.9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
Hasil Tahun 2020
No Indikator Standar Jan Feb Mar Keterangan

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Belum

1 100 % 0% 68,38% 58,62 %
Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap Tercapai

Sumber : Unit Rawat Inap

Grafik 7.9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

Analisa:
Berdasarkan data di atas dapat dilihat indikator pada Bulan Januari sampai Maret 2020, pada
bulan Januari 2020 belum dilakukan pengumpulan data dikarenakan kurangnya koordinasi antara Tim
PMKP dengan PIC/ Penanggungjawab Pengumpul Data Mutu Unit. Dilaksanakan monitoring sejak
tanggal 1 Februari 2020 dan didapatkan angka kepatuhan dalam upaya pencegahan pasien jatuh
sebesar 68,63 %, dan menurun pada Bulan Maret 2020 yaitu menjadi 58,62 %. Hal ini dikarenakan ada
beberapa faktor penghambat yaitu ketidakpahaman petugas akan skrinning awal risiko jatuh pada
pasien sesuai umur, ketidakpatuhan petugas dalam melakukan skrinning awal risiko jatuh pada pasien,
ketidakpatuhan petugas dalam melaksanakan upaya pencegahan risiko jatuh secara keseluruhan dan
ketidakpatuhan petugas dalam melaksanakan asessmen lanjutan terhadap pasien dengan kriteria
risiko jatuh. Triwulan I 2020 ini tidak didapatkan angka kejadian pasien jatuh. Rencana Tindak Lanjut:
1. Mempertahankan capaian yang ada
2. Sosialisasi secara berkala kepada petugas klinis tentang assesmen awal resiko jatuh pada
pasien sesuai umur.
3. Bidang Pelayanan dapat memantau, memonitoring dan mempertahankan kinerja petugas
dalam melaksanakan kepatuhan pencegahan pasien jatuh

12
 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Definisi operasional: Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh
apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP

Tabel 7.10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

Belum
1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80 % - - -
Tercapai

Sumber : Bidang Pelayanan

Grafik 7.10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Analisa:
Belum dilakukan pemantauan terhadap clinical pathway, karena masih adanya kurang koordinasi
antara Tim PMKP, Bidang Pelayanan, Komite Medis dan PIC/ Penanggungjawab pengumpul data mutu
unit. Rencana Tindak Lanjut: Segera melaksanakan koordinasi antara bagian terkait agar pemantauan
clinical pathway segera dapat dilaksanakan

13
 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Definisi operasional: Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur
tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.

Tabel 7.11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Hasil Tahun 2020

No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar

1 Kepuasan Pasien dan Keluarga 80 % 85 % 90 % 88 % Tercapai

Sumber : Sub Bagian Humas, Pemasaran dan Kemitraan

Grafik 7.11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Analisa:
Selama bulan Januari s.d Maret 2020, tingkat kepuasan pelanggan rata-rata sebesar 85%. Yang
berarti tingkat kepuasan pelanggan Rumah Sakit Dr. Etty Asharto diatas rata-rata target kepuasan yang
ditargetkan. Kepuasan pasien dan keluarga diukur agar mendapatkan gambaran persepsi pasien
tentang pengalaman selama dilayani di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto melalui metode kuesioner
dengan konversi rentang angka Baik, Cukup dan Kurang (1-3). Jumlah responden berdasarkan
sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat selama Bulan Januari sampai Maret
2020 sebesar 143 responden. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap kualitas pelayanan, kualitas produk dan lingkungan rumah sakit, baik di area ruang perawatan
inap dan area ruang pelayanan rawat jalan.

14
 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Definisi operasional: Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain
tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.

Tabel 7.12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

No Indikator Standar Hasil Tahun 2020 Keterangan

Jan Feb Mar

1 Kecepatan respon terhadap komplain 75% 83% 96% 94% Tercapai

Sumber : Sub Bagian Humas, Pemasaran dan Kemitraan

Grafik 7.12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Analisa:
a. Klasifikasi keluhan yang diterima dibagi menjadi 3 berdasarkan tingkatan dampak risiko, yaitu
sebagai berikut :
 Kategori Merah adalah cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan dan
kematian, mengancam sistem dan kelangsungan organisasi serta kerugian material.
Tindak lanjut maksimal 1 x 24 jam.
 Kategori Kuning adalah cenderung berhubungan dengan pemberitaan media dan
kerugian in material. Tindak lanjut keluhan ini maksimal 3 x 24 jam
 Kategori Hijau adalah keluhan yang tidak menimbulkan kerugian material dan in
material. Tindak lanjut keluhan kategori ini maksimal 7 hari.
b. Selama bulan Januari sampai Maret 2020, terdapat 27x keluhan yang diterima saat survei
kepuasan pelanggan di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto. Jumlah keluhan terbanyak selama
periode tersebut adalah keluhan dalam kategori hijau sebanyak 24 keluhan, meliputi tentang
keluhan tentang pelayanan petugas, kualitas produk dan kualitas lingkungan rumah sakit.
Sebanyak 3 keluhan yang masuk kategori kuning yaitu berkaitan dengan kualitas pelayanan

15
 tenaga medis, yaitu dokter dan sudah ditindaklanjuti dengan permintaan maaf langsung ke
responden.
c. Pada periode Januari sampai Maret 2020 tingkat kecepatan respon terhadap keluhan
responden berdasarkan waktunya, dapat mencapai standar. Kecepatan respon tertinggi
terjadi pada bulan Februari 2020, yaitu sebesar 96% keluhan ditanggapi langsung (dibawah
24 jam). Sedangkan keluhan terbanyak memang terjadi saat bulan Januari 2020 dan
kecepatan responnya paling rendah yaitu 83%, meskipun hal ini masih memenuhi standar.

VIII. PENUTUP
Kesimpulan: Dari 12 indikator mutu wajib, sebagian besar telah memenuhi standar yang
ditentukan. Secara rinci yaitu terdapat 8 indikator mutu wajib yang terpenuhi dan 4 indikator wajib yang
belum tercapai. Dari 4 indikator mutu wajib tersebut, yang masih menjadi catatan penting dan menjadi
sorotan adalah pengukuran kepatuhan terhadap clinical pathway yang belum dapat dilaksanakan.
Kendala dari hal ini adalah kesiapan sumber daya yang belum matang.
Saran: segera dilaksanakan koordinasi antara bagian terkait, meliputi Bidang Pelayanan, Komite
Medis, Tim PMKP dan PIC atau penanggungjawab pengumpul data mutu. Demikian laporan capaian
indikator mutu wajib triwulan 1 tahun 2020 telah disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai acuan rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien untuk bulan-bulan
berikutnya.
Demikian Laporan Capaian Indikator Mutu Wajib Triwulan 1 Tahun 2020 telah disajikan dengan
sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

16