INSTRUMEN AKREDITASI (TKRS, KPS, MFK, PMKP, SKP, Mrmik)

SELF ASSESSMENT
No BAB KETERANGAN
1 TKRS Tata Kelola Rumah Sakit
2 KPS Kualifikasi dan Pendidikan Staf
3 MFK Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
4 PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5 MRMIK Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
6 PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
7 PPK Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan
8 AKP Akses dan Kesinambungan Pasien
9 HPK Hak Pasien dan Keluarga
10 PP Pengkajian Pasien
11 PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien
12 PAB Pelayanan Anestesi dan Bedah
13 PKPO Pelayanan Kefarmasian dan Pelayanan Obat
14 KE Komunikasi Efektif
15 SKP Sasaran Keselamatan Pasien
16 PROGNAS Program Nasional
Skor
No STANDAR Nomor
TKRS 1 Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
Struktur organisasi serta 1
wewenang pemilik/representasi
pemilik dijelaskan di dalam
aturan internal rumah sakit
(Hospital by Laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit.
3
4
TKRS 2 Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit

Direktur rumah sakit 5
bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan
mematuhi peraturan dan
perundang- undangan.
TKRS 3 Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit

TKRS 3
Pimpinan rumah sakit 8
menyusun misi, rencana kerja
dan kebijakan untuk memenuhi
misi rumah sakit serta
merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
9
10
11
TKRS.3.1 Pimpinan rumah sakit 12

memastikan komunikasi yang
efektif telah dilaksanakan
secara menyeluruh di rumah
sakit.
13
14
TKRS.4. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien.

Pimpinan rumah sakit 15
merencanakan,
mengembangkan, dan
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
16
17
18
TKRS.5.
TKRS.5.
Direktur dan Pimpinan rumah 19
sakit berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas perbaikan
di tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan keselamatan
pasien serta analisis dampak
dari perbaikan yang telah
dilakukan.
20
21
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

Pimpinan Rumah Sakit 22
bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan
nonklinis serta melakukan
evaluasi termasuk inspeksi 23
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
24
25
26
27
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

TKRS.7. Pimpinan rumah sakit membuat 28
keputusan tentangpengadaan
dan pembelian. Penggunaan
sumber dayamanusia dan
sumber daya lainnya harus
berdasarkanpertimbangan mutu
dan dampaknya pada
keselamatan.
29
30
31
32
33
TKRS.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari 34

dan menggunakan data serta
informasi tentang keamanan
dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak,
dan palsu.
35
36
37
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
TKRS.8. Komite Medik, Komite 38
Keperawatan dan Komite
Tenaga Kesehatan Lain
menerapkan
pengorganisasisannya sesuai
peraturan perundang-undangan
untuk mendukung tanggung
jawab serta wewenang mereka. 39
40
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis

TKRS.9. Unit layanan di rumah sakit 41
dipimpin oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur sesuai
dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
dipimpin oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur sesuai
dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
42
43
44
TKRS.10 Kepala unit layanan 45

berpartisipasi dalam
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran
indikator mutu rumah sakit
yang dapat diterapkan di
unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien 46
di unit layanannya.
47
48
TKRS.11. Kepala unit klinis mengevaluasi 49

kinerja para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
profesional lainnya
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya.
50
51
Etika Rumah Sakit

TKRS.12. Pimpinan rumah sakit 52
menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik rumah sakit
untuk menangani masalah etik
rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien, 53
transfer pasien, pemulangan
pasien dan yang lainnya
termasuk konflik etik antar
profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien.
rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien,
transfer pasien, pemulangan
pasien dan yang lainnya
termasuk konflik etik antar 54
profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien.
55
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit

menerapkan, memantau dan
mengambil tindakan serta
mendukung Budaya
Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.
57
58
59
60
61
Manajemen Risiko
TKRS.14. Program manajemen risiko 62
yang terintegrasi digunakan
untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah
sakit.
63
Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit

bertanggung jawab terhadap
mutu dan keamanan dalam
program penelitian bersubjek
manusia.
65
66
67
68
69
70
Elemen Penilaian ADA TIDAK
ngawas
a. Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ada
ditetapkan oleh Pemilik.
b. Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik ada

meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam
maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit
c. Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh ada

pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan
d. Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi
misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
irektur/Kepala Rumah Sakit

a. Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b. Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai

tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada
poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.
c. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah

dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Sakit
a. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit
sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian tugasnya
b. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan
kebijakan serta prosedur dilaksanakan
c. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit

merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
d. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan

yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
a. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses

untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah
sakit secara akurat dan tepat waktu.
b. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang

efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan
manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar
staf telah dilaksanakan.
c. Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
ntuk Mutu dan Keselamatan Pasien.

a. Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
merencanakan mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit.
b. Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses

pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit
c. Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program

PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan
sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf
tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit agar dapat berjalan secara efektif.
d. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan

dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
a. Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang
tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas
rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan
tujuan
b. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan
c. Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak

perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

a. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk
ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
b. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
c. Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan
kontrak sesuai kebutuhan
d. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,

rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan
pasien
e. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
f. Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang

dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu
yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan
bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
rkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

a. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat
keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
b. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
c. Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam
mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
d. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kesehatan (TIK)
e. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan
pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana
f. Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan

menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
a. Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan

medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan
membuat bagan alur rantai perbekalannya.
b. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko

dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
c. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
d. Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor
bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,terkontaminasi,
rusak, atau palsu.
Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
a. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
b. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga

kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup
(a-d) dalam maksud dan tujuan.
c. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik,

komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis

a. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang ditetapkan.
b. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit
kerja.
c. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk

di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
d. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
e. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi

baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.
a. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM

yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
b. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-

RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya.
c. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-
Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam
unitnya
d. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan

yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
a. Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur
di unit tersebut.
b. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
c. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan

pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Etika Rumah Sakit

a. Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. ada
b. Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang ada
mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI)
dan ditetapkan Direktur.
c. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan ada
pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode
etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai
yang dianut rumah sakit.
d. Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan tidak ada

kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan
dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit

a. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya ada
Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
b. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan tidak ada

menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait
budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah
sakit.
c. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk tidak ada

mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah
sakit.
d. Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang tidak ada
rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
e. Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk tidak ada

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah
sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
f. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just tidak ada

culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
Manajemen Risiko
a. Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan tidak ada
menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit
meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan.
b. Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah sakit.
Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit

a. Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab tidak ada
program penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan
semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan tidak ada

(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di
rumah sakit.
c. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan tidak ada
sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian,
termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien tidak ada

yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan
tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
e. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), tidak ada

maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
f. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan tidak ada

evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah
sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
g. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program tidak ada
mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
FAKTA/HASIL TEMUAN REKOMENDASI
BUKTI
DIISI OLEH SURVIOR
Regulasi (R) :
□ Pemilik telah menetapkan
representasi pemilik/Dewan
Pengawas
dalam pendidikan profesional faktanya hbl sdh ada perlu di tambahakan point a samapai h
kesehatan dan dalam penelitian serta revisi kembali masukkan point a
mengawasi mutu dari sampai h dalam regulasinya.
program-program tersebut.
d. Menyetujui dan menyediakan
modal serta dana operasional dan
sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah
sakit dan memenuhi misi serta
rencana strategis rumah sakit.
e. Melakukan evaluasi tahunan
kinerja Direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria
yang telah ditetapkan.
f. Mendukung peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g. Melakukan pengkajian laporan hasil
pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga)
bulan sekali serta memberikan umpan
balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
h. Melakukan pengkajian laporan
Manajemen Risiko setiap 6
(enam) bulan sekali dan memberikan
umpan balik perbaikan
yang harus dilaksanakan dan hasilnya
di evaluasi kembali pada
pertemuan berikutnya secara tertulis.
Dokumen (D) : Laporan Representasi laporan dewan pengawas sudah

pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi ada tinggal dilengkapi, laporan
oleh pemilik setiap tahun dan hasil bahwa dewas sdh berpartisipasi laporan dilengkapi, feedback
evaluasinya didokumentasikan (hasil dlm mengawas RS, harus ada oleh Bupati stlah menerima
penilaian kinerja Dewas) indikator agar terukur laporan
Regulasi (R) :
□ Penetapan visi misi RS oleh
Representasi Pemilik/Dewas
Dokumen (D) :
□ Bukti Representasi pemilik/Dewan
Pengawas telah memberikan Dewas mengeluarkan visi misi
arahan tentang visi misi rumah sakit rumah sakit kemudian dibuatkan
(UMAN pertemuan) Wawancara (W) : regulasi, RS meramu untuk visi
□ Dewan Pengawas misi terkait rs, dewas akan
□ Pimpinan Rumah Sakit menyesuaikan dg visi misi dr
□ Tenaga Klinis bupati (melalui dewas atau ditetapkan kembali visi misi oleh
□ Tenaga Non Klini langsung dari bupati) pemilik atau dewas
Regulasi (R) : sk pengangkatan direktur sudah

□ Bukti pemilik telah menetapkan ada, kualifikasi direktur revisi
regulasi tentang kualifikasi Direktur, kembali, harus khusus direktur,
uraian tugas, tanggung jawab dan untuk kabag kabid dibuatkan
wewenang sesuai dengan kualifikasi sndri secara spesifik
persyaratan dan peraturan (terdapat (tuangkan dalam HBL) SUDAH HBL terbaru sdh ada, tinggal di
dalam HBL) ADA DALAM HBL YG TERBARU sahkan
a. Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b. Menjalankan visi daya misi rumah
sakit yang telah ditetapkan.
c. Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d. Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan
yang dilakukan oleh regulator.
e. Mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia, keuangan
dan sumber daya lainnya.
f. Merekomendasikan sejumlah
kebijakan, rencana strategis, dan
anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk
mendapatkan
persetujuan.Menetapkan prioritas
perbaikan tingkat rumah sakit yaitu
perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang
akan dilakukan pengukuran sebagai
indikator mutu prioritas rumah sakit.
h. Melaporkan hasil pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien meliputi pengukuran data dan
laporan semua insiden keselamatan
pasien secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas.
i. Melaporkan hasil pelaksanaan Laporan direktur berupa LAKIP,
program manajemen risiko kepada dll. Laporan juga bisa berupa SKP
Representasi pemilik/Dewan direktur (karena ASN) SUDAH
Pengawas setiap 6 (enam) bulan ADA. SUDAH ADA
Dokumen (D) :
□ Penilaian kinerja Direktur oleh
pemilik/representasi pemilik setiap
tahun Wawancara (W) : Tentang
penilaian kinerja Direktur SKP DIREKTUR SUDAH ADA
Regulasi (R) :
□ Direktur telah menetapkan
pimpinan rumah sakit dan kepala unit
sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan beserta uraian tugasnya (SK) ADA DALAM HBL SUDAH ADA DALAM HBL
Dokumen (D) :
□ Laporan bulanan dan tahunan
tentang pelaksanakan misi yang telah
ditetapkan Laporan dari masing masing
□ Laporan supervisi kepatuhan staf kebid, kasie kepada direktur, buat laporan bulanan dan
terhadap kebijakan serta prosedur, laporan bulanan dan laporan laporan tahunan oleh kabid,
disertai Wawancara (W) tahunan kasie kepada direktur
Dokumen (D) :
□ Pelaksanaan rapat Pimpinan rumah
sakit bersama dengan pimpinan unit
telah
merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit (UMAN) disertai Sudah ada tinggal UMAN
Wawancara (W) dibuktikan sudah ada
Dokumen (D) :
□ Rumah sakit telah memberikan
informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh masyarakat,
para pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya. disertai Informasi berupa pamflet, media sudah ada tinggal ditambahkan
Wawancara sosial seperti FACEBOOK, soal tarif supaya lebih lengkap, pamflet
(W) harus terbuka, jenis layanan soal tarif RS
Dokumen (D) :
□ Penyampaian informasi dalam

lingkungan rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu sudah dilaksanakan
(dapat berupa media cetak, media
elektronik, dan media sosial). Disertai
Wawancara (W) :
□ penyampaian
informasi dalam lingkungan rumah
sakit
Dokumen (D) :
pelaksanaan
komunikasi yang efektif antara unit berupa bukti rapat, CPPT, UMAN
klinis rapat, form edukasi teringrasi, sudah ada
Dokumen (D) :
pelaksanaan
komunikasi kepada semua
staf tentang visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit
Wawancara (W) :
tentang
pelaksanaan komunikasi bukti rapat renstra, bukti visi misi
kepada semua staf di tempel sudah ada
Dokumen (D) :
a) Program PMKP yang telah
ditetapkan oleh Direktur RS
b) Laporan pelaksanaan
Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik
Wawancara (W) :
tentang perencanaan,
pengembangan
dan penerapan program
PMKP
Dokumen (D) :
pelaksanaan rapat
untuk memilin dan
menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan
mempertahankan
keselamatan pasien
Wawancara (W) :
tentang
pemilihan, penetapan,
pengkajian data, rencana
perbaikan dan
mempertahankan PMKP
Dokumen (D) :
a) Laporan pelaksanaan
program PMKP
b) Daftar perangkat
pendukung teknologi
terkait PMKP
c) Bukti pelatihan staf
tentang peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
Wawancara (W) :
tentang
pelaksanaan program PMKP
Regulasi (R) :
tentang mekanisme
pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen (D) :
pelaksanaan
penetapan indikator prioritas
rumah sakit yang meliputi
poin a) - f) dalam maksud
dan tujuan
*a) - f) dalam niaksud dan tujuan
a) Sasaran keselamatan pasien
meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas
untuk dilakukan perbaikan
misalnya pada pelayanannya
berisiko tinggi dan terdapat
masalah dalam pelayanan
tersebut, seperti pada
pelayanan hemodialisa serta
pelayanan kemoterapi.
Pemilihan pelayanan klinis
prioritas dapat menggunakan
kriteria pemilihan prioritas
pengukuran dan perbaikan
c) Tujuan strategis rumah
sakit misalnya rumah sakit
ingin menjadi rumah sakit
rujukan untuk pasien
kanker. Maka prioritas
perbaikannya dapat dalam
bentuk Key Performance
indikator (KPI) dapat berupa
peningkatkan
efisiensi, mengurangi angka
readmisi, mengurangi
masalah alur pasien di IGD
atau memantau mutu
layanan yang diberikan oleh
pihak lain yang dikontrak
d) Perbaikan sistem adalah
perbaikan yang jika
dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah
sakit yang dapat diterapkan
di beberapa unit misalnya
sistem pengelolaan obat,
komunikasi serah terima
dan lain-lainnya
Manajemen risiko untuk
melakukan perbaikan
secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi
misalnya yang telah
dilakukan analisis FMEA
atau dapat diambil dari
profil risiko
f) Penelitian klinis dan
program pendidikan
kesehatan (apabila ada)
Wawancara (W) :
tentang
pelaksanaan kajian penetapan
indikator prioritas rumah sakit
Dokumen (D) :
pelaksanaan
pemilihan prioritas perbaikan
dengan menggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) - h)
dalam maksud dan tujuan
poin a) -h)
a) Masalah yang paling banyak di
rumah sakit
b) Jumlah yang banyak (High volume)
c) Proses berisiko tinggi (High process)
d) Ketidakpuasan pasien dan staf
e) Kemudahan dalam pengukuran
f)Ketentuan Pemerintah/ Persyaratan
Eksternal
g) Sesuai dengan tujuan strategis
rumah sakit
h) Memberikan pengalaman pasien
lebih baik (patient experience)
Wawancara (W) :
tentang pelaksanaan
pemilihan prioritas
Dokumen (D) :
pelaksanaan
kajian dampak perbaikan
primer dan dampak
perbaikan sekunder pada
indikator mutu prioritas
rumah sakit dan unit
Wawancara (W) :
tentang
pelaksanaan kajian dampak
perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada
indikator mutu prioritas
rumah sakit dan unit
kebijakan kebijakan terkait

kontrak manajeman dg tenaga
Regulasi (R) : kesehatan, kontrak manajeman dg
tentang kontrak klinis dan nonklinis pihak ketiga sudah ada (perbaiki tata naskah)
Dokumen (D) :
a) Proses kredensial tenaga
kesehatan yang dikontrak
b) Penetapan SPK dan RKK
Wawancara (W) :
tentang proses
kredensial dan penetapan bukti kredensial dari setiap nakes
SPK dan RKK non nakes
Dokumen (D) : dokter kontrak penilaian
hasil inspeksi kinerjanya harus di buatkan, ada
kepatuhan layanan kontrak nilai kontrak, hak dan kewajiban ,
Wawancara (W) : dokter dan perawat dan semua
tentang hasil tenaga kontrak harus dibuatkan
inspeksi kontrak klinis
Regulasi (R) :
tentang kontrak
memuat :
a) Batas waktu pengajuan harus dituangkan dalam
nesgosiasi ulang sebelumn penjanjian kontrak kerja, harus
kontrak berakhir dibuatkan penilaian kinerja
b) Batas waktu pengajuan (ditanda tangani oleh staf kontrak
penghentian sebelum di atas materai) dituangkan juga
kontrak berakhir hak dan kewajiban tenaga kontrak
Regulasi (R) :
tentang kontrak
dan penetapannya yang
memuat :
a) data mutu yang harus
dilaporkan disertai
frekuensi dan mekanisme
pelaporannya
b) respon rumah sakit jika
persyaratan atau didalam kontrak kerja harus ada
ekspektasi mutu tidak ketetapan soal hak dan kewajiban
terpenuhi tenaga kontrak
Dokumen (D) :
hasil analisis dan
pemantauan informasi mutu
yang dilaporkan pihak yang
dikontrak pada layanan yang
dikontrak
Wawancara (W) :
tentang hasil
analisis dan pemantauan
informasi mutu
Dokumen (D) :
kajian dalam
membuat keputusan
pembelian dan penggunaan
peralatan baru yang
bersumber dari data dan
informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan bukti tim perencanaan sudah
Wawancara (W) : melakukan telaah secara
tentang hasil signifikan untuk pengadaan alat
kajian dalam membuat barang dan jasa, SOP pengadaan
keputusan pembelian dan alat, analisis pembelian alat
penggunaan peralatan baru (BUKTI ANALISIS)
Dokumen (D) :
kajian dalam
membuat keputusan
pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan
rotasi staf yang bersumber
dari data dan informasi mutu
serta dampak terhadap
keselamatan
Wawancara (W) :
tentang hasil
kajian dalam membuat
keputusan pemilihan,
penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf
Dokumen (D) :
rekomendasi
dalam membuat keputusan
mengenai pengadaan sumber
daya dari organisasi
profesional dan sumber
berwenang lainnya Mengapa harus mengadakan
Wawancara (W) : dokter spesialis radiologi ? Harus
tentang membuat telaah staf,
rekomendasi dari organisasi perencanaan kebutuhan staff,
profesional dan sumber harus dituangkan dalam
berwenang lainnya dalam rekomendasi dari IDI,
membuat keputusan rekomendasi dari Komite medik
mengenai pengadaan sumber atau organisasi setempat. Bisa
daya berdasarkan data dari
kepegawaian
Dokumen (D) : Berupa

a) hasil rapat / pertemuan
dukungan anggaran dan
atau sumber daya manusia
b) hasil evaluasi / supervisi
terhadap penggunaan
sumber daya
c) Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK)
Wawancara (W) :
tentang peran
pimpinan rumash sakit dalam
penggunaan sumber daya
Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
Dokumen (D) berupa :
a) Hasil rapat / pertemuan
b) Dukungan anggaran dan
atau sumber daya manusia
c) Hasil evaluasi / supervisi
terhadap pelaksanaan
program penanggulangan
kedaruratan dan bencana
Wawancara (W) :
tentang peran
pimpinan rumash sakit dalam
pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan
dan bencana
Dokumen (D)
a) Hasil pemantauan dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan keputusan
pimpinan rumah sakit
b) Hasil perbaikan mutu
Wawancara (W) :
tentang pemantauan dan evaluasi
serta perbaikan mutunya
Regulasi (R) :
tentang penentuan
obat-obatan, perbekalan.
medis, serta peralatan medis
yang paling berisiko disertai
bagan alur rantai
perbekalannya.
Regulasi (R)
tentang :
a) Penetapan titik paling
berisiko dalam bagan
alur rantai perbekalan
b) Penetapan upaya mitigasi
risiko dalam rantai
perbekalan
Dokumen (D) :
hasil pelacakan
retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
Wawancara (W) :
tentang proses pelacakan retrospektif
Dokumen (D) :
hasil
pemberitahuan kepada
produsen dan/atau distributor
bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau
palsu
Wawancara (W) :
tentang hasil
pemberitahuan kepada
produsen dan/atau distributor
Regulasi (R) :
tentang penetapan :
a) Komite Medik
b) Komite Keperawatan
c) Komite Tenaga Kesehatan
Lain
Dokumen (D) :
pelaksanaan
tanggung jawab Komite
Medik, Komite Keperawatan
dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain sesuai poin a)
- d) dalam maksud dan
tujuan
*poin a) - d) dalam maksud dan
tujuan
a) Mendukung komunikasi
yang efektif antar tenaga
profesional
b) Menyusun kebijakan,
pedoman, prosedur serta
protokol, tata hubungan
kerja, alur klinis, dan
dokumen lain yang
mengatur layanan klinis
c) Menyusun kode etik profesi
dan
d) Memantau mutu pelayanan
pasien lainnya
Wawancara (W) :
tentang pelaksanaan tanggung jawab
Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite
Tenaga Kesehatan Lain
Regulasi (R)
berupa Program Kerja :
a) Komite Medik
b) Komite Keperawatan
c) Komite Tenaga
Kesehatan Lain
Regulasi (R) :
tentang penetapan
kepala unit kerja sesuai
kualifikasi dalam persyaratan
jabatan
Regulasi (R) :
a) Pedoman
Pengorganisasian unit
b) Pedoman Pelayanan unit
c) Prosedur unit
Regulasi (R) :
berupa program
kerja unit yang termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap
tahun
Dokumen (D) :
usulan kebutuhan
sumber daya dari Kepala unit
kerja meliputi:
a) Ruangan, peralatan
medis, teknologi
informasi dan sumber
daya lain
b) Mekanisme untuk
unit
menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan
tenaga
Wawancara (W) :
tentang pengusulan kebutuhan
kepala
Dokumen (D) :
a) Hasil rapat dalam unit
b) Hasil rapat antar unit
Wawancara (W) :
tentang
pelaksanaan rapat
Dokumen (D) :
hasil pengukuran
INM di unit klinis/non klinis
Wawancara (W) :
tentang
pengukuran INM unit
klinis/non klinis
Dokumen (D) :
hasil pengukuran
IMP-RS di unit klinis/non
klinis termasuk semua
layanan kontrak
Wawancara (W) :
tentang
pengukuran IMP-RS di unit
klinis/non klinis
Dokumen (D) :
hasil pengukuran
IMP-Unit di unit klinis/non
klinis
Wawancara (W) :
tentang
pengukuran IMP-Unit di unit
klinis/non klinis
Dokumen (D) :
hasil pemilihan
prioritas perbaikan baru bila
sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun
Wawancara (W) :
tentang pelaksanaan pemilihan
prioritas perbaikan
penilaian oppe untuk tenaga membuat penilaian kinerja

honorer. Untuk asn menggunakan untuk honorer.
skp
Dokumen (D) :
indikator mutu
yang diukur di unit,
digunakan untuk Penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (On going
Professional Practice
Evaluation) para dokter
Wawancara (W) :
tentang
penilaian OPPE
Dokumen (D) :
indikator mutu
digunakan untuk penilaian
kinerja para perawat
Wawancara (W) :
tentang penilaian kinerja para
perawat
Dokumen (D) :
indikator mutu
digunakan untuk penilaian
kinerja tenaga kesehatan
lainnya
Wawancara (W) :
tentang
penilaian kinerja tenaga
kesehatan lainnya
komite etik di perlukan

Regulasi (R) : pendidikan hukum untuk
tentang penetapan membantu dalam membuat
Komite Etik rumah sakit regulasi di rumah sakit
Regulasi (R) :
tentang penetapan
kode etik rumah sakit
melaporkan kesalahan
klinis (clinical error) atau
mengajukan kekhawatiran
etik tanpa takut dihukum,
termasuk melaporkan
perilaku staf yang
merugikan terkait masalah
klinis ataupun operasional
8) Mendukung keterbukaan
dalam sistem pelaporan
mengenai masalah/isu etik
tanpa takut diberikan sanksi
9) Memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik yang
terjadi
10) Memastikan praktik
nondiskriminasi dalam
pelayanan pasien dengan
mengingat norma hukum
dan budaya negara; dan
11) Tagihan biaya pelayanan
harus akurat dan
dipastikan bahwa insentif
dan pengelolaan pembayaran tidak
menghambat pelayanan
pasien
12) Pengelolaan kasus etik pada
konflik etik antar profesi di
rumah sakit, serta
penetapan Code of Conduct
bagi staf sebagai pedoman
perilaku sesuai dengar.
standar etik di rumah sakit segera di print
Dokumen (D) :
pelaksanaan pelatihan pengelolaan
etik
rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya
Wawancara (W) :
tentang pelaksanaan pelatihan
pengelolaan etik rumah sakit
mendukung staf seperti datanya belum lengkap, masi segera konsulkan ke pmkp untuk
waktu kerja para staf, perlu di tambahakan bekerja sama
pendidikan, metode yang program,kuesioner, dan
aman untuk melapor-kan regulasinya. Segara konsulatsikan
masalan dan hal lainnya di pmkp
untuk menyelesaikan
masalah keselamatan
e) Identifikasi dan
mengenali masalah
akibat perilaku yang
tidak diinginkan (perilaku
sembrono)
f) Evaluasi budaya secara
berkala dengan metode
seperti kelompok fokus
diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis
data
g) Mendorong kerja sama
dan membangun sistem,
dalam mengembangkan
budaya perilaku yang
aman
h) Menanggapi perilaku yang
tidak diinginkan pada
semua staf pada semua
jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen,
staf administrasi, staf
klinis dan nonklinis,
dokter praktisi mandiri
representasi pemilik dan
anggota Dewan
pengawas
Dokumen (D) :
berupa
1) Edukasi
2) Penyediaan informasi
3) Penyediaan sistem
pelaporan bagi semua
staf terkait budaya
keselamatan
Wawancara (W) :
tentang pelaksanaan edukasi,
penyampaian
informasi dan pelaporan terkait
budaya keselamatan
Pengamatan (P) :
dukungan
sumber daya terkait budaya
keselamatan
Wawancara (W) :
tentang
dukungan sumber daya
terkait budaya keselamatan
laporkan ke komite mutu jika ada
masalah dalam proses pelayanaan
di rsud. Dan stafnya harus tau
laporkan jika ada kejadian yang
Simulasi (S) : tidak di inginkan.
sistem pelaporan
insiden perilaku yang tidak
diinginkan memenuhi
ketentuan :
a) Bersifat rahasia
b) Sederhana
c) Mudah diakses oleh staf
rumah sakit
Wawancara (W) :
tentang cara
pelaporan perilaku yang tidak
diinginkan
Dokumen (D) :
a) Hasil survei budaya
keselamatan
b) Hasil penerapan
perbaikan dari hasil
survei budaya
keselamatan
Wawancara (W) :
tentang survei telusur dan kumpulkan bukti
budaya keselamatan dan terlebih dahulu dengan adanya
penerapan perbaikannya kasus .
Dokumen (D) :
menerapkan
budaya adil (just culture)
terhadap staf yang terkait
laporan budaya keselamatan
Wawancara (W) :
tentang tata
cara pelaporan
dilakukan di unitnya.
Misalnya unit humas
dapat mengiden-
tifikasi risiko reputasi
dan risiko keuangan
[b] Risiko keuangan;
risiko kepatuhan
(terhadap hukum
dan peraturan yang
berlaku)
[c] Risiko reputasi
(citra rumah sakit
yang dirasakan oleh
masyarakat)
[d] Risiko strategis
(terkait dengan
rencana strategis
termasuk tujuan
strategis rumah
sakit)
[e] Risiko kepatuhan
terhadap hukum dan
regulasi.
(d) Analisis risiko
(e) Evaluasi risiko
(f) Penanganan risiko
(g)Pemantauan risiko
b) Integrasi manajemen risiko
di rumah sakit
c) Pelaporan kegiatan program
manajemen risiko
d) Pengelolaan klaim tuntunan
yang dapat menyebabkan
tuntutan
Dokumen (D) :
berupa :
1) Dokumen daftar risiko
yang di prioritaskan
2) Dokumen Profil Risiko di
tingkat rumah sakit
Wawancara (W) :
penyusunan daftar risiko dan profil
risiko
Regulasi (R) :
tentang penetapan
penanggung jawab program
penelitian (Komite Etik
Penelitian) yang dilengkapi
dengan uraian tugasnya
Dokumen (D) :
proses
penyelesaian konflik
kepentingan (finansial dan non
finansial) yang terjadi akibat
penelitian di rumah sakit
Wawancara (W) :
tentang
penyelesaian proses konflik
kepentingan (finansial dan
non finansial)
Regulasi (R) :
tentang penetapan:
a) Fasilitas dan sumber
daya yang diperlukan
untuk melakukan
penelitian
b) Kompetensi sumber daya
yg akan berpartisipasi
di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti
Dokumen (D) :
berupa
a) Proses persetujuan
tertulis (informed
Consent)
b) Penyampaian informasi
mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama
penelitian berlangsung,
mantaat, potensial risiko
serta alternatif
pengobatan lainnva
Wawancara (W) :
tentang proses
penelitian dengan pasien
sebagai obyek
Dokumen (D) :
hasil pemantauan
dan evaluasi pihak ketiga
tentang mutu, keamanan dan
etika dalam penelitian
Wawancara (W) :
tentang
pemantauan dan evaluasi
pihak ketiga tentang mutu,
keamanan dan etika dalam
penelitian
Dokumen (D) :
kajian dan
evaluasi penelitian dari
penanggung jawab terhadap
seluruh penelitian di rumah
sakit setahun sekali
Wawancara (W) :
tentang kajian
dan evaluasi penelitian
Dokumen (D) :
kegiatan
monitoring dan evaluasi
terhadap kegiatan penelitian
sesuai program PMKP
Wawancara (W) :
tentang
terhadap kegiatan penelitian
sesuai program PMKP
NILAI
REGULASI
0 5 10
1. PMK No 11 tahun 2017 Keselamatan Pasien

2. Nine life- Safing Patient safety Solution (WHO)
3. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan pasien
4.PMK No 1691 th 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
NO STANDAR NO
KPS 1 Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
Kepala unit merencanakan dan

menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan
pasien. 1
3
4
KPS 2
Tanggung jawab tiap staf
dituangkan dalam uraian tugas
7
Tanggung jawab tiap staf
dituangkan dalam uraian tugas
KPS 3
Rumah sakit menyusun dan
menerapkan proses rekrutmen,
evaluasi, dan pengangkatan staf
serta prosedur-prosedur terkait 9
lainnya.
10
KPS 4 Rumah sakit menetapkan proses
untuk memastikan bahwa
kompetensi Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) sesuai dengan 11
persyaratan jabatan atau
tanggung jawabnya untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit
12
13
KPS 5
Rumah sakit menetapkan proses
untuk memastikan bahwa 14
kompetensi staf nonklinis sesuai
dengan persyaratan
jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
15
16
KPS 6
KPS 6
Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf.
17
18
KPS 7 Semua staf diberikan orientasi

mengenai rumah sakit dan unit 19
tempat mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
20
21
22
Pendidikan dan Pelatihan

KPS 8. Tiap staf diberikan pendidikan
dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk mendukung
atau meningkatkan
keterampilan dan
pengetahuannya.
23
24
25
26
KPS 8.1 Staf yang memberikan asuhan

pasien dan staf yang ditentukan
rumah sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik 27
resusitasi jantung paru dengan
benar.
28
29
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf
KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf. 30
31
32
33
34
35
36
Tenaga medis
KPS 10 Rumah sakit menyelenggarakan
proses kredensial yang seragam
dan transparan bagi tenaga
medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada 37
pasien secara mandiri.
38
39
40
41
42
KPS 10.1 Rumah sakit melaksanakan

verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi/izin, 43
pengalaman, dan lainnya dalam
proses kredensialing tenaga
medis.
44
45
KPS 11 Rumah sakit menetapkan proses
yang seragam, objektif, dan
berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang
kepada tenaga medis untuk
memberikan layanan klinis
kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya
46
47
48
49
50
KPS 12 Rumah sakit menerapkan

evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) tenaga
medis secara seragam untuk
menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang 51
diberikan oleh setiap tenaga
medis.
medis.
52
53
54
55
56
57
KPS 13
KPS 13
Rumah sakit paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun melakukan
rekredensial berdasarkan hasil
penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
setiap semua tenaga medis
rumah sakit untuk menentukan 58
apabila tenaga medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
59
60
KPS 14 Tenaga Keperawatan

KPS 14
Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk melakukan
kredensial tenaga perawat
dengan mengumpulkan,
verifikasi pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan,
dan pengalamannya.
61
62
63
64
65
KPS 15
Rumah sakit melakukan
identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan 66
penugasan klinis berdasar atas
hasil kredensial tenaga perawat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
67
KPS 16 Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga perawat
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta 68
program manajemen risiko
rumah sakit.
69
70
71
Tenaga Kesehatan Lainnya

KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk melakukan
kredensial tenaga kesehatan lain
dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.
72
73
74
75
KPS 18 Rumah sakit melakukan

identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas 76
hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
77
KPS 19 Rumah sakit telah melakukan

Kesehatan lainnya termasuk
perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan 78
rumah sakit.
rumah sakit.
79
80
81
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
a. Direktur telah menetapkan regulasi terkait kualifikasi ada

pendidikan dan staf meliputi poin 1-5 pada gambaran
umum
b. Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan tidak ada

persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf
diunitnya sesuai peraturan perundang-undangan
c. Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a-e dalam tidak ada
maksud dan tujuan
d. perencanaan staf melaluai penghitungan jumlah, jenis, tidak ada
dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui
sesuai peraturan perundang-undangan
e. Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan ada

rotasi/ alih fungsi staf.
f. Efektivitas perencanaan staf dipantau secara tidak ada

berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
a. Staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas ada

yang diberikan.
b.Tenaga Kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) ada
dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang
sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
a. umah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses ada

rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.
b. Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c tidak ada
di maksud dan tujuan secara seragam.
a. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses tidak ada
untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien.
b. Para PPA yang baru, dinilai kinerjanya pada

saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit dimana
PPA tersebut ditugaskan.
c. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
a. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses ada

untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan
persyaratan jabatan/posisi.
b. Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat
akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf
tersebut ditugaskan.
c. terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
a. File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta ada
dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah
sakit.
b. File kepegawaian mencakup poin a) sd g) sesuai maksud

dan tujuan.
a. Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang tidak ada

orientasi bagi staf baru di rumah sakit
b. PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi

khusus sesuai.
c. Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan

orientasi khusus.
d. Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau
trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum
dan orientasi khusus (jika ada).
a. Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan tidak ada

pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai informasi,
mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
b.Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1.
c. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada
staf rumah sakit baik internal maupun eksternal.
d. Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram

dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi semua
staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
a. Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik TIDAK

resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh ADA
staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.
b. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang

mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut
telah lulus pelatihan tersebut.
c. Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka
waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui,
atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
ja Staf
a. Rumah sakit telah menetapkan program Kesehatan

dankeselamatan staf
b. Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup

setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan
tujuan.
c. Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah

sakit.
d. Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit
infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta
melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi
e. Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka tidak ada

rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
f. Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,

dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
g. Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang tida ada

berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Tenaga medis
a. Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf sudah ada
medis (medical staf bylaws ) yang mengatur proses
penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan
b. Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
c. Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan tidak ada

pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa.
d. Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah ada

sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit
e. Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat,
dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
f. Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber

yang mengeluarkan apabila staf medis yang meminta
kewenangan klinis
a. Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan

rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
b. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
c. Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan tidak ada

mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi
supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
a. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-
k) dalam maksud dan tujuan.
b. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
c. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan
setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat
d. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

anggota staf medis dalam bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
e. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis

sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya
a. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
b. Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum
a-c dalam maksud dan tujuan
c. Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam

pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
d. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis

dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
e. Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis
sekurang- kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan
oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis tersebut
f. jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau

pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan
terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
g. Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan staf medis, temuan tersebut didokumentasi ke
dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan pelayanan
a. Berdasarkan penilaian praktik profesional ada
berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis
staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
b. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis

untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara
periodik.
c. Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
a. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan
meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
b. Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui
di file tenaga keperawatan
c. Terdapat pelaksanaan verifikassi ke sumber badan/

Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan
yang seragam
d. Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara

pada setiap tenaga keperawatan.
e. Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan
a. Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan

klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawat.
b. Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis

tenaga perawatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
a. Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

perawat secara periodik menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
b Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
tempatnya bekerja.
c. Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil
(just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d. Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
a. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan lainnya
meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
b. Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui
di file tenaga kesehatan lainnya.
c. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan /

Lembaga / institusi penyelenggara Pendidikan / pelatihan
yang seragam.
d. Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap PPA.
a. Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan

klinis PPA lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
b. Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis

kepada tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
a. Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format
dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
b. Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
tempatnya bekerja.
c. Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil

(just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d. Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
FAKTA/HASIL TEMUAN REKOMENDASI
DOKUMEN BUKTI
DIISI OLEH SURVIOR
Regulasi (R) :
manajemen sumber daya
manusia yang meliputi : a)
Perencanaan dan pengelolaan
staf; b) Pendidikan
dan pelatihan; c) Kesehatan
dan keselamatan kerja staf;
d) Tenaga medis;
e) Tenaga panduan kepegawaian sudah di
keperawatan; dan f) Tenaga hanya ada SPO -, (perlu mencakup buat jadi sisa di sesuaikan
kesehatan lain semua point yaitu point 1 -5) dengan tata naska dan di revisi
harus di buat secara tertulis,

Regulasi (R) : segera di konsultasikan atau di
Perencanaan SDM di unit yang menggunakan metode perhitungan minta dokumennya kepada
meliputi persyaratan pendidikan, untuk semua unit. Buat dokumen kepala seksi yang bertanggung
kompetensi dan pengalaman staf Analisa misalnya jumlah kebutuhan di jawab mengenai kebutuhan di
Wawancara (W) : rumah sakit. Semua unit memebuat rumah sakit misalnya kebutuhan
Tentang SDM diunit analisa kebutuhan staf perwata bidan dokter dll.
Regulasi (R) :
Tentang perencanaan SDM sesuai
dengan : a) misi
rumah sakit b)
populasi pasien yang dilayani dan
kompleksitas serta kebutuhan
pasien c) layanan
diagnostik dan klinis yang
disediakan rumah sakit d)
jumlah pasien rawat inap dan
rawat jalan e) dokumen panduan perencanaan sdm.
peralatan medis yang digunakan Sesuai dengan point yang ada dan di diberikan contoh dokumen
untuk pelayanan pasien rumuskan panduan perencanaan sdm
Dokumen (D) :
Dokumen perencanaan SDM
meliputi penghitungan
Jumiah, jenis, dan kualifikasi
staf menggunakan metode
yang sesuai dengan
peraturan perundang
undangan panduan perencanaan staf sesuai
Wawancara (W) : dengan perhitungan jumlah jenis dan
Perencanaan SDM kualifikasi
Dokumen (D) :
perencanaan SDM
termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih
fungsi staf
Wawancara (W) :
tentang
perencanāan SDM dokumennyaa dibuatkan surat resmi di lengkapai bukti
dengan yang bertanda tangan. dokumentasinya
Dokumen (D) :
proses
pemantauan perencanaan
SDM dan pembaruannya
Wawancara (W) :
tentang di lengkapi kembali, undangan,
perencanaan SDM notulen dan dokuemntasinya. Dan di lengkapi kembali dan hasil
hasil evaluasinya evaluaisnya di buatkan kembali
Dokumen (D) :
uraian tugas stat sudah ada uaraian tugas, namun buat di revisi kembali jika ada yang
sesuai dengan tugas yang saja uraian tugasnya tidak usah kurang dan sesuaikan dengan
diberikan menggunakan nama. tata naska
Dokumen (D) : uraian
tugas staf meliputi:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di
bidang manajerial
b) Tenaga kesehatan melakukan
dua tugas yaitu di bidang
manajerial dan di bidang klinis
c) Tenaga kesehatan yang sedang
mengikuti pendidikan dan bekerja
dibawah supervisi, maka program
pendidikan menentukan batasan
kewenangan apa yang boleh dan
apa yang tidak boleh dikerjakan
sesuai dengan tingkat
pendidikannya
d) Tenaga kesehatan yang
diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara misalnya dokter yang memiliki 2 sk
dirumah sakit, misalnya, atau jabatan. Di lengkapi dengan
perawat paruhwaktu yang uraian tugasnya sesuai dengan
membantu dokter di poliklinik jabatannya
Regulasi (R) : tentang

proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf
dan mekanisme pengangkatan dibuatkan dokumen regulasinya, mulai
staf di rumah sakit dari spo dan pedomannya sudah ada
Dokumen (D) : proses

pelaksanaan :
a) Rekruitmen staf sesuai
kebutuhan rumah sakit.
b) Evaluasi kompetensi kandidat
calon staf
c) Pengangkatan staf baru
Wawancara (W) : tentang
proses pada pelaksanaan EP b)
tersebut legkapi dokumennya
penetapankompetensi dan
kewenangan PPA sesuai
kebutuhan pasien
nnati di minta dari komite-komite.
Dokumen (D) : pelaksanaan

evaluasi PPA yang baru memulai
pekerjaan oleh kepala unit tempat
PPA tersebut ditugaskan
evaluasi
PPA yang baru memulai dibuatkan form indikator penilaian
pekerjaan oleh kepala unit pegawai
Dokumen (D) : evaluasi

PPA sesuai uraian tugas setiap
tahun atau sesuai ketentuan
rumah sakit
evaluasi PPA setiap tahun

penetapan kompetensi staf non dibuatkan form penilaian kinerja untuk
klinis honorer

evaluasi staf ncn klinis yang baru
memulai pekerjaan olen kepala
unit tempat staf tersebut
ditugaskan
evaluasi staf non klinis yang baru
memulai pekerjaan oleh kepala
unit penilaian tahunan honorer
Dokumen (D) : evaluasi

staf non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahun atau sesuai
ketentuan rumah sakit
evaluasi staf non klinis setiap
tahun penilaaian pns dan honorer
Dokumen (D) : file
kepegawaian staf distandardisasi
dan dipelihara serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan
kebijakan rumah sakit
Wawancara (W) : tentang dokumen disusun sesuai dengan point.
penyusunan file kepegawaian staf Agar mudah di phami.
Dokumen (D) : file

kepegawaian meliputi :
a) Pendidikan, kualifikasi,
keterampilan, kompetensi,
staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan
di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah
diikuti.
g) Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil
medical check up

orientasi umum dan khusus bagi di susun dokumennya tentan panduan
staf baru orientasi karywan rumah sakit
Dokumen (D) : orientasi

umum dan khusus tenaga
kesehatan baru salah satu contoh tenaga kesehatan
Wawancara (W) : tentang bukti bila sudah di orientasi, dan di
orientasi umum dan khusus buatkan seritikat dan bukti
tenaga kesehatan baru dokumentasi
Dokumen (D) :
orientasi umum dan khusus staf
non klinis baru
orientasi umum dan khusus staf
non klinis baru
Dokumen (D) :
orientasi umum dan khusus
tenaga kontrak, paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan
Wawancara (W) :
tentang orientasi umum dan
khusus tenaga kontrak, paruh
waktu, mahasiswa atau trainee
dan sukarelawan
unit memebrikan usulan untuk

pendidikan staf
Dokumen (D) : hasil

identifikasi kebutuhan pendidikan
staf berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup:
a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu
dan keselamatan pasien
b) Hasil analisa laporan insi-
den keselamatan pasien
c) Hasil survei budaya
keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan
program manajemen
fasilitas dan keselamatan
e) Pengenalan teknologi
termasuk penambahan
peralatan medis baru,
keterampilan dan
pengetahuan baru yang
diperoleh dari penilaian
kinerja
f)Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk
menyediakan layanan
baru di masa yang akan
datang
h) Kebutuhan dan usulan
dari setiap unit

program pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan bagi staf
rumah sakit baik internal maupun
eksternal Wawancara (W) :
tentang pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan bagi staf rumah
sakit baik internal maupun
eksternal
Dokumen (D) : bukti

rumah sakit telah menyediakan
waktu, anggaran dengan sarana
dan prasarana yang memadai bagi
semua staf untuk mendapat
kesempatan
mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan
penyediaan waktu, anggaran
dengan sarana dan prasarana dari
rumah sakit

pelatihan teknik resusitasi jantung
paru tingkat dasar (BHD) pada
seluruh staf dan bantuan hidup
tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit PELATIHAN WAJIB

pelatihan BHD atau bantuan
hidup tingkat lanjut
pelatihan BHD atau bantuan
hidup tingkat lanjut

pelatihan untuk tiap staf
yang harus diulang
berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang
ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program
pelatihan yang diakui
program kesehatan dan KONSULTASI DAN BEKERJA SAMA
keselamatan DENGAN mfk. Untuk program kerja
staf MFK
tujuan *a) - h)
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk
mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya,
seperti pajanan terhadap
obat obatan beracun dan
tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan
intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien
yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan
intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di
tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan
intervensi terhadap staf yang
berpotensi melakukan
kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait
pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain
yang lebih darurat
g) Vaksinasi/Imunisasi
pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan
berkala h)
Pengelolaan kesehatan
mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemil
pelaksanaan program tersebut
Dokumen (D) :
a) Hasil identifikasi staf yang
terpapar penyakit infeksi
b) Upaya pencegahan
dengan vaksinasi
pelaksanaan hasil identifikasi dan
upaya pencegahan BUAT REGULASI, vaksinasinya apa sja
Dokumen (D) :
a) hasil identifikasi staf yang
terpapar atau tertular
b) pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi
pelaksanaan hasil identifikasi dan
pemeriksaan kegiatan vaksinisasi
Dokumen (D) :
a) Pelaksanaan evaluasi,
konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar
penyakit infeksi
b) hasil koordinasi dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
pelaksanaan evaluasi,
konseling, dan tata laksana
staf yang terpapar penyakit alur atau spo nya di buat. Bisa
infeksi dan hasil koordinasi kordinasi dengan ppi kordinasi ppi
Dokumen (D) :
a) hasil identifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi
tindakan kekerasan di
tempat kerja (workplace
violence)
b) pelaksanaan upaya untuk
mengurangi risiko
Wawancara (W) :
tentang hasil identifikasi dan
upaya
pengurangan risiko BUAT 1 contoh penyakit infeksi

evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf
yang mengalami cederal
akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja
pelaksanaan evaluasi,
konseling, dan tata laksana
cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja kordinasi MFK kordinasi MFK
peraturan internal tenaga medis
(medical staf bylaws) yang
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga di evaluaisi kembali. Ambil 1 contoh
medis staf

proses kredensial dan
pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang
diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah
sakit secara seragam
pelaksanaan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinis secara
seragam

kewenangan klinis kepada dokter
praktek mandiri dari luar rumah
sakit
pelaksanaan proses
kewenangan klinis kepada
dokter praktek mandiri dari
luar rumah sakit belum di laksanakan
Dokumen (D) : perjanjian

antara
rumah sakit dengan tenaga
medis
pelaksanaan perjanjian
tersebut dalam proses perbaikan
verifikasi ke Lembaga/ Badan/
instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui
yang
mengeluarkan izin/sertifikat
dan kredensial lain
pelaksanaan verifikasi
tersebut ikuti tahap kredensial

kredensial untuk kewenangan
klinis tambahan
Wawancara (W) : pelaksanaan
kredensial tersbut

rekrutmen tenaga medis sesuai
kebutuhan rumah sakit panduan rekrutmen
Regulasi (R) :
pengangkatan
dilakukan sampai
setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber
utama yang mengeluarkan
surat tesebut dan tenaga
medis dapat memberikan
pelayanan kepada pasien
di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang
disyaratkan undang-
undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari
sumbernya

supervisi kepada tenaga.
medis yang belum
mendapatkan kewenangan
mandiri
pelaksanaan supervisi dokumen loogbook. Bukti supervisi
obat kemoterapi, obat
radioaktif, obat anestesi, dan
lainnya. Prosedur dengan
risiko tinggi tersebut maka
tenaga medis dapat diberikan
kewenangan klinis secara
khusus. Prosedur risiko tinggi,
obat-obat, atau layanan yang
lain ditentukan di kelompok
spesialisasi dan dirinci
kewenangannya secara jelas.
Beberapa prosedur mungkin
digolongkan berisiko tinggi
disebabkan oleh peralatan yang
digunakan seperti dalam
kasus penggunaan robot atau
penggunaan tindakan dari
jarak jauh melalui komputer.
Juga pemasangan implan
yang memerlukan kaliberasi,
presisi, dan monitor jelas
membutuhkan kewenangan
klinis secara spesifik.
j) Kewenangan klinis tidak
dapat diberikan jika rumah
sakit tidak mempunyai
peralatan medis khusus atau
staf khusus untuk
mendukung pelaksanaan
kewenangan klinis. Sebagai
contoh, seorang nefrolog
kompeten melakukan dialisis
atau kardiolog kompeten
memasang sten tidak dapat
diberi kewenangan klinis jika
rumah sakit tidak memiliki
peralatannya contok spk dari dokter
Dokumen (D) : berupa

rekomendasi kewenangan
klinis berdasar atas
rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medis
proses
pemberian rekomendasi dari
Komite Medis
Observasi (O) : tentang
pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan yang
sudah diverifikasi dari sumber
utama
pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan yang
sudah diverifikasi dari sumber
utama
Dokumen (D) : berupa

SPK dan
RKK tersedia di semua unit
pelayanan
SPK
dan RKK tersedia semua
unit pelayanan
Observasi (O) : untuk

memastikan setiap tenaga
medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai
kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya
Wawancara (W) : untuk
memastikan setiap tenaga
medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai
kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya

penetapan
dan proses penilaian kinerja
untuk penilaian mutu praktik
profesiona! berkelanjutan,
etik, dan disiplin (OPPE)
tenaga medis
Wawancara (W) :
tentang penilaian OPPE tenaga
medis form penilaian.
Dokumen (D) :
OPPE memuat a) - c) dalam
maksud dan tujuan
Wawancara (W) :
tentang penilaian OPPE tenaga
medis memuat a) - c) dalam
maksud dan tujuan
*Poin a) - c)
a) Perilaku
b) Pengembangan professional
c) Kinerja klinis
Dokumen (D) : OPPE

juga meliputi perannya dalam
pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya
bekerja
penilaian OPPE tenaga medis
dalam pencapaian target
indikator mutu
Dokumen (D) :
pelaksanaan pengkajian secara
objektif dan berdasar atas bukti
terhadap data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari tenaga.
medis, dan jika memungkinkan
dilakukan benchmarking
Wawancara (W) :
tentang pengkajian obyektif
tentang data
dan informasi hasil pelayanan
klinis dari tenaga medis
Dokumen (D) : hasil
pemantauan
kinerja tenaga medis
dilakukan oleh :
a) kepala unit
b) ketua kelompok tenaga
medis
c) subkomite peningkatan
mutu komite medik dan
d) pimpinan pelayanan
medis.
pemantauan kinerja tenaga
medis
Dokumen (D) :
pelaksanaan tindakan terhadap
tenaga medis jika terjadi kejadian
insiden keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik
pelaksanaan tindakan
terhadap tenaga medis
tersebut
Dokumen (D) :
perubahan
tenaga medis, didokumentasi
ke dalam file tenaga medis
dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat
tenaga medis memberikan
pelayanan.
perubahan pemberian
kewenangan tenaga medis
Dokumen (D) :
pelaksanaan
tindakan terhadap tenaga
medis jika terjadi kejadian
insiden keselamatan pasien
atau pelanggaran perilaku
etik
Wawancara (W) :
tentang
pelaksanaan tindakan
terhadap tenaga medis
tersebut contoh re kredensial contohnya 1 staf.
Dokumen (D) :
perubahan
tenaga medis, didokumentasi
ke dalam file tenaga medis
dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat
tenaga medis memberikan
pelayanan.
Wawancara (W) :
tentang
perubahan pemberian
kewenangan tenaga medis
Dokumen (D) : pemberian

kewenangan klinis tambahan
pemberian kewenangan klinis
tambahan
Regulasi (R) :
penetapan proses
kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan
yang memuat :
a) Sesuai peraturan dan
perundang-undangan
terkait perawat dan
praktik keperawatan
b) Melakukan kredensial
terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi
yang ada pada setiap
perawat
c) Memverifikasi informasi
penting dari berbagai
sumber utama
Dokumen (D) : bukti

dokumentasi
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui
di file tenaga keperawatan
dokumentasi dalam file
kepegawaian tenaga.
keperawatan
Dokumen (D) :
pelaksanaan
verifikasi ke sumber Badan/
Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam.
pelaksanaan verifikasi ke
sumber pendidikan/pelatihan
Dokumen (D) :
pelaksanaan
kredensial setiap tenaga
keperawatan
proses
kredensial
kredensiai tenaga
keperawatan lengkap
sebelum penugasan
pelaksanaan kredensial
Regulasi (R) :
tentang rincian
kewenangan klinis perawat
berdasar hasil kredensial
terhadap perawat
Regulasi ® : tentang
surat penugasan klinis tenaga
perawat
Dokumen (D) : penilaian

kinerja
tenaga perawat secara
periodik
pelaksanaan penilaian kinerja
tenaga keperawatan

kinerja
tenaga keperawatan berupa :
a) Pemenuhan uraian
tugasnya
b) Perannya dalam
pencapaian target
indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
keperawatan
ke komite mutu dan kordinasi pmkp

pelaksanaan ketika ada
temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan
atau manajemen risiko
pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen (D) : hasil

kajian,
tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan perawat
dalam file kredensial perawat
pelaksanaan kajian, tindakan
yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat

proses kredential yang
efektif terhadap tenaga
Kesehatan lainnya meliputi:
a) Sesuai peraturan dan
perundang-undangan
terkait perawat dan
praktik keperawatan
b) Melakukan kredensial
terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi
yang ada pada setiap
perawat
c) Memverifikasi
informasi penting daril
berbagai sumber
utama
penetapan dan penerapan
proses kredensial
Dokumen (D) : bukti
dokumentasi
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui
di file tenaga Kesehatan
lainnya
Wawancara (W) :
tentang
dokumentasi dalam file
kepegawaian tenaga
Kesehatan lainnya

verifikasi ke sumber Badan/
Lernbaga/ institusi
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam.
pelaksanaan verifikasi ke
sumber pendidikan/pelatihan

kredensial setiap tenaga
kesehatan lainnya
proses kredensial
Regulasi (R) :
tentang rincian
kewenangan klinis perawat
berdasar hasil kredensial
terhadap tenaga Kesehatan
lainnya
Regulasi (R) :
tentang surat
penugasan klinis tenaga
Kesehatan lainnya

kinerja
tenaga Kesehatan lainnya.
secara periodik
Wawancara (W) :
tentang
pelaksanaan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya
kinerja
tenaga kesehatan lainnya
berupa:
a) Pemenuhan uraian
tugasnya
b) Perannya dalam
pencapaian target
indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
kesehatan lainnya

pelaksanaan ketika ada
temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan
atau manajemen risiko
pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen (D) : hasil

kajian,
tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan dalam file
kredensial tenaga kesehatan
lainnya
pelaksanaan kajian, tindakan
yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan
lainnya
NILAI
REGULASI
0 5 10
1. PMK No 11 tahun 2017

Keselamatan Pasien
2. Nine life- Safing Patient safety
Solution (WHO)
3. Permenkes Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan pasien
4.PMK No 1691 th 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan Pasien
Solution (WHO)
NO STANDAR NO
MFK 1 Kepemimpinan dan Perencanaan
Rumah sakit mematuhi persyaratan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang
berkaitan dengan bangunan,
prasarana dan peralatan medis
rumah sakit.
1
2
MFK 2
Rumah Sakit menetapkan
penanggungjawab yang kompeten
untuk mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah sakit.
4
5
6
7
MFK 3
MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit.
9
10
11
Keselamatan
MFK 4 Rumah sakit menerapkan Program
Keselamatan (MFK) terkait
keamanan di rumah sakit.
12
13
14
15
MFK 5 Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3

MFK 5
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) dan Limbah B3
16
17
18
19
20
Rumah sakit mempunyai sistem
pengelolaan limbah B3 cair dan
padat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
21
MFK 5.1
MFK 5.1
22
23
24
Proteksi Kebakaran
MFK 6 Rumah sakit menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran
dan penyediaan sarana jalan keluar
yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
25
26
27
28
29
30
Peralatan Medis
MFK 7 Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pengelolaan
peralatan medik.
31
32
33
34
35
36
Sistem Utilitas
MFK 8 Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem utilitas
(sistem pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
37
38
MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
39
40
41
42
43
MFK 8.2 Sistem utilitas rumah sakit
menjamin tersedianya air bersih
dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan air
dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi,
atau kegagalan.
44
45
46
47
48
MFK Rumah sakit melakukan uji
coba/uji beban sumber listrik dan
sumber air cadangan/alternatif.
49
50
51
52
8.2.1
MFK 8.3 Rumah sakit melakukan
pemeriksaan air bersih dan air
limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan perundang-
undangan.
53
54
55
Penanganan Kedaruratan dan Bencana
MFK 9 Rumah sakit menerapkan proses

penanganan bencana untuk
menanggapi bencana yang
berpotensi terjadi di wilayah
rumah sakitnya.
56
57
58
59
60
61
Konstruksi dan Renovasi

MFK 10 Rumah sakit melakukan penilaian
risiko prakontruksi/Pre
Contruction Risk Assessment
(PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan
pembongkaran.
62
63
64
65
Pelatihan
MFK 11 Seluruh staf di rumah sakit dan
yang lainnya telah dilatih dan
memiliki pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah sakit,
program keselamatan dan peran 66
mereka dalam memastikan
keamanan dan keselamatan
fasilitas secara efektif.
67
68
69
70
71
72
73
ELEMEN PENILAIAN
ADA TIDAK
a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen ada

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10
pada gambaran umum.
b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan peraturan
perundang-undangan.
c. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran belum ada

dan sumber daya serta memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan.
a. Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK belum ada

yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
b. Penanggungjawab MFK telah menyusun Program ada
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
c. Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan
dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
d. Penerapan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang
berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
a. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada maksud
dan tujuan.
b. Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan

dan keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
c. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
d. Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
pimpinan rumah sakit.
a. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan
dilingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud
dan tujuan.
b. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara

proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
c. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register).
d. Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur rumah sakit.
Beracun (B3) dan Limbah B3

a) RS telah melaksanakan proses pengelolaan B3
meliputi poin a-h pada maksud dan tujuan.
b. RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif

terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko / risk register.
c. Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah
dilengkapi dengan eye washer/body washer yang berfungsi
dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan / spill kit
sesuai ketentuan.
d. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

penanganan tumpahan B3
e. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
a) RS melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin
a-k pada maksud dan tujuan.
b. RS mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau
menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke
IPAL.
c. RS mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan

perundang-undangan.
a. RS telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara
proaktif meliputi poin a – i dalam maksud dan tujuan
setiap tahun yang didokumentasikan dalam Daftar
risiko/risk register.
b. RS telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang

meliputi poin a-f pada maksud dan tujuan.
c. RS menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan

larangan merokok di seluruh area RS.
d. RS telah menindaklanjuti hasil pengkajian risiko
proteksi kebakaran.
e. RS memastikan semua staf memahami proses proteksi

kebakaran termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi -kebakaran setiap tahun.
f. Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem

peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.
a. RS telah menerapkan proses pengelolaan peralatan
medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a-e
pada maksud dan tujuan.
b. RS menetapkan penanggung jawab yang kompeten

dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di
rumah sakit.
c. RS telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik
secara proaktif setiap tahun yang di dokumentasikan dalam
Daftar risiko / risk register.
d. Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak

yang berwenang dan kompeten.
e. RS telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan pasien.
f. RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait

peralatan medis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
a. RS telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas
yang meliputi poin a - e dalam maksud dan tujuan.
b. RS telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan

komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko / risk register.
a. RS menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan
komponen kritikalnya setiap tahun.
b. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan RS.
c. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara

berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
d. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara

berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
e. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila

diperlukan.
a. RS mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan
darurat yang meliputi poin a - e pada maksud dan tujuan.
b. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7

hari dalam seminggu.
c. Listrik tersedia 24jam setiap hari,7 hari dalam
seminggu.
d. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko

paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
e. RS mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan

dalam keadaan darurat / emergensi.
a. RS melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan / alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
b. RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih

cadangan / alternatif tersebut.
c. RS mendokumentasikan hasil uji sumber listrik /

cadangan / alternatif tersebut.
d. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk

sumber listrik cadangan / alternatif yang mencukupi
a) RS telah menerapkan proses sekurang-kurangnya
meliputi poin a - d pada maksud dan tujuan.
b. RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses

pada EP 1.
c. RS telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi
pada EP 2 dan didokumentasikan.
ana
a. RS menerapkan proses pengelolaan bencana yang

meliputi poin a - h pada maksud dan tujuan diatas.
b. RS telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan
eksternal dalam Analisa kerentanan bahaya / HVA
((Hazard Vulnerability Analysis) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko / risk
register dan profil risiko
c. RS membuat Program pengelolaan bencana di rumah

sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya / HVA
((Hazard Vulnerability Analysis) setiap tahun.
d. RS telah melakukan simulasi penanggulangan bencana

(disaster drill) minimal setahun sekali termasuk
debriefing.
e. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan
serta bencana internal dan external.
f. RS telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi gawat darurat.
a. RS menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)

terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
poin a- j seperti di maksud dan tujuan diatas.
b. RS melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA)

bila ada rencana kontruksi renovasi dan demolisi.
c. RS melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian
risiko untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi.
d. RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau,

dilaksanakan, dan didokumentasikan
a. Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
b) Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
c. Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
d. Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
e. Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan / atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
f. Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan / atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
g. Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK

terkait penanganan kedaruratan dan bencana setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
h. Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab
FAKTA/HASIL TEMUAN REKOMENDASI NILAI
BUKTI
DIISI OLEH SURVIOR 0 5

Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) pada
gambaran umum.
*poin a)-j)
a) Kepemimpinan dan
perencanaan
b) Keselamatan
c) Keamanan
d) Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun
(B3) dan Limbah B3
e) Proteksi kebakaran
f) Peralatan medis
g) Sistem utilitas
h) Penanganan kedaruratan
dan bencana
i) Pelatihan
Wawancara tentang
kegiatan pengawasan dan
evaluasi oleh penanggung
jawab Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) revisi kembali regulasi sesuaikan dengan point 1-10
lengkapi izin-izin dan kelengkapannya. Dan di buatka
daftar izinnya.
Dokumen perizinan
berusaha dan teregistrasi
yang masih berlaku,
seperti :
a) Memiliki IPAL atau
IPLC yang masih berlaku;
b) Memiliki izin
incenerator dan surat izin
TPS B-3 atau perjanjian
kerja sama dengan pihak
ketiga yang mempunyai
izin pengolah limbah B-3
dan/atau izin tranporter
yang masih berlaku
Dokumen rencana
anggaran dan sumber
daya, misalnya untuk
perijinan, pemeriksaan air,
udara, kuman, pemenuhan
standar fisik bangunan
dibuatkan regulasinya, sesuai dengan contoh yang

diberikan.
Regulasi tentang penetap
penanggungjawab
Keselamatan (MFK)
dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang tentang
perencanaan dan
pengawasan program
Keselamatan (MFK)
Peralatan dipilih, program kerja di susun berdasarkan poit a sampai j
dipelihara, dan digunakan
dengan cara yang aman
dan benar untuk
mengurangi risiko
g) Sistem utilitas : Listrik,
air, gas medik dan sistem
utilitas lainnya dipelihara
untuk meminimalkan
risiko kegagalan
pengoperasian
h) Konstruksi dan renovasi
risiko terhadap pasien,
staf, dan pengunjung
diidentifikasi dan dinilai
selama konstruksi,
renovasi, pembongkaran,
dan aktifitas pemeliharaan
lainnya
i) Pelatihan : Seluruh staf
di rumah sakit dan para
tenant/penyewa lahan
dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang K3,
termasuk penanggulangan
kebakaran
j) Pengawasan pada para
tenant/penyewa lahan yang
melakukan kegiatan di
dalam area lingkungan
rumah sakit
aspek program manajemen pengawasan dan evaluasi di laksanakan
fasilitas dan keselamatan
seperti pengembangan
rencana dan memberikan
rekomendasi untuk
ruangan, perlataan medis,
teknologi, dan sumber
daya
b) Pengawasan
pelaksanaan program
secara konsisten dan
berkesinambungan
c) Pelaksanaan edukasi
staf
d) Pengawasan
pelaksanaan
pengujian/testing dan
pemantauan program
e) Penilaian ulang secara
berkala dan merevisi
fasilitas dan lingkungan
jika dibutuhkan
f) Penyerahan laporan
tahuanan kepada direktur
rumah sakit
g) Pengorganisasian dan
pengelolaan laporan
kejadian/insiden dan
melakukan analisism dan
upaya perbaikan
ruangan, peralatan medis, laporan audit ketaatan penyewa
teknologi, dan sumber
daya
b) Pengawasan
pelaksanaan program
secara konsisten dan
berkesinambungan
c) Pelaksanaan edukasi
staf
d) Pengawasan
pelaksanaan
pengujian/testing dan
pemantauan program
e) Penilaian ulang secara
berkala dan merevisi
failitas dan lingkungan
jika dibutuhkan
Wawancara tentang
penerapan program
Keselamatan (MFK) pada
Wawancara tentang
penerapan program
Keselamatan (MFK) pada
pendukung yang aman
untuk mencegah
kecelakaan dan cedera,
penyakit akibat kerja,
mengurangi bahaya dan
risiko, serta
mempertahankan kondisi
aman bagi pasien,
keluarga, staf, dan
pengunjung; dan
c) Pemeriksaan fasilitas
dan lingkungan (ronde
fasilitas) secara berkala
dan dilaporkan sebagai
dasar perencanaan
anggaran untuk perbaikan,
penggantian atau
"upgrading'
Observasi kondisi
bangunan dan fasilitas
rumah sakit anatar lain
keamanan tangga, ram,
lantai, halaman, dan
lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan
Wawancara tentang
penerapan proses
pengelolaan keselamatan
rumah sakit
masukkan program mislanya program vaksinisasi
kembali
Dokumen Program
Kesehatan dan
keselamatan kerja staf
terintegrasi dengan
Program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
daftar resiko tempat-tempat yang berisiko. Sesuaikan
tempatnya terdapat dimna saja. Register di lakukan
per unit dan di ketahui direktur.
Dokumen laporan
pembuatan kajian
berdasarkan daftar area
yang berisiko keselamatan
dalam bentuk daftar risiko/
risk register
Wawancara tentang
pembuatan kajian
dalam bentuk daftar
risiko/risk register
laporan pemantauan risiko. Laporan per 6 bulan di
laporkan. Bila terjadi kejadian permasalahn pada
apsien di alporkan.
Dokumen tentang hasil
pemantauan risiko
keselamatan pemeriksaan
dan kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit serta
laporannya setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan
rumah sakit
Wawancara tentang
pemantauan risiko
keselamatan pada kondisi
bangunan dan fasilitas
rumah sakit
c) Pemantauan pada dibuatkan tanda pengenal, yang menyewa di beri
daerah berisiko keamanan tanda pengenela, semua staf di beri tanda pengenal.
sesuai penilaian risiko di
rumah sakit. Pemantauan
dapat dilakukan dengan
penempatan petugas
keamanan (sekuriti) dan
atau memasang kamera
sistem CCTV yang dapat
dipantau oleh sekuriti
d) Melindungi semua
individu yang berada di
lingkungan rumah sakit
terhadap kekerasan,
kejahatan dan ancaman
e) Menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan,
atau pengrusakan barang
milik pribadi maupun
rumah sakit
Observasi penggunaan
identitas kepada penunggu
pasien, tamu, staf rumah
sakit, pegawai kontrak,
pemasangan CCTV dan
ruang pemantauan CCTV
Wawancara penerapan
proses pengelolaan
keamanan rumah sakit
cc tv,, untuk pemantauan keamanan
Dokumen laporan
pembuatan kajian
yang berisiko keamanan
risk register
Wawancara tentang
pembuatan kajian
yang berisiko keamanan
risk register
laporan pembuatan kajian yang berisiko
Dokumen laporan
pembuatan kajian
risk register
Wawancara tentang
pembuatan kajian
dalam bentuk daftar
pembuataan laporan 6 bulan, lakukan evaluasi dan
perbaikan
Dokumen tentang hasil
pemantauan risiko
keamanan serta laporannya
setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah
sakit.
Wawancara tentang
pemantauan risiko
keamanan
e) Pemberian label/rambu-
rambu yang tepat pada B3
serta limbahnya
f) Pelaporan dan
investigasi dari tumpahan,
eksposur (terpapar), dan
isiden lainnya
g)Dokumentasi, termasuk
izin, lisensi, atau
persyaratan peraturan
lainnya
h) Pengadaan/pembelian
B3 dan pemasok (supplier)
wajib melampirkan
Lembar Data
Keselamatan. Informasi
yang tercantum di lembar
data keselamatan
diedukasi kepada staf
rumah sakit, terutama
kepada staf terdapat
penyimpanan B3 di
unitnya.
Observasi tempat
penyimpanan B3 dan
limbahnya
Wawancara tentang proses

pengelolaan B3 dan
limbahnya
Dokumen laporan
pembuatan kajian
pengelolaan B3 dan
limbahnya berdasarkan
daftar B3 dan limbahnya
terkini meliputi jenis,
lokasi, dan jumlahnya
dalam bentuk daftar
Wawancara tentang
pembuatan kajian
pengelolaan B3 dan
limbahnya tempat
penyimpanan B3 dan
limbahnya
Observasi ketersediaan eye
washer/body washer dan
kit tumpahan/spill kit
ditempat penyimpanan B3
cair
Wawancara tetang
ketersediaan eye
washer/body washer dan
kit tumpahan/ spill kit
ditempat penyimpanan B3
staf dapat menjelaskan dan simulasikan. Dan

bagaimana penaganannya
Simulasi tindakan,
kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah
B3
Wawancara tentang
penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah
B3
g) Terlindung dari hewan: di buatkan pedomananya.. Sesuai dengan syarat
kucing, serangga, burung penyimpanan
dan lain-lainnya
h) Dilengkapi dengan
ventilasi dan pencahayaan
yang baik) serta memadai
i) Berjarak jauh dari
tempat penyimpanan atau
penyiapan makanan
j) Peralatan pembersihan,
alat pelindung diri/APD
(antara lain masker, sarung
tangan, penutup kepala,
goggle, sepatu boot, serta
pakaian pelindung) dan
wadah atau kantong
limbah harus diletakkan
sedekat dekatnya dengan
lokasi fasilitas
penyimpanan
k) Dinding, lantai, dan
juga langit-langit fasilitas
penyimpanan senantiasa
dalam keadaan bersih
termasuk pembersihan
lantai setiap hari.
Wawancara tentang
penyimpanan limbah B3
Sesuai poin a)-k)
Dokumen tentang
a) izin pengolah limbah B3
b) MoU dengan pihak
ketiga yang mempunyai
Izin pengolah limbah B3
RS
c) Izin operasional
pengolah limbah pihak
ketiga juga izin transporter
disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
Observasi tempat
pengolahan limbah B3
padat
Wawancara tentang
pengelolaan limbah B3
padat
Dokumen izin IPAL atau

izin pembuangan limbah
cair (IPLC)
Observasi tempat
cair
Wawancara tentang
cair
e) Dapur termasuk dibuatkan regulasi, dilarang merokok
peralatan memasak
penghasil minyak
f) Sistem dan peralatan
listrik darurat/alternatif
serta jalur kabel dan
instalasi listrik
g) Penyimpanan dan
penanganan bahan yang
berpotensi mudah terbakar
(misalnya, cairan dan gas
mudah terbakar, gas medis
yang mengoksidasi seperti
oksigen dan dinitrogen
oksigen), ruang
penyimpanan oksigen dan
komponennya dan vakum
medis
h) Prosedur dan tindakan
untuk mencegah dan
mengelola kebakaran
akibat pembedahan
i) Bahaya kebakaran
terkait dengan proyek
konstruksi, renovasi atau
pembongkaran
Wawancara tentang hasil

asesmen risiko kebakaran
Observasi proteksi
kebakaran secara pasif
Wawancara tentang
penerapan proteksi
kebakaran
Regulasi tentang
penetapan RS sebagai
kawasan bebas rokok
Laporan hasil pemantauan

kepatuhan larangan
merokok
Dokumen laporan
pelaksanaan hasil
pengkajian risiko proteksi
kebakaran
Wawancara tentang
pelaksanaan hasil
pengkajian risiko proteksi
kebakaran
Dokumen laporan
pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR, hidran
dan simulasi kebakaran
setiap tahun
Wawancara tentang
pelaksanaan dan simulasi
kebakaran
Simulasi kebakaran
evakuasi pasien ketempat dokumen pelatihan, serifikat, undangan, dan
aman dokumentasi
Dokumen laporan hasil

inventarisasi, pemeriksaan,
uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam
kebakaran
Wawancara hasil
inventarisasi, pemeriksaan,
uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam
kebakaran dokumen regulasi, dan pedoman.
sama operasional (KSO) ada sk penunjukan ahli elektromendik, ada uaraian
milik pihak ketiga; serta tugasnya
peralatan medik yang
dimiliki oleh staf rumah
sakit jika ada Inspeksi
peralatan medis sebelum
digunakan
c) Pemeriksaan peralatan
medis sesuai dengan
penggunaan dan ketentuan
pabrik secara berkala
d) Pengujian yang
dilakukan terhadap alat
medis untuk memperoleh
kepastian tidak adanya
bahaya yang ditimbulkan
sebagai akibat penggunaan
alat
e) Rumah sakit melakukan
pemeliharaan preventif
dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnya
didokumentasikan
Wawancara tentang
pengelolaan peralatan
medik yang digunakan di
rumah sakit
Regulasi tentang
penanggung jawab yang
kompeten dalam
pengelolaan dan
pengawasan peralatan
medik di rumah sakit
Dokumen laporan
pengkajian berdasarkan
daftar inventaris semua
peralatan medis yang
digunakan di RS termasuk
alat yang kerja sama
operasional dalam bentuk
daftar risiko/ risk register.
Daftar inventaris
dilengkapi dengan
identifikasi risiko
peralatan medis tersebut
Wawancara tentang
pengelolaan peralatan
medik
Dokumen bukti perbaikan

oleh pihak yang
berwenang
Wawancara tentang
pelaksanaan perbaikan
peralatan medik oleh pihak
yang kompeten
penarikan alat, gunakan berita acara,

pemantauan,
pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis
yang membahayakan
pasien pemeriksaan
peralatan medis, uji fungsi
peralatan medis baru dan
sesuai umur, penggunaan
dan rekomendasi pabrik;
pemeliharaan preventif
dan kalibrasi peralatan
medis
Wawancara tentang
pemantauan,
pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis
yang membahayakan
pasien
Dokumen laporan insiden

keselamatan pasien terkait
peralatan medis
Wawancara tentang
terkait peralatan medis
komponen sistem utilitas, dibauatkan daftar inventaris. Jumlah untilitas yang ada
memetakan di rumah sakit
pendistribusiannya, dan
melakukan update secara
berkala
c) Pemeriksaan,
pemeliharaan, serta
perbaikan semua
komponen utilitas vang
ada di daftar inventaris
d) Jadwal pemeriksaan, uji
fungsi, dan pemeliharaan
semua sistem utilitas
berdasar atas kriteria
seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit
e) Pelabelan pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas
untuk membantu
pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
saat terjadi kebakaran
Observasi tentang
penerapan proses
pengelolaan sistem utilitas
Wawancara tentang
penerapan proses
pengelolaan sistem utilitas

kajian risiko sistem utilitas
dan komponen kritikalnya
risk register

kajian risiko sistem utilitas
risk register
inventarisasi sistim utilitas
serta peta
pendistribusiannya

inventarisasi sistim utilitas

inspeksi sistim utilitas dan
komponen kritikalnya
secara berkala

inspeksi sistim utilitas dan
komponen kritikalnya
secara berkala

testing/pengujian sistim
utilitas dan komponen
kritikalnya secara berkala

uji berkala sistim utilitas
pemeliharaan sistim
kritikalnya secara berkala
Wawancara tentang
pemeliharaan sistim
kritikalnya

perbaikan sistim utilitas
secara berkala
Wawancara tentang
perbaikan sistim utilitas
penyedia air bersih bila
terjadi gangguan yang
meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan
*poin a)-c)
a) Mengidentifikasi
peralatan, sistem, serta
area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai
contoh, rumah sakit
mengidentifikas: area yang
membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es),
bantuan hidup/ventilator,
serta air bersih untuk
membersihkan dan
sterilisasi alat)
b) Menyediakan air bersih
dan listrik 24 jam setiap
hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu
c) Menguji ketersediaan
serta kehandalan sumber
tenaga listrik dan air bersih
darurat/ pengganti/back-up

sistem utilitas terhadap
keadaan darurat
Observasi penampungan
persediaan air bersih
Wawancara tentang
persediaan air bersih
Observasi sumber listrik
utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk
UPS pada alat-alat tertentu
misalnya ventilator dan
server sentral
Wawancara tentang
sumber listrik utama dan
sumber listrik alternatif di
Rumah Sakit termasuk
UPS pada alat-alat tertentu
misalnya ventilator dan
server sentral serta genset

identifikasi area berisiko
bila terjadi kegagalan
listrik atau air bersih
terkontaminasi atau
terganggu

identifikasi area berisiko
bila kegagalan listrik atau
air bersih terkontaminasi
atau terganggu
Observasi sumber listrik

dan air bersih cadangan

pelaksanaar kajian
kebutuhan sumber listrik
dan air bersih cadangan
dalam keadaan
darurat/emergensi
Adanya kontrak kerjasama
dengan penyedia air bersih
bila terjadi gangguan
Dokumen tentang uji coba
sumber air bersih dan
listrik cadangan/alternatif
Wawancara tentang uji

coba sumber air bersih dan
listrik cadangan/alternatif

pelaksanaan uji coba
sumber air bersih
cadangan/alternatif

sumber air bersih
cadangan/alternatif

sumber
listrik/cadangan/alternatif

sumber
listrik/cadangan/alternatif
Observasi tempat
penyimpanan bahan bakar
untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang
mencukupi (genset)
Wawancara tentang tempat

penyimpanan bahan bakar
untuk sumber listrik
cadangan/ alternatif yang
mencukupi (genset)
sebelumnya dengan
masalah mutu air. Hasil
pemeriksaan
didokumentaskan
b. Pemeriksaan air limbah
dilakukan setiap 3 (tiga)
bulan atau lebih sering
bergantung pada peraturan
perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan
hasil pemeriksaan air
terakhir bermasalah. Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan
c. Pemeriksaan mutu air
yang digunakan untuk
dialisis ginjal setiap bulan
untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan
endotoksin. Pemeriksaan
tahunan untuk nenilai
kontaminasi zat kimia.
Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
d. Melakukan pemantauan
hasil pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan
Wawancara tentang
pemeriksaan air bersih dan
air limbah secara berkala

pemeriksaan mutu air
bersih termasuk air
minum, hasil pemeriksaan
mutu limbah cair, hasil
pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan
endotoksin

pemeriksaan mutu air
bersih
Dokumen laporan tindak
lanjut hasil pemeriksaan
Wawancara tentang tindak

lanjut hasi pemeriksaan
mutu air bersih
c) Menentukan peran susun pedomaan pengelolaan bencana

rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut
d) Menentukan strategi
komunikasi pada waktu
kejadian
e) Mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk
sumber-sumber alternatif
f) Mengelola kegiatan
klinis selama kejadian
termasuk tempat
pelayanan alternatif pada
waktu kejadian
g) Mengidentifikasi dan
penetapan peran serta
tanggung jawab staf
selama kejadian
h) Proses mengelola
keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara
tanggung jawab pribadi
staf dan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan
pasien termasuk kesehatan
mental dari staf
Wawancara tentang
penerapan proses
pengelolaan bencana
identifikasi risiko bencana
internal dan ekternal dalam
Analisa kerentanan
bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis
(HVA)
"Domumen integrasi HVA
risk register dan profil
risiko

identifikasi risiko bencana
internal dan ekternal
Dokumen Program
pengelolaan bencana di
rumah sakit berdasarkan
hasil Analisa kerentanan
bahaya/ Hazard
Vulnerability Analysis
(HVA)
Dokumen laporan
pelaksanaan simulasi
kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan
bencana termasuk
debriefing
Wawancara tentang
pelaksanaan simulasi
kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan
bencana
Simulasi penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external
Wawancara tentang
penanganan kedaruratan
serta bencana internal dan
external
Observasi area
dekontaminasi di instalasi
gawat darurat
Wawancara tentang area

dekontaminasi di instalasi
gawat darurat
Dokumen tentang
penilaian risiko
prakonstruksi (PCRA)
yang meliputi poin a) - j)
seperti di maksud dan
tujuan.
*Poin a)-j)
a) Kualitas udara
b) Pencegahan dan
c) Utilitas
d) Kebisingan
e) Getaran
f) Bahan dan limbah
berbahaya
g) Keselamatan kebakaran
h) Keamanan
i) Prosedur darurat,
termasuk jalur/keluar
alternatif dan akses ke
layanan darurat
j) Bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan,
pengobatan, dan layanan.
Wawancara tentang
penerapan penilaian risiko
prakonstruksi (PCRA)

pelaksanaan penilaian
risiko prakonstruksi
(PCRA)

pelaksanaan penilaian
risiko prakonstruksi
(PCRA)
Dokumen laporan
pelaksanaan hasil tindak
lanjut PCRA

tindak lanjut PCRA
Dokumen laporan audit

kepatuhan
kontraktorterhadap
implementasi PCRA

audit kepatuhan kontraktor
terhadap implementasi
PCRA
Dokumen laporan
terkait keselamatan
Wawancara tentang
terkait keselamatan
Dokumen laporan
terkait keamanan
Wawancara tentang
terkait keamanan
Dokumen laporan
terkait pengelolaan B3
Wawancara tentang
terkait pengelolaan B3
Dokumen laporan
terkait proteksi kebakaran
Wawancara tentang
terkait proteksi kebakaran
Dokumen laporan
Wawancara tentang
Dokumen laporan
terkait sistim utilitas
Wawancara tentang
terkait sistim utilitas
Dokumen laporan
terkait penanganan
bencana
Wawancara tentang
terkait penanganan
bencana
Dokumen laporan
pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan
untuk vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
Wawancara tentang
pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan
untuk vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
NILAI
REGULASI
10

Keselamatan Pasien
Solution (WHO)
2017 tentang Keselamatan
pasien
Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
NO STANDAR NO
PMKP 1 Pengelolaaan Kegiatan

Peningkatan Mutu,
Rumah sakit mempunyai 1
Keselamatan Pasien,
Komite/Tim
dan Manajemen
penyelenggara Risiko
Mutu yang
kompeten untuk
mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien 2
(PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
3
PMKP 2 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

Komite / Tim mutu 5
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit
PMKP 3 Pengumpulan data 8

indikator mutu dilakukan
oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang
pengumpulan atau
pengukuran data indikator
mutu.
pelatihan tentang
pengumpulan atau
pengukuran data indikator
mutu.
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung Program PMKP serta mendukung par
PMKP 4 pengumpulan database
Agregasi dan analisis dataeksternal
10
dilakukan untuk
mendukung Program
PMKP serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan database
eksternal
11
12
13
14
15
16
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung Program PMKP serta menduku
pengumpulan
PMKP 4.1 Staf database eksternal
dengan pengalaman, 17
pengetahuan, dan
keterampilan yang
bertugas mengumpulkan
dan menganalisis data RS
secara sistematis.
18
19
PMKP 5 Rumah sakit melakukan 20
proses validasi data
terhadap indikator mutu
yang diukur
21
Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu

PMKP 6 RS mencapai perbaikan 22
mutu dan dipertahankan
23
24
25
PMKP 7 Dilakukan evaluasi proses 26
pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di
RS untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas
27
28
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien rumah sakit (SP2KP-RS)

PMKP 8 RS mengembangkan 29
Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien di RS (SP2KP).
30
31
32
33
PMKP 9 Data laporan insiden 34
keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga)
bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan
35
36
PMKP 10 Rumah sakit melakukan 37

pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan
pasien
38
Penerapan Manejemen Risiko

PMKP 11 Komite/ Tim 39
Penyelenggara Mutu
memandu penerapan
program manajemen
risiko di rumah sakit
40
41
42
43
44
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
a. Direktur telah menetapkan regulasi terkait PMKP serta ada

manajemen risiko
b. Direktur RS telah membentuk Komite / tim mutu untuk ada

mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai
dengan peraturan perUU
c. Komite Mutu menyusun program PMKP RS meliputi (a- ada
i) yang telah ditetapkan Direktur RS dan disahkan oleh
Representatve pemilik / Dewan pengawas.
d. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi ada

melibatkan Komite- komite, Pimpinan RS dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
ada
ulan Data Indikator Mutu

a. Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu ada
prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit layanan.
ada
b. Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi ada

kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit
layanan
c. Komite mutu mengintegrasikan laporan IKP, pengukuran ada

budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi
ADA
a. RS melakukan pengumpulan data mencakup (a-c) dalam ADA

maksud dan tujuan.
ADA
b. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan ADA

indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (a-c) dalam maksud dan tujuan.
ta dilakukan untuk mendukung Program PMKP serta mendukung partisipasi dalam

eksternal a. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan ADA
metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu
yang telah diukur oleh staf yang kompeten
ADA
b. Hasil Analisa digunakan untuk membuat rekomendasi ADA
tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
ADA
c. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada direktur ADA

dan representasi pemilik/dewas sebagai bagian dari program
PMKP
ADA
d. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan ADA

e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kemkes sesuai
peraturan yang berlaku
ADA
i waktu ke waktu, perbandingan dengan RS yang setara, perbandingan dengan

ADA
praktik terbaik (best practices), dan perbanding
ADA
f. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi ADA

pada database eksternal.
g. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis ADA

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun
ADA
data dilakukan untuk mendukung Program PMKP serta mendukung partisipasi dalam
eksternal a. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi ADA
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk
perbaikan.
ADA
b. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran ADA

menggunakan alat dan tekhnik statistik
ADA
c. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab ADA

indikator mutu yang akan melakukan perbaikan
ADA
a. RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi ADA

a) – g) yang ada pada maksud dan tujuan
ADA
b. Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan

kualitas data serta hasil yang dipublikasikan
Mempertahankan Perbaikan Mutu

a. RS telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji
coba menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan

data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
c. Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan proses

yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
d. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

laporan PMKP.
a. RS melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
b. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan

terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di RS.
ada
c. RS telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis

pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
RS
mbelajaran Keselamatan Pasien rumah sakit (SP2KP-RS)

a. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien RS (SP2KP-RS) termasuk definisi, jenis
IKP meliputi kejadian sentinel (a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
b.Komite mutu membentuk tim investigator sesegera

mungkin untuk melakukan investigasi komprehensif /
analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 hari
c. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan
memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut
d. Pimpinan RS menetapkan proses untuk menganalisa

KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana dengan kurun waktu Grading biru tidak melebihi
7 hari, grading hijau tidak melebihi 14 hari.
e. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan

memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
a. Proses pengumpulan data sesuai (a-h) di maksud dan
tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data
b. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,
pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
c. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan

Representatif pemilik/ Dewas sebagai bagian dari program
PMKP.
a. Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya

keselamatan pasien secara regular setiap tahun
menggunakan metode yang telah terbukti
b. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Risiko
a. Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko
tingkat RS untuk ditetapkan Direktur
b. Komite mutu memandu penerapan program manajemen

risiko yang di tetapkan oleh Direktur
c. Komite mutu telah membuat daftar risiko RS berdasarkan

daftar risiko unit2 di RS.
d. Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana

penanganan
e. Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap

rencana penanganan dan melaporkan kepada Direktur dan
Representatif pemilik / Dewas setiap 6 bulan.
f. Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu
analisa secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun
BUKTI
DIISI OLEH SURVIOR 0 5
Regulasi terkait
penetapan
keselamatan pasien
serta manajemen
risiko
Regulasi berupa :
a) Penetapan
komite/tim mutu
b) Pedoman
komite/tim mutu
c) Program kerja
komite/mutu untuk
mengelola kegiatan
PMKP sesuai dengan
undangan.
Regulasi berupa
program PMKP RS
disusun oleh
Komite/tim mutu
meliputi poin a) - i)
yang ditetapkan
Direktur RS dan
disahkan oleh
representative
pemilik/dewan
pengawas.
*Poin a) - i)
a) Pengukuran mutu
indikator nasional
mutu (INM), indikator
mutu prioritas RS
(IMO RS) dan
indikator mutu
prioritas unit (IMP
Unit)
b) Meningkatkan
perbaikan mutu dan
mempertahankan
perbaikan
berkelanjutan
c) Mengurangi varian
dalam praktek klinis
dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Proto
kol dan melakukan
Dokumen hasil
dengan clinical
evaluasi
pathway Program
PMKP yang dampak
d) Mengukur
melibatkan
efisiensi dankomite-
komite,
efektivitas prioritas
Direktur/Pimpinan
perbaikan terhadap RS
dan Kepaladan
keuangan Unit
sumber
setiap triwulan
daya SDM
e) Pelaporan dan
analisis insiden
Wawancara tentang
keselamatan pasien
Program PMKP yang
f) Penerapan sasaran
telah dievaluasi
keselamatan pasien
g) Evaluasi kontrak
klinis dan kontrak
Dokumen
manajemenberupa :
a)
h) Pemilihan indikator
Pelatihan semua
mutu prioritas
staf sesuai RS dan
perannya
indikator
dalam program unit
mutu
layanan
penginkatan mutu dan
b) Daftar indikator
keselamatan pasien
mutu
i) prioritas RS dan
indikator mutu
Mengkomunikasikanunit
layanan
hasil pengukuran
mutu meliputi
masalah mutu dan
capaian data staf
Wawancara tentang
pemilihan indikator
mutu prioritas baik
ditingkat RS maupun
tingkat unit layanan
Dokumen berupa :
a) Pelaksanaan
koordinasi dan
integrasi kegiatan
pengukuran oleh
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
dan Kepala unit
kerja/pelayanan
Wawancara tentang
koordinasi dan
integrasi kegiatan
pengukuran oleh
komite/Tim
Penyelanggara Mutu
Dokumen hasil
integrasi laporan
insiden keselamatn
pasien, pengukuran
budaya keselamatan,
dan lainnya untuk
mendapatkan solusi
dan perbaikan bekerja sama dengan tim komite
terintegrasi mutu dan etik
Wawancara tentang
integarasi laporan
insiden keselamatan
pasien, pengukuran
budaya keselamatan,
dan lainnya untuk
mendapatkan solusi
dan perbaikan
terintegrasi
Dokumen
pengumpulan data
indikator nasional
mutu, indikator mutu
prioritas RS, dan
indikator mutu
prioritas unit
Regulasi penetapan
Wawancara
indikator mututentang
pengumpulan data
prioritas RS (IMP-
indikator
RS) nasional
dan indikator
mutu, indikator mutu
mutu prioritas unit
prioritas RS, dan
(IMP-Unit) telah
indikator
dibuat mutu
profil indikator
prioritas unit
*Poin a-t
a) Judul indikator
b) Dasar pemikiran
c) Dimensi mutu
d) Tujuan
e) Definisi
operasional
f) Jenis indikator
g) Satuan pengukuran
h) Numerator
(pembilang)
i) Denominator
(penyebut)
j) Target
k) Kriteria inklusi dan
eksklusi
l) Formula
m) Metode
pengumpulan data
n) Sumber data
o) Instrumen
pengambilan data
p) Populasi/sampel
(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
q) Periode
pengumpulan data
r) Periode analsis dan
pelaporan data
s) Penyajian data
t) Penanggung jawab
Dokumen hasil
agregasi dan analisa
data menggunakan
metode dan teknik
statistik terhadap
semua indikator mutu
Wawancara tentang
agregasi dan analisa
data dan diukur oleh
staf yang kompeten
Dokumen hasil
analisis untuk
membuat
rekomendasi tindakan
perbaikan dan
menghasilkan
efisiensi penggunaan
sumber daya
Wawancara hasil
analisis untuk
membuat
rekomendasi tindakan
perbaikan dan
menghasilkan
efisiensi penggunaan
sumber daya
Dokumen hasil
analisis data yang
dilaporkan kepada
Direktur dan
representasi
pemilik/Dewan
Pengawas
Wawancara hasil
analisis data yang
dilaporkan kepada
Direktur dan
representasi
pemilik/Dewan
Pengawas
Dokumen hasil
analisis informasi
INM dan e-report
IKP yang dilaporkan
kepada Kementrian
Kesehatan seusai
peraturan yang
berlaku (Print-Out e
Report)
Wawancara hasil
analisa informasi
INM dan e-report IKP
yang dilaporkan
kepada Kementrian
Kesehatan sesuai
peraturan yang
berlaku
Dokumen proses
pembelajaran dari
data eksternal berupa :
a) Perbandingan
internal dari waktu ke
waktu
b) Perbandingan
dengan RS yang
setara
c) Dengan praktik
terbaik (best
practices), dan
d) Dengan sumber
ilmiah profesional
yang objektif
Wawancara tentang
proses pembelajaran
dari databese
eksternal untuk tujuan
perbandingan internal
dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan
RS yang setara
Wawancara tentang
keamanan dan
kerahasiaan tetap
dijaga saat
berkontribusi pada
database eksternal
Dokumen hasil
analisis efisiensi
berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya
yang digunakan
(sebelum dan sesudah
perbaikan)
Wawancara tentang
analisa efisiensi
berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya
yang digunakan
(sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih
setiap tahun
Dokumen
pengumpulan data
yang telah dianalisis
dan diubah jadi
informasi untuk
identifikasi peluang
perbaikan
Wawancara tentang
data yang telah
dianalisis dan diubah
jadi informasi untuk
identifikasi peluang
perbaikan
Dokumen data yang

diukur menggunakan
alat dan teknik
statistik oleh staf yang
kompeten
Wawancara proses
pengukuran data
menggunakan alat dan
teknik statistik
Dokumen hasil
analisis data
dilaporkan kepada
penanggung jawab
indikator mutu yang
akan melakukan
perbaikan
Wawancara tentang
hasil analisis data
yang dilaporkan
kepada penanggung
jawab indikator mutu
yang akan melakukan
perbaikan
Dokumenta
data yang hasur
divalidasi sesuai a)-f)
pada maksud dan
tujuan
* Poin a)-f)
a) Pengukuran
indikator mutu baru
b) Bila data akan
dipublikasi ke
masyarakat baik
melalui website RS
atau media lain
c) Ada perubahan
pada pengukuran
yang selama ini sudah
dilakukan, misalnya
perubahan profil
indikator, instrumen
pengumpulan data,
proses agregasi data,
atau perubahan staf
pengumpul data atau
validator
d) Bila terdapat
perubahan hasil
pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
e) Bila terdapat
perubahan sumber
Wawancara
data, misalnyatentang
data yangperubahan
terdapat harus
divalidasi
sistem pencatatan
pasien dari manual ke
Dokumen
elektronik data yang
akan
d) Biladipublikasikan
terdapat
perubahan subjek data
Wawancara validitas
seperti perubahan
dan kualitas data serta
umur rata-rata pasien,
hasil yang
perubahan protokol
dipublikasikanå
riset, panduan praktik
klinik baru
diberlakukan, serta
adanya teknologi dan
metodologi
pengobatan terbaru
Dokumen berupa :
a) Rencana perbaikan
b) Hasil uji coba
menggunakan metode
yang telah teruji
c) Penerapan rencana
perbaikan untuk
meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien
Wawancara tentang
upaya perbaikan mutu
dan dipertahankan
Dokumen tentang
kesinambungan data
mulai dari
pengumpulan data
sampai perbaikan
yang dilakukan dan
dapat dipertahankan
Wawancara tentang
kesinambungan data
mulai dan
pengumpulan data
sampai perbaikan
Dokumen hasil
perubahan egulasi dan
perubahan proses
yang diperlukan untuk
mempertahankan
perbaikan
Wawancara tentang
bukti perubahan-
regulasi dan
perubahan proses
yang diperlukan untuk
mempertahankan
perbaikan
Dokumen
keberhasilan telah
didokumentasikan dan
dijadikan laporan
PMKP
Wawancara tentang
laporan PMKP
Dokumen hasil
evaluasi clinical
pathway
Wawancara tentang
evaluasi clinical
pathway
Dokumen hasil
evaluasi perbaikan
terhadap kepatuhan
dan mengurangi
variasi dalam
penerapan prioritas
standar pelayanan di tambahkan cp nya lagi minimal
kedokteran di RS 5 cp
Wawancara tentang
hasil evaluasi yang
menunjukkan adanya
perbaikan terhadap
kepatuhan dan
mengurangi variasi
Dokumen audit klinis

atau audit medis pada
penerapan prioritas
standar pelayanan
kedokteran di RS
Wawancara tentang
audit klinis atau audit
medis
Regulasi tentang
penetapan Sistem
pelaporan dan
pembelajaran
keselamatan pasien
RS (SP2KPRS)
Dokumen penetapan
tim investigator
melakukan investigasi
komprehensif/analisa
akar masalah (root
cause analysis)
Dokumen hasil
tindakan perbaikan
korektif dan
pemantaun
efektivitasnya oleh
pimpinan RS untuk
mencegah atau
mengurangi
berulangnya kejadian
sentinel
Wawancara tentang
hasil tindakan
perbaikan korektif
dan pemantauan
efektivitasnya oleh
pimpinan RS untuk
mencegah atau
mengurangi
berulangnya kejadian
sentinel
Regulasi tentang
penetapan proses
untuk menganalisa
KTD, KNC, KTC,
KPCS, dengan
melakukan investiasi
sederhana
Dokumen hasil
tindakan perbaikan
korektif dan
pemantauan
efektivitasnta oleh
pimpinan RS untuk
mencegah atau
mengurangi
berulangnya KTD,
KNC, KTC, KPCS
untuk memastikan
akurasi data
* a)-h)
a) Semua reaksi
transfusi yang sudah
dikonfirmasi
Wawancara tindakan
b) Semua kejadian
perbaikan korektif
serius akibat reaksi
dan memantau
obat (adverse drug
efektivitasnya
reaction) yanguntuk
mencegah atau yang
signifikan sesuai
mengurangi
ditetapkan oleh RS
berulangnya KTD,
c) Semua kesalahan
KNC, KTC, KPCS
pengobatan
(medication error)
yang signifikan sesuai
yang ditetapkan
Dokumen berupa RS
d) Semua perbedaan
proses pengumpulan
besar antaraa)diagnosis
data sesuai - h),
pra dan diagnosis
analisis, dan
pascaoperasi;
pelaporan diterapkan
misalnya diagnosis
untuk memastikan
praoperasi
akurasi dataadalah
obstruksi saluran
pemcernaan dan
diagnosis
pasacaoperasi adalah
ruptur aneurisme
aorta (AAA)
e) Kejadian tidak
diharapkan atau pola
kejadian tidak
diharapkan selama
sedasi prosedural
tanpa memandang
cara pemberian
f) Kejadian tidak
diharapkan atau pola
kejadian tidak
diharapkan selama
anestesi tanpa
memandang cara
pemberian
g) Kejadian tidak
diharapkan yang
berkaitan dengan
identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian
lain, misalnya infeksi
yang berkaitan
dengan perawatan
kesehatan atau wabah
penyakit menular
Dokumen hasil
analisis data ketika
terjadi tingkat, pola
atau tren yang tak
diharapkan yang
digunakan untuk
meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien
Wawancara tentang
analisis data ketika
terjadi tingkat, pola
atau tren yang tak
diharapkan
Dokumen laporan
PMKP kepada
direktur dan
representasi
pemilik/dewan
pengawas setiap 3
bulan
Wawancara tentang
laporan PMKP
Dokumen hasil
pengukuran budaya
keselamatan dengan
survei budaya
keselamatan
Wawancara hasil
pengukuran budaya
keselamatan pasien
Dokumen hasil
pengukuran budaya
sebagai acuan dalam
menyusun program
peningkatan budaya
keselamatan di RS
Wawancara tentang
pengukuran budaya
sebagai acuan dalam
menyusun program
peningkatan budaya
keselamatan di RS
Dokumen hasil
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
memandu penerapan
program manajemen
risiko
Wawancara
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
memandu penerapan
program manajemen
risiko
Dokumen daftar
risiko RS berdasarkan
daftar risiko unit-unit
di RS
Wawancara tentang
daftar risiko RS
Dokumen profil
risiko dan rencana
penanganan
Wawancara tentang
profil risiko dan
rencana penanganan
Dokumen berupa :
a) hasil pemantauan
terhadap rencana
penanganan
b) laporan kepada
direktur dan
representatif pemilik/
dewan pengawas
setiap 6 bulan
Wawancara tentang
rencana penanganan
dan melaporkan
kepada direktur dan
representatif
pemilik /dewan
oengawas setiap 6
bulan
Regulasi tentang
program manajemen
risiko tingkat RS
ditetapkan Direktur
Dokumen hasil
Analisa FMEA proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan yang
dilakukan setiap tahun
Wawancara tentang
FMEA
NILAI
REGULASI
10

Keselamatan Pasien
Solution (WHO)
No STANDAR Nomor Elemen Penilaian ADA TIDAK
Rumah sakit 1 a.Rumah Sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi ada
menetaokan kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang terdapat dalam gambaran umum
proses
manajemen
informasi untuk
memenuhi 2 b.Terdapat bukti RS telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
kebutuhan memenuhi kebutuhan PPA,pimpinan RS, kepala departmen/unit layanan dan
informasi internal badan/individu dari luar RS.
maupun eksternal
3 c.Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran RS, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis dan sumber daya lainnya
MRMIK 1 4 d.RS melakukan pemantauan dan evaluasi serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan,
pelayanan dan mutu serta keselamatan pasien
5 e. Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan kseshatan di RS,
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan serta riset telah tepat
waktu dari sumber data terkini.
PPA, pimpinan 6 a.Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit kepala departemen, unit layanan
rumah sakit, dan staf telah dilatih dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat penilaian
kepala tentang prinsip manajemen dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan
departemen, unit peran dan tanggung jawab mereka.
layanan dan staf
MRMIK 2 dilatih mengenai 7
prinsip b.Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis diintegrasikan sesuai
manajemen dan kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengembalian
penggunaan keputusan.
informasi
Rumah sakit 8 a. Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasian, keamanan,
menjaga dan integritas data dan informasi sesuai peraturan perundangan.
kerahasian,
keamanan, 9 b. Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang
privasi, integritas berwenang untuk mengakses data informasi termasuk yang berwenang untuk
data dan membuat entry dalam rekam medis pasien.
informasi melalui
MRMIK 2.1proses untuk
mengelola dan
mengontrol akses
10 c. Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil
tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasian, keamanan, atau
integritas data.
Rumah sakit 11 a. Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian,
menjaga kerusakan, dan penghancuran.
kerahasian,
keamanan,
privasi, integritas 12 b. Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan
data dan data dan informasi
informasi melalui
proses yang
melindungi data
inforamsi dari
kehilangan,
MRMIK 2.2pencurian,
kerusakan, dan
penghancuran.
13 c. Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk

meningkatkan keamanan data dan informasi
Rumah sakit 14 a. Rumah sakit Menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir (a
menerapkan sampai dengan h) dalam maskud dan tujuan.
proses
pengelolaan
dokumen,
termasuk
kebijakan,
MRMIK 3
pedoman,
prosedur, dan
program secara 15 b. Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua
konsisten dan dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit
seragam.
16 c. Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup a-d pada maksud
dan tujuan.
Kebutuhan data 17 a. Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi
dan informasi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum
dari pihak dalam dalam maksud tujuan.
dan luar rumah
sakit dipenihi
secara tepat
MRMIK 4 waktu dalam
format yang
sakit dipenihi
secara tepat
MRMIK 4 waktu 18 b. Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang
dalam
dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai
format yang
format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan
memenuhi
harapan
pengguna dan
dengan frekuensi
yang
Rumah diinginkan.
sakit 19 a. Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam ada
menetapkan medis di rumah sakit
penyelenggaraan 20 b. Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
dan pengelolaan orang yang kompeten mengelola rekam medis
rekam medis
terkait asuhan
pasien sesuai 21 c. Rumah sakit menerapkan penyelenggara rekam medis yang dilakukan
dengan peraturan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
perundang-
MRMIK 5 undangan
22 d. Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamnan dan

kerahasian baik kertas maupun elektronik
Setiap pasien 23 a. Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu
memiliki rekam nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
medis yang
terstandarisasi
dalam format 24 b. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
yang seragam dan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit
selalu
diperbaharui
(terkini) dan isi
MRMIK 6 sesuai dengan
ketetapan rumah
sakit dalam
tatacara pengisian
rekam medis.
sakit dalam
tatacara pengisian
rekam medis. 25 c. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik
Rumah sakit 26 a. Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai
menetapkan dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
informasi yang
akan dimuat pada 27 b. Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai
rekam medis sesuai poin a-f pada maksud dan tujuan
pasien.
MRMIK 7
28 c. SPK RKK
Setiap catatan 29 a. PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM
(entry) pada
30 b. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien
rekam medis
dapat diidentifikasi
pasien
mencantumkan
identitas
profesional
pemberian asuhan 31 c. Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian rekam medis
(PPA) yang elektronik dan non elektronik
menulis dan
kapan catatan
tersebut ditulis di
MRMIK 8 dalam rekam
medis 32 d. Telah diajukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
33 e. Bukti Evaluasi
Rumah sakit 34 a. Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai
menggunakan dengan ketetapan rumah sakit
kode diagnosis,
35 b. Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode
MRMIK 9 kode prosedur,
pengunaan prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
simbol dan digunakan sebgai upaya tindak lanjut untuk perbaikan
singkatan baku
yang seragam dan
Rumah sakit
terstandarisasi. 36 a.Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan
menjamin format rekam medis
keamanan,
kerahasian dan
kepemilikan 37 b. Rumah sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam
rekam medis medis
serta privasi
pasien
MRMIK 10
38 c. Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasian data rekam

medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasein
Rumah sakit 39 a. Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam
mengatur lama medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan
penyimpanan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
rekam medis,
data, dan
informasi pasien
MRMIK 11
40 b. Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dengam prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan
kerahasian
MRMIK 11
41 c. Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai

guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Dalam upaya 42 a. Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis ada

perbaikan kinerja,
rumah sakit
secara teratur 43 b. Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien tidak sesuai
melakukan secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam yang
evaluasi atau medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang) disampaikan
pengkajian rekam
medis
MRMIK 12
MRMIK 12
44 c. Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketetapan waktu,
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan
45 d. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan

kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan
Rumah sakit 46 a. Rumah sakit menetapkan regulasi tetang penyelenggaraan teknologi

menerapkan informasi kesehatan
sistem informasi
manajemen 47 b. Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
rumah sakit perundangan yang berlaku
(SIMRS), 48 c. Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab
mengelola data sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf
dan informasi kompeten.
klinis serta non
klinis sesuai
peraturan
perundang- 49 d. Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan
undangan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan
MRMIK 13
50 e. Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai
efektifitas sistem rekam medis elektronik dan
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang
ada.
Rumah sakit 51 a. Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem
mengembangkan, data (downtime) untuk mengatasi masalah pelayanan,
memelihara, dan
menguji program
untuk mengatasi
waktu henti 52 b. Staf dilatih dan memahami perannya didalam prosedur penanganan waktu
(downtime) dari henti system data (downtime), baik yang terencana maupun yang tidak
sistem data, baik terencana.
yang terencana
maupun yang
tidak terencana 53 c. Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti system data
(downtime) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan
MRMIK 13.1 dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (downtime) berikutnya
melaporkan data serta
informasi kepada publik
f) FAKTA/HASIL TEMUAN REKOMENDASI NILAI
Melindungi BUKTI
kerahasiaan, DIISI OLEH SURVIOR 0 5 10
REGULASI
keamanan, dan integritas
data dan informasi belum ada sim-rs. Baik pelayanan maupun manajemen. Tetp 1. PMK No 11 tahun 2017
Mengintegrasikan dan menyusun dokumen sesuai dengan sim-rs Keselamatan Pasien
g) 2. Nine life- Safing Patient
menggunakan informasi safety Solution (WHO)
untuk peningkatan kinerja 3. Permenkes Nomor 11 Tahun
data pertemuan di indentifikasi, seperti form-form, dan yang pasien
Observasi/pengamatan dibutuhkan oleh rumah sakit misalnya sperti antrian online 4.PMK No 1691 th 2011 tentang
dokumen tentang penerapan Keselamatan Pasien Rumah
proses informasi sesuai Sakit
regulasi dan implementasinya
Observasi/pengamatan
dokumen bukti tentang
proses pengelolaan informasi
sesuai dengan kebutuhan
yang dikaitkan dengan
ukuran rumah sakit,
kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis, dan
sumber daya lainnya
jika sudah di terapkan sim rs, selanjutnya nnati akan di adakan evaluasi
Observasi/pengamatan atau perbaiakan dalm proses layanan sim rs yang di alksanakan.
dokumen berupa monitoring (contohnya rapat-rapat evaluasi
dan evaluasi secara berkala
serta upaya perbaikan
data sim rs ayang ada nanti, di harapakan adanya informasi yang di
utuhkan seperti, jumlah kunjungan, dll dan di gunakan sebagai bahan
penelitian.
dokumen data informasi
mendukung asuhan pasien,
pendidikan dan penelitian
Wawancara penjelasan
tentang data dan informasi
yang mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset
telah tersedia tepat waktu
dari sumber data terkini
apabila terdapat program
penelitian dan atau
pendidikan Kesehatan di
dokumen
rumah sakitbukti pelatihan
Wawancara penjelasan bukti pelatihan, seperti bukti dokumntasi, dan proses pelatihannya,
tentang prinsip pengelolaan dan akaan di laporkan ke direktur, dan akan akan rekomendasi dari
dokumen bahwa informasi
dan penggunaan terdapat direktur.
integrasi data dengan
sistem sesuai dan informasi
peran
klinis dan nonjawab
dan tanggung klinis mereka
untuk
pengambilan keputusan bukti berkas rekam medik, baik dari kertas maupun elektronik. Seperti
Wawancara penjelasan data klinis dan data non klinis
proses pengambilan
keputusan yangproses
dokumen bukti didasarkan
oleh informasi
terhadap klinis serta non
kepastian
klinis
kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan infromasi dokumen yang berwenang dalam rekam medis, mislanya pimpinan
(sumpah/ surat pernyataan rumah sakit, petugas rekam medik, petugas asuransi dll, (data
menjaga kerahasiaan pasien) masukkan di pedoam mrmik)
dokumen regulasi sperti sk yang berwenang dalam mengakases data
Observasi/pengamatan data rekam medik di rumah sakit, dan lamprkan sanksi bila melanggara
dokumen terhadap kepatuhan
kerahasian, keamanan dan
integritas data apabila terjadi
pelanggaran (laporan/berita
acara)
Wawancara tentang
pemantauan kepatuhan
terhadap kerahasian,
keamanan dan integritas data
pencurian, kerusakan, dan
terbaru/terkini
penghancuran. dan relevan
Ketersediaan
yang tersedia
APAR, alat pemantauan
d) BagaimanaCCTV, backup
kelembaban, bukti keamanan seperti bukti foto, staf yang berwenang dalam dataa
mengidentifikasi
server, ail adanya dan informasi yang di layanan rekam medik
perubahan dalam
dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen
dokumen tentang
f) Proses pengelolaan
penerapan
dokumen yang pemantauan dan
berasal dari
evaluasi terhadap
luar rumah sakit
keamanan
g) Penyimpanandata dandokuinen
informasi; Laporan
lama yang sudah tidak
pemantauan darn evaluasi
terpakai ( obsolete)
keamanan data
setidaknya seiama danwaktu
informasi
yang ditentukan Wawancara
oleh
tentang
peraturan perundangan,
penerapkan pemantauan dan
sekaligus memastikan
dokumen
bahwa dokumenbahwa
evaluasi bukti
terhadap keamanan
tersebut
rumah
data
tidakdan sakit
akan telah melakukan
informasi
salah
tindakan
digunakan perbaikan untuk
meningkatkan keamanan
h) Identifikasi dan pelacakan
data
semua dan informasi
dokumen (contoh:
yang
laporan perbaikan)
beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan dokuemn yang di buat di sesuaikan sudah di berikan pedoman tata
dnegan tata naska. naska
judul, tanggal terbit, edisi
dan/atau tanggal revisi
dokumen bahwahalaman,
terbaru, jumlah rumah sakit
memiliki dokumen
dan nama orang yang internal,
mencakup
mensahkan: pada saat
a) Dokumen
penerbitan dantingkat
revisipemilik/
Observasi/ Pengamatan
korporasi
dan/atau
dokumenmeninjau
tentang
untuk data dan
memastikan
b) Dokumen
dokumen tingkat
tersebut) rumah
informasi
bahwa kebutuhan
format seragam internal
sakit
terkait
untuk data asuhan
semua dokumen pasien
c) Dokumen tingkat unit
dan kebutuhan eksternal.
sejenis
(klinis)
(contoh: iaporan ke dinas
d) Dokumen tingkat unit
kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
(non klinis)
hasil data penyebaran informasi,
Wawancara penjelasan internal dan eksternal
tentang penyebaran data dan
informasi kebutuhan internal
terkait data asuhan pasien
dan kebutuhan eksternai
dokumen tentang data dan
informasi yang seragam,
sesuai dengan kebutuhan
dan tepat penetapan
Regulasi waktu sesuai
unit
dengan
Regulasi format yg
peraturanseragam;
penyelenggara rekam medis
(contoh:
mengenai
dan format RM terkait
penyelenggaraan
pengelola rekam medis
asuhan
sesuai pasien)
rekam dengan
medis dikualifikasinya
RS sesuai
dengan
disertai peraturan yangdan
Uraian Tugas pedoman pelayanan rekam medis, dan di cek ekmbali apakah perlu di
berlaku
Wewenang revisi atau masi bisa di gunakan
Wawancara penjelasan
tentang Uraian Tugas dan
Wewenang berupa sk yang berkompeten
dokumen terhadap pengisian
form RM; Dokumen formulir
RM sejak pasien masuk
sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal bukti form-form di rekam medik
ada tempat penyimpanan untuk bisa mengunci data data kerahasiaan
dokumen tentang kepastian
keamanan
Pengamatan penyimpanan
dokumen RM
kerras dan elektronik
untuk memastikan bahwa
penomoran RM hanya 1
(satu) nomor sesuai
dengan sistem penomoran
yang telah ditentukan bukti form-form penomoran
dokumen ke unit rekam
medis rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai form kosong samapai dengan yang
ketetapan rumah sakit terisi
informasi:
a) Mengidentifikasi pasien
b) Mendukung
Pengamatan diagnosis
dokumen
c) Justifikasi/dasar
bahwa formulir rekam
pemberian pengobatan
medis dievaluasi dan
d) Mendokumentasikan
diperbaharui
Observasi/pengamatansesuai
(terkini)
hasil
denganpemeriksaan
dokumen kebutuhan
bahwa formdar
dan RM laporan evaluasi, misalnya ada
hasil
secarapengobatan
periodik
pasien telah berisi informasi penambahan form atau revisi form
e) Memuat ringkasan
yang sesuai dengan
pasien pulang
ketetapan rumah (discharge
sakit dan
summar)
peraturan perundangan
f) Meningkatkan
kesinambungan
pelayanan diantara
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
dokumen untuk memastikan pedoaman
bahwa dalam pengisian RM
oleh PPA yang
pelayanan mencantumkan nama
dan
profesinya (mencantumkan
identitas yang jelas)
dokumen bahwa penulisan
setiap catatan dalam rekam catatan rekam medik harus ada
medis pasien mencantumkan kejelasan, seri waktu tanggal,
tanggal dan waktu catatan, tulisan dll
dokumen bahwa telah
dilakukan pemantauan
dokumen tentang dan
prosedur
evaluasi terhadap penulisan
koreksi penulisan dalam
identitas,
pengisian tanggai dan waktu
RM elektronik dan
penulisan catatan pada
nonelektronik
rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan
hasil evaluasi yang ada
telah digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan di
rumah sakit
penggunaan kode diagnosis,
dokumen untuksingkatan dan
kode prosedur,
memastikan
simbol sesuaiadanya
dengan
evaluasi
ketetapandan upaya
rumah sakit pedoam pelayanan
perbaikan dalam
penggunaan kode
diagnosis, kode prosedur, evaluasi, revie ketaatan dalam
singkatan dan simbol yang penggunakan kode, prosedur,
Regulasi
berlaku ditentang
rumah sakit singkatan
peraturan penentuan
otoritas pengisian rekam
medis termasuk isi dan
format rekam medis
Wawancara tentang
penentuan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam
medis
Observasi/pengamata
iokumen tentang penentuan
hak akses dalam pelepasan pedoamn pelayanan, yang boleh
informasi rekam medis mengakases
Pengamatan dokumen RM
untuk memastikan adanya
penjaminan otentifikasi,
keamanan dan kerahasiaan
data RM elektronik dan no menjamin keamanaan, sesuaikan
elektronik denganpedoamn pelayanan
Regulasi tentang peraturan

mengenai jangka waktu
penyimpanan berkas rekam
medis, data dan informasi
lainnya terkait pasien, dan bukti spo, atau pedoamn
prosedur pemusnahannya pemusnahan data informasi
Wawancara tentang
dokumen, data
dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan
bukti berita acara pemusnaan,
undangan dengan prosedur laporan ke direktur, jumlah berkas
yang tidak membahayakan rekam medis, tempat pemusnahan,
keamanan dan kerahasiaan bukti dokuemntasi
Observasi/pengamata
tentang dokumen, data
dan/atau informasi tertentu
terkait pasien yang bernilai
guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai dengan data dat penting yang masi harus di
ketetapan rumah sakit simpan,
Regulasi tentang Penetapan
Komite rekam medis
menjelaskan UTW sk tim komite
dokumen untuk memastikan
bahwa Komite/tim secara
berkala melakukan
pengkajian rekam medis
pasien secara berkala setiap
tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam
laporan pengkajian, ketetpatan
medis pasien yang masih waktu, isi rekam medis, kejelsan
dirawat dan pasien yang nama dll yang di kaji dalam rekam
sudah pulang) medis
dokumen tentang laporan
pengkajian rekam medis
yang mencangkup
ketepatan waktu,
keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam
medis
Penganmatan dokumen
tentang laporan pengkajian
rekam medis yang dlaporkan
kepada pimpinan RS
Regulasi tentang
penyelenggaraan teknologi
informasi kesehatan
tentang penerapan SIMRS.
Wawancara tentang
penerapan SIMRS sesuai
dengan ketetapan dan
peraturan perundangan yang
berlaku. tim sim rs, sk staf IT
Regulasi tentang penetapan

unit yang betanggung jawab
sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf
kompeten pelatihan
dokumen data dan informasi
klinis dan non klinis
dintegrasikan untuk
pengambilan keputusan
Wawancara tentang
pengintegrasikan dokumen
data dan informasi klinis dan
non klinis untuk pengambilan
dokumen bukti
keputusan
tentang proses untuk menilai
efektifitas sistem rekarn
medis elektronik dan
melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang
ada
Regulasi tentang prosedur
pelavanan jika terjadi waktu pelatihan staf untuk sim rs, bukti-
henti sistem data (down bukti pelatihan, materi, dokeumntasi
time) dll
Gokumen tentang bukti
pelatihan prosedur
penanganan waktu henti
sistem data
Wawancara tentang
pelatihan dan pemahaman
dalam prosedur penanganan
waktu henti (down time)
terencana dan tidak
terencana.
No STANDAR Nomor
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk
melakukan pengelolaan dan pengawasan kegiatan PPI di
rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi:
1. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit (PPI 1)
2. Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control Risk
Assesment / ICRA) (PPI2)
3. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI 3)
4. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi (PPI 4)
5. Peningkatan mutu (PPI5)
PPI 1
PPI 1
4
5
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection

Prevention and Control Nurse) yang kompeten untuk
melakukan supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI 1.1
PPI 1.1
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang

terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi 1
terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko
secara proaktif setiap tahun.
PPI 2
2
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap
tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
PPI 3
PPI 3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang

terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls) serta pada saat
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung. 1
PPI 4
PPI 4
5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses
untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila
diizinkan.
PPI 4.1 2
3
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit
PPI 5 1
2
3
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai

prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan
PPI 6
3
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan
limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan
PPI 7
2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan

kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan
perundangundangan 1
kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan
perundangundangan
7.1
Standar PPI 7.2 Rumah sakit menetapkan pengelolaan

limbah benda tajam dan jarum secara aman.
PPI 7.2
3
PPI 7.2
5
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.
PPI 8
3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang
terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls) serta pada saat 1
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.
2
PPI 9
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan

(barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit
menular melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah 1
sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI 10
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah

proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
1
PPI 10.1
PPI 10.1
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan

adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.
PPI 11
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat

pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat 1
apabila disyaratkan.
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan.
3
11.1
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit. 1
2
12
3
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf
klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
13
3
Elemen Penilaian ADA TIDAK
a. Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin 1-5
pada gambaran umum.
b. Direktur rumah sakit telah menetapkan Tim PPI untuk untuk mengelola
dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
c. Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua Komite / Tim PPI adalah
seorang Staf medis yang sesuai kualifikasi.
d. Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan
pimpinan rumah sakit dan tim PPI untuk melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
e. Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan
a. Rumah sakit menetapkan perawat PPI IPCN purna waktu dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
b. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
a. Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko

pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a k pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat
dan menentukan prioritas fokus pada Program PPI.
b. Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan

dianalisis setiap triwulan meliputi poin a-f dalam maksud dan tujuan
a. Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud dan
tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada Program PPI.
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan.
a. Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai

regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi Infection Control
Risk Assessment (ICRA) untuk pembongkaran konstruksi serta renovasi
gedung di area mana saja dirumah sakit yang meliputi a-f
b. Staf yang memproses peralatan medis dan/atauBMHP telah diberikan

pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat
pengawasan
c. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara
seragam di semua area di rumah sakit.
d. Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril

disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan
kering dan terlindungidari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem.
e. Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasimutu dan ada kerjasama yang menjamin
kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
a. Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat
digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
b. Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan

kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak
aman atau tidak layak digunakan ulang.
c. Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a)
– g) dalam maksud dan tujuan
a) Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi antara data surveilans

dan data indikator mutu di komite mutu.
b) Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Tim PPI
untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.
c) Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Tim
PPI kepada Komite mutu setiap tiga bulan sekali.
a. Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
b. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry,

termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan,
dan distribusi
c. Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan

linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
a. Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
tujuan.
b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai

dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.
c. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan

dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
d. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.

b. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah

yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
b. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan.
c. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.
d. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap

pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit.
e. Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.
a. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah
sakit yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
b. Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
c. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi

dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.
a. Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical
dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
e) pada maksud dan tujuan.
b. Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi

(infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
yang ada pada maksud dan tujuan.
c. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi

(infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi.
a. Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien

dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan.
b. Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundangundangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
c. Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya.
d. Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien

secara rutin.
a. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan

pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
b. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila

terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
c. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
a. Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di

mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene.
b. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat

cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
c. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai

termasuk tenaga kontrak.
a. Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang

harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
b. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.
c. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.
d. Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
a. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans

dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
b. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.
c. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi

Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga
bulan.
a. Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI
yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan.
b. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik
sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik
program PPI.
c. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

BUKTI
DIISI OLEH SURVIOR 0
Peraturan (P) :
PPI meliputi :
a) Penyelenggaraan PPI di
Ruman Sakit
b) Program PPI
c) Pengkajian Risiko
d) Peralatan medis dan/atau
Bahan Medis Habis Ракаї
(ВМНР)
e) Kebersihan lingkungan
f) Manajemen linen
g) Limbah infeksius
h) Pelayanan makanan
i) Risiko infeksi pada
konstruksi dan renovasi
j) Penularan infeksi
k) Kebersihan tangan
l) Peningkatan mutu dan
program edukasi
m) Edukasi, Pendidikan dan
Pelatihan
Regulasi (R) :
Peraturan penetapan
Komite/Tim PPI beserta
UTW
Observasi (O) :
Pengamatan bukti program
PPl berdasarkan hasil
koordinasi yang melibatkan
pimpinan rumah sakit tersebut
meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk
mendefinisikan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
b) Menetapkan metode
pengumpulan data
(survellans)
c) Membuat strategi untuk
menangani risiko PPL, dan
pelaporannya
d) Berkomunikasi dengan
semua unit untuk memastikan
bahwa program berkelanjutan
dan proaktif
Wawancara (W) :
Pejelasan mekanisme
koordinasi program PPI
tentang dukungan direktur
rumah sakit terhadap sumber
daya, mellputi tapi tidak
terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran
b) Sumber daya manusia yang
terlatih
c) Sarana prasarana dan
perbekalan, untuk mencuci
tangan berbasis alkohol
(handrub), dan mencuci
tangan dengan air mengalir
(handwash), kantong
pembuangan sampah
infeksius, dll
d) Sistem manajemen
informasi untuk mendukung
penelusuran risiko, angka, dan
tren infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan
e) Sarana penunjang lainnya
untuk menunjang kegiatan
PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI
Wawancara (W) :
Komite PPI dapat
menjelaskan dukungan
sumber daya terhadap
penyelenggaraan PPI
(penetapan anggaran sesuai
program PPI)
Regulasi (R) :
Peraturan penetapan perawat
PP/IPCN purna waktu dan
IPCLN berdasarkan jumlah
dan kualifikasi sesual ukuran
ruman sakit, kompleksitas
kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program lengkap
dengan uraian tugasnya
Observasi (O) :
Pengamatan pelaksanaan
supervisi oleh IPCN Laporan
supervisi kegiatan PPI yang
ditanda tangani perawat
PPI/IPCN dan repala unit
Wawancara (W) : Perawat
PPI/IPCN dapat menejelaskan
hasil laporan supervisi
Regulasi (R) :
Peraturan/ keputusan direktur
mengenal Program PPI terdiri
dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
Observasi (O) :
Pengamatan bukti evaluasi
pelaksanaan program PPl
Dokumen laporan Evaluasi
Program PPI yang
ditandatanagi ketua
komite/Tim PPl dan
dilaporkan kepada
Direktur
Observasi (O) :
Pengamatan bukti tentang
pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA)
setlap tahunnya, meliputi:
d) Infeksi-infeksi yang
penting secara epidemiologis
yang merupakan data
surveilans
e) Proses kegiatan di area-area
yang berisiko tinggi
terjadinya infeksi
f) Pelayanan yang
menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi
9) Prosedur/tindakan-tindakan
beresiko tinggi
h) Pelayanan distribusi linen
bersih dan kotor
i) Pelayanan sterilisasi alat
j) Kebersihan permukaan dan
lingkungan
k) Pengelolaan linen/ laundr
l) Pengelolaan sampah
m) Penyediaan makanan
n) Pengelolaan kamar jenazah
dan bukti program perioritas
tujuan (analisis,
interprestasidata dan
penetapan prioritas untuk
menurunkan angka infeksi)
*poin a) - f)
a) Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait
intubasi, bantuan ventilasi
mekanis, trakeostomi, dan
lain-lain
b) Saluran kemih seperti
kateter, pembilasan urine, dan
lain lain
c) Alat invasif intravaskular,
saluran vena verifer, saluran
vena sentral
d) Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur
aseptik, dan lain-lain
e) Penyakit dan organisme
vang penting dari sudut
epidemiologik seperti
Multidrug Resistant Organism
dan infeksi yang virulen
f) Timbul nya penyakit
infeKsi baru atau timbul
kemball penyakit infeksi di
masyarakat (Emerging and or
Re-Emerging Disease)
Wawancara (W) :
Proses Pelaksanaan surveilans
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
Pelaksanaan kegiatan
pengelorahan stelisasi
Wawancara (W) :
Staf CSSD dan unit layanan
tentang Pelaksanaan kegiatan
pengelolahan stelisasi
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan kegiatan
pengelolahan, pembersihan,
desinfeksi sterlisasi dan Bukti
Dokumen pelatihan serta
Pengawasan
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan metode
Pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi Dokumen Supervisi
pelaksanaan metode
pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi disemua area ruman
sakit
Wawancara (W) :
Tentang metode Pembersihan,
desinfeksi dan stelisasi secara
seragam
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan penyimpanan
peralatan medis steril
Observasi (O) :
Pengamatan tentang dokumen
bukti pelaksanaan sertifikasi
Mutu
CSSD dan ada kerjasama
sesuai peraturan
Regulasi (R) :
Tentang peraturan/
Kebijakkan Peralatan Medis
dan/atau BMHP yang dapat
diulang seperti (single use) yg
digunakan kembali (reuse)
meliputi a) - g) yaitu:
a) Alat dan material yang
dapat dipakai kembali
b) Jumlah maksimum
pemakalan ulang dari setiap
alat secara spesifik
c) Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai
d) Proses pembersihan setiap
alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas
e) Pencantuman identifikasi
pasien pada bahan medis
habis pakai untuk
hemodialisis
f) Pencatatan bahan medis
habis pakal yang reuse di
rekam medis
g) Evaluasi untuk menurun-
kan risiko infeksi bahan
medis habis pakal yang di-
reuse
Obervasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksandan pencatataan batas
kadarluasa peralatan medis
dipakai ulang dan/atau BMHP
Wawancara (W) :
Tentang pelaksanaan sesuai
peraturan yang ditetapkan
Observasi (O) :
Pengamatan tentang bukti
a) Pelaksanaan supervisi
b) Tindak lanjut hasil
supervise BMHP, meliputi:
(a) Alat dan material yang
dapat dipakai kembali
(b) Jumlan maksimum
pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik
c) Identifikasi kerusakan
akibat pemakalan dan
keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai
d) Proses pembersihan setiap
alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas
e) Pencantuman identifikasi
pasien pada BMHP untuk
hemodialisis
f) Pencatatan bahan medis
habis pakal yang reuse di
rekam medis
g) Evaluasi utk menurunkan
risiko infeksi BMHP yang di-
reuse.
Onbservasi (O) :
Pengamatan tentang prosedur
pembersihan dan desinfeksi
permukaan Lingkungan
Observasi (O) :
Tentang pelaksanaan
permukaan dan lingkungan
Observasi (O) :
Tentang pelaksanaan
diarea berisiko tinggi
Wawancara (W) :
Tentang pelaksanaan
diarea berisiko tinggi
Observasi (O) :
dokumen supervisi dan tindak
lanjut proses pembersihan dan
disinfeksi lingkungan
Regulasi (R) :
Tentang Penetapan
Unit Kerja Linen atau
penaggung jawab bila
dilakukan dengan kontrak
(outsourcing) & Peraturan
Pengelolahan Linen sesual
dengan peraturan perundang-
undangan
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan pemilahan,
transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan,
dan distribusi. Dokumen
pengelohan linen sesual
prinsip-prinsip PPI bila pihak
ke 3 (tiga) dokumen supervisi
ke pihak ke 3 (tiga)
Wawancara (W) :
Tentang pengelohan linen
sesuai peraturan yang
ditetapkan
Observasi (O) :
dokumen Supervisi
Pengelolahn linen juga
dengan Pihak ke 3 (tiga)
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pengelolaan limbah rumah
sakit meliputi :
a) Pengelolaan limbah cairan
tubuh infeksius
b) Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah
c) Pemulasaraan Jenazah dan
bedah mayat
d) Pengelolaan limbah cair
e) Pelaporan pajanan limbah:
infeksius
Wawancara (W) :
Tentang pengelolaan limbah
rumah sakit
Wawancara (W) :
Tentang pelaksaan
penanganan dan pembuangan
daran serta komponenya
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
Dokumen Bukti laporan
Pajanan limbah infeksius
sesuai regulasi serta
Observasi (O) :
Pengamatan pelaksaan
pengelolahan limbah rumah
sakit sesuai peraturan yang
ditetapkan Dokumen
pelaksaan kerjasama RS
dengan pihak luar RS, Bukti
izin transporter, izin
pengelolahan limbah B-3 dan
bukti sertifikasi mutu
Observasi (O) :
laporan pengelolahan
pemulasaran jenazah dan
bedah mayat sesual regulasi
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksaan proses
pengelolahan kamar mayat
dan bedah mayat
Wawancara (O) :
Tentang pelaksanaan proses
pengelolahan kamar mayat
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan supervisi serta
tindak lanjut pemulasaran
jenazah dan bedah mayat.
Dokumen pelaksanaan.
supervisi serta tindak lanjut
pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
kepatuhan petugas dalam
pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan
perundang-undangan
Wawancara (W) :
Tentang pelaksanan
pengelolanan limbah benda
tajam dan jarum sesual prinsip
– prinsip PPI
Observasi (O) :
Pengamatan tentang Bukti :
a) Kerjasama dengan pihak
luar RS
b) Izin transporter
c) Izin pengefolaan limbah B3
d) Sertifikasi mutu
Observasi (O) :
dokumen data-data limbah
benda tajam dan jarum yang
dikelola
Wawancara (W) :
Tentang data-data limban
benda tajain dan jarum yang
dikelola
Observasi (O) :
Tentang pelaksaan supervisi
dan monitoring tersebut dan
dokumen pelaksa-naan
supervisi dan monitoring oleh
IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesual
dengan prinsip PPI juga bila
dikelolah pihak luar
Wawancara (W) :
Tentang kegiataan Pelaksaan
supervisi dan monitoring
tersebut
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanan supervisi dan
monitoring. Dokumen
pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
tajam dan jarum sesual
dengan prinsip PPI juga bila
dikelola pihak luar
Regulasi (R) :
Peraturan tentang pelayanan
makanan di RS
yang meliputi
a) Pelayanan makanan di
rumah sakit mulai dari
pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang
b) Standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesual
dengan peraturan
perundangan
Observasi (O) :
Tentang pelaksanaan
pengolahan makanan mulal
dari penerimaan makanan,
penyimpanan, pengolahan,
pemorsian sampai distribusi.
Dokumen Pelaporan
pelaksaan bahan makanan,
pengolahan, pembagian dan
distrubusi sesuai peraturan
yang telah ditetapkan
Wawancara (W) :
Penjelasaan pelaksanaan
sesuai peraturan yang
ditetapkan
Observasi (O) :
Tentang peraksanaan
penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan dan dokumen
cheklist suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi
a) Sistem ventilasi bertekanan
positif
b) Biological safety cabinet
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari
pendingin
e) Pemanas air untuk
sterilisasi piring dan alat
dapur
Observasi (O) :
penilaian risiko pengendalian
infeksi mekanis dan teknisi
(infection control risk
assessment/ICRA) yang
minimal meliputi:
a) Identifikasi tipe/jenis
konstruksi kegiatan proyek
dengan kriteria
b) Identifikasi kelompok
risiko pasien
c) Matriks pengendalian
infeksi antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi
kegiatan
d) Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi
e) Tindak pengendalian
infeksi berdasar atas
tingkat/Kelas infeksi
f) Pemantauan pelaksanaan
Observasi (O) :
penilalan risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
assessmeni/CRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan
demolisi sesuai dengan
regulasi
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
penempatan pasien dengan
imunitas rendah
(Immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (lihat ruang isolasi)
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan proses transfer
pasien airborne diseases di
dalam ruman sakit
dan keluar rumah sakit juga
termasuk diruang gawat
darurat dan dokumen data
pasien di rujuk
Observasi (O) :
Pengamatan pelaksanaan
ruang isolasi pasien infeksi
“air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif termasuk
Ruang gawat darurat
Wawancara (W) :
Tentang pelaksanaan ruang
isolasi
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan ruang
isolasi pasien infeksi “air
borne”, dokumen laporan
supervisi pemantauan ruangan
tekanan negatif
Observasi (O) :
Pengamatan tentang proses
pengelolaan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outoreak)
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksaan ketersediaan ruang
isolasi dengan tekanan negatif
bila terjadi ledakkan.
Dokumen bukti
skenario/simulasi pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan
pasien (outoreak) penyakit
infeksi air borne
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
pelaksanaan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien
Wawancara (W) :
Penjelasan edukasi kepada
stat tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
penerapaan hand hygiene
sesuai peraturaan perundang-
undangan
Wawancara (W) :
Tentang penerapan hand
hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun
(nana wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene
Observasi (O) :
Pengamatan ketersediaan
fasilitas kebersihan tangan
Observasi (O) :
Pengamatan dokumen bukti
pelaksanaan pelatihan hand
hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga
kontrak
Simulasi (S) :
Observasi (O)
Tentang cara : tangan
cuci
Pengamatan tentang
penerapan penggunaan alat
pelindung diri sesuai
perundang-undangan
Simulasi (S) :
Cara penggunaan APD
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
Ketersediaan APD sesuai
peraturan
Wawancara (W) :
Tentang ketersedian APD
yang cukup
Observasi (O) :
Pengamatan bukti dokumen
bukti pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada
semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Regulasi (R) :
Tentang peraturan
pengelolaan data terintegrasi
antara data surveilans dan
data indikator mutu di komite
mutu
Observasi (O) :
Pengamatan dokumen bukti
pertemuan berkala antara
Komite mutu dan Komite/Tim
PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan
Observasi (O) :
Pengamatan tentang dokumen
laporan penyampaian hasil
analisis data dan rekomendasi
Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
sekali
Regulasi (R) :
Dokumen Penetapan Program
Pelatihan dan Edukasi tentang
PPI meliputi :
a) Orientasi pegawal baru
baik staf Klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah
sakit maupun di unit
pelayanan
b) Staf klinis (profesional
pemberi asuhan) secara
berkala
c) Staf nonklinis
d) Pasien dan Keluarga
e) Pengunjung yang ada pada
maksud dan tujuan
Observasi (O) :
Pengamatan tentang
Dokumen Pelaksanaan
pelatihan untuk semua staf
klinis, non klinis oleh
narasumber yang kompeten.
Bukti Ortentasi Pegawai Baru
dan mahasiswa PKL
Observasi (O) :
Pengamatan Dokumen
pelaksanaan edukasi untuk
pasien Keluarga dan
pengunjung
Wawancara (W) :
Pasien/keluarga dan
pengunjung mendapat edukasi
NILAI
REGULASI
5 10
Keselamatan Pasien
Solution (WHO)
pasien
Sakit
No STANDAR Nomor
Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan
3
Rumah sakit menetapkan regulasi
PPK 1 tentang persetujuan dan pemantauan
pemilik pimpinan dalam kerja sama
penyelenggaraan pendidikan
kesehatan di rumah sakit.
4
1
Pelaksanaan pelayanan dalam

pendidikan klinis yang 2
PPK 2 diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas
manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
Pelaksanaan pelayanan dalam
pendidikan klinis yang
PPK 2 diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas
manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
Tujuan dan sasaran program

pendidikan klinis di rumah sakit
PPK 3 disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis,
variasi dan jumlah pasien, teknologi,
serta fasilitas rumah sakit.
Tujuan dan sasaran program
pendidikan klinis di rumah sakit
PPK 3 disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis,
variasi dan jumlah pasien, teknologi,
serta fasilitas rumah sakit.
Kompetensi dan Supervisi
Seluruh staf yang memberikan

PPK 4 pendidikan klinis mempunyai
kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari
institusi pendidikan dan rumah sakit. 2
3
Rumah sakit memastikan

pelaksanaan pendidikan yang
dijalankan untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi pasien dan 1
peserta didik.
PPK 5
PPK 5
Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan
1
2
Pelaksanaan pendidikan klinis di

rumah sakit harus mematuhi regulasi
PPK 6 rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
4
5
Elemen Penilaian ADA TIDAK BUKTI
Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan
a. Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
Regulasi (R) :
Tentang kerjasama
antar rumah sakit
dengan institusi
pendidikan yang masih
berlaku
b. Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi Dokumen (D) :

pendidikan yang sudah terakreditasi. Sertifikat akreditasi
institusi pendidikan
c. Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian Regulasi (R) :
Kerjasama. Tentang kriteria
penerimaan peserta
didik sesuai dengan
kapasitas RS
d.Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi
pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu
kali setahun terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
Dokumen (D) :
Kajian tertulis yang
dibuat olen pemilik,
pimpinan ruman sakit
dan pimpinan institusi
pendidikan sedikitnya
setahun sekail terhadap
evaluasi program
pendidikan kesehatan
yang dijalankan di RS.
Wawancara (W) :
Tentang kajian tertulis
hasil evaluasi program
yang dijalankan di
rumah sakit.
a.Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan
dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang
telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai
dengan c) pada maksud dan tujuan.
Regulasi (R) :
Tentang pengelolaan
dan pengawasan
pelaksanaan
pendidikan Klinis yang
telah disepakati
bersama meliputi:
a) Kapasitas
penerimaan peserta
didik sesuai dengan
kapasitas RS yang
dicantumkan
dalam penjanjian
Kerjasama
b) Persyaratan
kualifikasi pendidik/
dosen klinis
c) Peserta pendidikan
Klinis RS yang
dipertimbangkan
berdasarkan masa
Pendidikan dan level
kompetensi
b. Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama
semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di Dokumen (D) :
rumah sakit. Daftar lengkap nama
semua peserta
pendidian Klinis
lengkap di rumah sakit
Dokumen (D) :
Kelengkapan peserta
pendidikan klinis yang
meliputi poin a) - e)
pada maksud dan
tujuan
*Poin a) - e)
a) Surat keterangan
peserta didik dart
institusi Pendidikan
b) Ijazah, surat tanda
registrasi, dan surat izin
praktik yang menjadi
persyaratan sesual
dengan peraturan
perundang-undangan
c) Klasifikasi akademik
d) Identifikasi
kompetensi peserta
pendidikar. klinis
e) Laporan pencapalan
kompetensi
Wawancara (W) :
c. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat Tentang kelengkapan
dokumentasi yang meliputi poin a) sampai dengan e) peserta pendidikan
pada maksud dan tujuan klinis
Regulasi (R) :
Tentang perhitungan
rasio peserta
a. Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan
pendidikan dengan staf
dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari
pendidik klinis untuk
setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh
seluruh peserta dari
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
setiap program
pendidikan profesi
yang telah disepakati
sesual dengan
undangan
Dokumen (D) :
Perhitungan peserta
didik yang diterima di
rumah sakit per periode
untuk proses
pendidikan yang
disesualkan dengan
jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan
keselamatan pasien
Wawancara (W) :
Tentang perhitungan
peserta didik yang
b. Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit
diterima di rumah sakit per periode untuk proses per periode untuk
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk proses
menjamin mutu dan keselamatan pasien. pendidikan
Kompetensi dan Supervisi
Regulasi (R) :
Tentang:
a) Penetapan staf klinis
rumah sakit yang
memberikan
pendidikan Klinis
a. Rumah sakit menetapkan staf klinis yang b) Surat penugasan
memberikan pendidikan klinis dan penetapan Klinis serta rincian
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari kewenangan Klinis dari
rumah sakit. rumah sakit
Dokumen (D) :
b. Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang Daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis secara lengkap memberikan
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan pendidikan klinis
yang dilaksanakan di rumah sakit. lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan
jenis pendidikan yang
dilaksanakan di rumah
sakit
Dokumen (D) :
Sertifikat pendidikan
dan keprofesian
c. Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang berkelanjutan dari staf
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti klinis yang
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian memberikan
berkelanjutan. pendidikan KlinIs
Regulasi (R) :
Tentang tingkat
supervisi yang
diperlukan oleh setiap
peserta pendidikan
a. Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang klinis di rumah sakit
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di untuk setiap jenjang
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. pendidikan
Dokumen (D) :
Informasi kepada
peserta pendidikan
Klinis tentang tingkat,
frekuensi, dan
dokumentasi untuk
supervisinya
Wawancara (W) :
Tentang tingkat,
frekuensi, dan
dokumentasi untuk
supervisinya bagi
b. Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, peserta pendidikan
frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. klinis
Dokumen (D) :
Format spesifik untuk
mendokumentasikan
proses supervise yang
sesual dengan
kebijakan RS, tujuan
program pendidikan
serta mutu dan
keselamatan pasien
Wawancara (W) :
c. Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk Tentang format spesifik
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai untuk
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program mendokumentasikan
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien. proses supervise
Dokumen (D) :
Proses pengkajian
rekam medis untuk
memastikan kepatuhan
batasan kewenangan
dan proses supervisi
peserta pendiaikan
yang mempunyai akses
pengisian rekam medis
Wawancara (W) :
Tentang proses
pengkajian rekam
medis untuk
memastikan kepatuhan
batasan kewenangan
d. Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam dan proses supervisi
medis untuk memastikan kepatuhan batasan peserta pendidikan
kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyal akses
yang mempunyai akses pengisian rekam medis. pengisian rekam medis
u dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan
Regulasi (R) :
Penetapan unit yg
bertanggung jawab
untuk mengelcla
pelaksanaan
a. Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis di
pendidikan klinis. rumah sakit
Regulasi (R) :
Tentang program
orientasi peserta
pendidikan Klinis yang
telah ditetapkan rumah
sakit mencakup:
a) Program ruman sakit
tentang rutu dan
Keselamatan pasien
b) Program
c) Program
keselamatan
penggunaan obat
b. Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan d) Sasaran keselamatan
sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis. pasien
Dokumen (D) :
Pelaksanaan orientasi
dan sertifikat program
orientasi bagi peserta
pendidikan Klinis
c. Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan Wawancara (W) :
dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua Tentang pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di orientasi bagi peserta
rumah sakit. pendidikan klinis
Dokumen (D) :
Pelaksanaan peserta
didik pada
diikutsertakan dalam
semua program
keselamatan pasien di
rumah sakit
Wawancara (W) :
d. Telah memantau dan mengevaluasi bahwa Tentang Keikutsertaan
pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak peserta didik klinis
menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dalam semua program
dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun yang peningkatan mutu dan
terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan keselamatan pasien di
pasien. rumah sakit
Dokumen (D) :
Hasil evaluasi setahun
sekali tentang
pelaksanaan program
yang terintegrasi
dengan program mutu
dan keselamatan
Wawancara (W) :
Tentang hasil evaluasi
pelaksanaan program
yang terintegrasi
e. Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien dengan program mutu
terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya dan keselamatan
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. pasien.
DIISI OLEH SURVIOR 0 5 10
REGULASI

Keselamatan Pasien
Solution (WHO)
pasien
Sakit

INSTRUMEN AKREDITASI (TKRS, KPS, MFK, PMKP, SKP, Mrmik)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AKREDITASI (TKRS, KPS, MFK, PMKP, SKP, Mrmik)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSESSMENT

TKRS 2 Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit

TKRS 3 Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit

TKRS.3.1 Pimpinan rumah sakit 12

TKRS.4. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien.

Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

TKRS.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari 34

Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis

TKRS.10 Kepala unit layanan 45

TKRS.11. Kepala unit klinis mengevaluasi 49

Etika Rumah Sakit

Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit

Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit

b. Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik ada

c. Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh ada

irektur/Kepala Rumah Sakit

b. Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai

c. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah

b. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

c. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit

d. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan

a. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses

b. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang

ntuk Mutu dan Keselamatan Pasien.

b. Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses

c. Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program

d. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan

c. Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak

Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

d. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,

e. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

f. Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang

rkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

c. Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

d. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

f. Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan

a. Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan

b. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko

c. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

b. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga

c. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik,

Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis

c. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk

d. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

e. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi

a. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM

b. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-

d. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan

a. Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

b. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

c. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan

Etika Rumah Sakit

d. Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan tidak ada

Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit

b. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan tidak ada

c. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk tidak ada

e. Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk tidak ada

f. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just tidak ada

b. Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit

b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan tidak ada

d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien tidak ada