FORMULIR KEPATUHAN PENGARSIPAN MANAJEMEN SURAT

Dari surat masuk dan keluar Pengarsipan Pengarsipan

No Alamat pengirim sesuai dengan tidak sesuai
Masuk/ SOP dengan SOP
Tanggal Nomor Perihal
keluar

KEPATUHAN LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

 Dari Laporan Hasil Perjalanan Dinas Laporan Hasil Laporan Hasil
Perjalanan Perjalanan
No Nama Dinas Dinas Tidak
Tanggal Nomor Perihal
Terlampir Terlampir

KEPATUHAN ABSENSI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

 PETUGAS YANG DATANG SESUAI DENGAN JAM KERJA
No BULAN
Jumlah petugas yang datang Jumlah seluruh petugas yang
Jumlah PNS secara keseluruhan
sesuai pengaturan jam kerja datang selama observasi

KEPATUHAN ABSENSI PEGAWAI KONTRAK

 PETUGAS YANG DATANG SESUAI DENGAN JAM KERJA
No BULAN
Jumlah petugas yang datang Jumlah seluruh petugas yang Jumlah pegawai kontrak secara
sesuai pengaturan jam kerja datang selama observasi keseluruhan

KEPATUHAN PELAKSANAAN KEGIATAN DIKLAT INTERNAL SESUAI PROGRAM KERJA

 KEPATUHAN PELAKSANAAN KEGIATAN DIKLAT
No BULAN/TAHUN Jumlah Pelaksanaan Kegiatan Jumlah seluruh kegiatan Diklat
Jumlah Pelaksanaan Kegiatan
Diklat Internal yang Tidak internal yang di programkan
Diklat Internal yang terlaksana
terlaksana dalam 1 tahun

KEPATUHAN PELAKSANA KEGIATAN RS SESUAI PROGRAM KERJA

 KEPATUHAN PELAKSANAAN KEGIATAN RUMAH SAKIT AMPANA
No BULAN/TAHUN Jumlah Seluruh Kegiatan
Jumlah Kegiatan Rumah Sakit Jumlah Kegiatan Rumah Sakit
Rumah Sakit yang di
Yang Terlaksana Yang Tidak Terlaksana
programkan dalam 1 tahun

KETEPATAN WAKTU PELAPORAN BULANAN DAN BIDANG KEPADA DIREKTUR

 KETEPATAN WAKTU PELAPORAN
Jumlah Laporan Bulanan Jumlah Laporan Bulanan Tidak
No BULAN/TAHUN Jumlah Laporan Bulanan Yang
Sesuai Dengan Waktu Paling Sesuai Dengan Waktu Paling
Dikerjakan Dalam Periode
Lambat Setiap Tanggal 10 Lambat Setiap Tanggal 10 Bulan
Observasi
Bulan Berjalan Berjalan

KETEPATAN PEMBAYARAN INCASO OBAT/ALKES SESUAI DENGAN BULAN JATUH TEMPO

 KETEPATAN PEMBAYARAN INCASO OBAT/ALKES
No BULAN/TAHUN Jumlah kontrak obat/alkes Jumlah kontrak obat/alkes yang Jumlah kontrak obat/alkes
yang di bayar sesuai dengan di bayar Tidak sesuai dengan selama periode observasi dalam
bulan berjalan bulan berjalan 1 bulan
BAGIAN UMUM

1. Kepatuhan Pengarsipan Manajemen Surat

Jumlah Surat Masuk dan Keluar yang di Arsipkan Sesuai

Dengan SOP Pergarsipan (Num)
Jumlah Surat Masuk Dan Keluar yang di Terima Dalam
Periode Observasi (Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut

2. Kepatuhan Laporan Hasil Perjalanan Dinas

Jumlah Laporan Hasil Perjalanan Dinas yang Terlampir dalam

SPPD (Num)
Jumlah Laporan Hasil Perjalanan Dinas yang di Terima dalam
Periode Observasi (Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut

BAGIAN KEPEGAWAIAN
1. Kepatuhan Absensi Pegawai

Jumlah Petugas yang datang sesuai dengan Waktu

Pengaturan Jam kerja (Num)
Jumlah seluruh Petugas yang datang dalam periode observasi
(Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut

BAGIAN DIKLAT DAN SDM

1. Kepatuhan Pelaksanaan kegiatan diklat internal sesuai dengan program kerja

Jumlah Pelaksanaan Kegiatan Diklat Internal yang terlaksana

(Num)
Jumlah seluruh kegiatan Diklat internal yang di programkan
dalam 1 tahun (Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut
BAGIAN PERENCANAAN
1. Kepatuhan Pelaksanaan Kegiatan RS Sesuai Program Kerja

Jumlah Kegiatan Rumah Sakit Yang Terlaksana Sesuai

Program Kerja (Num)
Jumlah Seluruh Kegiatan Rumah Sakit yang di programkan
dalam 1 tahun (Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut

BAGIAN EVALUASI DAN PELAPORAN

1. Ketepatan Waktu Pelaporan Bulanan Dan Bidang Kepada Direktur

Jumlah Laporan Bulanan Sesuai Dengan Waktu Paling

Lambat Setiap Tanggal 10 Bulan Berjalan (Num)
Jumlah Laporan Bulanan Yang Dikerjakan Dalam Periode
Observasi (Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut

BAGIAN KEUANGAN
1. Ketepatan Pembayaran Incaso Obat/Alkes Sesuai Dengan Bulan Jatuh Tempo

Jumlah kontrak obat/alkes yang di bayar sesuai dengan

bulan berjalan (Num)
Jumlah kontrak obat/alkes selama periode observasi dalam 1
bulan (Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut
MANAJER PELAYANAN PASIEN
1. Waktu Penyelesaian Masalah Pelayanan Pasien

Jumlah lama watu penyelesaian masalah kurang dari 24 jam

(Num)
Jumlah masalah pelayanan pasien yang di obsevasi (Denum)

Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut

PELAYANAN ICU
1. Ketersediaan tempat tidur dengan monitor dan ventilitator

Jumlah ketersediaan tempat tidur dengan monitor dan

ventilitator (Num)
Jumlah pasien dengan diagnosa IMA (Infark Mycard Acute)
(Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut

2. Rata rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama

Jumlah pasien yang kembali ke (Num)

Jumlah pasien dengan diagnosa IMA (Infark Mycard Acute)

(Denum)
Analisis Capaian

Rencana Tindak
Lanjut