INPUTAN INDIKATOR KINERJA

NAMA JABATAN Perawat Pelaksana Kamar Bedah

UNIT KERJA Kamar Bedah
PERIODE PENILAIAN Jul-20
No Indikator penilaian Definisi
Kuantitas
1 Jumlah asuhan perioperatif yang Jumlah pelayanan berdasarkan kompleksitas tindakan dan
dilaksanakan peran selama 1 bulan, dihitung dengan mengalikan skor
kompleksitas dengan peran.

2 Jumlah pemenuhan jam kerja Jumlah jam kehadiran di rumah sakit selama 1 bulan yang
3 Jumlah kegiatan koordinasi dibuktikan dengan antar
Jumlah koordinasi fingerunit
print, disesuaikan
di internal dengan
rumah sakit jumlah
dalam
hari kerja
kurun waktusetiap bulan
1 bulan
4 Jumlah hari /shift kerja Jumlah hari/shift kerja selama 1 bulan disesuaikan dengan
5 jumlah hari kerja setiap bulan
6
7
8
9
10
Kualitas
Positif 1 Kepatuhan edukasi Nilai kepatuhan perawat dalam melaksanakan edukasi pre
operasi dalam waktu 1 bulan
Positif 2 Kepatuhan kebersihan tangan Nilai kepatuhan perawat dalam melaksanakan kebersihan
tangan (6 langkah 5 moments) di kamar persiapan dan ruang
pemulihan berdasarkan surveilans oleh IPCLN dalam waktu
1 bulan
Positif 3 Kelengkapan Surgical check list pasien Kelengkapan pengisian surgical check list pasien safety oleh
safety perawat dalam waktu 1 bulan ( Indikator unit)

Positif 4 Ketepatan kehadiran di IBS operasi elektif Kepatuhan perawat hadir di kamar operasi saat operasi
pagi jam 07.00 elektif pagi
Positif 5 Kelengkapan pengisian dokumentasi Kelengkapan pengisian dokumen pra, intra dan post operasi
asuhan perawatan perioperatif oleh perawat dalam waktu 1 bulan
Positif 6
Positif 7
 8 Tidak adanya kejadian salah pasien, sisi, Tidak adanya kejadian salah pasien, sisi, dan tindakan yang
Negatif dan tindakan. dibuktikan dengan tidak adanya laporan kasus.
9 ALOO di IBS Waktu rata-rata pemakaian tiap kamar operasi dalam
Negatif
1 bulan
Negatif 10
Perilaku
1 Ketepatan kehadiran ditempat pelayanan Ketepatan kehadiran perawat di tempat kerja saat dinas
sesuai dengan ketentuan jam dinas rumah sakit
2 Kehadiran rapat evaluasi bulanan Kehadiran perawat di rapat evaluasi bulanan
Skor: Tepat waktu dengan toleransi maksimal 15 menit (10),
terlambat lebih dari 15 menit (6), tidak hadir (0).
Karu: Rapat dengan Instalasi/Bidyankep/Kowat
Pelaksana: Rapat ruangan
3 Kehadiran CPD bulanan Kehadiran perawat dalam CPD bulanan minimal 1
kali/bulan (dapat diselenggarakan oleh Bidyankep, Kowat,
atau Ruang rawat berupa kegiatan DRK, Ronde/studi kasus
keperawatan, Sosialisasi keperawatan, Ilmiah Keperawatan,
Journal reading).
Bila kegiatan dihadiri lebih dari 1 kali/bulan maka diambil
kegiatan dengan skor tertinggi.
Skor:
Kegiatan inovasi/riset: Tim (12), Moderator (7), Host/PIC
(6), peserta (5)
Kegiatan Ruangan: Pemateri (10), Moderator (7), Host/PIC
(6), peserta (5)
Kegiatan Bidyankep/Kowat: Pemateri (10), Moderator (7),
Host/PIC (6), peserta (5)

4 Kelengkapan atribut Kepatuhan perawat dalam memakai atribut harian berupa

pakaian seragam dan name tag disesuai dengan jumlah hari
kerja setiap bulan
5 Mengikuti operan/serah terima/pre Pelaksana: Mengikuti Operan dinas sesuai ketentuan yang
confrence berlaku, disesuaikan dengan jumlah hari kerja setiap bulan

6
7
8
9
10
total
Bobot (%) Target Capaian
0%

20% 1000

5% 160
5% 20
5% 20
1
1
1
1
1
1
0%

5% 100% 0%

5% 100% 0%

5% 100% 0%

10% 100% 0%

10% 100% 0%
10% 0% 1%

10% 3% 4%

10%

4.00% 20

2.00% 2

2.00% 4

1.00% 20

1.00% 20

1
1
1
1
1
10%
 Formulir Penilaian Kinerja
NAMA PEGAWAI
SK JABATAN
NAMA JABATAN Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
UNIT KERJA KSM Spesialis Lain
PERIODE PENILAIAN 43983

No Indikator penilaian Definisi Bobot (%) Target Capaian

Kuantitas 60.00%
Total sebulan dari jumlah pasien yang diperiksa
1 Jumlah Konsultasi dipoliklinik .Hasil pemeriksaan tercantum dalam 17.50% 200 15
rekam medis

Total sebulan dari banyak kali visite dirawat inap

2 Jumlah Visite melalui formulir lembar konsultasi maupun 7.50% 20 1
smart.Hasil visite tercantum pada rekam medis.

Semua tindakan yg dilakukan di rajal, ranap yg

3 Skoring Tindakan 25.00% 5000 1425
sudah di lakukan skoring
4 Jumlah hari kerja Total sebulan hari hadir 5.00% 20 21
Total sebulan dari jumlah jam kerja sejak
5 Jumlah jam kerja DPJP penanganan pasien pertama sampai terakhir di 5.00% 160 163
masing-masing unit
Kualitas 0.00%
1 Kelengkapan pengisian asesmen Resume Medis Terisi lengkap dalam 1x24 jam 0.00% 100.00% 100%
2 Kelengkapan pengisian Informed Conscent Terisi lengkap sebelum pemberian tindakan 0.00% 100.00% 100%
Formulir pendidikan dan informasi ps ranap terisi
3 Kepatuhan Edukasi pasien rawat inap 0.00% 100.00% 100%
lengkap

Monitoring kejadian drop out pasien terhadap

4 Kejadian drop out 0.00% 100.00% 100%
pelayanan dokter rehabilitasi medk
 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
5 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis 0.00% 100.00% 100%
rehabilitasi medik
6 Keberhasilan latihan kemampuan fungsional Peningkatan latihan kemampuan fungsional 0.00% 100.00% 100%
Perilaku 0.00%
1 Jumlah Rapat KSM Kehadiran pada acara rapat KSM 0.00% 125.00% 100%

2 Ketepatan hadir dipoliklinik Ketepatan hadir dipoliklinik sesuai jam pelayanan 0.00% 125.00% 100%

3 Jumlah rapat evaluasi pelayanan Instalasi Kehadiran rapat rapat evaluasi pelayanan Instalasi 0.00% 125.00% 100%

total

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai

…………………………………………. ................................................
Persentase
Kinerja

1.31%

0.38%

7.13%

5.25%

5.08%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

19.15%
 Formulir Penilaian Kinerja
NAMA PEGAWAI
SK JABATAN
NAMA JABATAN Dokter Spesialis Patologi Klinik Subspesialis Hemato Onkologi
UNIT KERJA KSM Spesialis Lain
PERIODE PENILAIAN 43983
No Indikator penilaian Definisi Bobot (%) Target Capaian
INDIKATOR KINERJA KUANTITATIF 60.00%
1 Jumlah tes pemeriksaan Jumlah tes yang dikerjakan oleh instalasi laboratori 25.00% 7275 5820
2 Skor kompleksitas pemeriksaan Total skor seluruh tindakan yang dilakukan di rajal, 25.00% 48802.5 39042
3 Jumlah hari kerja Totalhari hadir dalam sebulan dibandingkan total h 5.00% 20 100%
4 Jumlah pemenuhan jam kerja Jumlah jam kehadiran di rumah sakit selama 1 bulan 5.00% 160 85%
INDIKATOR KINERJA KUALITATIF 0.00%
1 Waktu tunggu pelayanan laboratorium pada pasien anaWaktu tunggu pelayanan laboratorium mulai dari p 0.00% 100.00% 100%
2 Waktu tunggu pelayanan laboratorium pada pasien dewWaktu tunggu pelayanan laboratorium mulai dari p 0.00% 100.00% 100%
3 Turn around Time pemeriksaan hematologi rutin dan CRWaktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-ra 0.00% 100.00% 100%
4 Angka pengulangan hasil laboratorium <1% Proses pengulangan pemeriksaan sesuai permintaan k0.00% 100.00% 100%
5 Waktu pelaporan nilai kritis kepada DPJP < 30 menit nilai kritis adalah nilai yang dianggap melebihi at 0.00% 100.00% 95%
6 Tidak ada kesalahan pemberian hasil laboratorium Pemberian hasil pemeriksaan harus sesuai dengan i 0.00% 100.00% 100%
7 Kepuasan pelanggan Laboratorium >80% Persentase kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 0.00% 100.00% 80%
8 Kejadian reaksi transfusi <0.01% Reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul pada saat 0.00% 100.00% 100%
9 Kepatuhan pengerjaan kontrol mutu alat POCT tepat w Kepatuhan petugas untuk melakukan proses kalibr 0.00% 100.00% 100%
10 Pelaksana Ekspertise Hasil Laboratorium Pengeluaran hasil pemeriksaan oleh spesialis patolog 0.00% 100.00% 100%
INDIKATOR KINERJA PERILAKU 0.00%
1 Ketepatan kehadiran pada jam kerja Ketepatan kehadiran petugas di tempat kerja sengan ket 0.00% 1.25 100%
2 Kepatuhan memakai APD Kepatuhan pegawai memakai seragam dan alat pelindung 0.00% 1.25 100%
3 Kehadiran briefing pagi Jumlah kehadiran pegawai dalam mengikuti brieving pag 0.00% 1.25 100%
total 60.00%
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai

…………………………………………. ................................................
Persentase Kinerja

20.00%
20.00%
0.25%
0.03%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
40.28%
 Formulir Penilaian Kinerja
NAMA PEGAWAI
SK JABATAN
NAMA JABATAN Dokter Gigi Umum
UNIT KERJA KSM Gigi dan Mulut
PERIODE PENILAIAN 43983

No Indikator penilaian Definisi Bobot (%) Target Capaian

Kuantitas
Jumlah pasien yang diperiksa oleh DPJP di rajal ,
1 Konsultasi pasien sendiri atau pasien di konsultkan dari 12.50% 20 0
sejawat lain

Jumlah pasien yang diperiksa oleh DPJP di ranap ,

2 Visite pasien sendiri atau pasien di konsultkan dari 12.50% 0 0
sejawat lain

3 Skoring Tindakan Semua tindakan yang dilakukan oleh DPJP di rajal, 12.50% 0 0
ranap ,IGD yang sudah di lakukan skoring

4 Jumlah hari kerja Jumlah hari kerja DPJP 5.00% 20 19

Jumlah jam kerja DPJP . ditambah visite diluar jam

5 Jumlah jam kerja DPJP 5.00% 160 168
kerja dan hari libur , ditambah jam praktek

6 Pendidikan Kegiatan morning briefing di poligigi 12.50% 0

Kualitas
Asesmen awal medis setiap kasus baru dan kasus
1 Assesmen awal medis 3.50% 100.00%
lama setiap 3 bulan
2 Informed Conscent Terisi lengkap sebelum pemberian tindakan 3.50% 100.00%

Mengisi odontogram pada setiap kasus baru dan

3 Odontogram 3.50% 100.00%
kasus lama setiap 3 bulan pada aplikasi SMART
4 CPPT Kelengkapan pengsiian CPPT pada aplikasi SMART 24.00% 100.00%

Formulir pendidikan dan informasi ps rajal/ranap

5 Edukasi 3.50% 100.00%
terisi lengkap
6 Plan Of Care Terisi lengkap untuk setiap kasus baru 3.50% 100.00%
7 Verifikasi Verifikasi pengkajian perawat gigi lengkap 3.50% 100.00%
kepatuhan DPJP dalam menuliskan resep sesuai
8 Kepatuhan terhadap formularium 3.50% 100.00%
formularium
9 Konsultasi antar KK formulir konsultasi terisi lengkap 3.50% 100.00%
10 Kepatuhan penggunaan APD APD sesuai level 3.50% 100.00%
Perilaku
1 Jurnal Ilmiah Kehadiran pada acara jurnal ilmiah di ped/ perina 1.00% 0
2 Rapat KSM Kehadiran pada acara rapat KSM 1.00% 0
3 Ronde besar Kehadiran pada acara Ronde Besar 1.00% 0
4 Kasus sulit Kehadiran pada acara kasus sulit 1.00% 0
5 Ketepatan hadir dipoliklinik Sesuai DO rajal 1.00% 0
total

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai

…………………………………………. ................................................
Persentase
Kinerja

0.00%

#DIV/0!

#DIV/0!

4.75%

5.24%

#DIV/0!

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
9.99%
 INPUTAN INDIKATOR KINERJA

NAMA JABATAN Dokter Spesialis Anestesi

UNIT KERJA KSM Anestesi
PERIODE PENILAIAN Jun-20
No Indikator penilaian Definisi Bobot (%)
Kuantitas 60%
1 Jumlah pasien poliklinik Jumlah pasien yang diperiksa oleh p 7.50%
2 Jumlah visite dan konsultasi pasien ra Jumlah visite dan konsultasi yang di 7.50%
3 Jumlah skor tindakan Jumlah tindakan yang dilakukan oleh 30.00%
4 Jumlah hari kerja Jumlah hari kerja DPJP 5.00%
5 Jumlah pemenuhan jam kerja Jumlah jam kerja DPJP pada hari kerj
5.00%
6 Pendidikan Kegiatan mengajar, membimbing, pr
5.00%
Kualitas 35%
1 Kelengkapan pengisian informed conseKepatuhan pemberian informed concent8.75%
kepada pasien sebelum me
2 Kelengkapan pengisian assessment praKepatuhan melakukan assessment pr 8.75%
3 Ketepatan kehadiran di IBS Ketepatan kehadiran di IBS pada ope 8.75%
4 Lembar Pengobatan Kelengkapan pengisian lembar peng 8.75%
Perilaku 5%
1 Rapat/Kajian Ilmiah Total sebulan dari jumlah kehadiran 2.50%
2 Ketepatan Kehadiran di Poliklinik Ketepatan kehadiran di poliklinik se 2.50%
total 100%
Target Capaian

80
13
7500
20
160
0

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

0
0
 Formulir Penilaian Kinerja
NAMA PEGAWAI
SK JABATAN
NAMA JABATAN Dokter Umum
UNIT KERJA KSM Dokter Umum
PERIODE PENILAIAN 43983

No Indikator penilaian Definisi Bobot (%) Target Capaian

Kuantitas 60.00%
Setiap DUM periksa pasien di IGD, Poli Karyawan,
1 Konsultasi 15.00% 300 101
Poli Umroh dan Unit HD.
Setiap DUM periksa pasien observasi di IGD, dan
2 Visite pasien baru di Ranap. 15.00% 30 0

Semua tindakan yg dilakukan di rajal (IGD, PolKar,

3 Skoring Tindakan 20.00% 4000 2580
Unit HD) dan ranap yg sudah di lakukan skoring

Jumlah shift jaga on site DUM, minimal 8

4 Jumlah Jaga On Site 5.00% 10 12
shift/bulan.
Jumlah jam kerja DUM. Ditambah jaga on site
5 Jumlah jam kerja DUM 5.00% 160 296
diluar jam kerja dan hari libur.
Kualitas 0.00%
1 Pengkajian awal gawat darurat Terisi lengkap dalam 1x24 jam 0.00% 100.00% 50
2 Formulir transfer pasien Terisi lengkap dalam 1x24 jam 0.00% 100.00% 25
3 Informed Conscent Terisi lengkap sebelum pemberian tindakan 0.00% 100.00% 3
4 Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit Terisi lengkap sebelum pasien masuk ranap 0.00% 100.00% 25
Formulir pendidikan dan informasi ps ranap terisi
5 Edukasi lengkap 0.00% 100.00% 3

6 Emergency Response Time I ≤ 5 menit (ATS1 dan ATS2) 0.00% 100.00% 3

7 Angka kematian IGD ≤2‰ 0.00% 100.00% 1.23‰
 Serah terima pasien boarding di IGD antardokter
8 Serah terima pasien antardokter pada saat operan jaga di lembar CPPT terisi 0.00% 100.00% 100%
lengkap
Perilaku 5.00%
1 Rapat KSM Kehadiran pada acara rapat KSM 2.50% 0.833333333 100%
2 Ketepatan hadir di IGD shift jaga Sesuai DO IGD 2.50% 0.833333333 100%
total 65.00%

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai

…………………………………………. ................................................
Persentase
Kinerja

5.05%

0.00%

12.90%

6.00%

9.25%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

3.00%
3.00%
39.20%
 Formulir Penilaian Kinerja
NAMA PEGAWAI
SK JABATAN
NAMA JABATAN Ka.Instalasi Pelatihan
UNIT KERJA
PERIODE PENILAIAN

No Indikator penilaian Definisi DO Bobot (%) Target

Kuantitas
1 Jumlah kertas kerja
Banyaknya kertas kerja yang
diselesaikan dalam setahun :
Dokumen RSB
Dokumen RSB Revisi
Dokumen RBA pelatihan
Dokumen RKT dan RKO Pelatihan

Dokumen Kontrak Kinerja Instalasi

Pelatihan
Dokumen Data Dukung RBA
Dokumen kebutuhan tenaga
Dokumen kebutuhan SPA

Kebijakan terkait pelatihan adalah pedoman,

Dokumen kebijakan terkait
prosedur, ketentuan, standar, instruksi kerja sesuai
pelatihan
dengan aturan PPSDM dan RSAB Harapan Kita
 Kerangka acuan adalah usulan kegiatan yang
disampaikan oleh satuan/ unit pengusul yang
memuat latar belakang, tujuan, sasaran peserta,
Dokumen kerangka acuan dan
narasumber, jadwal kegiatan. Usulan biaya adalah
usulan biaya pelatihan
rencana biaya penyelenggaraan kegiatan/
pelatihan sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan pelatihan.

Dokumen pertanggungjawaban biaya pelatihan

Dokumen pertanggungjawaban adalah rekap biaya yang sudah dikeluarkan untuk
biaya pelatihan penyelenggaraan kegiatan yang dibuat maksimal 1
bulan setelah kegiatan berakhir

Dokumen penyelenggaraan pelatihan adalah

Dokumen penyelenggaraan
dokumen lengkap penyelenggaraan kegiatan
pelatihan
dimulai dari persiapan, pelaksanaan dan evaluasi.

Dokumen evaluasi pelatihan adalah dokumen hasil

Dokumen evaluasi pelatihan evaluasi terhadap pelatih/ (narasumber)/ peserta/
penyelenggara
Dokumen pasca pelatihan adalah dokumen
pelaksanaan paska pelatihan yang meliputi usulan
Dokumen monev paska pelatihan kegiatan, penyusunan instrumen evaluasi,
penyebaran kuesioner, tabulasi data dan analisa
data, laporan pelaksanaan)
Dokumen kerjasama pelatihan dengan institusi luar
Dokumen PKS pelatihan
RSAB Harapan Kita
Dokumen telaah terkait pelatihan adalah telaah
Dokumen telaah pelatihan tentang issue/ topik/ usulan/ masalah terkait usulan
pelatihan

Dokumen penyusunan kurikulum adalah dokumen

menyusun, menelaah, mereview kurikulum sesuai
Dokumen penyusunan kurikulum
standar akreditasi pelatihan yang terdiri dari
pelatihan
komponen kurikulum BAB I-VII, membuat panduan/
daftar tilik, membuat jadwal dan soal
 Dokumen penyusunan modul
pelatihan
Dokumen penyusunan kerangka
acuan pelatihan
Dokumen surat masuk pelatihan
Dokumen surat keluar pelatihan
Dokumen sertifikat pelatihan
Dokumen
pendidikan/pengajaran/bimbingan
pada
individu/kelompok/masyarakat
Dokumen riset keperawatan
Banyaknya laporan yang
diselesaikan dalam setahun ke
Bagian Renev :
2 Jumlah laporan
Laporan bulanan IKI Direksi
Laporan bulanan IKT
Laporan bulanan rekap pegawai
Laporan rekap pegawai yang mengikuti pelatihan
RSAB HK yang mengikuti
yang dibuat sebelum tanggal 10 setiap bulannya.
pelatihan internal
Laporan Triwulan RSAB HK
Laporan Semester RSAB HK
Dokumen penyusunan modul pelatihan adalah
penyusunan modul yang mengacu pada GBPP
Dokumen penyusunan kerangka acuan pelatihan
adalah penyusunan kerangka acuan yang terdiri
dari latar belakang, tujuan, kriteria peserta, pelatih/
narasumber, jadwal kegiatan, anggaran kegiatan
Semua surat masuk terkait pelatihan
Semua surat keluar terkait pelatihan
Dokumen sertifikat baik cetak maupun e-sertifikat
Dokumen kegiatan yang meliputi
pendidikan/pengajaran/bimbingan terkait
keperawatan/kesehatan baik pada individu,
keluarga dan kelompok
Dokumen Kegiatan yang meliputi pembuatan
proposal, instrumen riset, pengambilan data,
pengolahan data, analisa data, laporan hasil baik
sebagai tim maupun individu
Laporan kinerja direksi yang dibuat sebelum
tanggal 5 setiap bulan
Laporan kinerja ikt yang dibuat ke Komite Mutu
Laporan PKK triwulan
Laporan PKK semester
 Laporan Tahunan RSAB HK Laporan PKK tahunan
Laporan PKK Sub. Bagian Diklat

Pemenuhan standar Jam Kerja

efektif sesuai dengan aturan yang
3 Pemenuhan Jam Kerja
berlaku di RSAB Harapan Kita
yaitu 7.5 jam/hari

Pemenuhan standar Hari Kerja

sesuai dengan aturan yang
4 Pemenuhan Hari Kerja
berlaku di RSAB Harapan Kita
yaitu 20 - 22 hari/bulan

Jumlah rapat yang harus diikuti

5 Rapat Koordinasi dalam 1 bulan :
Rapat pimpinan lengkap
Rapat pimpinan terbatas

Rapat internal jajaran Direktorat

(Direktur, Eselon 3 dan 4
Rapat internal tingkat Bagian/
Bidang (Es 3, Es 4 dan staf)
Rapat internal tingkat Es 4 ( Es 4
dan staf)
Rapat eksternal koordinasi antar
unit kerja
Rapat eksternal koordinasi
dengan pihak lain non RSAB
Rapat dalam rangka Penugasan
dari pimpinan

Kualitas
 Prosentase pelaksanaan % pelaksanaan pelatihan sesuai
pelatihan sesuai perencanaan adalah pelaksanaan
perencanaan pelatihan/kegiatan sesuai dengan
pelatihan yang direncanakan dan
1
memenuhi kriteria ketersediaan
peserta, pelatih dan evaluasi
pelatihan

Prosentase ketepatan Prosentase ketepatan

penyusunan kurikulum penyusunan kurikulum adalah
lamanya waktu proses
2 penyusunan kurikulum sampai
siap pakai sesuai jenis pelatihan

Prosentase ketepatan Prosentase ketepatan

penyusunan modul penyusunan modul adalah
lamanya waktu proses
3 penyusunan modul sampai siap
pakai sesuai jenis pelatihan

Ketepatan pengajuan Ketepatan pengajuan akreditasi

akreditasi pelatihan adalah pengiriman berkas ke
4 PPSDM minimal 2 bulan sebelum
penyelenggaraan kegiatan
pelatihan

Ketepatan waktu Terselesaikannya laporan

penyelesaian laporan pertanggungjawaban biaya
5 pertanggungjawaban maksimal 1 bulan setelah kegiatan
biaya berakhir
Perilaku
Tepat waktu datang ke tempat
kerja sesuai dengan ketentuan
1 Ketepatan kehadiran jam kerja
 Kelengkapan atribut Memakai seragam sesuai jadwal,
2 pegawai name tag, sepatu tertutup

Kehadiran briefing Briefing adalah pertemuan dengan

pimpinan unit kerja maksimal 15
3 menit yang dilaksanakan sesuai
kebutuhan unit

total 0.00%

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai

…………………………………………. ................................................
Capaian
Persentase
Kinerja

3
3

1
 2

22

71

60

1
160

20
 total 0.00%

................................
 Formulir Penilaian Kinerja
NAMA PEGAWAI
SK JABATAN
NAMA JABATAN Ka. Bagian Diklat
UNIT KERJA
PERIODE PENILAIAN

No Indikator penilaian Definisi Bobot (%) Target

Kuantitas
1 Jumlah kertas kerja Banyaknya kertas kerja yang diselesaikan
dalam setahun :
Dokumen RSB
Dokumen RKT dan RKO
Dokumen Kontrak Kinerja Bagian Diklit
Dokumen Data Dukung E-Planning
Dokumen Data Dukung RBA
Kebijakan terkait pendidikan, pelatihan dan
Dokumen kebijakan terkait pendidikan, penelitian adalah pedoman, prosedur,
pelatihan dan penelitian ketentuan, standar dan instruksi kerja sesuai
dengan aturan yang berlaku
Kebutuhan tenaga adalah kebutuhan
Dokumen kebutuhan tenaga Bagian Diklit kecukupan, kompetensi tenaga yang menjalan
tugas dan fungsi bagian diklit
Dokumen kebutuhan SPA Bagian Diklit Data kebutuhan sarana, prasarana dan alat
yang diperlukan dalam penyelenggaraan diklit

Dokumen usulan biaya pelaksanaan

Dokumen usulan biaya pelaksanaan pendidikan, pelatihan dan penelitian adalah
pendidikan, pelatihan dan penelitian usulan rencana biaya yang akan diajukan
untuk penyelenggaraan kegiatan

Dokumen pertanggungjawaban biaya
pelaksanaan pendidikan, pelatihan dan
penelitian
Dokumen penyelenggraan pelatihan
Dokumen PKS Bagian Diklit
Dokumen telaah staf
Dokumen administrasi tagihan diklit
Dokumen penyusunan kurikulum pelatihan
Dokumen penyusunan modul pelatihan
Dokumen penyusunan kerangka acuan pelati
Dokumen monev kegiatan pendidikan, pelatiha
Dokumen surat masuk
Dokumen pertanggungjawaban biaya
pelaksanaan pendidikan, pelatihan dan
penelitian adalah rekap biaya yang
dikeluarkan untuk penyelenggaraan kegiatan
yang dibuat maksimal 1 bulan setelah
kegiatan berakhir
Dokumen penyelenggaraan pelatihan adalah
dokumen lengkap penyelenggaraan kegiatan
dimulai dari persiapan, pelaksanaan dan
evaluasi
Dokumen kerjasama bagian diklit dengan
institusi luar RSAB Harapan Kita
Dokumen telaah staf adalah hasil telaahan
staf tentang kegiatan diklit
Dokumen administrasi tagihan diklit adalah
dokumen penagihan terhadap kegiatan diklit
yang sudah dilakukan
Dokumen penyusunan kurikulum adalah
dokumen menyusun, menelaah, mereview
kurikulum sesuai standar akreditasi pelatihan
Dokumen penyusunan modul pelatihan adalah
penyusunan modul yang mengacu pada
GBPP
Dokumen penyusunan kerangka acuan
pelatihan adalah penyusunan kerangka acuan
yang teridiri dari latar belakang, tujuan, kriteria
peserta/pelatih/narsum, jadwal kegiatan
anggaran kegiatan yang diusulkan oleh
satuan/unit pengusul
Dokumen monev pendidikan, pelatihan dan
penelitian adalah dokumen monitoring dan
evaluasi kegiatan pendidikan, pelatihan dan
penelitian
Semua suratyang dilakukan
masuk terkait diklit
 Dokumen surat keluar Semua surat keluar terkait diklit
Dokumen sertifikat baik cetak ataupun e-
Dokumen sertifikat
setifikat
Dokumen WBK WBBM Dokumen pendukung WBK WBBM
Dokumen Urtug SOTK baru Dokumen Uraian Tugas

2 Jumlah laporan Banyaknya laporan yang diselesaikan dalam setahun :

Laporan kinerja direksi yang dibuat sebelum
Laporan bulanan IKI Direksi
tanggal 5 setiap bulan
Laporan kinerja ikt yang dibuat ke Komite
Laporan bulanan IKT
Mutu
Laporan rekap pegawai yang mengikuti
Laporan bulanan rekap pegawai RSAB HK
pelatihan yang dibuat sebelum tanggal 10
yang mengikuti pelatihan internal
setiap bulannya
Laporan Triwulan RSAB HK Laporan PKK triwulan
Laporan Semester RSAB HK Laporan PKK semester
Laporan Tahunan RSAB HK Laporan PKK tahunan
Laporan PKK Bagian Diklit Laporan PKK

Pemenuhan standar Jam Kerja sesuai

Sesuai ketentuan yang berlaku di RSAB
3 Pemenuhan Jam Kerj dengan aturan yang berlaku di RSAB
Harapan Kita
Harapan Kita yaitu 8 jam/hari

Pemenuhan standar Hari Kerja sesuai

Sesuai ketentuan yang berlaku di RSAB
4 Pemenuhan Hari Kerjadengan aturan yang berlaku di RSAB
Harapan Kita
Harapan Kita yaitu 20 - 22 hari/bulan

5 Rapat Koordinasi Jumlah rapat yang harus diikuti dalam 1 bulan :

Rapat pimpinan lengkap
Rapat pimpinan terbatas
 Rapat internal jajaran Direktorat ( Direktur,
Es 3, Es 4 )
Rapat eksternal koordinasi antar unit kerja
Rapat eksternal koordinasi dengan pihak lain
non RSAB
Rapat dalam rangka penugasan dari
pimpinan

Kualitas
Prosentase Pertumbuhan institusi pendidikan dihitung
pertumbuhan institusi dengan membandingkan jumlah institusi
1 pendidikan pendidikan pada tahun berjalan dengan
jumlah institusi pada tahun sebelumnya.

Prosentase Pertumbuhan penelitian dihitung dengan

pertumbuhan membandingkan jumlah penelitian pada
2 penelitian tahun berjalan dengan jumlah penelitian
pada tahun sebelumnya.
Prosentase Ketepatan waktu penyelesaian surat
ketepatan waktu jawaban persetujuan pendidikan dan
penyelesaian surat penelitian adalah ketepatan lamanya waktu
jawaban persetujuan proses penyelesaian surat jawaban. Standar
3
pendidikan dan lama waktu proses penyelesaian adalah 1
penelitian bulan (20 hari). Presentase ketepatannya
adalah 80%

Prosentase Terselesaikannya tugas sesuai waktu yang ditetapkan

3 ketepatan waktu
penyelesaian tugas
Terselesaikannya laporan sesuai waktu yang ditetapkan
Ketepatan waktu
4
penyelesaian laporan
 Keluhan pelanggan internal dan eksternal
5 Prosentase kepuasan yang terkait dengan pelayanan Bagian Diklit

Prosentase Prosentase pelaksanaan pelatihan sesuai

pelaksanaan perencanaan adalah pelaksanaan
6 pelatihan sesuai pelatihan/kegiatan yang memenuhi kriteria
perencanaan ketersediaan peserta, pelatih dan evaluasi
pelatihan

Prosentase Prosentase ketepatan penyusunan kurikulum

ketepatan adalah lamanya waktu proses penyusunan
7 penyusunan kurikulum sampai siap pakai sesuai jenis
kurikulum pelatihan

Perilaku
1 Ketepatan kehadiran Tepat waktu datang ke tempat kerja sesuai dengan ketentuan jam kerja
2 Kelengkapan atribut pMemakai seragam sesuai jadwal, name tag, sepatu tertutup
3 Kehadiran briefing Briefing adalah pertemuan dengan pimpinan
4 Rapat Internal bagian unit
Rapatkerja maksimal
internal 15Bagian/
tingkat menit yang
Bidang ( Es 3, Es 4 dan staf )
dilaksanakan sesuai kebutuhan unit
Rapat internal tingkat Es 4 ( Es 4 dan staf )

total 0.00%

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai

…………………………………………. ................................................
Capaian
Persentase
Kinerja

1
2
1

39

31
 1

160

20
1
 total 0.00%

................................