LAPORAN ANALISA DATA

INDIKATOR MUTU UNIT

TRIWULAN III TAHUN 2021

RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA

Jl. dr.Wahidin no.66A, telp (0280)621460 E-mail:rsudutamulya460@gmail.com
Kode pos 53257 Majenang-Cilacap
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.
Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan
peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih
banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan
dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek
kedokteran yang semakin pesat.
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit seharusnya secara berkesinambungan, serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu secara keseluruhan yang terus menerus
2. Tujuan Khusus
a. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan
indikator mutu unit.
b. Upaya perbaikan dan peningkatan mutu terhadap hasil monitoring
yang belum sesuai standar.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU UNIT
BULAN JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER TAHUN 2021

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu bulan Juli, Agustus, dan September tahun 2021.
Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:
JUDUL INDIKATOR
JUDUL
NO UNIT NUMERATOR DENUMERATOR
INDIKATOR
Kejadian kematian Kematian ibu Seluruh pasien ibu
1 VK
ibu karena eklamsia karena eklamsia hamil
Kejadian pasien Jumlah pasien Jumlah seluruh
2 Rawat Inap
pulang APS pulang APS pasien rawat ianp
Kelengkapan
ringkasan pulang Jumlah rekam
Rekam Jumlah rekam medik
3 pasien rawat inap medik yang di isi
Medik yang disurvey
dalam waktu 1x24 lengkap
jam
Jumlah komulatif
Sisa makanan yang Jumlah porsi
prosi makanan
4 Gizi tidak termakan oleh makanan pasien
yang tidak
pasien yang disurvey
termakan
Ketepatan waktu Jumlah hari dengan
Julah hari dalam 1
5 IPSSRS pengambilan limbah pengambilan
bulan
B3 limbah tepat waktu
Jumlah kesalahan
Kesalahan pada Jumlah seluruh alat
packing dan
6 CSSD proses packing dan yang digunakan
labeling pada 1
labeling alat steril dalam 1 bulan
bulan
Tidak adanya Jumlah pasien yang
Jumlah operasi
7 IBS kejadian operasi dioperasi dalam 1
salah orang
salah orang bulan
Tidak adanya
kesalahan Jumlah pasien yang
Jumlah penyerahan
8 Laboratorium penyerahan hasil diperiksa
hasil salah
pemeriksaan dilaboratorium
laboratorium
Jumlah pasien yang
Tidak adanya
mengalami Jumlah seluruh
9 Farmasi kejadian kesalahan
kesalahan pasien yang disurvey
pemberian obat
pemberian obat
Ketepatan waktu
hasil expertise Jumlah ro thorax Jumlah seluruh
10 Radiologi
rontgen thorax yang dibaca ≤3 jam pasien yang disurvey
dalam waktu 3 jam
 Terlaksananya
Jumlah pasien TB Jumlah seluruh
kegiatan pencatatan
11 Rawat Jalan yang dicatat dan pasien TB di rumah
dan pelaporan TB di
dilaporkan sakit
rumah sakit
Kemampuan Jumlah BBLR Jumlah BBLR yang
12 Perinatologi menangani BBLR yang mampu di disurvey dalam 1
1500GR-2500GR tangani bulan
Jumlah karyawan
Ketepatan waktu Seluruh karyawan
dengan waktu
13 Administrasi pemberian gaji pada yang diberi gaji
pemberian gaji
karyawan RS dalam 1 bulan
ynag sesuai
Total nilai sasaran
14 Kepegawaian Kepuasan karyawan Total nilai persepsi
persepsi
Jumlah pasien yang
Rata-Rata Pasien
kembali ke Jumlah seluruh
yang Kembali Ke
perawatan intensif pasien yang di rawat
Perawatan Intensif
15 ICU dengan kasus yang di ruang intensif
Dengan Kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan
Sama Dalam Waktu
dalam 1 bulan
< 72 Jam
Ketepatan Waktu Waktu Pindah
Jumlah seluruh
Pindah Pasien dari Pasien dari IGD ke
pasien dari IGD ke
16 IGD IGD ke Ruang Ruang Rawat Inap
ruang rawat inap
Rawat Inap Dalam Dalam Waktu < 3
yang disurvey
Waktu < 3 Jam Jam
Angka kejadian Jumlah kejadian Jumlah pemakaian
17 PPI
VAP VAP ventilator
Ketepatan waktu Jumlah hari dengan
Jumlah hari dalam 1
18 LAUNDRY penyediaan linen waktu penyediaan
bulan
untuk rawat inap tepat waktu

B. Rincian Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu unit.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu unit.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing- masing bagian/unit.

C. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan indikator mutu unit dilakukan oleh PIC di ruangan/unit kerja dengan
berpedoman pada profil indikator mutu yang telah ditetapkan oleh direktur rumah
sakit. Pencatatan yang dilakukan oleh PIC di masukkan dalam sensus harian yang
selanjutnya
di rekap oleh sub komite Mutu, kemudian data tersebut dianalisa dengan
menggunakan PDSA. Hasil pengolahan dan analia data dilaporkan secara tertulis
kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan yang selanjutnya
direktur melaporkan kepada Direktur PT sebagai pemilik rumah sakit.
 BAB III
HASIL
A. Laporan pencapaian
KEGIATAN
JUDUL RATA-
NO UNIT INDIKATOR TARGET JULI AGST SEPT HASIL
RATA
Kejadian
kematian ibu
1 VK ≤3% 0% 0% 0% 0% Tercapai
karena
eklamsia
Kejadian
2 Rawat Inap pasien pulang ≤5% 0,25% 0,12% 0,60% 0,3% Tercapai
APS
Kelengkapan
ringkasan
Rekam pulang pasien Belum
3 100% 85,5% 89,8% 92,25% 89,2%
Medik rawat inap Tercapai
dalam waktu
1x24 jam
Sisa makanan
yang tidak
4 Gizi < 20% 12% 14% 12,50% 12,8% Tercapai
termakan oleh
pasien
Ketepatan
waktu
5 IPSSRS 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pengambilan
limbah B3
Kesalahan
pada proses
Belum
6 CSSD packing dan 100% 61% 64,5% 67,70% 64,5%
Tercapai
labeling alat
steril
Tidak adanya
kejadian
7 IBS 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
operasi salah
orang
Tidak adanya
kesalahan
penyerahan
8 Laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
hasil
pemeriksaan
laboratorium
Tidak adanya
kejadian
9 Farmasi kesalahan 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pemberian
obat
Ketepatan Belum
10 Radiologi 100% 75% 65% 79% 72,9%
waktu hasil Tercapai
 expertise
rontgen thorax
dalam waktu 3
jam
Terlaksananya
kegiatan
pencatatan
11 Rawat Jalan 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
dan pelaporan
TB di rumah
sakit
Kemampuan
menangani
Belum
12 Perinatologi BBLR 100% 60% 100% 83% 81,1%
Tercapai
1500GR-
2500GR
Ketepatan
waktu
13 Administrasi pemberian 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
gaji pada
karyawan RS
Kepuasan
14 Kepegawaian 80% 82% 84% 83,5% 83,2% Tercapai
karyawan
Rata-Rata
Pasien yang
Kembali Ke
Perawatan
15 ICU Intensif ≤3% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Dengan Kasus
yang Sama
Dalam Waktu
< 72 Jam
Ketepatan
Waktu Pindah
Pasien dari
Belum
16 IGD IGD ke Ruang 100% 93,11% 93,30% 100% 95,5%
Tercapai
Rawat Inap
Dalam Waktu
< 3 Jam
Angka
17 PPI 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ Tercapai
kejadian VAP
Ketepatan
waktu
Belum
18 LAUNDRY penyediaan 100% 62% 64,5% 67,70% 64,73%
Tercapai
linen untuk
rawat inap

Laporan mutu unit bulan Juli, Agustus, September tahun 2021 menunjukan 12 indikator unit
mencapai target yang diinginkan dan 6 indikator unit belum mencapai target.
B. Analisis Pencapaian Indikator Mutu Unit
1. Indikator Mutu Unit VK
PLAN : Menurunkan Angka Kejadian Kematian Ibu Karena
INDIKATOR
Eklamsia.
MUTU UNIT VK KEJADIAN
DO : Meningkatkan asuhan kebidanan
KEMATIAN IBU KARENAyang berkualitas pada
EKLAMSIA
setiap ibu bersalin dengan eklamsia
TAHUN 2021
STUDY : Angka kematian ibu karena eklamsia pada bulan Juli,
10%
Agustus, dan September tahun 2021 sudah mencapai target
8%
yang di inginkan yaitu 0%, hal ini dikarenakan tidak adanya
6%
kasus kematian ibu karena eklamsia.
4%
ACTION 0%: a. Pertahankan
JULI dan tingkatkan
AGUSTUS asuhan kebidanan pada S
2%
E
CAPAIAN setiap
0% ibu bersalin dengan
0% eklamsia. P
TARGET 3% 3% T
b. Monitoring dan evaluasi secara berkala untukE
M
mempertahankan capaian. B
E
R
0%
3%
2. Indikator Mutu Unit Rawat Inap

INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT INAP

KEJADIAN PASIEN PULANG APS
TAHUN 2021
6%

4%

2%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 0.25% 0.12% 0.60%
TARGET 5% 5% 5%

PLAN : Menurunkan Angka Kejadian Pasien Pulang APS.

DO : Edukasi pasien dan keluarga.
STUDY : Angka Keejadian Pasien Pulang APS pada Bulan Juli
mencapai 0,25%, Bulan Agustus mencapai 0,12%, dan
Bulan September mencapai 0,60%. Hal ini menunjukan
angka kejadian pasien pulang APS mengalami naik-turun
capaian,
tetapi masih mencapai target yang di inginkan.
ACTION : a. Tingkatkan edukasi pasien dan keluarga.
b. Tingkatkan pelayanan di rawat inap.

3. Indikator Mutu Unit Rekam Medik

PLAN : Meningkatkan Kelengkapan Ringkasan Pulang Pasien Rawat
INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIK
Inap Dalam Waktu 1x24 jam.
KELENGKAPAN RINGKASAN PULANG PASIEN
RAWAT INAP DALAM WAKTU 1X24 JAM
TAHUN 2021
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JULI AGUSTUS
SEPTEMBER
CAPAIAN 85.5% 89.8% 92.25%
TARGET 100% 100% 100%
 DO : Mengingatkan DPJP untuk mengisi ringkasan pulang pasien
dengan lengkap.
STUDY : Kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap bulan Juli
mencapai 85,5%, bulan Agustus mencapai 89,8%, dan bulan
September mencapai 92,25%. Hal ini menunjukan adanya
peningkatan kepatuhan DPJP dalam mengisi ringkasan
pulang pasien secara lengkap, meskipun belum mencapai
target yang di inginkan.
ACTION : a. Lakukan pemantauan kelengkapan ringkasan pulang
dalam 24 jam oleh PIC.
b. Ingatkan DPJP untuk mengisi ringkasan pulang dengan
lengkap.

4. Indikator Mutu Unit Gizi

PLAN : Mempertahankan jumlah Sisa makanan yang tidak termakan
INDIKATOR MUTU UNIT GIZI
oleh pasien ≤20%.
SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH
DO : Memberikan edukasi
PASIEN dan 2021
TAHUN motivasi kepada pasien dan
25% keluarga agar dapat menghabiskan makanan yang telah
20%
diberikan kepada pasien.
15%
STUDY 10%: Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien pada bulan
5% Juli mencapai 12%, bulan Agustus mencapai 14%, dan
0%
bulan
JULI September mencapai 12,50%. AGUSTUS
Hal ini menunjukan
SEPTEMBER
CAPAIAN adanya12%
naik-turun capaian,
14% tetapi masih 12.50%
mencapai target
TARGET 20%
yang di 20% 20%

inginkan.
 ACTION : a. Lakukan perubahan siklus menu dalam jangka waktu per
3 bulan untuk siklus 10 hari.
b. Tingkatkan motivasi kepada pasien untuk menghabiskan
makanan yang telah diberikan.

5. Indikator Mutu Unit IPSSRS

PLAN : Mempertahankan ketepatan waktu pengambilan limbah B3.
INDIKATOR MUTU
DO : Mempertahankan dan meningkatkan kepatuhan petugas
UNIT IPSSRS KETEPATAN
dalam pengambilan
WAKTUlimbah B3.
PENGAMBILAN
STUDY : LIMBAH
Ketepatan waktu B3
pengambilan limbah B3 bulan Juli,
TAHUN 2021
Agustus, dan September mecapai 100%. Hal ini
120%
100% menunjukan ketepatan waktu pengambilan limbah B3
80%
60%
sudah mencapai
40% JULI yang di inginkan.
target AGUSTUS
20% SEPTEMBER
ACTION 0%:
CAPAIAN a. Pertahankan
100% capaian.100% 100%
TARGET b. Lakukan
100% pemantauan100%
berkala oleh PIC. 100%
6. Indikator Mutu Unit CSSD
PLAN :Mempertahankan capaian kesalahan pada proes packing dan
INDIKATOR MUTU UNIT CSSD
labeling alat steril.
KESALAHAN PADA PROSES PACKING DAN LABELING
DO : Melakukan pengecekan ulang sebelum melakukan packing
ALAT STERIL
dan labeling alatTAHUN
steril. 2021
STUDY 100%: Kesalahan proses packing dan labeling alat steril pada bulan
80%
60% Juli, Agustus, dan September mencapai 0%. Hal ini
40%
20%
menunjukan tidak adanya kesalahan proses packing dan
0% labeling,
JULI
sehingga sudah mencapai target yang di inginkan.
AGUSTUS
SEPTEMBER
ACTION : a. Pertahankan capaian.
CAPAIAN 0% 0% 0%
TARGET b. Lakukan
0% pemantauan berkala
0% oleh PIC. 0%

c. Lakukan pengecekan ulang pada alat yang akan di steril.

7. Indikator Mutu Unit IBS
PLAN : Mempertahankan capaian tidak adanya kejadian operasi
INDIKATOR MUTU UNIT IBS
salah orang.
TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG
DO : Melakukan identifikasi
TAHUNulang
2021sebelum dilakukan pembiusan.
STUDY 120%: Tidak adnya kejadian operasi salah orang pada bulan Juli,
100%
Agustus, dan September sudah mencapai target yang di
80%
60% inginkan yaitu 0%. Hal ini dikarenakan tidak adanya kasus
40%
operasi salah orang.
20%
ACTION 0%: a. Pertahankan capaian.
JULI AGUSTUS
b. Lakukan identifikasi ulang pada pasienSEPTEMBER
yang akan di
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET operasi.
100% 100% 100%

8. Indikator Mutu Unit Laboratorium

INDIKATOR MUTU UNIT

LABORATORIUM TIDAK ADANYA
KESALAHAN PENYERAHAN
HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TAHUN 2021
120%
100%
80%
60%
40% JULI AGUSTUS
20% SEPTEMBER
CAPAIAN
0% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
 PLAN : Mengupayakan capaian tidak adanya kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium 100%.
DO : Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan hasil
pemeriksaan laboratorium.
STUDY : Tidak adnya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium pada bulan Juli, Agustus, dan September
sudah mencapai target yang di inginkan yaitu 100%. Hal ini
dikarenakan tidak adanya kesalahan dalam penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium.
ACTION : Lakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan hasil
pemeriksaan laboratorium.
9. Indikator Mutu Unit Farmasi
PLAN : Mengupayakan tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
INDIKATOR MUTU UNIT FARMASI
obat 100%.
TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN
DO : a. Melakukan pengecekan
PEMBERIAN ulang sebelum memberikan obat.
OBAT
b. PemberianTAHUN 2021
label pada obat-obat LASA dan high alert.
120%
100%
c. Meletakan obat LASA tidak berdampingan.
STUDY 80%: Tidak adnya kejadian kesalahan pemberian obat pada bulan
60%
40% Juli, Agustus, dan September sudah mencapai target yang di
20%
0% inginkan yaitu 100%. Hal ini dikarenakan tidak adanya
JULI AGUSTUS
kesalahan dalam pemberisn obat. SEPTEMBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET: a. Lakukan
ACTION 100% pengecekan 100%
ulang. 100%
b. Monitoring adan evaluasi secara berkala.
10. Indikator Mutu Unit Radiologi
PLAN : Meningkatkan Ketepatan waktu hasil expertise rontgen
INDIKATOR MUTU UNIT
thorax dalam waktu ≤3 jam.
RADIOLOGI KETEPATAN
DO : Mengingatkan dokter HASIL
WAKTU radiologi untuk membacakan hasil
EXPERTISE
RONTGEN
expertise rontgen thorax dalam waktu ≤3 jam.
: THORAXwaktu
Ketepatan DALAM WAKTU
hasil ≤3 JAM
expertise rontgen thorax bulan Juli
STUDY
TAHUN 2021
120% mencapai 75%, bulan Agustus mencapai 65%, dan bulan
100%
80% September mencapai 79%. Hal ini menunjukan ketepatan
60%
40% waktu
JULI hasil expertise belum mencapaiAGUSTUS
target yang di
20% SEPTEMBER
CAPAIAN
0% inginkan.
75% 65% 79%
TARGET:
ACTION 100%
Ingatkan dokter radiologi 100%
untuk membacakan100%
hasil expertise
rontgen thorax dalam waktu ≤3 jam.
11. Indikator Mutu Unit Rawat Jalan
PLAN : Mengupayakan terlaksana nya kegiatan pencatatan dan
INDIKATOR
pelaporan MUTU UNIT
pasien TB RAWAT
di rawat JALAN
jalan 100%
TERLAKSANA NYA KEGIATAN PENCATATAN DAN
DO : Mempertahankan dan meningkatkan kepatuhan petugas
PELAPORAN TB DI RUMAH SAKIT
TAHUN
dalam pencatatan dan2021
pelaporan pasien TB di rawat jalan.
120%
STUDY 100%: Kegiatan pencatatan dan pelaporan pasien TB di rawat jalan
80% pada bulan Juli, Agustus, dan September sudah mencapai
60%
40% target yang di inginkan yaitu 100%.
20%
ACTION 0%: a. Pertahankan capaian.
JULI AGUSTUS
b. Evaluasi berkala oleh PIC. SEPTEMBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
12. Indikator Mutu Unit Perinatologi
PLAN :Mengupayakan kemampuan menangani BBLR 1500GR-
INDIKATOR MUTU UNITT PERINATOLOGI
2500GR 100%.
KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500GR-2500GR
DO : MeningkatkanTAhUN
asuhan 2021
keperawatan pada bayi BBLR.
STUDY 120%: Kemampuan menangani BBLR pada bulan Juli mencapai
100%
60%, bulan Agustus 100%, dan bulan September 83%. Hal
80%
ini menunjukan adanya kenaikan-penurunan capaian,
60%
40%
sehingga belum mencapai target yang di inginkan meskipun
20% pada bulan Agustus sudah mencapai target yang di inginkan.
ACTION 0%: Pertahankan
JULI
dan tingkatkan asuhan AGUSTUS
keperawatan pada
SEPTEMBER
BBLR.
CAPAIAN 60% 100% 83%
TARGET 100% 100% 100%
13. Indikator Mutu Unit Administrasi
PLAN : Mengupayakan ketepatan waktu pemberian gaji pada
INDIKATOR
karyawan RSMUTU
100%. UNIT ADMINISTRASI
KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN GAJI PADA
DO : Mempertahankan kepatuhan petugas penggajian terhadap
KARYAWAN RUMAH SAKIT
SOP. TAHUN 2021
120%
STUDY 100%: Ketepatan waktu penggajian pada bulan Juli, Agustus dan
80%
60% September sudah mencapai target yang di inginkan.
40%
ACTION20%: Pertahankan capaian.
0%
JULI AGUSTUS
SEPTEMBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

14. Indikator Mutu Unit Kepegawaian

PLAN : Meningkatkan kepuasan karyawan.
INDIKATOR MUTU UNIT KEPEGAWAIAN
DO : a. Meningkatkan komunikasi internal.
KEPUASAN KARYAWAN
b. Melakukan suvey kepuasan
TAHUN 2021 karyawan secara berkala.
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS S
E
CAPAIAN 82% 84% P
TARGET 80% 80% T
E
M
B
E
R
83.50%
80%
 STUDY : Kepuasan karyawan pada bulan Juli mencapai 82%, bulan
Agustus mencapai 84%, dan bulan September 83,50%. Hal
ini menunjukan tingkat kepuasan karyawan sudah mencapai
target yang di inginkan,meskipun masih ada nai-turun
capaian.
ACTION : Lakukan survey kepuasan karyawan secara berkala.

15. Indikator Mutu Unit ICU

PLAN :Mempertahankan capaian Rata-rata pasien kembali ke
INDIKATOR MUTU UNIT ICU
perawatan intensive dengan kasus yang sama dalam waktu ≤
RATA-RATA PASIEN KEMBALI KE PERAWATAN
72 jam
INTENSIVE 3%.
DENGAN KASUS YANG SAMA DALAM
DO : MemastikanWAKTU
kembali≤72 JAMpasien sebelum di pindahkan ke
kondisi
TAHUN 2021
ruangan perawatan biasa.
10%
STUDY 8%: Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensive pada bulan
6% Juli, Agustus, dan September sudah mencapai target yang di
4%
2% inginkan.hal ini dikarenakan tidak adanya kejadian pasien
0% kembali ke ruang perawatan intensiveAGUSTUS
dengan kasus yang
JULI
SEPTEMBER
sama dalam waktu ≤72 jam.
CAPAIAN 0% 0% 0%
TARGET:
ACTION Pastikan
3%ulang kondisi pasien
3% sebelum di pindahkan
3% ke ruang
perawatan biasa.
16. Indikator Mutu Unit IGD
PLAN :Mengupayakan ketepatan waktu pindah pasien IGD dalam
INDIKATOR MUTU UNIT IGD
waktu ≤3 jam.
KETEPATAN WAKTU PINDAH PASIEN IGD KE
DO : Meningkatkan
RUANG RAWAT INAP komunikasi antar petugas
DALAM WAKTU IGD dan petugas
≤3 JAM
rawat inap. TAHUN 2021
STUDY 120%: Ketepatan waktu pindah pasien IGD ke rawat ianp pada
100%
80% bulan juli mencapai 93,11%, bulan Agustus mencapai
60%
40%
93,30%, dan pada bulan September 100%. Hal ini
20% menunjukan adanya kenaikan ketepatan wakttu pindah
0%
pasien
JULI IGD meskipun hanya pada bulan September yang
AGUSTUS
SEPTEMBER
CAPAIAN mencapai
93.11%target yang di93.30% 100%
TARGET 100% 100% 100%
inginkan.
ACTION : Tingkatkan komunikasi efektif antar petugas IGD dan
petugas rawat inap.
17. Indikator Mutu Unit PPI
PLAN : Mempertahankan capaian angka kejadian VAP.
INDIKATOR MUTU UNIT PPI
DO : Monitoring
ANGKA pelaksanaan
KEJADIANbundle
VAP VAP secara berkala.
STUDY : TAHUNVAP
Angka kejadian 2021 pada bulan Juli, Agustus dan
1
0.8
September sudah mencapai target yang di inginkan.
ACTION 0.6: Monitoring pelaksanaan bundle VAP secara berkala.
0.4
0.2
0
JULI AGUSTUS S
CAPAIAN E
0 0 P
TARGET 0 0 T
E
M
B
E
R
0
0

18. Indikator Mutu Unit Laundry

PLAN : Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penyediaan linen
INDIKATOR MUTU UNIT LAUNDRY
untuk rawat inap..
KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK
DO : monitoring kepatuhan petugas terhadap SOP penyediaan
RAWAT INAP
linen. TAHUN 2021
STUDY 150%: Kepatuhan waktu penyediaan linen pada bulan Juli
100%
mencapai 62%, bulan Agustus mencapai 64,5% dan bulan
50%
0%
September mencapai 67,70%. Hal ini menunjukan
JULI AGUSTUS
adanya kenaikan SEPTEMBER
CAPAIAN
capaian61%
meskipun belum64.5% 67.70% di inginkan
mencapai target yang
TARGET 100% 100% 100%
 karena sumber daya manusia nya tidak banyak, sedangkan
permintaan untuk linen cukup banyak terutama saat KLB
covid pada triwulan ini.
ACTION : Monitoring secara berkala dan menambah sumber daya
manusia.
 BAB IV
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
A. Rekomendasi dari evaluasi pelaporan yang dilakukan, antara lain:
1. Sosialisasi ulang regulasi (kebijakan, panduan dan SPO) yang terkait
dengan mutu.
2. Pelatihan dan edukasi internal untuk peningkatan pengetahuan dan skill
petugas dalam:
a. Meningkatkan pemahaman petugas.
b. Meningkatkan kemampuan komunikasi efektif.
c. Meningkatkan kedisiplinan terhadap SPO.
3. Penyuluhan dan edukasi kedisiplinan petugas dalam mengisi rekam medik,
dan meningkatkan kemampuan komunikasi efektif.
4. Pelatihan dan sosialisasi ulang tentang mutu pelayanan Rumah Sakit.
5. Meningkatkan komitmen pihak pimpinan dan manajemen dalam menindak
lanjuti rekomendasi yang di ajukan.
B. Rencana Tindak lanjut
Menyusun rencana perbaikan berdasarkan hasil analisis dan rekomendasi

Majenang, 10 Oktober 2021

Mengetahui

Direktur Ketua Komite PMKP

Rumah Sakit Umum Duta Mulya Rumah Sakit Umum Duta Mulya

drg.Dewi Marhenny, MM dr. Nur Wahid, M.Sc. Sp. PD

NIK.16071959.0819.1.1 NIK.15031976.0718.1.2