INDIKATOR MUTU

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

YUKUM MEDICAL CENTRE TAHUN 2016

No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Standar RS

INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
- Angka kelengkapan
dokumentasi pengkajian
keperawatan pasien rawat
inap dalam 24 jam
sejak pasien masuk rawat
inap

- Assasment pengkajian
awal keperawatan yang
Persentase kelengkapan
dimaksud di kls1/vip/vvip, Min
IAK - assasment awal
1 kls 2,kls 3, dan lantai 2
1 keperawatan pasien
90 %
rawat inap

Rumus :

Jumlah assasment awal

keperawatan yang lengkap
dalam 24 jam dalam 1 bulan
: Jumlah pasien baru rawat
inap dalam 1 bulan
Kecepatan pelayanan dokter
di gawat darurat adalah
kecepatan pasien dilayani
Waktu Tanggap sejak pasien datang sampai
Pelayanan Dokter di mendapat pelayanan dokter (
Gawat Darurat 100%

Rumus:

Jumlah pasien yang

 mendapatkan pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit sejak
pasien mulai kedatangan
sampai terlayani oleh dokter
jaga UGD: Jumlah seluruh
pasien yang disampling dalam
satu bulan
Pemeriksaan yang dimaksud
adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin saja tanpa
LED.. waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium
adalahtenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasilnya.
Waktu tunggu hasil
IAK - pelayanan laboratorium
2 100%
2 pemeriksaan darah
lengkap ≤ 60 menit
Rumus :

Jumlah kumulatif waktu

tunggu hasil pelayanan
laboratorium hematologi
rutin ≤60 menit yang disurvei
dalam 1 bulan : Jumlah
seluruh pemeriksaan
laboratorium hematologi rutin
dalam bulan
Pemeriksaan yang dimaksud
adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium
kimia darah saj.. waktu
tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
100%
pemeriksaan kimia pasien diambil sample sampai
darah ≤ 120 menit dengan menerima hasilnya.

Rumus :

Jumlah kumulatif waktu

 tunggu hasil pelayanan
laboratorium kimia
darah≤120 menit yang
disurvei dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium Kimia darah
dalam bulan
Formulir adalah secarik
kertas yang memiliki ruang
untuk diisi dengan data
penting tertentu.

Yang dimaksud lengkap

adalah yang terisi nama
pasien, umur, diagnose klinis
dan no.MR yang
terdokumentasi dengan
Kelengkapan pengisian
lengkap dan jelas
formulir permintaan 75%
laboratorium

Rumus:

Jumlah komulatif formulir

permintaan laboratorium yang
terisi lengkap dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh formulir
pemeriksaan laboratorium
dalam bulan tersebut

Rumus :
IAK - Kejadian kegagalan foto
3
3 rotgen Jumlah pemeriksaan foto
rotgen yang tidak dapat
dibaca dalam 1 bulan: jumlah
≤ 2%
seluruh film yang terpakai
untuk pemeriksaan rotgen
dalam 1 bulan
Kejadian kematian Kematian
IAK - dimeja operasi dimejaoperasiaadalah
4 ≤1%
4 kematian yang terjadi di atas
meja operasi pada saat operasi
 berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi
maupun tindakan
pembedahan

Rumus:

Jumlah pasien yang

meninggalkan di meja operasi
dalam satu bulan : Jumlah
pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam
satu bulan
Memenuhi tindakan
pembedahan dari rawat inap
adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran
dari rawat inap
Memenuhi tindakan
pembedahan dari rawat
inap
Rumus :
90%
Jumlah tindakan operasi
pasien rawat inap setiap bulan
: Jumlah pendaftaran tindakan
operasi dari rawat inap setiap
bulan
Memenuhi pelaksanaan
operasi tanpa adanya
instrument operasi yang
tertinggal dilokasi operasi
adalah : terpenuhinya
Memenuhi pelaksanaan
tindakan operasi tanpa adanya
operasi tanpa adanya
insiden tertinggalnya
instrument operasi yang
instrument operasi ditubuh
tertinggal di lokasi
pasien
operasi

0%
Rumus :

Jumlah tindakan operasi tanpa

adanya insiden tertinggalnya

Pemberian Antibiotik
Prophylactic pada
IAK –
5 pasien pre operasi
5.
instrumen operasi ditubuh
pasien : Jumah tindakan
operasi dalam 1 bulan
Antibiotik profilaksis
diperlukan sebelum operasi
untuk memberikan
penghalang bakterisidal dan
tingkat konsentrasi di dalam
serum yang memadai pada
saat kulit disayat
Semua pasien operasi dari
ruang rawat inap
(kls1/vip/vvip,kls 2,kls 3, dan
lantai 2)

Rumus :

Pasien operasi yang mendapat

75%
antibiotic profilaksis 1 jam
sebelum pembedahan (dalam
1 bulan) : Seluruh pasien
operasi dalam satu bulan
Ketepatan mengambil obat
yang dilakukan oleh perawat
ruangan rawat inap dari resep
yang ditulis dr spesialis
maupun dr umum di
pelayanan farmasi rawat inap.
Kesalahan pengambilan
IAK -
6 obat/resep pasien rawat 0%
6
inap di IFRS rawat inap
Rumus :

Jumlah resep yang salah

diambil oleh ruangan rawat
dalam 1 bulan : Seluruh resep
yang masuk dari ruangan
rawat inap dalam 1 bulan
 Pengkajian pre
anestesi adalah
Pengkajian pre pengkajian yang
IAK -
7 anasthesi sebelum dilakukan oleh dokter 100%
7
pembedahan anestesi sebelum
dilakukan prosedur
pembedahan
  Dokter anestesi yang
melakukan pengkajian
tersebut adalah dokter
anestesi yang akan
melakukan pembiusan
atau dokter yang
bertugas jaga saat itu
 Pengkajian yang
dilakukan tertuang
dalam berkas rekam
medic, template pre
anestesi assessment
pada saat melakukan
kunjungan pre operasi

Rumus :

Jumlah pengkajian pre

anestesi dokter anestesi ke
pasien sebelum prosedur
pembedahan yang
terdokumentasi dalam
medical record pasien dalam
satu bulan : Jumlah
pasien yang dioperasi dalam
satu bulan yang sama
Kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat
transfusi darah, dalam bentuk
reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat
golongan darah tidak sesuai,
atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian
Kejadian reaksi
IAK - transfusi darah..
8 transfusi pada saat
8
kegiatan transfusi darah ≤ 0.01%

Rumus :

Jumlah kegiatan transfusi

darah yang mengakibatkan
kejadian reaksi transfusi
dalam 1 bulan : Jumlah
 kegiatan transfusi
darah dalam 1 bulan tersebut
Tidak adanya kejadian salah
penyerahan darah tranfusi
sesuai permintaan kepada unit
yang meminta

Tidak adanya kejadian

salah penyerahan darah
Rumus :
tranfusi 0%
Jumlah kejadian salah
penyerahan darah tranfusi
pasien rawat inap : Jumlah
seluruh pasien unit rawat inap
yang mendapatkan tranfusi
Resume medis adalah
ringkasan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga
penyedia pelayanan kesehatan
atau dokter, selama masa
perawatanhingga pasien
keluar dari rumah sakit baik
dalam keadaan hidup maupun
meninggal
Kelengkapan pengisian
resume medis (Pasien ≥ 80%
9 IAK-9 pulang) 24 jam sejak
setelah selesai SPM 100%
Rumus :
pelayanan rawat inap
Jumlah rekam medik yang
lengkap diisi oleh dokter
dalam 24 jam untuk pasien
pulang rawat inap dalam 1
bulan : Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam 1
bulan tersebut
Dokumen rekam medis rawat
inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau lama
Waktu penyediaan
yang digunakan Pada
dokumen rekam medic
pelayanan rawat inap. Waktu
pelayanan rawat inap
penyediaan dokumen rekam
medis mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam
 medis disediakan /ditemukan
oleh petugas

Rumus :

Jumlah kumulatif waktu

penyediaan rekam medis Rerata ≤ 5 menit
rawat inap yang ≤ 5 menit
yang diamati : Jumlah total
sampel penyediaan rekam
medis rawat inap yang
diamati
Pheblitis adalah infeksi
nosokomial karena jarum
infus yang dipantau dengan
adanya tanda radang (minimal
ditandai dengan rasa panas,
pengerasan dan kemerahan)
pada luka bekas tusukan atau
disekitar tusukan yang timbul
IAK Angka kejadian
10 setelah 3 x 24 jam
10 pheblitis
pemasangan infus.
≤ 2,2 %

Rumus : Jumlah kejadian

pheblitis dalam 1 bulan :
Jumlah total pemasangan
infus dalam satu bulan
Kelengkapan informasi
IAK- untuk mendapatkan TIDAK DILAKUKAN
11 -
11 persetujuan pasien pada DIBUAT KEBIJAKAN
setiap penelitian klinis
No Kode Indikator Mutu Definisi Operasional Standar RS
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
Tidak tersedianya obat
atau alat kesehatan
beserta substitusinya
pada saat permintaan
resep terhadap obat atau
alat kesehatan tersebut

Kekosongan stok Rumus :

obat di IFRS rawat
IAM -
1 inap Jumlah R/ dari tidak
1
tersedianya obat atau alat 0%
kesehatan beserta
substitusinya pada saat
permintaan resep
terhadap obat atau alat
kesehatan tersebut dalam
satu bulan : Jumlah
seluruh R/ pada bulan
tersebut

Laporan insiden
keselamatan pasien yang
dilaporkan kepada ketua
Komite KPRS sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
Ketepatan waktu berlaku yaitu maksimal 2
laporan Insiden x 24 jam setelah insiden
IAM - Keselamatan keselamatan pasien
2 100%
2 Pasien ditemukan

Rumus :

Jumlah Laporan insiden

keselamatan pasien yang
dilaporkan dalam 2 x 24
 jam dalam satu bulan :
Jumlah seluruh laporan
insiden keselamatan
pasien yang terjadi pada
bulan tersebut
Insiden tertusuk jarum
adalah kondisi cidera
yang tidak diinginkan
yang berisiko terjadi pada
seluruh petugas yang
berada di Rumah Sakit
Yukum Medical centre
baik petugas medis,
IAM - Insiden tertusuk
3 penunjang atau non 0%
3 jarum
medis.

Rumus :

Jumlah insiden tertusuk

jarum dalam 1 bulan
Pulang paksa adalah
pulang atas permintaan
pasien atau keluarga
pasien sebelum
diputuskan boleh pulang
oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP)
Kejadian pasien
pulang paksa
Rumus : ≤ 3%

Jumlah pasien pulang SPM 5%

paksa dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh pasien
yang dirawat dalam 1
bulan
Utility CT Scan adalah
suatu proses pelaksanaan
IAM -
4 Utilisasi CT-Scan efektifitas pemakaian CT ≤100%
4
Scan berdasarkan standar
 Rumus :

Jumlah pemakaian
peralatan CT Scan dalam
satu bulan : Total standar
volume pemakaian CT
Scan (14/hr)
- Kepuasan pelanggan
adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap
pelayanan rumah sakit

- Pelayanan rumah
sakit yang dimaksud
adalah pelayanan semua
PPA maupun penunjang
lainya yang diberikan
oleh rumah sakit terhadap
pelanggan

- Pernyataan puas atau

Persentase
tidak puas didapat
IAM - kepuasan pasien
5 melalui konfirmasi
5 terhadap pelayanan
langsung via telpon oleh
RS
cash manager setelah
pasien pulang
100%

SPM ≥90%
Rumus :

Jumlah pasien yang

menyatakan puas
terhadap pelayanan
rumah sakit dalam 1
bulan : Jumlah seluruh
pasien yang disurvey
dalam bulan tersebut
- Turn over karyawan
adalah angka keluar
Turn Over
IAM - karyawan dalam periode
6 Karyaman RS ≤1,5%
6 tertentu
YMC
- Karyawan yang
 dimasksud adalah
karyawan SSMH yang
bersetatus tetap maupun
kontrak

Rumus :

Jumlah karyawan yang

keluar dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh karyawan
dalam bulan yang sama
Data demografi pasien
dhf yang meliputi umur,
jenis kelamin, alamat

Demografi pasien
dengan diagnosis
IAM- Rumus :
7 klinik dhf 100%
7
Jumlah data demografi
pasien dhf yang dirawat
dalam satu bulan :
Jumlah seluruh pasien
dhf yang dirawat dalam
bulan tersebut
Laporan keuangan
meliputi pelaporan
pendapatan cash dan
pendapatan piutang
perbulan serta pelayanan
jasa medis setiap bulan
yang harus diselesaikan
Ketepatan Waktu sebelum tanggal 10 setiap
Penyusunan bulan berikutnya
IAM -
8 pelaporan 100%
8
Keuangan kepada
direktur
Rumus :

Jumlah laporan
keuangan yang
diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan
berikutnya dalam tiga
 bulan : Jumlah laporan
keuangan yang harus
diselesaikan dalam
tiga bulan
Kalibrasi adalah
pengujian kembali
terhadap kelayakan
peralatan laboratorium
oleh balai pengamanana
fasilitas kesehatan
Peralatan
(BPFK)
laboratorium yang
digunakan dalam
IAM- pelayanan
9 100%
9 terkalibrasi tepat
Rumus :
waktu sesuai
dengan
Jumlah seluruh alat
ketentuan kalibrasi
laboratorium yang
terkalibrasi tepat waktu
dalam 1 tahun : Jumlah
alat laboratorium yang
perlu dikalibrasi dalam 1
tahun