No Std Indikator Definisi Operasional

catatan medis tersebut telah berisi seluruh

informasi tentang pasien, sesuai dengan
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan formulir yang disediakan, isi harus lengkap
1 QPS.3.1
Medis dan benar, khususnya resume medis, resume
keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang

Tindakan bedah mengangkat appendik karena

2 Angka Appendiks normal diagnosa mengalami peradangan akut atau
kronik

Setiap pasien harus dilakukan pengkajian rasa

3 Angka ketidaklengkapan Pengkajian nyeri
nyeri dalam waktu 24 jam

lamanya waktu penyerahan hasil lab dari lab

4 QPS.3.2 waktu tunggu penyerahan hasil lab
ke pasien
Angka Kegagalan pengambilan sample darah pengambilan sample darah tanpa penyulit
5
lebih dari 1 x (bayi, vena kolaps) hanya 1 kali tusuk

waktu tunggu penyelesaian hasil ekspertise

radiologi yang dihitung mulai dari telah
6 QPS.3.3 Waktu tunggu penyelesaian hasil Radiologi
selesaikannya pemeriksaan sampai dengan
pembacaan hasil oleh spesialis radiolog

Banyaknya kesalahan film atau jumlah film

7 Angka film reject yang ditolak dibandingkan dengan yang
dipakai

dilaksanakannya time out sebelum operasi

8 QPS.3.4 Angka time out sebelum operasi
yang dinyatakan dalam form time out

masa tunggu sebelum operasi elektif : waktu

yang diperlukan pasien sejak masuk rumah
sakit sampai dilakukannya operasi elektif
9 Waktu tunggu pasien OT untuk operasi elektif
( tidak termasuk waktu yang diperlukan untuk
pemeriksaan penunjang atau ada hal-hal yang
harus diselesaikan sebelum operasi

Angka kesesuaian penggunaan antibiotik Jenis antibiotik yang digunakan rumah sakit
10 QPS.3.5
sesuai dengan pola kuman berdasarkan pola kuman
Obat - obatan yang belum pernah dipakai di
11 Penggunaan obat baru selama 6 bulan
RS Eka
 Kesalahan yang terjadi dalam persiapan obat
Angka kesalahan dalam persiapan obat
mulai dari peresepan, persiapan,
12 QPS.3.6 ( Resep, Persiapan, Penyimpanan,
penmyimpanan sampai dengan pengoplosan
pengoplosan )
obat)

Angka jumlah kesalahan pemberian Obat

Kesalahan yang terjadi dalam perberian obat
13 ( dosis, cara pemberian, waktu pemberian,
mulai dari kesalahan dosis,
identifikasi pasien)

Angka visite dokter anastesi sebelum Visit pre operasi dokter anastesi pada operasi
14 QPS.3.7
dilakukan operasi elektif elektif yang dilakukan di ruang perawatan

Angka kelengkapan pencatatan dokter

Formulir catatan anastesi terisi sesuai dengan
15 anastesi selama pasien dioperasi sampai di
isi formulir
pindah ke ruang perawatan

Kesesuaian pemindahan pasien keruangan pasien pindah keruangan sesuai dengan

16
dengan standar / kriteria pindah standar / kriteria pasca operasi
Persentase pasien yang skoring rasa nyeri > 4
17
setelah 48 jam pembiusan
Jumlah pasien yang meninggal, cacat, coma,
18 kehilangan fungsi organ yang penting karena
kesalahan pengobatan

Angka kelengkapan bukti penjelasan / Surat

19 Surat persetujuan anestesi terisi lengkap
persetujuan anestesi

waktu tunggu permintaan darah mulai dari

diterimanya sample darah, form permintaan
darah dari PMI dan check list sampai dengan
20 QPS.3.8 waktu tunggu permintaan darah
cross match tanpa screening pada pasien
rawat inap dengan adanya stock darah di
bank darah

Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai

dengan prosedur yang berlaku dapat
menyebabkan 2 macam kelainan seperti : 1.
terjadinya kelainan atau penyulit karena
Angka kejadian penyulit atau infeksi karena inkompatibilitas atau golongan darah tidak
21
transfusi darah cocok. 2. terjadinya infeksi nosokomial dalam
darah resipien karena adanya bibit penyakit
dalam darah donor dalam tiap waktu atau
sesuai dengan masa inkubasi penyakit
tersebut.
 waktu yang diperlukan dalam mengisi resume
22 QPS.3.9 waktu pengisian resume medis
medis secara lengkap

infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau

23 QPS.3.10 Angka Pasien dengan Phlebitis bekas tusukan jarum infus di RS dan timbul
setelah 3 x 24 jam dirawat di RS.

Banyaknya penderita yang menderita

dekubitus ( luka dekubitus : luka pada kulit
dan / atau jaringan dibawahnya yang terjadi
di rumah sakit karena tekanan yang terus
24 Angka Pasien dengan Dekubitus menerus akibat berbaring total / tidak dapat
begerak dan bukan karena instruksi
pengobatan. Luka dekubitus akan terjadi bila
penderita seperti diatas tidak di bolak - balik
atau dimiringkan dalam waktu 2 x 24 jam )

infeksi nosokomial pada semua kategori luka

sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
25 Angka pasien dengan ILO RS dan ditandai olah rasa panas , kemerahan,
penngerasan, dan keluarnya nanah dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam

jumlah pasien yang mendapat penusukan

26 Angka IV insertion >2 x
infus lebih 2x dalam satu tindakan

Banyaknya penderita yang menderita

27 Angka pasien dengan VAP
Pneumonia setelah pemakaian ventilator

Buat kebijakan yang menerangkan RS tidak

QPS.3.11
melakukan penelitian
 waktu tunggu yang diperlukan mulai dari obat
waktu tunggu penyerahan obat (racikan dan
28 QPS.3.12 dibayar sampai dengan diserahkannya obat ke
obat jadi)
pasien

waktu tunggu yang diperlukan mulai dari

29 waktu penyerahan obat ke ruang rawat inap diterimanya order sampai dengan
diserahkannya obat ke ruang rawat inap
30
waktu pengiriman laporan Kegiatan rumah
31 QPS.3.13 tanya Maretha untuk pelaporan ke dinkes , dll
sakit

Angka ketepatan waktu pelaporan KNC, KTD, waktu pelaporan kejadian KNC, KTD dan
32 QPS.3.14
sentinel sentinel ke komite keselamatan pasien RS

33 Angka penilaian kinerja outsource Evaluasi laporan kontrak dgn outsource

34 QPS.3.15 Angka BOR,ALOS, dll

35 Angka penggunaan alat MRI Jumlah pemeriksaan MRI dalam 1 bulan

Angka jumlah pasien yang puas terhadap

Jumlah pasien yang puas terhadap pelayanan
36 QPS.3.16 pasien rawat inap untuk pelayanan
rumah sakit
keperawatan

Angka jumlah pasien yang puas terhadap Jumlah pasien yang puas terhadap pelayanan
37
pasien rawat jalan untuk pelayanan medis rumah sakit

Angka harapan dan kepuasan pasien terhadap

38
asuhan pasien

Angka jumlah karyawan yang puas terhadap

39 QPS.3.17 Jumlah karyawan yang puas dalam pekerjaan
fasilitas kesehatan
 pelaporan angka 10 penyakit tertinggi di RS data 10 penyakit tertinggi yang dirawat inap
40 QPS.3.18
(rawat inap ) perbulan
pelaporan jumlah pasien berdasarkan data jumlah total pasien perbulan
41
demografi berdasarkan demografi

waktu tunggu pembayaran pasien pulang

waktu tunggu proses pembayaran pasien rawat inap ( < 15 menit ), dihitung sejak
42 QPS.3.19
pulang dengan pembayaran cash rawat inap dilakukan predischarged sampai dengan
discharged

Kesalahan perhitungan billing pasien,

43 termasuk kesalahan post charge pada pasien
rawat jalan

44 QPS.3.20
Jumlah karyawan yang mengalami kecelakaan
45 FMS 1 angka kecelakaan kerja kerja selama berada di area kerja dikarenakan
resiko pekerjaan
Jumlah pengunjung / pasien yang mengalami
angka kecelakaan pasien / pengunjung diarea
46 kecelakaan di area RS terkait fasilitas dan
rumah sakit
prasarana

47 Angka rata2 test disaster plan

Jumlah kejadian ketidakamanan di lingkungan

48 FMS 2 angka insiden keamanan
RS
Jumlah pengeluaran RS (dalam rupiah ) yang
49 angka penggantian kerusakan alat diakibatkan karena penggantian alat yang
rusak
Jumlah kerugian yang dikeluarkan oleh RS
50 Kerugian materi ( rupiah ) dari pencurian (dalam rupiah ) yang diakibatkan karena
pencurian

Persiapan RS dalam menghadapi bencana

51 FMS 3 persiapan disaster plan internal
yang berasal dari dalam RS

Persiapan RS dalam menghadapi bencana

52 persiapan disaster plan eksternal
yang berasal dari luar RS

Angka rata2 test pengetahuan penanganan

53
keadaan darurat
 Sistem alarm kebakaran berfungsi dengan Sistem alarm kebakaran dapat digunakan
54 FMS 4
baik pada kondisi kebakaran

Sistem sprinkle kebakaran berfungsi dengan Sistem sprinkle kebakaran dapat digunakan
55
baik pada kondisi kebakaran

penyimpanan bahan berbahaya tidak

bahan berbahaya tersimpan dalam kondisi
56 FMS 5 tercampur dengan bahan lain, diberi label dan
baik dan aman
dalam lemari terkunci

semua alat medis yang akan digunakan selalu

alat medis dalam keadaan siap pakai dan
57 FMS 6 dalam keadaan siap pakai dan berfungsi
berfungsi dengan baik
dengan baik

generator berfungsi dengan baik pada saat

58 FMS 7 generator berfungsi dengan baik
terjadi pemadaman listrik

Semua petugas harus melakukan identifikasi

identifikasi pasien yang benar dengan 2 cara
59 IPSG 1 pasien dengan menanyakan nama dan tanggal
(menyebutkan nama dan tanggal lahir
lahir pasien
semua pasien rawat inap terpasang gelang
60 pasien terpasang gelang identitas
identitas

penggunaan tekhnik komunikasi SBAR untuk semua perawat menggunakan komunikasi

61 IPSG 2
pelaporan SBAR dalam pelaporan pasien kepada DPJP

Banyaknya penderita yang menderita infeksi

Angka Phlebitis pasien yang diberi cairan
62 IPSG 3 di tempat tusukan / bekas tusukan akibat
pekat
pemberian terapi cairan pekat

Cairan pekat hanya dapat ditemukan di

Angka ketepatan penempatan / penyimpanan
63 farmasi, OK, UPI dan UGD sesuai dengan
cairan pekat sesuai kebijakan
kebijakan yang berlaku di RS
 Angka pemberian marking pada sisi pasien Banyaknya pasien yang di beri tanda pada sisi
64 IPSG 4
yang akan dioperasi pasien yang akan dioperasi ( elektif )

dilaksanakannya time out sebelum operasi

65 time out sebelum operasi
yang dinyatakan dalam form time out

Banyaknya petugas yang melakukan cuci

66 IPSG 5 Angka kepatuhan petugas yang cuci tangan
tangan sesuai ketentuan WHO

Banyaknya pasien yang jatuh selama masa

67 IPSG 6 Angka pasien jatuh
perawatan di RS
 Formula Target Instrumen Area/Unit PIC

Med + Prwt Manager

100% Form pengkajian dari EMR
( ward ) terkait

jumlah pasien pasca

appendectomi dengan
Manager
hasil PA normal dibagi 100% Form dari hasil PA Medis ( Lab )
medis
dengan Total jumlah
pasien appendectomi

Manager
100% Form EMR dan Pelaporan Prwt
keperawatan

tergantung jenis Form hasil Lab dari EMR Manager

Lab
pemeriksaan dan mesin ancillary
Manager
Form pelaporan
ancillary

tergantung jenis Form hasil Rad dari EMR Manager

Rad
pemeriksaan dan mesin ancillary

Manager
3% Form pelaporan
ancillary

Form time out dan Manager

100% Med + Prwt ( OT )
pelaporan terkait

kurang dari 24 Manager

Form Pelaporan Med + Prwt ( OT )
jam terkait

Manager
Form pelaporan Med + Far ( Lab )
terkait
Manager
Form pelaporan Med + Far ( Lab )
terkait
 Jumlah kesalahan yang
terjadi dalam persiapan Manager
2% Form pelaporan Far + Prwt + Med
dibagi dengan jumlah terkait
seluruh persiapan obat

Jumlah kesalahan dalam

pemberian obat dibagi
Manager
dengan jumlah 2% Form pelaporan Prwt + Med
terkait
keseluruhan pemberian
obat

Manager
100% form laporan EMR med
terkait

Jumlah kelengkapan
catatan anastesi dibagi Manager
100% form laporan EMR med
jumlah pasien operasi terkait
dengan anastesi
form laporan EMR + form Manager
med + prwt
pelaporan terkait
form laporan EMR + form Manager
Medis
pelaporan medis

form laporan EMR + form Manager

med + prwt
pelaporan terkait

jumlah kelengkapan surat

persetujuan anastesi
Manager
dibagi dengan jumlah 100% SP + form pelaporan med + prwt
terkait
pasien yang dilakukan
anastesi

waktu tunggu permintaan

darah pada pasien rawat
inap ( < 2 jam )dibagi Manager
< 2 jam 100% EMR + form pelaporan Lab
dengan jumlah total terkait
pasien yang mendapat
transfusi

Jumlah kejadian infeksi /

penyulit karena transfusi
darah perbulan dibagi Manager
form pelaporan lab + prwt
total pemasangan terkait
transfusi darah pada bulan
tersebut
 form resume medis dan Manager
2 x 24 jam MR + Med
form pelaporan terkait

Banyaknya kejadian infeksi

kulit karena jarum infus
form pelaporan dan form
perbulan dibagi total 0,2% PPI Ketua PPI
surveilans
kejadian pemasangan
infus pada bulan tersebut

Banyaknya pasien dengan

dekubitus perbulan dibagi
0,2%
total pasien tirah baring
total bulan itu

banyaknya infeksi luka

operasi bersih perbulan
0%
dibagi total operasi bersih
bulan tersebut

banyaknya pemasangan
infus yang di tusuk > 2x
perbulan dibagi total 0,2%
jumlah tindakan
pemasangan infus

Banyaknya penderita yang

menderita pneumonia
akibat pemakaian
ventilator perbulan dibagi
total pasien yang
menggunakan ventilator

Med
 waktu tunggu obat
racikan (< 30 menit )
dibagi total jumlah obat obat racikan 30
form pengamatan dan Manager
racikan dan waktu tunggu menit, obat jadi far
form pelaporan ancillary
obat jadi ( < 10 menit ) 10 menit
dibagi total jumlah obat
jadi

form pengamatan dan Manager

form pelaporan ancillary

form pelaporan

manager
2x24 jam form insiden report seluruh unit
terkait

manager
MOU + Form Pelaporan
terkait

manager
Sesuai budget form pelaporan MR
medis
manager
Sesuai budget data pelaporan medis
medis

Jumlah pasien yang puas

dan sangat puas untuk
pelayanan keperawatan 90% (puas &
angket kepuasan pasien CC manager CC
setiap bulan dibagi total sangat puas)
jumlah pasien rawat inap
setiap bulan

Jumlah pasien yang puas

dan sangat puas untuk
pelayanan medis setiap 90% (puas &
angket kepuasan pasien
bulan dibagi total jumlah sangat puas)
pasien rawat jalan setiap
bulan

manager
angket kepuasan pasien prwt + med
medis

Jumlah karyawan yang

puas terhadap fasilitas
angket kepuasan
kesehatan per 6 bulan 85% HRD manager HRD
karyawan
dibagi jumlah total
karyawan per 6 bulan
 manager
data pelaporan form pelaporan MR
medis

data pelaporan form pelaporan

waktu tunggu
pembayaran pasien
pulang rawat inap < 15
menit dibagi total pasien 10 - 15 menit form pelaporan + EMR FAD Manager FAD
rawat inap yang pulang
dengan proses
pembayaran cash

form pelaporan + EMR FAD Manager FAD

Jumlah kejadian
0 form pelaporan HRD manager HRD
kecelakaan kerja perbulan

0 form pelaporan GA manager GA

Manager
Form ujian + Pelaporan
terkait

form pelaporan GA manager GA

form pelaporan GA manager GA

form pelaporan manager GA

simulasi disaster
Manager
internal 1 kali / Laporan evaluasi simulasi
terkait
tahun

simulasi disaster
Manager
eksternal 1 kali Laporan evaluasi simulasi
terkait
setahun

Quis test + form Manager

pelaporan terkait
pengecekan sistem alarm
100% Data pelaporan GA manager GA
kebakaran setiap bulan
pengecekan sistem
sprinkle kebakaran setiap 100% Data pelaporan GA manager GA
bulan

Pelaporan penyimpanan Manager

100% Data pelaporan
bahan berbahaya ( B3) terkait

Pengecekan kalibrasi Manager

100% Data Pemantauan
berkala terkait

pemeriksaan generator
100% Data Pemantauan GA
secara lengkap

manager
data pemantauan 85% data pemantauan all unit
terkait

manager
data pemantauan 100% gelang identitas all unit
terkait

komunikasi efektif dengan manager

100% data pemantauan all unit
cara read back terkait

Banyaknya penderita
phlebitis akibat cairan
pekat perbulan dibagi manager
0% data pemantauan far
Total penderita yang ancillary
mendapat terapi cairan
pekat

100% data pemantauan

 Banyaknya pasien yang
diberi tanda pada sisi
pasien yang akan di
manager
operasi ( elektif )perbulan 85% data pemantauan medis
medis
di bagi total pasien yang
dioperasi elektif bulan
tersebut

manager
100% form time out medis dan prwt
terkait

Banyaknya petugas yang

cuci tangan selama waktu
pemantauan dibagi manager
85% form pemantauan all unit
dengan total tenaga yang terkait
ada pada waktu
pemantauan

Banyaknya pasien yang

jatuh perbulan dibagi form pengkajian dan manager
0% prwt
dengan Total pasien pemantauan resiko jatuh keperawatan
dengan resiko jatuh
 keterangan

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001
dasar perhitungan dari KNC
dan KTD
referensi : indikator mutu
WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001
 referensi : Komite
Keselamatan Pasien Nasional
No Std Indikator Definisi Operasional
catatan medis tersebut telah berisi seluruh
informasi tentang pasien, sesuai dengan
formulir yang disediakan, isi harus lengkap
1 QPS.3.1 Angka Kelengkapan Pengisian Catatan Medis
dan benar, khususnya resume medis, resume
keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang

Setiap pasien harus dilakukan pengkajian rasa

2 Angka kelengkapan Pengkajian nyeri
nyeri dalam waktu 24 jam

lamanya waktu penyerahan hasil lab dari lab

3 QPS.3.2 waktu tunggu penyerahan hasil lab
ke pasien

waktu tunggu penyelesaian hasil ekspertise

radiologi yang dihitung mulai dari telah
4 QPS.3.3 Waktu tunggu penyelesaian hasil Radiologi
selesaikannya pemeriksaan sampai dengan
pembacaan hasil oleh spesialis radiolog

Banyaknya kesalahan film atau jumlah film

5 Angka film reject yang ditolak dibandingkan dengan yang
dipakai

dilaksanakannya time out sebelum operasi

6 QPS.3.4 Angka time out sebelum operasi
yang dinyatakan dalam form time out

Angka kesesuaian penggunaan antibiotik Jenis antibiotik yang digunakan rumah sakit
7 QPS.3.5
sesuai dengan pola kuman berdasarkan pola kuman

Kesalahan yang terjadi dalam persiapan obat

Angka kesalahan dalam persiapan obat
mulai dari peresepan, persiapan,
8 QPS.3.6 ( Resep, Persiapan, Penyimpanan,
penmyimpanan sampai dengan pengoplosan
pengoplosan )
obat)

Angka jumlah kesalahan pemberian Obat

Kesalahan yang terjadi dalam perberian obat
9 ( dosis, cara pemberian, waktu pemberian,
mulai dari kesalahan dosis,
identifikasi pasien)

Angka visite dokter anastesi sebelum Visit pre operasi dokter anastesi pada operasi
10 QPS.3.7
dilakukan operasi elektif elektif yang dilakukan di ruang perawatan
 Angka kelengkapan pencatatan dokter
Formulir catatan anastesi terisi sesuai dengan
11 anastesi selama pasien dioperasi sampai di
isi formulir
pindah ke ruang perawatan

Angka kelengkapan bukti penjelasan / Surat

12 Surat persetujuan anestesi terisi lengkap
persetujuan anestesi

waktu tunggu permintaan darah mulai dari

diterimanya sample darah, form permintaan
darah dari PMI dan check list sampai dengan
13 QPS.3.8 waktu tunggu permintaan darah
cross match tanpa screening pada pasien
rawat inap dengan adanya stock darah di
bank darah

waktu yang diperlukan dalam mengisi resume

14 QPS.3.9 waktu pengisian resume medis
medis secara lengkap

infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau

15 QPS.3.10 Angka Pasien dengan Phlebitis bekas tusukan jarum infus di RS dan timbul
setelah 3 x 24 jam dirawat di RS.

Banyaknya penderita yang menderita

dekubitus ( luka dekubitus : luka pada kulit
dan / atau jaringan dibawahnya yang terjadi
di rumah sakit karena tekanan yang terus
16 Angka Pasien dengan Dekubitus menerus akibat berbaring total / tidak dapat
begerak dan bukan karena instruksi
pengobatan. Luka dekubitus akan terjadi bila
penderita seperti diatas tidak di bolak - balik
atau dimiringkan dalam waktu 2 x 24 jam )

infeksi nosokomial pada semua kategori luka

sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
17 Angka pasien dengan ILO RS dan ditandai olah rasa panas , kemerahan,
penngerasan, dan keluarnya nanah dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam

jumlah pasien yang mendapat penusukan

18 Angka IV insertion >2 x
infus lebih 2x dalam satu tindakan
 Banyaknya penderita yang menderita
19 Angka pasien dengan VAP
Pneumonia setelah pemakaian ventilator

waktu tunggu yang diperlukan mulai dari obat

waktu tunggu penyerahan obat (racikan dan
20 QPS.3.12 dibayar sampai dengan diserahkannya obat ke
obat jadi)
pasien

waktu pengiriman laporan Kegiatan rumah

21 QPS.3.13 tanya Maretha untuk pelaporan ke dinkes , dll
sakit

Angka ketepatan waktu pelaporan KNC, KTD, waktu pelaporan kejadian KNC, KTD dan
22 QPS.3.14
sentinel sentinel ke komite keselamatan pasien RS

23 QPS.3.15 Angka BOR,ALOS, dll

24 Angka penggunaan alat MRI Jumlah pemeriksaan MRI dalam 1 bulan

Angka jumlah pasien yang puas terhadap

Jumlah pasien yang puas terhadap pelayanan
25 QPS.3.16 pasien rawat inap untuk pelayanan
rumah sakit
keperawatan

Angka jumlah pasien yang puas terhadap Jumlah pasien yang puas terhadap pelayanan
26
pasien rawat jalan untuk pelayanan medis rumah sakit
 Angka jumlah karyawan yang puas terhadap
27 QPS.3.17 Jumlah karyawan yang puas dalam pekerjaan
fasilitas kesehatan

pelaporan angka 10 penyakit tertinggi di RS data 10 penyakit tertinggi yang dirawat inap
28 QPS.3.18
(rawat inap ) perbulan

waktu tunggu pembayaran pasien pulang

waktu tunggu proses pembayaran pasien rawat inap ( < 15 menit ), dihitung sejak
29 QPS.3.19
pulang dengan pembayaran cash rawat inap dilakukan predischarged sampai dengan
discharged

QPS.3.20
Jumlah karyawan yang mengalami kecelakaan
30 FMS 1 angka kecelakaan kerja kerja selama berada di area kerja dikarenakan
resiko pekerjaan
Jumlah pengunjung / pasien yang mengalami
angka kecelakaan pasien / pengunjung diarea
31 kecelakaan di area RS terkait fasilitas dan
rumah sakit
prasarana

Jumlah pengeluaran RS (dalam rupiah ) yang

32 FMS 2 angka penggantian kerusakan alat diakibatkan karena penggantian alat yang
rusak

Persiapan RS dalam menghadapi bencana

33 FMS 3 persiapan disaster plan internal
yang berasal dari dalam RS

Sistem alarm kebakaran berfungsi dengan Sistem alarm kebakaran dapat digunakan
34 FMS 4
baik pada kondisi kebakaran

Sistem sprinkle kebakaran berfungsi dengan Sistem sprinkle kebakaran dapat digunakan
35
baik pada kondisi kebakaran

penyimpanan bahan berbahaya tidak

bahan berbahaya tersimpan dalam kondisi
36 FMS 5 tercampur dengan bahan lain, diberi label dan
baik dan aman
dalam lemari terkunci

semua alat medis yang akan digunakan selalu

alat medis dalam keadaan siap pakai dan
37 FMS 6 dalam keadaan siap pakai dan berfungsi
berfungsi dengan baik
dengan baik
 generator berfungsi dengan baik pada saat
38 FMS 7 generator berfungsi dengan baik
terjadi pemadaman listrik

Semua petugas harus melakukan identifikasi

identifikasi pasien yang benar dengan 2 cara
39 IPSG 1 pasien dengan menanyakan nama dan tanggal
(menyebutkan nama dan tanggal lahir
lahir pasien
semua pasien rawat inap terpasang gelang
40 pasien terpasang gelang identitas
identitas

penggunaan tekhnik komunikasi SBAR untuk semua perawat menggunakan komunikasi

41 IPSG 2
pelaporan SBAR dalam pelaporan pasien kepada DPJP

Cairan pekat hanya dapat ditemukan di

Angka ketepatan penempatan / penyimpanan
42 farmasi, OK, UPI dan UGD sesuai dengan
cairan pekat sesuai kebijakan
kebijakan yang berlaku di RS

Angka pemberian marking pada sisi pasien Banyaknya pasien yang di beri tanda pada sisi
43 IPSG 4
yang akan dioperasi pasien yang akan dioperasi ( elektif )

dilaksanakannya time out sebelum operasi

44 time out sebelum operasi
yang dinyatakan dalam form time out

Banyaknya petugas yang melakukan cuci

45 IPSG 5 Angka kepatuhan petugas yang cuci tangan
tangan sesuai ketentuan WHO

Banyaknya pasien yang jatuh selama masa

46 IPSG 6 Angka pasien jatuh
perawatan di RS
 Formula Target Instrumen Area/Unit PIC

Med + Prwt Manager

100% Form pengkajian dari EMR
( ward ) terkait

Manager
100% Form EMR dan Pelaporan Prwt
keperawatan

tergantung jenis Form hasil Lab dari EMR Manager

Lab
pemeriksaan dan mesin ancillary

tergantung jenis Form hasil Rad dari EMR Manager

Rad
pemeriksaan dan mesin ancillary

Manager
3% Form pelaporan
ancillary

Form time out dan Manager

100% Med + Prwt ( OT )
pelaporan terkait

Manager
Form pelaporan Med + Far ( Lab )
terkait

Jumlah kesalahan yang

terjadi dalam persiapan Manager
2% Form pelaporan Far + Prwt + Med
dibagi dengan jumlah terkait
seluruh persiapan obat

Jumlah kesalahan dalam

pemberian obat dibagi
Manager
dengan jumlah 2% Form pelaporan Prwt + Med
terkait
keseluruhan pemberian
obat

Manager
100% form laporan EMR med
terkait
 Jumlah kelengkapan
catatan anastesi dibagi Manager
100% form laporan EMR med
jumlah pasien operasi terkait
dengan anastesi

jumlah kelengkapan surat

persetujuan anastesi
Manager
dibagi dengan jumlah 100% SP + form pelaporan med + prwt
terkait
pasien yang dilakukan
anastesi

waktu tunggu permintaan

darah pada pasien rawat
inap ( < 2 jam )dibagi Manager
< 3 jam 100% EMR + form pelaporan Lab
dengan jumlah total terkait
pasien yang mendapat
transfusi

form resume medis dan Manager

2 x 24 jam MR + Med
form pelaporan terkait

Banyaknya kejadian infeksi

kulit karena jarum infus
form pelaporan dan form
perbulan dibagi total 0,2% PPI Ketua PPI
surveilans
kejadian pemasangan
infus pada bulan tersebut

Banyaknya pasien dengan

dekubitus perbulan dibagi
0,2%
total pasien tirah baring
total bulan itu

banyaknya infeksi luka

operasi bersih perbulan
0%
dibagi total operasi bersih
bulan tersebut

banyaknya pemasangan
infus yang di tusuk > 2x
perbulan dibagi total 0,2%
jumlah tindakan
pemasangan infus
Banyaknya penderita yang
menderita pneumonia
akibat pemakaian
ventilator perbulan dibagi
total pasien yang
menggunakan ventilator

waktu tunggu obat

racikan (< 30 menit )
dibagi total jumlah obat obat racikan 30
form pengamatan dan Manager
racikan dan waktu tunggu menit, obat jadi far
form pelaporan ancillary
obat jadi ( < 10 menit ) 10 menit
dibagi total jumlah obat
jadi

form pelaporan

manager
2x24 jam form insiden report seluruh unit
terkait

manager
Sesuai budget form pelaporan MR
medis
manager
Sesuai budget data pelaporan medis
medis

Jumlah pasien yang puas

dan sangat puas untuk
pelayanan keperawatan 90% (puas &
angket kepuasan pasien CC manager CC
setiap bulan dibagi total sangat puas)
jumlah pasien rawat inap
setiap bulan

Jumlah pasien yang puas

dan sangat puas untuk
pelayanan medis setiap 90% (puas &
angket kepuasan pasien
bulan dibagi total jumlah sangat puas)
pasien rawat jalan setiap
bulan
 Jumlah karyawan yang
puas terhadap fasilitas
angket kepuasan
kesehatan per 6 bulan 85% HRD manager HRD
karyawan
dibagi jumlah total
karyawan per 6 bulan

manager
data pelaporan form pelaporan MR
medis

waktu tunggu
pembayaran pasien
pulang rawat inap < 15
menit dibagi total pasien 10 - 15 menit form pelaporan + EMR FAD Manager FAD
rawat inap yang pulang
dengan proses
pembayaran cash

Jumlah kejadian
0 form pelaporan HRD manager HRD
kecelakaan kerja perbulan

0 form pelaporan GA manager GA

form pelaporan GA manager GA

simulasi disaster
Manager
internal 1 kali / Laporan evaluasi simulasi
terkait
tahun

pengecekan sistem alarm

100% Data pelaporan GA manager GA
kebakaran setiap bulan
pengecekan sistem
sprinkle kebakaran setiap 100% Data pelaporan GA manager GA
bulan

Pelaporan penyimpanan Manager

100% Data pelaporan
bahan berbahaya ( B3) terkait

Pengecekan kalibrasi Manager

100% Data Pemantauan
berkala terkait
 pemeriksaan generator
100% Data Pemantauan GA
secara lengkap

manager
data pemantauan 85% data pemantauan all unit
terkait

manager
data pemantauan 100% gelang identitas all unit
terkait

komunikasi efektif dengan manager

100% data pemantauan all unit
cara read back terkait

100% data pemantauan

Banyaknya pasien yang

diberi tanda pada sisi
pasien yang akan di
manager
operasi ( elektif )perbulan 85% data pemantauan medis
medis
di bagi total pasien yang
dioperasi elektif bulan
tersebut

manager
100% form time out medis dan prwt
terkait

Banyaknya petugas yang

cuci tangan selama waktu
pemantauan dibagi manager
85% form pemantauan all unit
dengan total tenaga yang terkait
ada pada waktu
pemantauan

Banyaknya pasien yang

jatuh perbulan dibagi form pengkajian dan manager
0% prwt
dengan Total pasien pemantauan resiko jatuh keperawatan
dengan resiko jatuh
 keterangan

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

dasar perhitungan dari KNC

dan KTD
referensi : indikator mutu
WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001

referensi : indikator mutu

WHO Depkes tahun 2001
 referensi : Komite
Keselamatan Pasien Nasional