.

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

Nama Indikator Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian
Definisi operasional 1.Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
5. Salah rute
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang

disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denumerator (Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang disurvey
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1
bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pelayanan bedah
Eksklusi -
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung jawab data Ka.ruang
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Nama Indikator Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24

jam pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen medis dalam 24 jam.
Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan
tepat bagi pasien.
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari

Periode analisa 3 bulan

Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi
lengkap
Denumerator (Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya.
Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis
yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah lembar asesmen
awal medis seluruhnya
Kriteria Inklusi Seluruh lembar asesmen medis
Eksklusi -
Sumber data Medical record
Standar 0%
Penanggung jawab data Ka.ruangan
 Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)

Nama Indikator Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)

Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan
Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka
operasi
Definisi operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor),
pengerasan (tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih
3×24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan
pada tempat luka.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi

bersih/bulan
Denumerator (Penyebut) (Penyebut) Jumlah operasi bersih bulan tersebut
Cara Pengukuran Angka luka infeksi luka operasi =
banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x 100%
Total operasi bersih bulan tersebut
Kriteria Inklusi seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di
poli rawat jalan
Eksklusi seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak
kontrol di poli rawat jalan
Sumber data rekam medis
Standar 0%
Penanggung jawab data Ka.ruang
 Kejadian reaksi tranfusi darah

Nama Indikator Kejadian reaksi tranfusi darah

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur
tingkat kebutuhan darah pasien
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu

bulan
Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi
dalam satu bulan,Cara Pengukuran Jumlah
Angka ketidaklengkapan assessment pre
anastesi oleh dokter ahli anastesi/ Jumlah semua
pasien yang seharusnya dilakukan assessment
pre anastesi oleh dokter ahli anastesix 100%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tranfusi
Eksklusi -
Sumber data Rekam medis ,Penanggung jawab Kepala Bank
Darah
Standar 0%
Penanggung jawab data Ka.ruang
 Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Unit Bank Darah

Nama Indikator Angka ketidakefektifan penggunaan darah di

Unit Bank Darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur
tingkat kebutuhan darah pasien
Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah
adalah jumlah sisa darah yang tidak terpakai
oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang
dipesan oleh DPJP
Frekuensi pengumpulan data Harian

Periode analisa Bulanan

Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan

Denumerator (Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang
dipesan dalam 1 bulan x 100%Jumlah pesanan
darah dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien bedah
Eksklusi -
Sumber data Catatan data
Standar 0%
Penanggung jawab data Ka.ruang
 Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)

Nama Indikator Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka
kejadian phlebitis,menurunkan angka kejadian
phlebitis
Definisi operasional infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV
cateter dengan tanda sebagai berikut : merah,
bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila
ditekan
Frekuensi pengumpulan data Harian

Periode analisa Bulanan

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami

infeksi jarum infus dalam 1 bulan
Denumerator (Penyebut) Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1
bulan.
Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang
mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dlm 1
bulan x 1000∑ hari pemasangan infus (IVL)
dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Semua pasien yang terpasang IVL
Eksklusi -
Sumber data Instalasi rawat inap
Standar 100% l
Penanggung jawab data Ka.ruang
Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Nama Indikator Asesmen awal keperawatan dalam 24

jam pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas pasien rawat
inap
Tujuan Tergambarnya asesmen awal
keperawatan dalam 24 jam pada pasien
rawat untuk menilai secara komprehensif
keadaan pasien saat masuk rumah sakit
Definisi operasional Asesmen awal keperawatan dalam 24
jam pada pasie rawat inap adalah suatu
tindakan awal mengumpulkan dan
mengidentifikasi informasi data pribadi,
status medis, status emosional, keadaan
sosial budaya keluarga dan status
ekonomi pasien untuk dilakukan
pencatatan pada rekam medis pasien
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang
mendapat asesmen awal keperawatan
dalam 24 jam pertama
Denominator Jumlah pasien baru yang masuk rawat
inap
Sumber data Instalasi rawat inap
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap / TIM PMKP
data
Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Nama Indikator Asesmen awal keperawatan dalam 24

jam pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas pasien rawat
inap
Tujuan Tergambarnya asesmen awal
keperawatan dalam 24 jam pada pasien
rawat untuk menilai secara komprehensif
keadaan pasien saat masuk rumah sakit
Definisi operasional Asesmen awal keperawatan dalam 24
jam pada pasie rawat inap adalah suatu
tindakan awal mengumpulkan dan
mengidentifikasi informasi data pribadi,
status medis, status emosional, keadaan
sosial budaya keluarga dan status
ekonomi pasien untuk dilakukan
pencatatan pada rekam medis pasien
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang
mendapat asesmen awal keperawatan
dalam 24 jam pertama
Denominator Jumlah pasien baru yang masuk rawat
inap
Sumber data Instalasi rawat inap
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Ruang Rawat Inap / TIM PMKP
data
Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien untuk tindakan-
tindakan invasif

Nama Indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan

identifikasi pasien untuk tindakan-
tindakan invasif
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan
identifikasi pasien untuk tindakan-
tindakan invasif
Definisi operasional Kepatuhan perawat dalam melakukan
identifikasi pasien untuk tindakan-
tindakan invasif
Frekuensi pengumpulan data Tiap hari
Periode analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan tindakan
hemodialisis dengan durasi yang sesuai
preskripsi awal
Denominator Jumlah seluruh pelaksanaan tindakan
hemodialisa
Sumber data Hemodialisa
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala ruang
data
 Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

Indikator mutu Prosedur Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

Demensi Mutu Keselamatan Pasien
Penanggung Jawab Kepala Ruangan
Tujuan Untuk menghindari kesalahan mengidentifikasi pasien

Definisi Operasional Ketidaktepatan mengidentifikasi semua pasien yang telah

terpasang gelang identitas yang berisi nama, tanggal lahir,
RM.
Frekwensi pengumpulan Tiap 1 (satu) bulan
data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah seluruh pasien yang tidak diidentifikasi di ruang
rawat inap dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap dalam satu
bulan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber data Ruang Perawatan

Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruangan
 Angka kepatuhan identifikasi pasien
Indikator mutu Angka kepatuhan identifikasi pasien
Demensi Mutu Keselamatan Pasien
Penanggung Jawab Kepala Ruangan
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan tindakan
medis dan keperawatan kepada pasien
Definisi Operasional Semua pasien yang telah terpasang gelang identitas yang
berisi nama, tanggal lahir, RM di identifikasi kembali pada
saat melakukan suatu prosedur tindakan dan pengobatan
Frekwensi pengumpulan Tiap 1 (satu) bulan
data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang identitas
dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap dalam satu
bulan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber data Ruang perawatan

Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Ruangan
Penyampaian komunikasi lewat telpon dengan teknis SBAR dan verifikasi perintah dengan TBaK

Indikator Mutu Penyampaian komunikasi lewat telpon dengan teknis SBAR

dan verifikasi perintah yang telah diberikan dengan TBaK

Dimensi mutu Teliti, cepat dan tepat

Definisi Operasional
Frekwensi pengumpulan
data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Sumber data
Standar
Penanggungjawab
Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai
penyampaian informasi dari sesama petugas di rumah
sakit, dan juga dari petugas kepada pasien serta
keluarganya yang merupakan catatan terintegrasi, terisi
lengkap sesuai SBAR
Tiap 1 (satu) bulan
3 (tiga) bulan sekali
Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan
SBAR dan TBaK
Jumlah ketepatan pasien yang dilakukan tehnik SBAR
dan TBaK
Pasien yang dirawat inap
-
Rekam medis
100 %
Kepala Ruangan
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi (site marking) pada pasien

Indikator Mutu Angka tidak dilakukannya penandaan (site marking) lokasi

operasi pada pasien
Demensi mutu Tepat dan akurat
Tujuan Tergambarnya ketidakketelitian dalam pelaksanaan
penandaan (site marking) lokasi operasi pasien
Definisi Operasional site marking adalah suatu prosedur penandaan lokasi operasi
pada pasien yang akan menjalani operasi
Frekuensi Tiap bulan
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang tidakdilakukan penandaan (site marking)
lokasi operasi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber data Ruang perawatan dan Kamar Operasi
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Ruangan
Kepatuhan perawat dalam melakukan penilaian risiko jatuh
Indikator Mutu Kepatuhan perawat dalam melakukan penilaian risiko
jatuh
Demensi mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Terwujudnya keselamatan pasien
Definisi Operasional Penilaian risiko jatuh mencakup penilaian awal dan
penilaian ulang yaitu suatu tindakan yang dilakukan oleh
perawat untuk menilai tingkat risiko jatuh pasien pada
saat pasien baru masuk, saat pasien di pindahkan ke
ruangan lain, atau saat terjadi perubahan kondisi pasien
selama di rawat di rumah sakit
Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penilaian risiko jatuh
( penilaian awal dan ulang )
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 ( satu ) bulan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruangan
Kejadian pasien jatuh
Indikator Mutu Kejadian pasien jatuh dirawat inap
Demensi mutu Mencegah terjadinya pasien jatuh
Tujuan Mencegah kejadian pasien jatuh di rumah sakit
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah suatu kondisi dimana pasien
terjatuh pada saat perawatan, baik akibat jatuh dari tempat
tidur, di kamar mandi dll.
Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kejadian pasien jatuh dalam bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 ( satu ) bulan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber data Ruang perawatan, Laporan Insiden
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Ruangan
Kepatuhan upaya pencegahan cedera akibat pasien jatuh dirawat inap
Indikator Mutu Kepatuhan upaya pencegahan cedera akibat pasien jatuh
dirawat inap
Demensi mutu Menurunkan angka insiden cedera akibat pasien jatuh
Tujuan Mencegah kejadian cedera akibat pasien jatuh di rumah
sakit
Definisi Operasional Suatu upaya untuk mencegah tejadinya cedera akibat
pasien terjatuh pada saat perawatan, baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi dll.
Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah upaya pencegahan cedera akibat jatuh
Denominator Jumlah kejadian pasien jatuh dalam bulan tersebut
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Sumber data Laporan Insiden
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Ruangan
Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Unit Bank Darah

Nama Indikator Angka ketidakefektifan penggunaan darah di

Unit Bank Darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur
tingkat kebutuhan darah pasien
Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah
adalah jumlah sisa darah yang tidak terpakai
oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang
dipesan oleh DPJP
Frekuensi pengumpulan data Harian

Periode analisa Bulanan

Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan

Denumerator (Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang
dipesan dalam 1 bulan x 100%Jumlah pesanan
darah dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien bedah
Eksklusi -
Sumber data Catatan data
Standar 0%
Penanggung jawab data Ka.ruang
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Nama Indikator Kelengkapan Informed Concent Setelah

Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan
dilakukan

Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan

yang diberikan pasien/keluarga pasien
atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan

medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab pengumpul Penanggung jawab Kepala instalasi

data rekam medik
Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit

Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan pelaporan

semua pasien TB yang berobat rawat jalan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan 3 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan

Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit

Sumber data Rekam Medik

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

pengumpul data
Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi akses, kesinambungan pelayanan

Mutu
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00
sampai dengan 14.00
Frekuensi Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data
Pencatatan Dan Pelaporan Tb Di Rumah Sakit

Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Dimens Kesinambungan layanan, keselamatan

i Mutu
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam
mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi Op Tidak ada
rasional
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Ana 3 bulan
isa
Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan lengkap
dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberkulosis

Sumber data Rekam medis pasien

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian Pulang Paksa

Dimensimutu efektivitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan

rumahsakit
Definisi operasional pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan

Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber data rekam medis

Standar ≤5 %

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang

aman dan efektif
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 1 bulan

Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data rekam medis

Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat

inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap oleh dokter, perawat, dan kondisi
ruangan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang

disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survei

Standar ≥90 %

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan

Informasi Yang Jelas
Dimensimutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnyatanggungjawabdokteruntukmemberikaninformas
ikepadapasiendanmendapatpersetujuandaripasienakantindakan
medik yang akandilakukan
Definisioperasional Informed Concentadalahpersetujuan yang
diberikanpasien/keluargapasienatasdasarpenjelasanmengenaiti
ndakanmedik yang akandilakukanterhadappasientersebut
Frekuensipengumpulan 1 bulan

data
Periodeanalisis 3 bulan

Numerator Jumlahpasien yang mendapattindakanmedik yang disurvey yang

mendapatinformasilengkapsebelummemberikanpersetujuantin
dakanmedikdalam 1 bulan
Denominator Jumlahpasien yang mendapattindakanmedik yang
disurveydalam 1 bulan
Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepalainstalasirekammedik
Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Sasaran Strategis
mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus
selama dalam perawatan di rawat inap RS.

Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh

tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam
Martin, 1997)

Kriteria :
Definisi operasional A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang
tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
pengobatan antimikroba.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Inklusi Pasien rawat inap tirah baring
Eksklusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus

Formula (Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring) x 1000

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 1,5 ‰
hasil ≤ 1,5 ‰  skor = 100
1,5‰ < Hasil ≤ 5 ‰  skor = 75
Kriteria Penilaian 5‰ < Hasil ≤ 10 ‰  skor = 50
10‰ < Hasil ≤ 15 ‰  skor = 25
Hasil > 15‰  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
Referensi
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and prevention
Perspektif Proses Bisnis internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran napas (ISN)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada
parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa
dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran
napas bawah

Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status
mental yang tidak ditemui penyebab lainnya dan Minimal disertai 2
dari tanda berikut:
Definisi operasional - Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau
dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (napas frekuen).
- Rhonci basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2
≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan
ventilator.

Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Pneumonia
Denominator Jumlah hari rawat
Inklusi Pasien rawat inap > 48 jam
Eksklusi Pasien rawat inap < 48 jam
(Jumlah pasien yang terinfeksi pneumonia dibagi Jumlah hari rawat)
Formula
x 1000
Bobot KPI Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar < 1‰
Hasil < 1‰  skor = 100
1‰ ≤ Hasil ≤ 1,3‰  skor = 75
Standar / Target 1,3‰ < Hasil ≤ 1,6‰  skor = 50
1,6‰ < Hasil ≤ 1,9‰  skor = 25
Hasil > 1,9‰  skor = 0
PIC Ka. Komite/Panitia/Tim PPI