INSPEKTORAT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …...........................................

LEMBAR K

DOKUMEN PENUGASAN
NO.
NOMOR DAN TANGGAL

1 2
I PENDIDIKAN SEKOLAH
1 (diisi No Ijazah)
JUMLAH I

II PENJENJANGAN
A UTAMA
A1 DIKLAT
1 (diisi no & tgl sertifikat prajab)
2 (diisi no & tgl sertifikat lulus)
3 (iisi no & tgl sertifikat lulus)

JUMLAH DIKLAT (A1)

A2 PENGAWASAN
1 (diisi no dan tl penugasan)
2
3
4
dst
h TAHUN 2014
1
2
 Jumlah h
i TAHUN 2015
1
2

Jumlah k
l TAHUN 2016
1

Jumlah l
JUMLAH PENGAWASAN (A2)

A3 PENGEMBANGAN PROFESI
1
2
3
dst
h TAHUN 2014

Jumlah h
i TAHUN 2015

Jumlah i
j TAHUN 2016
 Jumlah j
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI (A3)

JUMLAH UTAMA (A)

B PENUNJANG

h TAHUN 2015

2
3
4
5

Jumlah h
i TAHUN 2016
1
2
3
4
5

Jumlah i
JUMLAH PENUNJANG (B)

JUMLAH PENJENJANGAN II (A+B)

JUMLAH ANGKA KREDIT (I + II)

ORAT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …...........................................

LEMBAR KERJA PENILAIAN PERHITUNGAN ANGKA KRE

(Nama PNS yang dius
(NIP PNS Yang Diusu
(UNIT APIP Pengusu
(PERIODE PENUGASAN sejak CPNS

PERIODE
URAIAN KEGIATAN
PENUGASAN

3 4

(diisi pendidikan terakhir)

Diklat Pra Jabatan Golongan III

Diklat Sertifikasi JFA Pembentukan Auditor Ahli
Diklat PIM (apabila ada)

(diisi uraian penugasan pengawasan)

PROFESI (A3)
 No. KK
Disusun oleh
Tanggal/Paraf
Direviu oleh
Tanggal/Paraf
TUNGAN ANGKA KREDIT UNTUK USULAN PENGANGKATAN
ama PNS yang diusulkan)
NIP PNS Yang Diusulkan)
(UNIT APIP Pengusul)
UGASAN sejak CPNS s.d saat diusulkan)

MENURUT USULAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT

PERAN HP JAM SATUAN AK JUMLAH AK PERAN HP JAM/KEG SATUAN AK

5 6 7 8 9 5 11 12 13

0.00 0.010
0.00 0.010
0 0.000 0

0.00 0.010
0.00 0.010

0 0.000 0

0.010

0 0.000 0
0 0.000 0

0 0.000 0
o. KK : Diisi oleh Verifikator dr Pusbin
isusun oleh : Diisi oleh Verifikator dr Pusbin
anggal/Paraf : Diisi oleh Verifikator dr Pusbin
ireviu oleh : Diisi oleh Pereviu dr Pusbin
anggal/Paraf : Diisi oleh Pereviu dr Pusbin

KA KREDIT
SELISIH KETERANGAN
JUMLAH AK

14 15 16

0.000 0.000
0.000 0.000
0.000 0.000

0.000 0.000
0.000 0.000

0.000 0.000

0.000 0.000

0.000 0.000
0.000 0.000

0.000 0.000