Elemen Penilaian Akreditasi Coppy

KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
1 ELEMEN PENILAIAN TKRS 1 SKOR
A Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan
B h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.
C Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang

D
diarahkan oleh pemilik.
Telahmenetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab

A dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang
berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuaitanggung jawabnya yang

B meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telahdilaksanakan dan dievalasi oleh
C
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepalaunit sesuai kualifikasi dalam
A
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.
Pimpinanrumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
B ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unitmerencanakan dan menentukan

C
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayananyang disediakan kepada tokoh

masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
D
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
ELEMEN PENILAIAN TKRS 4 SKOR
Direkturdan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan

A mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
B rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
C
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

D
peningkatan mutu dan keselamatan
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
A dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumahsakit maka Direktur dan pimpinan
B
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampakperbaikan primer dan dampak
C perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

A kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di

B rumah sakit.
C Pimpinanrumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,rumah sakit tetap

D
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien.
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
E disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layananyang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
F
merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
A keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
B
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dariorganisasi profesional dan

C sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,dan pengawasan terhadap

D
penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK).
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,dan pengawasan terhadap

E
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana Alam
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannyadan menggunakan data tersebut
F untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1 SKOR
Pimpinanrumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

A medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalan.
Pimpinanrumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
B perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

C
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumahsakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan

D
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Terdapatstruktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga

A Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- undangan
yang berlaku.
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite TenagaKesehatan Lain melaksanakan

B
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite Keperawatan, dan

C Komite Tenaga Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
A
ditetapkan
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

B
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan
C peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan
D medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
E maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuranINM yang sesuai dengan

A
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuranIMP-RS yang sesuai dengan

B pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi

C
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepalaunit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
D sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice

A Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaiankinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

B mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebit.
Penilaiankinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk

C meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.

A Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah sakit
KomiteEtik telah menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
B
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan direktur.
Komite Etik telah menyusun kerangka kerja pelaporandan pengelolaan etik rumah
sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin (1) sampai
C
dengan (12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
D rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program BudayaKeselamatan yang mencakup

A poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikandan menyediakan informasi

B (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
C budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinanrumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

D diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untukmengevaluasi dan memantau

E budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (justculture) terhadap staf yang
F
terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi danmenetapkan program

A manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan.
Direkturmemantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi profil risiko
B di tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawabprogram penelitian di dalam

A rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian
dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapatproses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial)

B
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitasdan sumber daya yang

C diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Terdapatproses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan
D
informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat
dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabilapenelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
E memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggungjawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

F
penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan
G
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAF (KPS)
ELEMEN PENILAIAN KPS 1 SKOR
Direktur telah menetapkan regulasi terkait KualifikasiPendidikan dan staf meliputi

A
poin a – f pada gambaran umum.
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,

B kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
C Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis,dan kualifikasi staf

D
menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan.
E Perencanaan staf termasuk membahas penugasan danrotasi/alih fungsi staf.
Efektivitasperencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai

F
kebutuhan.
A Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengantugas yang diberikan.
Tenagakesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,

B
memiliki uraian tugasyangsesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait prosesrekrutmen, evaluasi
A kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Rumahsakit telah menerapkan proses meliputi poin a) – c) di maksud dan tujuan

B
secara seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

A kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja olehkepala unit di mana PPA
B
tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA
C
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

A
kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saatakan memulai pekerjaannya oleh
B kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf
C non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipeliharaserta dijaga kerahasiaannya

A
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
B File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
A sakit.
B Tenagakesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus
C Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau traineedan sukarelawan telah

D
diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber

A
berbagai informasi, mencakup a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
B
informasi pada EP 1.
Pendidikandan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik

C
internal maupun eksternal.
Rumahsakit telah menyediakan waktu, anggaran, sarana dan prasarana yang

D memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
A Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.

Programkesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang
B tercantum dalam maksud dan tujuan,
Rumahsakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat

C
terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasaratas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko

D
staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,dan tata laksana lebih lanjut
E untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumahsakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan

F kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,dan tata laksana lebih lanjut
G
untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
Rumahsakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws)
A yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial
tenaga medis.
Rumahsakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis

B untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam.
Rumahsakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis

kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
C jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
D Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan dirumah sakit wajib

menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumahsakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
E
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila

F tenaga medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau sub
spesialis.
ELEMEN PENILAIAN KPS 10.1 SKOR
Pengangkatantenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
A dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatantidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah

diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis
B dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya.
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan

C supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite

A Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a) s/d j)
dalam maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan

B
klinis dari Komite medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan

C
verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga medis dalam
D bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
E Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
Rumahsakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk

A evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
medis,
PenilaianOPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan
B tujuan.
PenilaianOPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target indikator
C
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenagamedis dikaji secara objektif dan
D berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenagamedis sekurang-kurangnya setiap

12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga medis,
E
Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis tersebut .
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien ataupelanggaran perilaku etik maka
F dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisisterkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis,
G temuan tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan.
Berdasarkanpenilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit

A menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapatbukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang
B perlu diperbarui secara periodik.
Adabukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang

C telah diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif
A
terhadap tenaga perawat meliputi poin a) – c) dalam maksud dan
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

B
pengalaman yang terbaharui di file tenaga perawat.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara

C
pendidikan/ pelatihan yang seragam.
D Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga perawat.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat

E
kontrak lengkap sebelum penugasan.
Rumahsakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil

A
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinistenaga perawat sesuai dengan
B
peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenagaperawat secara periodik
A
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhanuraian tugasnya dan perannya

B dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlakuadil (just culture) ketika ada
C temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,tindakan yang diambil, dan setiap
D
dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif
A
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

B pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara

C Pendidikan/pelatihan yang seragam.
D Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumahsakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan

A (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
B Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan kliniskepada tenaga Kesehatan

lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenagaKesehatan lainnya secara

A periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Penilainkinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan

B perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlakuadil (just culture) ketika ada
C temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,tindakan yang diambil, dan setiap
D dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )
ELEMEN PENILAIAN MFK 1 SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait ManajemenFasilitas dan Keselamatan

A 0
(MFK) yang meliputi poin a) – j) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasiyang masih berlaku sesuai
B 10
persyaratan peraturan perundang-undangan.
C Pimpinanrumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta 5

memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
A pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di 5
lingkungan rumah sakit.
PenanggungjawabMFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan

B 5
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasandan evaluasi Manajemen

C Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a) – g) dalam maksud 0
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada

D tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a) – e) 0

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin
A a) – c) pada maksud dan tujuan. 5
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf
B 0
ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keselamatan di

C rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 5
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
D (enam) bulan kepada piminan rumah sakit. 0
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit

A 5
meliputi poin a) s/d e) padamaksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keamanan di

B 0
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait keselamatan di

C 0
rumah (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
D (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit. 0
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaanB3 meliputi poin a) – h) pada

A 0
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secaraproaktif terkait pengelolaan B3 di

B 0
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telahdilengkapi dengan eye
C washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit 0
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
D Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3. 0
Stafdapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

E dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3. 0
ELEMEN PENILAIAN MFK 5.1 SKOR
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) – k) pada maksud dan
A 0
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
B ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa 10
dibuang ke IPAL.
C Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan. 10
Rumahsakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi

A poin a) – i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam 0
daftar risiko/risk register.
Rumahsakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a) – f)

B 5
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukanpemantauan larangan merokok di

C 5
seluruh area rumah sakit.
D Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran. 0
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
E 0
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
F kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai 5
dengan peraturan perundang- undangan dan di dokumentasikan.
A Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan 0
di rumah sakit meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumahsakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan

B pengawasan peralatan medik di rumah sakit. 0
Rumahsakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
C 0
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
D Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten. 5
Rumahsakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

E 0
dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
F Rumahsakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis 0

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumahsakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
A 0
a) – e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistimutilitas dan komponen

B kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar 0
risiko/risk register.

Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistimutilitas dan komponen kritikalnya
A setiap tahun. 0
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
B 0
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secaraberkala berdasar atas kriteria
C yang sudah ditetapkan. 0
D Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah 5
ditetapkan.
E Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. 5
A Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang 0
meliputi poin a) sampai dengan -c) pada maksud dan tujuan.
B Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7(tujuh) hari dalam seminggu. 10
C Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. 10
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yangberisiko paling tinggi bila
D terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan 0
penanganan untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
E 5
darurat/emergensi.
ELEMEN PENILAIAN MFK 8.2.1 SKOR
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersihdan listrik cadangan/alternatif
A sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan 5
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
B tersebut. 5
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif

C 0
tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
D cadangan/alternatif yang mencukupi. 5
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang- kurangnya meliputi poin a) – d) pada
A 10
maksud dan tujuan.
B Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1. 0
Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
C 0
dokumentasikan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencanayang meliputi poin a) – h) pada

A 0
maksud dan tujuan di atas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
B analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap 0
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

C 0
hasil analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)

D 0
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
E 0
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external.
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
F 0
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana

A konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a) – j) seperti di maksud dan tujuan 0
diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi(PCRA) bila ada rencana

B 0
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasilpenilaian risiko untuk

C 0
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan

D 0
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
A (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
B (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan 0
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
C (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan 0
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
D (MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
E (MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
Semuastaf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
F (MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
G (MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
Semuastaf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan

H (MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
I (MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
J 0
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
ELEMEN PENILAIAN PMKP 1 SKOR
Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien
A
serta manajemen risiko.
Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk

B mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun programPMKP rumah sakit meliputi poin
C a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik / dewan pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,

D pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas

A
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite/TimPenyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan

B
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite/TimPenyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan

C pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup(poin a) – c)) dalam maksud

A
dan tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
B Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik statistik
A terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten.
Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasitindakan perbaikan dan serta

B menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Memilikibukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan

C
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
D
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan

E internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
F Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
G (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 4.1 SKOR
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi

A
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
B
statistik.
Hasilanalisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
C melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasisbukti meliputi poin a) sampai
A dengan f) yang ada pada maksud dan tujuan.
B Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan danmelakukan uji coba menggunakan
A metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulandata sampai perbaikan yang

B
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memilikibukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan untuk

C
mempertahankan perbaikan.
D Keberhasilantelah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam
A
maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikanterhadap kepatuhan dan

B mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
C
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah

sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
A
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya,
Komite/Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin

untuk melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis)
B
pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh
lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

C efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS
D dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas).
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikankorektif dan memantau

E efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
A
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
B
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur danrepresentatif pemilik/ dewan

C
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budayakeselamatan pasien dengan
A survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan

B
budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapanprogram manajemen risiko

A
yang di tetapkan oleh Direktur.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit

B
berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit.
C Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profilrisiko dan rencana

penanganan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana

D penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat

E
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisis

F secara proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis
FMEA setiap tahun.
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN ( MRMIK )
1 ELEMEN PENILAIAN MRMIK 1 SKOR
Rumahsakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan

A
informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan prosespengelolaan informasi untuk

B memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
C Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumahsakit, kompleksitas layanan,

ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumahsakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan

D rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.
Apabilaterdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,

A terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapatbukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
B telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan sistem informasi sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
C kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
2.1 ELEMEN PENILAIAN MRMIK 2.1 SKOR
Rumahsakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan

A
integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumahsakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk
B
mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses inidan mengambil tindakan

C ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data.
A Datadan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,

dan
B Rumahsakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakanperbaikan untuk meningkatkan

C keamanan data dan
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuaidengan butir a) – h) dalam

A
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
B sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) – c) dalam maksud
C
dan tujuan.

Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasimemenuhi kebutuhan internal
A
dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
B perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan
sesuai dengan kebutuhan.
Rumahsakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di

A
rumah sakit.
Rumahsakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
B
kompeten mengelola rekam medis.
C RumahSakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien

masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
D. Tersediapenyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan

D
baik kertas maupun elektronik.
A. Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
A sesuai sistem penomoran yang ditetapkan.
B. Rekam medis rawat jalan, rawat inap,gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
B
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
C. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
C
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan
A ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku.
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai
B
butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
A PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat di
B
identifikasi.
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisianRM elektronik dan non

C
elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan
D
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatandan simbol sesuai dengan

A
ketetapan rumah sakit.
Dilakukanevaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

B singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
upaya tindak lanjut untuk perbaikan
A Rumahsakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
B Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasaninformasi rekam medis
Rumahsakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik
C
kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
Rumahsakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis

A (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan.
Dokumen,data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode

B waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen,data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna,

C
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
A Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
Komite/timsecara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala

B setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Fokuspengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,

C kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekammedis dilaporkan kepada

D
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.

Rumahsakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi
A
kesehatan
Rumahsakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan

B
yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS
C
dan dipimpim oleh staf kompeten.
D Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikansesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilaiefektifitas sistem rekam medis
E elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada.
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down
A
time) untuk mengatasi masalah pelayanan.
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedurpenanganan waktu henti

B
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Rumahsakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time)
C dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
1 ELEMEN PENILAIAN PPI 1 SKOR
A
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi a – m pada 5
gambaran umum.
B
Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk untuk 5
mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasiyang melibatkan

C pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI 5
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap

D penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan 0
tujuan.
1.1 ELEMEN PENILAIAN PPI 1.1 SKOR
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN

A
berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas 5
kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
B
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan 0
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
A 5
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yangterdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan.
B Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI. 5
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko

A pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan 0
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada Program PPI.
B Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis 0
setiap tri wulan meliputi a)-f) dalam maksud dan tujuan.
A Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasimengikuti peraturan 10

perundang-undangan..
B Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHPtelah diberikan pelatihan 0

dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan.
C Metodepembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di 5

semua area di rumah sakit.
D Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersihdan steril disimpan dengan 5

baik di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi
dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harusdilakukan oleh lembaga

E yang memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan 0
proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
A Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat 5

digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan
B peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau 0
tidak layak digunakan ulang.
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan

C kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud 0
dan tujuan.
A Rumah sakitmenerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan 5

lingkungan sesuai standar PPI
B Rumahsakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area 0

berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
C Rumahsakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi. 0
A Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan 10

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
B Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk 5

pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
C Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai 0

dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
A Rumahsakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk 10

meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan.
B Penanganan dan pembuangan darah serta komponendarah sesuai dengan 5
regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.
C Pelaporanpajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan 0

pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luarrumah sakit harus berdasar
D atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai 10
dengan peraturan perundang-undangan.
A Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. 10
B Adabukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai 0
dengan peraturan perundang-undangan.
C Adabukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip 0

PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpandi dalam wadah yang
A tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan 10
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakanoleh pihak luar rumah
B sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan 10
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
C Adabukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. 0
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan olehIPCN terhadap

D pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila 0
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
E Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhanprinsip-prinsip PPI sesuai 0
regulasi.
A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit 10

yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

B pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan 0
perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan

C memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, 0
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis

A (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum 0
pada a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi

B ( infection control risk assessment / ICRA) yang minimal meliputi a) – f) 0
yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi

C ( infection control risk assessment / ICRA) pada semua renovasi, kontruksi 0
dan demolisi sesuai dengan regulasi.
A Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan 0

imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam
B rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu

C singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai 5
dengan peraturan perundang-ndangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya.
D Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara 0
rutin.
A Rumahsakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan 5

pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
B Rumahsakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi 5

ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
C Adabukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius 0

jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana,
A dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan 10
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
B Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci 10

tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
C Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepadasemua pegawai termasuk 10

tenaga kontrak.

A Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindungdiri, tempat yang harus 10
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
B Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. 5
C Ketersediaanalat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. 10
D Adabukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai 0

termasuk tenaga kontrak.
A Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan 0
data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
B Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan 0
Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.
C Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI 0
kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
A Rumahsakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang 0

meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan.
B Adabukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai 0
bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.
C Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,keluarga, dan pengunjung 0

PENDIDIKAN DAN PELAYANAN KESEHATAN ( PPK )
1 ELEMEN PENILAIAN PPK 1 SKOR
A
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan
yang masih berlaku.
B
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi.
C
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus
dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat

D kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaandan pengawasan

A pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a)
sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
B
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan
klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
C
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi
poin a) – e) pada maksud dan tujuan.

Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikandengan staf pendidik
A
klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
B ELEMEN PENILAIAN PPI 3 SKOR
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikandengan staf pendidik

A
klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per
B periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien.
C
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di
rumah sakit tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik.
A
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikanpendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Rumahsakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis

B secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di rumah sakit.
C
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
A
Rumahsakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap
peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
B
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses

C supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan
D kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.
A
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawabuntuk mengelola
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit.
B Rumahsakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis.
C
Rumahsakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi
peserta pendidikan klinis.
Rumahsakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik

D diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi bahwapelaksanaan program

E
pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan
program mutu dan keselamatan
Rumahsakit telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap

F pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali
KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN ( AKP )
1 ELEMEN PENILAIAN AKP 1 SKOR
A
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan
(AKP) meliputi poin a) – f) pada gambaran umum.
B
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik didalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga

C kesehatan yang kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan
apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya
D yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
1.1 ELEMEN PENILAIAN AKP 1.1 SKOR
A
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia.
B
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis buktiuntuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitasrumah sakit sebelum

C ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam
medik.

Rumahsakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
A menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus / spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumahsakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit

pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau
B parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan SKOR
di rekam medik.
Rumahsakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit

C
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik.
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanankhusus dan unit

D pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
A
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medik.
B
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medik.
Rumahsakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis

C secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di rumah sakit.
A
Rumahsakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan.
Rumahsakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan

B rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya.
Rumahsakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
C diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
D
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat
edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.
A
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
mencakup poin a) – g) pada maksud dan tujuan.
B
Manajerpelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
C
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
D
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
A
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
B
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) – h) pada maksud
dan tujuan.
Paraprofesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP)

C telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a)
– e) pada maksud dan tujuan.
D
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan
E
pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar
tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
F
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasidiinformasikan kepada
pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter

A penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien
secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi

B asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
C
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator
asuhan pasien.
A
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasienantar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
B Formulirtransfer internal meliputi poin a) – g) pada maksud dan tujuan.
A
Rumahsakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasiinya.
B
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah
sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
C
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada

D fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan berkelanjutan.
A
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) – f) pada
maksud dan tujuan.
B
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
C Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan
A
rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.
B
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.
C
Pasienkeluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
proses pemulangan pasien.
D
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberiasuhan berikutnya
kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Adadokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan
E pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan.
A
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
B
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
C
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
A Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
B
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien.
C
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
D
Adakerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk.
Rumahsakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan

A termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang
dapat memenuhi kebutuhan pasien.
B
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuaidengan kondisi pasien
yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medik
C
Selamaproses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
D
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.
E
Pasiendan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilakukan.
A
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanankesehatan yang
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
B
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
C
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan.
D Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
Rumahsakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
A kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud dan tujuan.
B
Rumahsakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
ditelusur dan mudah di-review.
C
Prosestersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya

A
yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
B
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri,ada bukti pemeliharan
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien mandiri, ada
C
bukti kerja sama tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit mengenai
kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan trasportasi.
D Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau

memulangkan pasien ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten), harus
sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA ( HPK )
1 ELEMEN PENILAIAN HPK 1 SKOR
Rumahsakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana

A tercantum dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan
perundang- undangan
Rumahsakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan
B pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
Rumahsakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada

C beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi
apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak
lain, dan dalam situasi apa saja.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran merekadalam mendukung hak-
D hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
1.1 ELEMEN PENILAIAN HPK 1.1 SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk

A mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan.
B Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasimengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah

C sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode
lain dalam bahasa yang dipahami pasien.

Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaandengan memerhatikan
A harkat dan martabat pasien.
B Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-
nilai yang dianut pasien.
C Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani.
A Rumahsakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan

pengobatan di rumah sakit.
B Kerahasiaaninformasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
C Rumah sakit memiliki proses untuk memintapersetujuan pasien terkait

pemberian informasi.
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikanpasien akses terhadap

D informasi kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat danmelindungi

A
pertanggungjawaban harta benda pasien.
B Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawabrumah sakit untuk

melindungi harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan prosesuntuk melindungi

A semua pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memilikirisiko lebih tinggi untuk
B mengalami serangan.
C Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
Rumahsakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga

A terlibat dan berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam pengambilan
keputusan.
Rumahsakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan

B keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan
terapi yang diberikan.
C Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dantata laksana yang

diharapkan.
D Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat

diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumahsakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua

E tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberianpelayanan resusitasi dan

A
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk
Rumahsakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak

B mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan
yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan

Rumahsakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak
A pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
Rumahsakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak

B pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan

A dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat
pada proses
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan

B oleh unit/petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses
Pasiendan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan, konflik,

C dan perbedaan
A Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum

didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
B Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan

pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,

C mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan.
A Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk

mendapatkan informed consent.
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yangkompeten dan diberikan
B dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami
C Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi

tambahan yang memerlukaninformed consent.
Rumahsakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang

A
lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
B Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih)nama individu yang

menyatakan persetujuan.
PENGKAJIAN PASIEN ( PP )
1 ELEMEN PENILAIAN PP 1 SKOR
A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajianawal dan pengkajian ulang 10

medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awalmeliputi poin a) – l) pada

B 5
maksud dan tujuan.
C Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai 10

dengan ketentuan rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN PP 1.1 SKOR
Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakandan didokumentasikan dalam

A kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila 10
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medisyang mencakup kondisi utama

B 10
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosiskeperawatan untuk

C menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien 5
yang spsifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan
D 5
diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
E 5
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luarrumah sakit ditinjau dan/atau
F 5
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf
A
yang kompeten dan berwenang.
10
B Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. 5
C Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. 5
D Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. 5
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yangakan dilakukan pengkajian

A 5
meliputi poin a) – m) pada maksud dan tujuan.
Rumahsakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien

B 5
khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN PP 2 SKOR
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
A 5
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
B Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali 5
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
C 10
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
D Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai 5
regulasi rumah sakit.
A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit. 10
B Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan 10

kebutuhan pasien.
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawablaboratorium yang memiliki

A 10
kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) –

B e) pada maksud dan tujuan. 5
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan

A
kredensial. 0
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
B
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. 0

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian
A pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

B
laboratorium. 5
C Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 0
D Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. 0
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensialdisimpan dan diberi label, serta
A
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya . 0
B Terdapatbukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. 0
A Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) – d) pada maksud dan tujuan 5
B Terdapatbukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan specimen. 5
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
A 10
pelaporan hasil laboratorium klinis.
B Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. 10

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
A
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan. 5
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu

B Eksternal (PME) secara rutin. 0
B Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih)nama individu 0

yang menyatakan persetujuan.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasilaboratorium rujukan yang masih

A 10
berlaku,
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai

B 5
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di

A 0
rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang

B kompeten. 0
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap

C penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. 0
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakanpasien untuk pemberian darah

D 0
dan produk darah.

A Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasipelayanan radiologi klinik. 10
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
B
dengan kebutuhan pasien. 10
Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki

A
kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan. 0
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinikoleh penanggung jawab

B
radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan. 0
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telahmemenuhi persyaratan

A
kredensial 0
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakanpemeriksaan termasuk yang
B
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. 0
A Rumah sakit menetapkan kerangka waktupenyelesaian pemeriksaan radiologi 10
B Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktupenyelesaian pemeriksaan radiologi 5
C Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktupenyelesaian pemeriksaan 0
D Terdapatbukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi 5

Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan
A
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. 5
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
B pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. 5
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telahmelaksanakan Pemantapan Mutu

A
Internal (PMI). 0
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinikmelaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal

B
(PME). 0
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN ( PAP )
ELEMEN PENILAIAN PAP 1 SKOR
A
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 10
yang meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum.
B
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasienmeliputi poin a) – e) 10
ELEMEN PENILAIAN PAP 1.1 SKOR
A
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta 10
terkoordinasi kepada setiap pasien.
B
Rumahsakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang 10
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostikimajing harus disertai

C
indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. 10
Prosedurdan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang

D memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya 10
telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Pasienyang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan

E 10
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medik.

PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
A
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian. 10
B
Rencana asuhan evaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta 10
didokumentasian dalam rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
C
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. 10
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
D 10
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/ review berkala dan verifikasi harian untuk
E memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi 10
sesuai dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk

A memberikan pelayanan pada pasien beresiko tinggi dan pelayanan beresiko 10
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien resiko tinggi dan
B
pelayan resiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu 5
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi resiko tambahan yang dapat

C
mempengaruhi pasien dan pelayanan resiko tinggi. 10
Rumahsakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

A geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana 5
prasarananya.
B
Rumahsakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah 0
menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan.
C
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi 0
kegiatan pelayanan geriatri
D Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri dirumah sakit. 0
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

A WargaLanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Commu 5
nity Geriatric Service).
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian

B dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sa 5
kit (Hospital Based Community Geriatric Service).
C
Rumahsakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet 10
atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Rumahsakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayana
D 10
n secara berkala.
Rumahsakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien

A yang memburuk (EWS dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik 10
pasien.
B Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS. 0

Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24
A
jam setiap hari di seluruh area rumah sakit. 10
B
Peralatanmedis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanju 10
t terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
C
Diseluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali 10
henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/ lanjut sesuai dengan
D
ketentuan rumah sakit. 10
A Rumah sakit menerapkan penyelanggaraan pelayanan darah. 10
B
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah 10
serta produk darah.
C
Staf dan kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah 10
sakit.
A
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, 10
perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian

B makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan 10
kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai

C batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah 10
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi rencana pemberian dan

D 10
evaluasi pada pasien resiko gizi.
E Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. 10
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata
A
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. 10
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

B diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan 10
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai

C 10
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
D
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi 10
pada pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan

A dapat dilakukan pengkajian ulang samoai pasien yang memasuki fase akhir 10
kehidupanya, dengan memperhatikan poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,

B
emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya. 10
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )
ELEMEN PENILAIAN PAB 1 SKOR
A
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan 10
pembedahan meliputi poin a) – c) pada gambaran umum.
B
Pelayanananestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi 10
kebutuhan pasien.
C
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (duapuluh empat) jam 7 10
(tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien.
A
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara 10
seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan

B sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan 10
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah
C
sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti 10
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang
A seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) – f) pada 10
maksud dan tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
B moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi 10
pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
C (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi 10
dikerjakan.
ELEMEN PENILAIAN PAB 3.1 SKOR
A
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat 10
dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan

B pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten 10
meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
C
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat 10
di file keperawatan.
A
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam 10
medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan

B pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di 10
rekam medis.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk

C mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap 10
untuk ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan

A 5
dilakukan anestesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi
B
ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. 5
C
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah 5
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumahsakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau

A keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, 5
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anestesi.
Pemberianinformasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan

B
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi 5
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan

A didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta 10
prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK)
B
dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di

A ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam 5
rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan

B dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – 5
c) pada maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam

C 10
medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
A dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi di 10
mulai.
B
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakanoperasi berdasarkan hasil 10
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
A
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) 10
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan

B
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran. 10
A
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dantujuan serta dicatat 10
pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasiselesai dan sebelum

B 10
pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medispasien dalam waktu 24

A 10
jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
B
Rencanaasuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, 10
oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
C Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien. 10

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam
A
cakupan layanannya. 5
B Kebijakandan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan. 5
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implanmedis yang telah

C
digunakan pasien. 5
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungidan memantau pasien

D dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya 10
penarikan/recall suatu implan medis.
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT ( PKPO )
ELEMEN PENILAIAN PKPO 1 SKOR
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistempelayanan kefarmasian

A dan penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memilikiizin dan kompeten, serta
B telah melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan
terhadap peraturan perundang-undangan.
C
Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.
D
Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat.
Sediaan farmasi dan disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
A sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi.
B
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk

C memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara
D akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus.
ELEMEN PENILAIAN PKPO 3.1 SKOR
A
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola
sesuai sifat dan risiko bahan.
B Radio aktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
C Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
D Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
E
Obat / BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi
A
Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
B
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensiuntuk meningkatkan
ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
A Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date)tercantum pada label

B
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar
(rusak).
C
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
D Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaanfarmasi dan
A
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit,
pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
B Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medik.
A Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
B
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep / instruksi pengobatan yang
tidak lengkap dan tidak terbaca.
C
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti
emergensi, automatic stop order, tapering,
D
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer.
E Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.

A
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yangsama/seragam diterapkan
di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
B Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
C
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih
dan kompeten.
D Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
E Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
F
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk
pasien rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputiidentitas pasien, nama
G obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kedaluwarsa / beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukanoleh staf yang kompeten

A dan berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang
memadai.
B Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan.

A
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan.
B
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal
meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
C Telah melaksanakan double checking untuk obat highalert.
D Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
A
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit
untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
B
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri.
C Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secaramandiri sesuai edukasi.
A Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
B
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efeksamping obat serta
analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.

Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medicationsafety yang bertujuan
A mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahanobat yang menjamin

B laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan
mutu dan keselamatan
C
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan
D Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication error).
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang pengendalian resistansi

A
antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur

terkait sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyusun program
B pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.
C Rumah sakit telah melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA

D sesuai maksud dan tujuan.
Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala
E dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit telah melaksanakan danmengembangkan penatagunaan
A antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan
peserta didik.
Rumahsakit telah menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis

(PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
B berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi
yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
Rumahsakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk

C
mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program.
KOMUNIKASI DAN EDUKASI ( KE )
ELEMEN PENILAIAN KE 1 SKOR
Rumahsakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit

A
sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi KesehatanRumah Sakit (PKRS) yang
B mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peratura
n perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah
C sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
D Rumahsakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersediainformasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan

yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
A
layanan Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak
langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasiendan keluarga terkait

B alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak
dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Aksesmendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan
C status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
D Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dankeluarga mengenai

asuhan dan pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhanedukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian

A terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerimaedukasi dinilai sebelum

B
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dankemauan belajar

C pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepadapasien dan keluarga telah
A
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah di pahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil

B pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci
tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis
C yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
A Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui
secara berkala.
B Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai

dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
C Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui
secara berkala.
Informasidan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan

D menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien
dan keluarga.
E Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa danbahasa isyarat) sesuai

dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk

A mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan

B pasien berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dankeluarga tentang edukasi

C lanjutan Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai

D dengan kepatuhan.
A Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil

melaksanakan komunikasi efektif.
B PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepadapasien dan keluarga secara
kolaboratif.
KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN
( SKP )
ELEMEN PENILAIAN SKP 1 SKOR
A Rumahsakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien 10

meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasienmenggunakan

B minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan 10
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenisidentitas meliputi

C poin 1) – 4) dalam maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi

D khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui

telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi
A 10
kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporanhasil kritis

pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
B 10
komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
C Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan 10
jenis serah terima meliputi poin 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan

A tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA). 10
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaantinggi (High Alert)

B termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area 10
rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera.
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obatHigh-Alert dan

C obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang- kurangnya 1 (satu) tahun 10
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional.
ELEMEN PENILAIAN SKP 3.1 SKOR
Rumahsakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu

hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
A 10
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan
elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasidiperbolehkan

B 10
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,

C 0
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar
A tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi. 10
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
B dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau 10
tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif
C (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan 10
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “

D surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan 10
operasi termasuk tindakan medis invasif
A Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (handhygiene) yang 10

mengacu pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di

B rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan 10
pelaksanaan program.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh,
A dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah 5
sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangirisiko jatuh pada

B pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining 10
serta intervensi didokumentasikan.
ELEMEN PENILAIAN SKP 6.1 SKOR

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
A rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang 10
baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risikojatuh pada pasien

B rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai 10
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakandan / atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien

C 10
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
PROGRAM NASIONAL
( PROGNAS )
ELEMEN PENILAIAN PROGNAS 1

SKOR
( PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI )
A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas
B dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program

C
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan.
D Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
E Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin.
ELEMEN PENILAIAN STANDAR PROGNAS 1

SKOR
( PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI )
A Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaringrujukan rumah sakit.
B Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.
C Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
ELEMEN PENILAIAN PROGNAS 2 PENURUNAN

ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS/TBC SKOR
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
A tuberkulosis di rumah sakit. 5
B Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya. 10
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan

C tuberkulosis 0
D Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan. 0
ELEMEN PENILAIAN PROGNAS 2.1 PENURUNAN

ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS/TBC SKOR
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan

A 0
dan pengendalian infeksi tuberkolosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagipasien tuberkulosis

B paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang 0
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkolosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman

C 0
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
ELEMEN PENILAIAN PROGNAS 2.2 STANDAR

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS/TBC SKOR
A Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medisterhadap panduan praktik 10

klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti

B tuberkulosis. 10
C Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagirumah sakit rujukan TB 10

MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporankasus TB Paru sesuai

D ketentuan. 10
ANGKA KESAKITAN HIV/ AIDS SKOR
A Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan programpenanggulangan HIV/AIDS

sesuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
B sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
C Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
D Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO.
E Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.
F Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan

HIV/AIDS.

ANGKA PREVALENSI STUNTING DAN WASTING SKOR
A Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentangpelaksanaan program gizi. 0
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensistunting dan wasting di

B 0
rumah sakit.
Rumahsakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
C
perlu penanganan lanjut. 0
ELEMEN PENILAIAN PROGNAS 4.1 PENURUNAN

ANGKA PREVALENSI STUNTING DAN WASTING SKOR
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan

A pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di 0
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti
B
pelaporan, dan analisis 0
ELEMEN PENILAIAN PROGNAS 5 PELAYANAN

KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT SKOR
A Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
B Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
C
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca
Keguguran.
D Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
ELEMEN PENILAIAN PROGNAS 5.1 PELAYANAN

KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT SKOR
A
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana
penunjang pelayanan KB.
B
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.
C
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang
memadai.
OR
E
OR
AS
SK
SK
A
NT
KJ
NO
T
L
SE
GE
PO
TA
R
R
TO
PE
TA
1 TKRS 680
2 KPS 780
3 MFK 18.92 140 740 PERSE

100
4 PMKP 440
90
5 MRMIK 510
80
6 PPI 24.2 150 620
70
7 PPK 230
60
8 AKP 680 50
9 HPK 420 40
10 PP 47.41 275 580 30

24.2
20
11 PAP 84.89 365 430
10
12 PAB 86.84 330 380
0
I
13 PKPO 550 KP IK PP PP
K
AK
PM RM
M
14 KE 250
15 SKP 93.75 225 240
PROGNAS
16 KESEHATAN IBU 80
DAN BAYI
17 PROGNAS TBC 50 55 110
PROGNAS HIV/
18 60
AIDS
PROGNAS
19 0 0 50
STUNTING
20 PROGNAS KB 70
PERSENTASE ASSESSMENT AKREDITASI
93.75
84.89 86.84
50
47.41
24.2
0
P IK I K P K P P YI C
PP PP AK HP PP PA PA
B PO KE SK TB ID
S G KB
RM PK BA S A T IN S
M N
NA V/ UN NA
DA HI T OG
U OG S S
S
PR
N
IB PR G NA NA
TA O O G
A PR PR
S EH
KE
S
NA
OG
PR
SI
50
BC ID
S
IN
G KB
A T S
V/ UN NA
HI ST OG
S
NA
S PR
G G NA
O
PR
Chart Title
800 680
620 580
600 510 550
440 420 430
400 365 330 380
230 275 250 225 240
200 150
0
I P P
KP IK PP PP
K
AK HP
K PP PA PA
B PO KE SK
P
PM RM PK
M
D
U
IB
AN
HAT
SE
KE
S
NA
OG
PR
TOTAL SKOR TARGET SKOR

550
250 225 240

80 110 60
55 50
0
PO KE P YI C DS NG
PK SK BA TB AI I
N S / NT
DA NA HI
V U
U OG S ST
S
IB PR NA NA
AN OG OG
HAT PR PR
SE
KE
S
NA
OG
PR
OR

Elemen Penilaian Akreditasi Coppy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian Akreditasi Coppy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

1 ELEMEN PENILAIAN TKRS 1 SKOR

A Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik

Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang

2 ELEMEN PENILAIAN TKRS 2 SKOR

Telahmenetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab

Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuaitanggung jawabnya yang

3 ELEMEN PENILAIAN TKRS 3 SKOR

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unitmerencanakan dan menentukan

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayananyang disediakan kepada tokoh

ELEMEN PENILAIAN TKRS 4 SKOR

Direkturdan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

ELEMEN PENILAIAN TKRS 5 SKOR

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di

C Pimpinanrumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,rumah sakit tetap

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7 SKOR

Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dariorganisasi profesional dan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,dan pengawasan terhadap

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan,dan pengawasan terhadap

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1 SKOR

Pimpinanrumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

Rumahsakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan

ELEMEN PENILAIAN TKRS 8 SKOR

Terdapatstruktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga

Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite TenagaKesehatan Lain melaksanakan

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite Keperawatan, dan

ELEMEN PENILAIAN TKRS 9 SKOR

Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

ELEMEN PENILAIAN TKRS 10 SKOR

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuranINM yang sesuai dengan

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuranIMP-RS yang sesuai dengan

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi

ELEMEN PENILAIAN TKRS 11 SKOR

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice

Penilaiankinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

Penilaiankinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk

ELEMEN PENILAIAN TKRS 12 SKOR

ELEMEN PENILAIAN TKRS 13 SKOR

Pimpinan rumah sakit menetapkan Program BudayaKeselamatan yang mencakup

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikandan menyediakan informasi

Pimpinanrumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untukmengevaluasi dan memantau

ELEMEN PENILAIAN TKRS 14 SKOR

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi danmenetapkan program

ELEMEN PENILAIAN TKRS 15 SKOR

Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawabprogram penelitian di dalam

Terdapatproses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial)

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitasdan sumber daya yang

Penanggungjawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

ELEMEN PENILAIAN KPS 1 SKOR

Direktur telah menetapkan regulasi terkait KualifikasiPendidikan dan staf meliputi

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis,dan kualifikasi staf

E Perencanaan staf termasuk membahas penugasan danrotasi/alih fungsi staf.

Efektivitasperencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai

ELEMEN PENILAIAN KPS 2 SKOR