PPS Eva 2019

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
RSUD KEPAHIANG TAHUN 2019

STANDAR/
No. LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
1 pendidikan. (D,W ) TDD
Direktur RS memberikan data dan informasi Mengusulkan serta meminta kepada

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan direktur untuk memberikan informasi
(D,W) tentang layanan, Jam kegiatan pelayanan
Operasional RS, Kwalitas Pelayanaan
serta sumber rujukan RS
2
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan Mengusulkan kepada direktur untuk

teknologi informasi (IT) untuk sistem merekrut tenaga IT untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber manajemen data khusus untuk
daya yang cukup untuk pelaksanaan program pelaksanaan program PMKP
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)
1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan Memberikan laporan kepada direktur

dan koordinasi program PMKP pada perbaikan mengenai perbaikan struktur dan proses
struktur dan proses serta hasil (D, O, W) hasil sehingga direktur bisa memantau
4 proses yang sedang dilaksanakan
3.Informasi tentang program PMKP pasien Komite PMKP mensosialisasi program

secara berkala dikomunikasikan kepada staf, PMKP secara berkala kepada seluruh staf
termasuk perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
5
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Melakukan rencana rapat dengan
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan direktur dan kepala bidang tentang
program peningkatan mutu prioritas, monitoring penyusunan program peningkatan mutu
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
6
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan

profesi kesehatan sebagai salah satu program
7 peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit tdd
Pendidikan. (D,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang Menyusun indikator mutu semua kontrak
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme kerja yang ada di RS
pelaporan mutu di RS. (R)
8
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan Menyusun agenda rapat kepala bidang
manajemen ikut berpartisipasi dalam program dan manajemen dengan anggota komite
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil PMKP untuk menganalisis informasi
analisis informasi mutu pelayanan yang yang mutu pelayanan pihak ketiga
9 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit Menyusun jadwal Kredensial dan
yang memberikan pelayanan diagnostik, rekredensil untuk dokter praktek Mandiri
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar yang memberikan layanan Diagnostik,
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh konsultasi dan layanan perwatan RS
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
10 pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter Menyusun monitoring Mutu pelayanan
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 dokter praktek mandiri
telah dipantau sebagai bagian dari program
11 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan Menyusun regulasi pemilihan teknologi
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan medik dan obat serta tim penapisan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi teknologi bidang kesehatan
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
12 dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Menyusun data dan informasi untuk
menggunakan data dan informasi dalam digunakan dalam memilih teknologi
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai medik serta obat sesuai dengan regulasi
13 dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. rs yang ada
(D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Tim penapisan teknologi menyusun
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan pemilihan teknologi medik dan obat
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional rumah sakit dengan rekomendasi dari
14 atau internasional dalam pemilihan teknologi staf klinis dan pemerintah dan atau
medik dan obat di rumah sakit. (D,W) internasional
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
15 medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji tdd
coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi Menyusun rapat evaluasi mutu dan
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi pengadaan dan penggunan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu medik dan obat serta laporan insiden
dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) keselamatan
16
Struktur organisasi dapat mendukung proses Membuat Struktur Organisasi yang dapat
pengawasan atas mutu pelayanan klinis mendukung proses pengawasan mutu
pelayanan klinis
17
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah Menyusun Unit layanan pengaduan yang
sesuai dengan regulasi (D,W) sesuai regulasi yang sudah dibuat
18
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data Menyusun jadwal rapat komite PMKP
dan membuat laporan terintegrasi secara dengan para kepala unit sehingga dapat
berkala. (D,W) melakukan pengumpulan data sekaligus
membuat laporan terintegrasi secara
19 berkala
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Meminta kepada Kepala unit pelayanan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap untuk menyediakan data yang digunakan
praktik profesional berkelanjutan dari dokter dalam melakukan evaluasi terhadap
yang memberikan layanan di Unit tersebut, praktik profesional berkelanjutan dari
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP dokter yang memberikan layanan di Unit
20 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W) tersebut, sesuai regulasi rumah sakit
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Meminta Kepala unit pelayanan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap menyediakan data yang digunakan untuk
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit melakukan evaluasi terhadap kinerja staf
21 (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Meminta Kepala unit pelayanan
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis menyediakan data yang digunakan untuk
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah melakukan evaluasi staf klinis pemberi
22 sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
(D,W) sakit
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Merencanakan penyusunan PPK, Alur
23 klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai Klinis atau protokol setiap tahun
regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur Menyusun formulir umtuk memastikan
klinis dan atau protokol tersebut telah PPK atau Alur dan atau Protokol sudah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi
24
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan Menyusun cara monitoring PPK sesuai
monitoring dan evaluasi penerapan panduan regulasi sehingga berhasil menekan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis keberagamanan proses dan hasil
sehingga berhasil menekan terjadinya
25 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang Menyusun regulasi manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada akan difrontasikan pada dilema etis
26 dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dalam pelayanan non klinis
dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan Menyusun regulasi cara pelaporan bila
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah terjadi dilema etis dalam asuhan pasien
27 dilaksanakan (D,W) dan dalam pelayanan non klinis
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan Menyusun recana untuk pembuatan

pendidikan dan menyediakan informasi perpustakaan mini sehingga informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang bisa disampaikan ke seluruh staf RS
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
28 bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
Sakit. (D,O,W )
NAAN PERBAIKAN STRATEGIS
KEPAHIANG TAHUN 2019
INDIKATOR PENANGGUNG
METODA PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN JAWAB
TDD TDD TDD TDD
Membuat selebaran, leafleat, Tersedianya selebaran, 1 Bulan Team PKRS

menempelkan pada papan leaflet dan informasi yang
pengumuman, mengumumkan penting dapat di baca
di media massa baik Fb RS, Ig dengan mudah dipapan
RS, bahkan di Website RS pengumuman, di fb, Ig
sehingga masyarakt dapat bahkan di web site RS
menerima informasi secara
mudah
Membuka lowongan pekerjaan Adanya tenaga IT yang 3 Bulan kabag Kepegawaian

IT dan mengusulkan kepada profesional untuk
BKDPPSDM untuk mengusulkan membantu pelaksanaan
kepada BKN untuk memasukan program PMK
tenaga IT untuk RS pada saat
pengusulan CPNSD
Mengadakan Rapat PMKP oleh Pemantauan dan

komite PMKP dan dihadiri oleh koordinasi sudah
direktur dilaksanakan oleh direktur
dibuktikan dengan UMAN
1 Bulan Ketua PMKP

Melakukan sosialisasi kepada Seluruh staf mengerti dan 3 Bulan Ketua Komite PMKP
seluruh Staf RSUD kepahiang paham tentang program
secara berkala tentang program PMKP serta capaian
PMKP dan capaian sasaran sasaran keselamatan
keselamatan pasien pasien
Membuat UMAN untuk Tersedianya UMAN dan 1 Bulan Ketua Komite PMKP
kegiatan rapat tersebut rapat tentang penyusunan
program peningkatan
mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu
tdd tdd tdd tdd
Membuat UMAN untuk Tersedianya UMAN rapat Ketua komite PMKP

kegiatan rapat indikator mutu dan Indikator mutu
kontrak kontrak sudah ditetapkan
sesuai dengan hasil rapat
1 Bulan
Membuat UMAN untuk Tersedianya UMAN dan 3 Bulan Ketua Komite PMKP
kegiatan menindak lanjuti hasil hasil analis informasi mutu
analisis Informasi mutu pelayanan kontrak dapat
pelayanan ditindak lanjuti
Jadwal Kredesnsial dan Kegiatan kredensial dan 3 Bulan Komite Medik

rekredensial sudah tersedia rekredensial sudah
dilaksanakan
Adanya indikator mutu dokter Kegiatan monitoring mutu 6 Bulan komite medik dan
praktik mandiri yang siap untuk dokter praktek mandiri komite PMKP
dimonitoring telah dilaksanakan
Adanya regulasi pemilihan pemilihan teknologi medik 6 Bulan Bidang pelayanan dan
teknologi medik dan obat serta dan obat serta tim perencanaan
Tim penapisan teknologi bidang penapisan telah berjalan
kesehatan sesuai dengan regulasi
yang sudah dibuat
Adanya data dan informasi yang Data dan Informasi 6 Bulan Bidang pelayanan dan
digunakan dalam pemilihan tersedia dan dipakai sesuai perencanaan
teknologi medik serta obat regulasi yg sudah
sesuai regulasi ditetapkan
Adanya materi susunan Tim penapisan teknologi 6 Bulan Bidang pelayanan dan
pemilihan teknologi medik dan sudah menggunakan perencanaan
obat sesuai rekomendasi rekomendasi dalam
pemilihan teknologi medik
dan obat di RS
tdd tdd tdd tdd
Membuat UMAN rapat evaluasi Adanya evaluasi kepala 6 Bulan Komite pmkp
mutu dan keselamatan pasien bidang tentang mutu dan
terhadap hasil pengadaan dan insiden keselamatan
penggunaan teknologi medik pasien
dan obat serta laporan insiden
keselamatan pasien
Mengadakan rapat dengan Adanya struktur organisasi 6 Bulan komite pmkp

komite PMKP, mengevaluasi yang mendukung
kinerja untuk perbaikan pengawasan mutu
struktur yang dapat mendukung pelayanan pasien
mutu Pelayanan Klinis
Mengadakan rapat dengan Unit pengaduan tersedia 3 Bulan Team Komplain

Team Komplain dan dan berjalan sesuai
memastikan berjalan sesuai regulasi
regulasi
Membuat UMAN, memastikan Adanya data dan laporan 3 Bulan Ketua PMKP
pengumpulan data yang dari para kepala unit
dilakukan sudah benar dan
pembuatan laporan secara
berkala
Membuat UMAN, memastikan Adanya evaluasi terhadap 3 Bulan PIC Pmkp

pengumpulan data yang Praktik Profesional
dilakukan sudah benar dan berkelanjutan dari dokter
pembuatan laporan secara sesuai regulasi
berkala
Memastikan data untuk Tersedia data untuk 3 Bulan PIC Pmkp

mengevaluasi kinerja staf evaluasi kinerja staf
perawat sesuai regulasi, perawat
membuat UMAN rapat
Memastikan data untuk Tersedia data untuk 3 Bulan PIC Pmkp

mengevaluasi kinerja staf Klinis evaluasi kinerja staf Klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai pemberi asuhan lainnya
regulasi, membuat UMAN rapat
Mengadakan rapat penyusunan PPK, Alur dan protokol ada 3 Bulan Dokter DPJP
PPK, Alur Klinis atau protokol setia tahunnya
Mengadakan rapat koordinasi Regulasi PPK telah 3 Bulan TIM kendali Mutu dan
dengan seluruh DPJP untuk dilaksanakan sesuai Biaya
melihat apakah PPK sudah regulasi
dilakukan sesuai regulasi
Mengadakan rapat Monitoring dan evaluasi 3 Bulan komite Medik

pembahasan monitoring PPK PPK dan alur dan atau
protokol klinis telah
dilaksanakan
Mengadakan rapat untuk Regulasi sudah tersedia 3 Bulan Komite PMKP

penyusunan regulasi, tersedia dan di pergunakan untuk
UMAN yang lengkap manajemen etis
Mengadakan rapat penyusunan Adanya laporan yang 3 Bulan Seluruh Komite
regulasi pelaporan bila terjadi lengkap bila terjadi dilema
dilema etis etis
Mengumpulkan bahan pustaka Terdapat perpustakaan 6 Bulan Komite PMKP

atau pun laporan yang mini di RS yang digunakan
berkaitan dengan budaya untuk memberikan
keselamatan informasi Budaya
Keselamatan RS
KETERANGAN
TDD
PERENCANAAN PERBA
RSUD KEPAHIANG
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan Merencanakan pelaksanaan sistem
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan monitoring dan evaluasi program RS
bayi (RSSIB). (D,W) sayang ibu dan anak
1
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi Menyusun rencana pembuatan
1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. laporan dan analisis
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. Menyusun pelaksanakan program tim
(D,W) Ponek
3
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan Menyusun regulasi eduasi perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan bayi BBLR dengan cara PMK
lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
4
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan Menyusun TOR untuk pelaksanaan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. pelatihan kemampuan teknis HIV /AIDS
(D,W)
5
Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) Menyusun pelaksanakan program tim
DOTS
6
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan Menyusun pelaksanaan sistem

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. monitoring dan evaluasi program
(D,W) penanggulangan tuberkulosis
7
8 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi Menyusun pelaksanaan pelaporan dan
a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) analisis
9 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat Merencanakan ruangan rawat inap
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka untuk pasien TB yang memenuhi
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap Pedoman pencegahan dan
yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
10
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

11 alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien. (O,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

12 kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

13 penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)
14 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
15 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

16 pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

17 berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (D,W)
18 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W)
19 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W)
20 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(D,W)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Membuat regulasi pelaksanaan monitoring Sistem monitoring dan evaluasi rumah 3 Bulan
dan evaluasi sekaligus memastikan sakit sayang ibu dan bayi sudah
pelaksanaannya sesuai regulasi yang sudah dilaksanakan
ditetapkan
Membuat laporan sekaligus analisis angka Tersedianya laporan dan analisis yang baik 3 Bulan
keterlambatan operasi Sc, keterlambatan guna perbailan pelaporan kedepan
penyediaan darah, kematian ibu dan bayi
serta kejadian tidak dilakuakn IMD
Melaksanakan program ponek sesuai Tersedianya Bukti pelaksanaan program 3 Bulan

dengan regulasi yang sudah ditetapkan Ponek
Melaksanakan edukasi dan perawatan Adanya Bukti edukasi dan perawatan 3 Bulan
PMK pada bayi BBLR metoda kangguru pada BBLR
Melaksanakan pelatihan peningkatan Pelatihan HIV AIDS sudah dilakukan 6 Bulan

kemampuan teknis tim HIV AIDS
Melaksanakan program Tim DOTS sesuai Tersedianya Bukti pelaksanaan program 3 Bulan
dengan regulasi yang sudah ditetapkan Tim DOTS
Melaksanakan sistem monitoring dan Tersedianya bukti monitoring dan evaluasi 6 Bulan
evaluasi program penanggulangan program penanggulangan tuberkulosis
tuberkulosis
Melaksanakan pelaporan dan analisis data Adanya bukti laporan dan analisis 6 Bulan
meliputi promkes, surveylains,
pengendalian faktor, penemuan dan
penanganan kasus TB, pemberian
kekebalan serta pemberian obat kekebalan
Mengadakan pertemuan manajemen dan Tersedianya ruangan RANAP pasien TB 6 Bulan

unsur yang terkait dalam menyiapkan
ruangan Ranap TB yang sesuai dengan
pedoman PPI
Staf Medis patuh terhadap PPK 6 Bulan

tuberkolosis
PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB
TimPonek
Tim Ponek
Tim Ponek
Tim Ponek
Diklat Keperawatan
Poli DOTS
Poli DOTS
Poli DOTS
Manajemen
Elelen
No Standar Langkah Pemenuhan EP Metode
Penilaian
1. ARK 1 1. Ada bukti 1. Sejauh ini di RSUD 1.
Rumah sakit menetapkan pemeriksaan pe- Kepahiang telah dilakukan 2.
regulasi tentang pene- nunjang yang di- pemeriksaan namun belum
rimaan pasien rawat inap perlukan/spesifik spesifik
atau pemeriksaan pasien untuk menetapkan
dirawat jalan sesuai apakah pasien
dengan kebutuhan pe- diterima atau
layanan yang telah di tidak
sesuaikan dengan misi
serta sumber daya Rumah
Sakit yang ada.
2. ARK 1 2. Berdasarkan hasil 1. Monitoring dan evaluasi 1.
Rumah sakit menetapkan Skrining ditentu- pelaksanaan skrining di
regulasi tentang pene- kan apakah RSUD Kepahiang
rimaan pasien rawat inap kebutuhan pasien 2.
atau pemeriksaan pasien sesuai dengan
dirawat jalan sesuai kebutuhan RSUD
dengan kebutuhan pe- Kepahiang
layanan yang telah di
Sakit yang ada.
3. ARK 1 Pasien tidak dirawat 1. Monitoring dan evaluasi 1.
Rumah sakit menetapkan dipindahkan atau pelaksanaan skrining di
regulasi tentang pene- dirujuk sebelum hasil RSUD Kepahiang
rimaan pasien rawat inap tes yang dibutuhkan
atau pemeriksaan pasien tersedia
dirawat jalan sesuai
dengan kebutuhan pe-
layanan yang telah di
Sakit yang ada.
4. ARK 1.2 Ada pelaksanaan 1. Ada pelaksanaan skrining 1.
Pada proses admisi pasien skrining pasien pasien masuk pasien
rawat inap dilakukan masuk pasien rawat rawat inap untuk menetap-
skrining kebutuhan pasien inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
untuk menetapkan kan kebutuhan preventife, paliatif dan
pelayanan preventive, pelayanan preventife, rehabilitatif
paliatif, kuratif dan paliatif dan rehabili-
rehabilitatif yang di tatif
prioritaskan berdasarkan
atas kondisi pasien
5. ARK 1.2 Ada pelaksanaan 1. Ada pelaksanaan skrining 1.
Pada proses admisi pasien skrining pasien pasien masuk pasien
rawat inap dilakukan masuk pasien rawat rawat inap untuk menetap-
skrining kebutuhan pasien inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
untuk menetapkan kan kebutuhan preventife, paliatif dan
pelayanan preventive, pelayanan preventife, rehabilitatif
paliatif, kuratif dan paliatif dan rehabili-
rehabilitatif yang di tatif
prioritaskan berdasarkan
atas kondisi pasien
6. Pada proses admisi pasien Penjelasan termasuk 1. Membuat daftar perkiraan 1.
rawat inap dijelaskan rencana asuhan biaya pasien di rawat inap
tentang rencana Asuhan didokumentasikan
dan Perkiraan Biaya
7. ARK 2.1 Dilakukan evaluasi 1. Membuat jadwal rapat 1.
Rumah sakit menetapkan terhadap pengaturan triwulan untuk evaluasi
Regulasi tentang alur alur pasien secara alur pelayanan RSUD
diseluruh bagian Rumah berkala dan melak- Kepahiang
Sakit sanakan perbaikan-
nya
8. ARK 2.3 Staf terlatih untuk 1. Membuat pelatihan tentang 1.
Rumah sakit menetapkan melaksanakan ICU capaian yang terpapar
regulasi tentang Kriteria kriteria minimal 70% dari seluruh
yang ditetapkan untuk tenaga PA.DPJP, RSUD
masuk rawat inap di Kepahiang
pelayanan spesialistik
atau pelayanan intensif
9. ARK 3 Proses P3 dan 1. Memperbaiki regulasi 1.
Asasement awal termasuk pelaksanaannya
perencanaan pemulangan dicatat direkam
pasien medis sesuai dengan 2.
Regulasi
10. Rumah sakit menetapkan Pasien di skrining 1. Mengadakan pelaksanaan 1.
regulasi untuk melaksana- untuk kebutuhan sosialisasi MMP
kan proses kesinambungan pelayanan
pelayanan di rumah sakit manajemen
dan koordinasi diantara pelayanan pasien
profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu
oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/ Case
Manager.
11. Rumah sakit menetapkan Pasien yang men- 1. Mengadakan pelaksanaan 1.
regulasi untuk melaksana- dapat pelayanan sosialisasi MPP
kan proses kesinambungan MPP pencatatannya
pelayanan di rumah sakit dilakukan dalam
dan koordinasi diantara form MPP untuk
profesional pemberi menjamin komunikasi
asuhan (PPA) dibantu dengan MPP
pasien (MPP)/ Case
Manager.
12. Rumah sakit menetapkan Kesinambungan dan 1. Mengadakan pelaksanaan 1.
regulasi untuk melaksana- koordinasi dapat sosialisasi MPP
kan proses kesinambungan dibuktikan di semua
pelayanan di rumah sakit fase asuhan
dan koordinasi diantara
profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu
pasien (MPP)/ Case
Manager.
13. ark 3.3 Form tersebut 1. Memperbaiki form transfer 1.
Rumah sakit menetapkan memuat indikasi
informasi tentang pasien pasien masuk
dan system transfer
14. ARK 4.1 Bukti tentang 1. Memperbaiki regulasi 1.
Rumah sakit bekerja sama pemulangan pasien
dengan praktisi kesehatan yang rencana
di luar Rumah Sakit pemulangannya
tentang tindak lanjut kompleks
(discharge
planning)
15. ARK 4.2 1. Ringkasan pasien pulang 1.
Ringkasan pasien pulang sudah ada dan berjalan
dibuat untuk semua
pasien rawat inap
16. ARK 4.3 Proses tersebut 1. Meningkatkan sosialisasi 1.
Untuk pasien rawat jalan dievaluasi untuk tentang pengisian PRMRJ
yang membutuhkan memenuhi kebutuhan
asuhan yang kompleks para DPJP dan
atau diagnosis yang meningkatkan
kompleks dibuat catatan mutu keselamatan
tersendiri Profil Ringkas pasien.
Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.
17. ARK 5.2 Proses rujukan di 1. Meningkatkan evaluasi 1.
Rumah sakit menetapkan evaluasi dalam dalam aspek dan
regulasi untuk mengatur aspek mutu dan keselamatan pasien dengan
keselamatan pasien cara mengadakan
proses rujukan dan dicatat pertemuan
di rekam medis pasien
18. ARK 6 Ada mekanisme 1. Melaksanakan proses 1.
Rumah sakit menetapkan untuk menangani keluhan transportasi
regulasi tentang keluhan proses
transportasi dalam proses transportasi dalam
merujuk,memindahkan rujukan
atau pemulangan, serta
pasien rawat inap dan
rawat jalan untuk
memenuhi kebutuhan
pasien.
RBAIKAN STRATEGIS
ANG TAHUN 2019
Penanggung
Metode Perbaikan Indikator Waktu Keterangan
Jawab
Merefisi Regulasi sesuai PPK 100% 1 tahun Pokja ARK,
Membuat daftar pemeriksaan MIRM. AP
penunjang yang diperlukan
spesifik untuk menetapkan
pasien diterima atau dirujuk
Merefisi panduan Penerimaan 100% 1 tahun Pokja ARK.

Pasien Rawat Jalan dan PAB.TKRS
Rawat Inap Pokja AP
Membuat Daftar Layanan
yang ada asuhan yang dapat
dilaksanakan di RSUD
Kepahiang
Sosialisasi dan Audit secara 100% 1 tahun Pokja ARK.

skrining di RSUD Kepahiang AP
melengkapi bukti hasil tes
penunjang
Sosialisasi dan Audit secara 100% 1 tahun Pokja ARK

berkala tentang kepatuhan dan Komite
dalam melengkapi bukti hasil Medis dan
tes penunjang DPJP
Sosialisasi dan Audit secara 100% 1 tahun Pokja ARK
berkala tentang kepatuhan
dalam melengkapi bukti hasil
tes penunjang
Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK

tentang kepatuhan dalam Pokja HPK
pengisian status pasien saat
admin form general concent
tentang alur
Melaksanakan pelatihan unit 70% 1 tahun Pokja ARK

spesialistik dan Bagian
Diklat
Keparawatan
RSUD
Kepahiang
Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK.

terhadap pelaksanaan P3 PAP. MIRM
di rekam medis pasien
Sosialisasi tentang pasien
yang membutuhkan P3
Pokja ARK dan bagian diklat 100% 1 tahun Bagian Diklat
akan menunjuk petugas MPP Pokja ARK.
untuk mengikuti pelatihan PAP
wajib yang harus diikuti oleh
seorang petugas MPP agar
dapat terlaksana sesuai
dengan tupoksi MPP
dengan tupoksi MPP

dengan tupoksi MPP

tentang pengisian form dan DPJP dan
transfer antar ruangan PPA

pengisian discharge MIRM
planning

keaktipan DPJP dan PPA dan DPJP
dalam pengisian Resume
Medis
pelaksanaan PRMRJ agar dan MIRM
meningkatkan mutu kesela-
matan pasien
tentang pelaksanaan rujukan Pokja PMKP

pelaksanaan keluhan Sopir
transportasi dalam rujukan Ambulance
PERENCANAAN PERBAIKA
RSUD KEPAHIANG TAH
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN Lakukan supervisi secara terstruktur dan
(Infection Prevention and Control nurse) yang dengan kriteria checklist yang terstandar
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta gunakan literatur atau acuan ilmiah untuk tiap
supervisi semua kegiatan pencegahan dan tiap unit kerja sehingga manfaat supervisi
1 pengendalian infeksi.) dapat menjadi Pemecahan masalah jika
ditemukan sesuatu yang menyimpang dari
standar Regulasi yang telah ditentukan oleh
rumah sakit
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat Lakukan tugas sesuai peran dan fungsi yang
penghubung PPI atau IPCLN (Infection telah di berikan sesuai dengan program
Prevention and Control Link Nurse) yang disertai bukti bukti pendukung pelaksanaan
jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan berupa pelaporan pelaporan secara periodik
2 peraturan perundang-undangan.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan Usahakan agar dimasa yang akan datang
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan SIMRS aplikasi dapat bridging dengan
3 program PPI.) surveillance PPI
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Sediakan sumber informasi dan referensi
4 daya untuk mendukung pelaksanaan program terkini yang dapat digunakan oleh rumah sakt
PPI.)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI Lakukan Program sesuai dengan skala
dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk prioritas dan anggaran RS untuk menurunkan
mengurangi risiko tertular infeksi yang risiko tertular infeksi pada pasien Rencanakan
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada bersama sama Komite Medik Panitia Farmasi
5 pasien, staf klinis, dan nonklinis.) Terapi untuk melaksanakan Program PPRA
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

PPI.6(Program surveilans rumah sakit Tingkatkan pemahaman tentang konsep ICRA
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko RS menyusun strategi untuk menurunkan
dalam menetapkan fokus program terkait risiko infeksi tersebut lakukan RTL dan PDSA
dengan pelayanan kesehatan.) Libatkan unit dalam scoring ICRA dan dalam
PDSA
(Program surveilans rumah sakit menggunakan Laksanakan strategi pengendalian infeksi

pendekatan berdasar atas risiko dalam secara spesifik dan lengkap berdasar atas
menetapkan fokus program terkait dengan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
pelayanan kesehatan.)
7
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Lakukan investigasi terhadap angka kejadian
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi infeksi dan lakukan analisis risiko infeksi dan
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan integrasikan dengan program PMKP
8 angka infeksi tersebut.)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat Lakukan PDSA untuk merancang ulang
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait penurunan infeksi berdasar atas investigasi
layanan kesehatan untuk menurunkan angka dan hasil analisis Lakukan peningkatan
9 infeksi tersebut.) Supervisi yang ketat oleh IPCN dan IPCLN
terhadap pelaksanaan rancang ulang tindakan
tindakan bundles pemberian infus
pencatatan tanggal pada saat pemberian infus
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat lakukan
dsb PDSA untuk merancang ulang
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait penurunan infeksi berdasar atas investigasi
layanan kesehatan untuk menurunkan angka dan hasil analisis Lakukan peningkatan
10 infeksi tersebut.) Supervisi yang ketat oleh IPCN dan IPCLN
terhadap pelaksanaan rancang ulang
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan Tingkatkan pemahaman tentang konsep ICRA
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan RS menyusun strategi untuk menurunkan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko risiko infeksi tersebut lakukan RTL dan PDSA
11 infeksi tersebut.) Libatkan unit dalam scoring ICRA dan dalam
PDSA
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Lakukan ICRA prosedur dan proses asuhan
prosedur dan proses asuhan invasif yang invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
berisiko infeksi serta menerapkan strategi infeksi Beri pemahaman tentang ICRA kepada
12 untuk menurunkan risiko infeksi.) unit terkait dan libatkan unit terkait user
dalam penentuan scoring ICRA
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Lakukan ICRA prosedur dan proses asuhan
prosedur dan proses asuhan invasif yang invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
berisiko infeksi serta menerapkan strategi infeksi serta implementasi prosedur dan
13 untuk menurunkan risiko infeksi.) proses asuhan invasif yang beresiko infeksi
Libatkan user unit terkait dalam pelaksanaan
implementasi ICRA
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Laksanakan Pelatihan untuk menurunkan
prosedur dan proses asuhan invasif yang resiko infeksi didalam proses proses kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi tersebut Lakukan Pelatihan Simulasi bundle
14 untuk menurunkan risiko infeksi.) tata Laksana Sosialisasikan konsep ICRA dan
libatkan unit terkait baik dalam scoring
maupun dalam implementasi ICRA
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Tingkatkan sosialisasi tentang konsep Steril
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Lakukan monitoring secara mikrobiologis
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi terhadap kasa rumah sakit setahun sekali
15 untuk menurunkan risiko infeksi.) untuk mengetahui kasa dijamin steril atau
tidak Lay out ruangan CSSD sudah diperbaiki
sehingga alur barang kotor dan alur barang
bersih steril tidak bersinggungan
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Perbaiki sistim kerja diunit Laundry sesuai
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan dengan ketentuan yang telah ditetapkan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
16 untuk menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Perbaiki sistim kerja di dapur rumah sakit
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Siapkan pembatas penyaring lalat di pintu
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi masuk dapur Siapkan alat pengusir lalat dan
17 untuk menurunkan risiko infeksi.) juga
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Lakukan Prosedur disinfeksi di rumah sakit
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi belum semua dilaksanakan secara optimal
peralatan dengan baik serta mengelola sesuai dengan regulasi misalnya alur di
18 dengan benar.) Laundry memungkinkan terjadinya
kontaminasi belum ada pengering untuk linen
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Cari refrensi penggunaan alat re use sesuai
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit dengan dari alat dan buatkan monitoringnya
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
19 sertifikasi mutu.)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Perbaiki sistim kerja di unit Laundry
pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang-
20 undangan.)
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri Perbaiki sistim kerja di Laundry

dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip
21 pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).)
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan Buat POA Plan of Action pelaksanaan
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan Supervisi buat Time Schedule yang akan di
22 pengendalian infeksi (PPI).) supervisi dan laksanakan supervisi sesuai
dengan POA yang telah direncanakan
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi tingkatkan pelaksanaan pengelolahan limbah

23 melalui pengelolaan limbah infeksius dengan cair lalukan re edukasi dan monitoring secara
benar.) berkala oleh IPCN
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Laksanakan monitoring evaluasi juga tindak
24 pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) lanjutnya RTL Rencana Tindak lanjut
Lakukan simulasi secara periodik penggunaan
Spillkit kepada petugas kebersihan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Segera lakukan Pengelolaan limbah cair sesuai
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) dengan regulasi serta lakukan monitoring dan
25 evaluasi secara terprogran
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Laksanakan monitoring dan evaluasi dari
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) pelaporan pajanan limbah infectious sesuai
dengan regulasi kalau tak ada kejadian tulis
26 nihil lakukan RTL sesuai alur yang telah di
tetapkan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Buat POA supervisi buat checklist dan kriteria
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) dari masing masing unit yang akan di supervisi
Laksanakan supervisi dan monitoring
terhadap kegiatan butir a sampai dengan e
27 pada maksud dan tujuan dengan checklist
supervisi
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan Buat laporan kegiatan pemulasaran jenazah

pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah
28 mayat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Buat laporan kegiatan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan mayat sesuai dengan peraturan
29 peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Lakukan pembersihan di sekitar Ruang

mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan Pemulasaran jenasah sehingga terlihat bersih
peraturan perundang-undangan.) Lakukan supervisi dan kepatuhan prinsip
prinsip PPI pada Ruang transit jenasah
dengan checklist kriteria yang harus di
Supervisi walaupun Transit tak melakukan
30 pemulasaran jenasah namun prinsip
penggunaan APD harus diterapkan pada saat
mobilisasi jenasah
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan Segera lakukan pengelolaan benda tajam dan
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
31 sesuai dengan peraturan perundang undangan
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah Buatlah dokumen untuk mendata dokumen
32 benda tajam dan jarum secara aman.) limbah benda tajam dan jarum yang telah
didikelola
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Laksanakan monitoring kepatuhan prinsip

terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang undangan
33
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Lakukan pemantauan suhu termostat pada
pada fasilitas yang terkait dengan semua lemari pendingin di Instalasi Farmasi
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical di Frezer Instalasi Gizi di IGD dan lain lain
dan enginering controls) serta pada saat sesuai dengan regulasi Catat hasil monitoring
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan suhu yang ada dan bila ditemukan tidak sesuai
34 renovasi gedung.) standar untuk obat injeksi 2 8 derajat obet
tablet suhu ruangan
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk Lakukan penilaian risiko pengendalian infeksi
mengidentifikasi proses pengelolaan infection control risk assessment ICRA pada
perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan semua renovasi kontruksi dan lakukan
kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari implementasi dan dokumentasikan
35 alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung Siapkanlah ruangan untuk pasien yang
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions) mengalami imunitas rendah
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, immunocompromised sesuai dengan
pengunjung, dan staf dari penyakit menular peraturan perundang undangan
serta melindungi pasien yang mengalami
36 imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri segera Laksanakan supervisi dan monitoring
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan terhadap penempatan pasien dengan
prosedur isolasi yang melindungi pasien, immunocompromised
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
37 imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan sediakan tempat untukn Penempatan dan
dan proses transfer pasien dengan airborne transfer pasien airborne diseases masih
diseases di dalam rumah sakit dan keluar dalam proses sesuai dengan peraturan
rumah sakit.) perundang undangan termasuk di ruang gawat
38 darurat dan ruang lainnya
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Lakukan monitoring dan evaluasi oleh IPCN
proses transfer pasien dengan airborne terhadap penempatan dan proses transfer
diseases di dalam rumah sakit dan keluar pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip
39 rumah sakit.) PPI
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Lakukan monitoring ruang tekanan negatif dan
proses transfer pasien dengan airborne penempatan pasien secara rutin
diseases di dalam rumah sakit dan keluar
40 rumah sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Lengkapi Bukti pelaksanaan edukasi staf
proses transfer pasien dengan airborne tentang pengelolaan pasien infeksius jika
diseases di dalam rumah sakit dan keluar terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
rumah sakit.) menular
41
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Upayakan ada ruang isolasi di IGD sesuai
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat dengan standar ruang isolasi
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
42 dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan segera Lakukan supervisi dan monitoring

pasien infeksi air borne dalam waktu singkat terhadap penempatan pasien infeksi
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
43 dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan Lakukan edukasi kepada staf tentang

pasien infeksi air borne dalam waktu singkat pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar lonjakan pasien masuk dengan penyakit
44 dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan menular dengan bukti Proposal Implementasi
mekanik).) atau Uman jika sosialisasi
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rencanakan ruang isolasi dengan tekanan

menerapkan sebuah proses untuk menangani negatif bila terjadi ledakan pasien outbreak
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi sesuai dengan peraturan perundangan bila
45 air borne.) meungkinkan
(Rumah sakit mengembangkan dan Sampaikan dokumen bukti kegiatan edukasi
menerapkan sebuah proses untuk menangani kepada staf tentang pengelolaan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi infeksius jika terjadi outbreak Sebagai contoh
air borne.) bila dilakukan Seminar dan Workshop maka
buktinya adalah diataranya TOR undangan
46 absensi materi edukasi pre dan post test
sertifikat dan laporan kegiatan
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung Lakukan pemakaian Alat pelindung diri secara
mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia tepat dan benar sesuai regulasi
47 dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Lakukan pertemuan berkala antara Komite

program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting membahas hasil surveilans dan merancang
48 bagi rumah sakit.) ulang untuk perbaikan
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
49 secara epidemiologik penting bagi rumah
sakit.)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program Buat laporan penyampaian hasil analisis data
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap
Pasien) dengan menggunakan indikator yang tiga bulan
secara epidemiologik penting bagi rumah
50 sakit.)
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi Lakukan edukasi secara berkala bila ada
tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, perubahan regulasi serta praktik program PPI
pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya dan bila ada kecenderungan khusus new re
yang terlibat dalam pelayanan pasien.) emerging diseases data infeksi untuk staf klinis
51 dan nonklinis
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI Lakukan penyampaian temuan dan data
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, berasal dari kegiatan pengukuran indikator
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang mutu measurement yang sudah di analisis
terlibat dalam pelayanan pasien.) diberikan rekomendasi oleh pimpinan dan
dilakukan tindak lanjut ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
52 berkala rumah sakit Juga dapat ditempel di
Mading RS
ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGUNG
PENCAPAIAN JAWAB
melakukan supervisi secara terstruktur dan Sdh dilakukan supervisi
dengan kriteria checklist sesuai dengan dengan ceklist sesuai dengan
standar adanya formulir surveilans, format standart : formulir surveilans,
montring PPI, logbook IPCN format monitoring PPI,
Logbook IPCN 6 bulan IPCN
melakukan supervisi monitoring PPI oleh adanya laporan surveilan,

IPCLN sesuai dengan program disertai bukti monitoring PPI IPCLN serta
bukti pendukung pelaksanaan rekap logbook IPCLN serta
laporan ke komite PPI 6 bulan IPCN, IPCLN
mengusulkan SIMRS aplikasi dapat bridging usulan aplikasi SIM RS dapat

dengan surveillance PPI bridging dengan surveilan PPI
6 bulan Komite PPI
menyediakan sumber informasi dan referensi adanya sumber informasi dan

terkini yang dapat digunakan oleh rumah referensi terkini yang dapat 1 bulan Komite PPI
sakt misal : PMK no 27 tahun 2018 tentang digunakan oleh rumah sakit
PPI di fasyankes dan PMK no. 11 tahun 2018 seperti : PMK no 27 tahun
adanya Program PPI yang meliputi a sd g 2018 tentang PPI
merencanakan di fasyankes
dengan komite
dilaksanakan untuk menurunkan risiko dan PMK
medik no. 11
adanya tahununtuk
usulan 2018
tertular infeksi pada pasien pemeriksaan anti mikroba komite PPI,
yang rasional,misal : pada 6 bulan komite medik, PJ
luka ruang labor
PENANGGUNG
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU JAWAB
perlu pemahaman tentang konsep ICRA RS melibatkan unit untuk
menyusun strategi untuk menurunkan risiko mrelakukan scoring ICRA dan
infeksi tersebut lakukan RTL dan PDSA PDSA serta RTL
Libatkan unit dalam scoring ICRA dan dalam
PDSA
IPCN, IPCLN,
1 tahun komite PPI
melaksanakan strategi pengendalian infeksi membuat program,

untuk menurunkan angka infeksi melampirkan hasil kegiatan
sosialisasi panduan, pedoman
hand higiene, bundle HAIs
serta melakukan evaluasi Komite PPI,
kebijakan pengenceran obat 1 tahun manajemen, PJ
di ruang UGD dan ranap ruangan
Lakukan investigasi terhadap angka kejadian adanya laporan hasil

infeksi dan lakukan analisis risiko infeksi dan investigasi gabungan antara
integrasikan dengan program PMKP PPI dan PMKP Komite PPI,
1 tahun Komite PMKP
merancang ulang penurunan infeksi berdasar adanya bukti laporan hasil

atas investigasi dan hasil analisis melakukan supervisi oleh IPCN dan IPCLN
peningkatan Supervisi yang ketat oleh IPCN terhadap pelakasanaan
dan IPCLN terhadap pelaksanaan rancang penerapan bundle HAIs 1 tahun IPCN, IPCLN
ulang tindakan tindakan bundles
pemberian infus pencatatan tanggal pada
saat pemberian infus dsb
merancang ulang penurunan infeksi berdasar adanya laporan hasil
atas investigasi dan hasil analisis Lakukan investigasi dan supervisi
peningkatan Supervisi yang ketat oleh IPCN gabungan antara PPI dan Komite PPI,
dan IPCLN terhadap pelaksanaan rancang PMKP 1 tahun komite PMKP
ulang
mensosialisasikan kepada Unit tentang adanya laporan ICRA tiap Unit

konsep ICRA oleh IPCN dan IPCLN
IPCN, IPCLN,
1 tahun komite PMKP
melakukan ICRA prosedur dan proses melibatkan ICRA invasif tiap

asuhan invasif serta strategi untuk Unit
menurunkan risiko infeksi Beri pemahaman IPCN, IPCLN,
tentang ICRA kepada unit terkait dan libatkan 1 tahun komite PMKP
unit terkait user dalam penentuan scoring
ICRA
Lakukan ICRA prosedur dan proses asuhan melibatkan user dalam
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko pembuatan ICRA invasif
infeksi serta implementasi prosedur dan IPCN, KomitePPI,
proses asuhan invasif yang beresiko infeksi 1 tahun komite PMKP
Libatkan user unit terkait dalam
pelaksanaan implementasi ICRA
melaksanakan Pelatihan untuk menurunkan melaksanakan sosialisasi
resiko infeksi didalam proses proses kegiatan bundle dan konsep ICRA
tersebut Lakukan Pelatihan Simulasi dengan unit dalam scoring Manajemen,
bundle tata Laksana Sosialisasikan konsep ICRA 6 bulan komite PPI,
ICRA dan libatkan unit terkait baik dalam
scoring maupun dalam implementasi ICRA
meningkatkan sosialisasi tentang konsep sosialisasi tentang konsep
Steril Lakukan monitoring secara steril diruang CSSD
mikrobiologis terhadap kasa rumah sakit Pj. Ruangan,
setahun sekali untuk mengetahui kasa 6 bulan IPCN
dijamin steril atau tidak Lay out ruangan
CSSD sudah diperbaiki sehingga alur barang
kotor dan alur barang bersih steril tidak
melakukan perbaikan sistim kerja diunit
bersinggungan sosialisasi tentang alur dan
Laundry sesuai dengan ketentuan yang telah sistem kerja di ruang loundry
ditetapkan Pj. Ruangan,
6 bulan IPCN
memperbaiki sistim kerja di dapur rumah pasang pembatas penyaring

sakit Siapkan pembatas penyaring lalat di atau pengusir lalat di ruang
pintu masuk dapur Siapkan alat pengusir gizi Pj. Ruangan,
lalat dan juga 6 bulan IPCN
Lakukan Prosedur disinfeksi di rumah sakit sosialisasi tentang alur dan

belum semua dilaksanakan secara optimal sistem kerja di ruang loundry
sesuai dengan regulasi misalnya alur di Pj. Ruangan,
Laundry memungkinkan terjadinya 6 bulan IPCN
kontaminasi belum ada pengering untuk
linen
menyediakan refrensi penggunaan alat re adanya referensi tentang alat
use sesuai dengan dari alat dan buatkan yang di re-use
monitoringnya
1 bulan Komite PPI
memperbaiki sistim kerja di unit Laundry sosialisasi tentang alur dan

sistem kerja di ruang loundry
Pj. Ruangan,
6 bulan IPCN
memperbaiki sistim kerja di unit Laundry sosialisasi tentang alur dan

sistem kerja di ruang loundry
Pj. Ruangan,
6 bulan IPCN
membuat Plan of Action pelaksanaan adanya POA tentang jadwal
Supervisi buat Time Schedule yang akan di supervisi linen dan loundry,
supervisi dan laksanakan supervisi sesuai lembar monitoring linen Pj. Ruangan,
3 bln
dengan POA yang telah direncanakan loundry IPCN, komite PPI
re edukasi dan monitoring secara berkala adanya lembar monitoring

tentang limbah cair oleh IPCN kepada dan laporan limbah cair pada Pj. Ruangan,
1 bulan
petugas limbah ruang labor IPCN
Laksanakan monitoring evaluasi juga tindak adanya lapoan kegiatan

lanjutnya RTL Rencana Tindak lanjut monitoring evauasi serta RTL Pj. Ruangan,
6 bln
Lakukan simulasi secara periodik pengelolaan limbah cair serta IPCN, komite PPI
penggunaan Spillkit kepada petugas sosialisasi spilkit
kebersihan Pengelolaan limbah cair sesuai
melakukan melakukan pemantauan dan
dengan regulasi serta lakukan monitoring edukasi kepada petugas
dan evaluasi secara terprogran pengelola limbah ( cleaning 6 bulan Komite PPI
service)
melaksanakan monitoring dan evaluasi dari menyediakan lembar

pelaporan pajanan limbah infectious sesuai supervisi dan monitoring
dengan regulasi kalau tak ada kejadian tulis pengelolaan limbah
nihil lakukan RTL sesuai alur yang telah di 2 bulan Komite PPI
tetapkan
membuat POA supervisi buat checklist dan membuat POA monitoring

kriteria dari masing masing unit yang akan di masing2 unit, membuat
supervisi Laksanakan supervisi dan lembar supervisi masing2
monitoring terhadap kegiatan butir a sampai unit.
dengan e pada maksud dan tujuan dengan Pj. Ruangan,
3 bulan
checklist supervisi IPCN, komite PPI
membuat laporan kegiatan pemulasaran adanya laporan kegiatan

jenazah pemulasaran jenazah
Pj. Ruangan,
6 bulan IPCN, komite PPI
membuat laporan kegiatan pengelolaan adanya laporan kegiatan

kamar mayat sesuai dengan peraturan pemulasaran jenazah
Pj. Ruangan,
melakukan pembersihan di sekitar Ruang adanya SOP, Kebijakan

Pemulasaran jenasah sehingga terlihat tentang pemulasaran jenazah
bersih Lakukan supervisi dan kepatuhan serta ceklis supervisi ruang
prinsip prinsip PPI pada Ruang transit jenazah
jenasah dengan checklist kriteria yang
harus di Supervisi walaupun Transit tak
melakukan pemulasaran jenasah namun Pj. Ruangan,
prinsip penggunaan APD harus diterapkan
pada saat mobilisasi jenasah
melakukan pengelolaan benda tajam dan adanya bukti sertifikat mutu
jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah dan surat izin transforter
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pengelolaan benda tajam Manajemen, Pj.
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu 1 tahun Kesling, komite
sesuai dengan peraturan perundang PPI
undangan
membuat dokumen untuk mendata adanya lembar ceklis

dokumen limbah benda tajam dan jarum supervisi dokumen limbah Pj. kesling, IPCN,
3 bulan
yang telah didikelola benda tajam dan jarum komite PPI
melaksanakan monitoring kepatuhan prinsip adanya pengukuran suhu

prinsip PPI sesuai dengan peraturan kulkas disetiap unit, lembar
perundang undangan pemantauan diisi sesuai Pj. Ruangan,
dengan pergantian sift dinas 2 bulan IPCN, komite PPI
ruangan.
melakukan pemantauan suhu termostat adanya pengukuran suhu

pada semua lemari pendingin di Instalasi kulkas disetiap unit, lembar
Farmasi di Frezer Instalasi Gizi di IGD dan pemantauan diisi sesuai
lain lain sesuai dengan regulasi Catat hasil dengan pergantian sift dinas
monitoring suhu yang ada dan bila ruangan. Pengukuran tekanan Pj. Ruangan,
ditemukan tidak sesuai standar untuk obat udara pada ruang isolasi 1 bulan IPCN, komite PPI
injeksi 2 8 derajat obet tablet suhu ruangan
melakukan penilaian risiko pengendalian adanya laporan pemantaun

infeksi infection control risk assessment ICRA bangunan selama kerja ICRA
pada semua renovasi kontruksi dan lakukan (bangunan)
implementasi dan dokumentasikan
Manajemen,
1 bulan IPCN, rekanan
menyiapkan ruangan untuk pasien yang tersedianya ruang untuk

mengalami imunitas rendah pasien isolasi HIV AIDS
immunocompromised sesuai dengan
peraturan perundang undangan
Manajemen,
1 tahun komite PPI,
melaksanakan supervisi dan monitoring adanya bukti hasil monitoring

terhadap penempatan pasien dengan dan supervisi penempatan
immunocompromised pasien dengan imunitas
rendah
Pj. Ruangan,
1 tahun IPCN, komite PPI
Menyediakan tempat untuk Penempatan adanya ruang penempatan
dan transfer pasien airborne diseases masih dan transper pasien airbone
dalam proses sesuai dengan peraturan diseases serta ruang anterum
perundang undangan termasuk di ruang baik diruang maupun ruang Pj. Ruangan,
1 tahun
gawat darurat dan ruang lainnya ranap IPCN, komite PPI
melakukan monitoring dan evaluasi oleh adanya ceklis bukti hasil

IPCN terhadap penempatan dan proses laporan monitoring dan
transfer pasien airborne diseases sesuai evaluasi penempatan dan Pj. Ruangan,
dengan prinsip PPI proses transfer pasien 6 bulan IPCN, komite PPI
airborne diseases
Lakukan monitoring ruang tekanan negatif adanya ceklis bukti hasil

dan penempatan pasien secara rutin laporan monitoring ruang
tekanan negatif dan Pj. Ruangan,
penempatan pasien secara 6 bulan IPCN, komite PPI
rutin
melengkapi Bukti pelaksanaan edukasi staf adanya POA, absensi dan

tentang pengelolaan pasien infeksius jika bukti sosialisasi, tentang
terjadi lonjakan pasien masuk dengan pengelolaan pasien infeksius
penyakit menular bila terjadi lonjakan pasien Pj. Ruangan,
1 tahun
masuk dengan penyakit IPCN, komite PPI
menular
mengupayakan ada ruang isolasi di IGD menyediakan ruang isolasi

sesuai dengan standar ruang isolasi IGD sesuai dengan standart
PPI Manajemen,
1 tahun IPCN, komite PPI
melakukan supervisi dan monitoring adanya bukti supervisi dan

terhadap penempatan pasien infeksi monitoring terhadap
penempatan pasien infeksi Pj. Ruangan,
lakukan sosialisasi pada staf tentang adanya bukti proposal

pengelolaan pasien infeksius bila terjadi pelaksanaan, atau UMAN bila
lonjakan pasien masuk dengan penyakit melakukan sosialisasi
menular. 6 bulan IPCN, Komite PPI
Rencanakan ruang isolasi dengan tekanan adanya usulan untuk

negatif bila terjadi ledakan pasien outbreak penyediaan ruang isolasi
sesuai dengan peraturan perundangan bila dengan tekanan negatif bila
meungkinkan terjadi psien outbreak, 1 tahun IPCN, Komite PPI
melampirkan dokumen bukti kegiatan adanya dokumen bukti
edukasi kepada staf tentang pengelolaan kegiatan edukasi pada pasien
pasien infeksius jika terjadi outbreak Sebagai infeksius bila terjadi outbreak
contoh bila dilakukan Seminar dan Workshop disertai proposal, TOR,
maka buktinya adalah diataranya TOR materi, absensi, berita acara
undangan absensi materi edukasi pre dan dan undangan. 1 tahun IPCN, Komite PPI
post test sertifikat dan laporan kegiatan
melakukan pemakaian Alat pelindung diri melakukan audit kepatuhan

secara tepat dan benar sesuai regulasi APD ruang gizi
6 bulan IPCN, Komite PPI
melakukan pertemuan berkala antara adanya bukti rapat dengan

Komite PMKP Peningkatan Mutu dan PMKP untuk pembahasan
Keselamatan Pasien dengan Komite atau Tim PDSA, rencana tindak lanjut. Manajemen,
PPI untuk membahas hasil surveilans dan
6 bulan Komite PPI,
merancang ulang untuk perbaikan komite PMKP
mengumpulkan dan dianalisis untuk adanya bukti rapat dengan

mendukung kegiatan PPI termasuk data komite PMKP tentang
infeksi berdasar atas epidemiologik penting pembahasan hasil laporan Manajemen,
dimonitor dan dokumentasikan penyakit serta analisis 6 bulan Komite PPI,
komite PMKP
membuat laporan penyampaian hasil analisis menyampaikan laporan hasil

data dan rekomendasi kepada Komite PMKP analisis data dan rekomendasi
setiap tiga bulan kepada komite PMKP Manajemen,
6 bulan Komite PPI,
komite PMKP
melakukan edukasi secara berkala bila ada adanya bukti edukasi berkala
perubahan regulasi serta praktik program apabila perubahan regulasi
PPI dan bila ada kecenderungan khusus new misal : permenkes no 27 Manajemen,
re emerging diseases data infeksi untuk staf tahun 2018 dan permenkes 6 bulan Komite PPI,
klinis dan nonklinis no 11 tahun 2018 komite PMKP
menyampaikan temuan dan data berasal dari adanya bukti penyampaian

kegiatan pengukuran indikator mutu temuan dan data yang sudah
measurement yang sudah di analisis dianalisis dan rencana tindak
diberikan rekomendasi oleh pimpinan dan lanjut , sosialisasikan
dilakukan tindak lanjut ke seluruh unit di rekomendasi kepada
rumah sakit sebagai bagian dari edukasi pimpinan, tempel ke mading Manajemen,
berkala rumah sakit Juga dapat ditempel di 6 bulan Komite PPI,
Mading RS komite PMKP
KETERANGAN
TDD
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN
1 Standar PAB 2 4. Ada bukti pelaksanaan supervisi

Ada staf medis anestesi yang dan evaluasi pelaksanaan pelayanan
kompeten dan berwenang, bertangung - anestesi, sedasi
jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
2 Standar PAB 2.1 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi

Program mutu dan keselamatan pasien pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pada pelayanan anestesi, sedasi pra anestesi. (D,W)
moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
3 Program mutu dan keselamatan pasien 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pada pelayanan anestesi, sedasi status fisiologis selama anestesi
moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
4 Standar PAB 3 2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai

Pemberian sedasi moderat dan dalam regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
5 Pemberian sedasi moderat dan dalam 3. Peralatan emergency tersedia dan

dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan digunakan sesuai dengan jenis sedasi,
umur dan kondisi pasien
6 Pemberian sedasi moderat dan dalam 4. Staf yang terlatih dan berpengalaman
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W)
7 Standar PAB 3.1 2. PPA yang bertanggung jawab

Para profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan pemantauan selama
yang kompeten dan berwenang diberikan sedasi adalah staf yang
memberikan pelayanan sedasi moderat kompeten dalam hal, paling sedikit e)
dan dalam serta melaksanakan monitoring sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
8 Para profesional pemberi asuhan (PPA) 3. Kompetensi semua staf yang terlibat
yang kompeten dan berwenang dalam sedasi tercatat dalam dokumen
memberikan pelayanan sedasi moderat kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
dan dalam serta melaksanakan monitoring
9 Standar PAB 3.3 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak

Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan lain yang berwenang yang memberikan
dengan tindakan sedasi moderat dan dalam keputusan dijelaskan tentang risiko,
didiskusikan dengan pasien dan keluarga keuntungan dan alternatif tindakan
pasien atau dengan mereka yang membuat sedasi. (D,W)
keputusan yang mewakili pasien.
10 Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain
dengan tindakan sedasi moderat dan dalam yang berwenang diberi edukasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang pemberian analgesi pasca
pasien atau dengan mereka yang membuat tindakan sedasi. (D,W)
keputusan yang mewakili pasien.
11 Standar PAB 5 2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute

Rencana, tindakan anestesi dan teknik serta teknik anestesi didokumentasi-
yang digunakan dicatat dan didokumentasi kan di rekam medis pasien. (D,W)
kan di rekam medis pasien
12 Standar PAB 5.1

Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak
anestesi didiskusikan dengan pasien dan lain yang berwenang yang memberikan
keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan dijelaskan tentang risiko,
keputusan mewakili pasien. keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
13 Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain
anestesi didiskusikan dengan pasien dan yang berwenang diberi edukasi
keluarga atau orang yang dapat membuat tentang pemberian analgesi pasca
keputusan mewakili pasien. tindakan sedasi. (D,W)
14 Standar PAB 7.1 1. Pasien, keluarga dan mereka yang

Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan memutuskan diberi edukasi tentang
dengan pasien dan atau keluarga atau risiko, manfaat, komplikasi, dampak
pihak lain yang berwenang yang dan alternatif prosedur/teknik terkait
memberikan keputusan rencana operasi. (D,W)
15 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan 2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko,

dengan pasien dan atau keluarga atau manfaat dan alternatif penggunaan
pihak lain yang berwenang yang darah dan produk darah (D,W)
memberikan keputusan
16 Standar PAB 8 2. Ruang operasi memenuhi persyaratan

Desain tata ruang operasi harus tentang pengaturan zona berdasarkan
memenuhi syarat sesuai dengan tingkat sterilitas ruangan sesuai
peraturan dan perundang-undangan peraturan perundang-undangan. (O,W)
17 Desain tata ruang operasi harus 4. Ruang operasi memenuhi persyaratan

memenuhi syarat sesuai dengan koridor steril dipisahkan/tidak boleh
peraturan dan perundang-undangan bersilangan alurnya dengan koridor
kotor. (OW)
18 Standar PAB 8.1 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi

Program mutu dan keselamatan pasien pelaksanaan surgical safety check List
dalam pelayanan bedah dilaksanakan (lihat juga SKP 4). (D.W)
dan didokumentasikan
19 Program mutu dan keselamatan pasien 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi
dalam pelayanan bedah dilaksanakan pemantauan diskrepansi diagnosis
dan didokumentasikan pre dan post operasi. (D,W)
20 Program mutu dan keselamatan pasien 6. Program mutu pelayanan bedah
dalam pelayanan bedah dilaksanakan diintegrasikan dengan program mutu
dan didokumentasikan RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
INDIKATOR
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN
1. SEJAUH INI DiRSUD KEPAHIANG TIDAK ADA − − −
PELAKSANAAN ANESTESI SEDASI MODERAT
DAN DALAM SELAIN DIDALAM KAMAR
OPERASI
2. UNTUK DI IGD DAN POLI GIGI HANYA 1. Merefisi Regulasi sesuai PPK 100% 3 bulan
MELAKUKAN TINDAKAN ANESTESI LOKAL 2. Pembuatan Form ceklist anestesi
lokal
3. dilakuakan supervisi dan
pemantauan pelaksanaan anesesi
lokal
TERSEDIANYA monitoring dan evaluasi Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 3 Bulan
pelaksanaan asesmen pra anestesi lokal di dalam proses analisa data
IGD, poli gigi dan kamar bersalin
TERSEDIANYA monitoring dan evaluasi 1. Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 3 Bulan
status fisiologis selama anestesi lokal di dalam proses analisa data
IGD dan kamar bersalin 2. Pembuatan Form pemantauan
anestesi lokal
SEJAUH INI DiRSUD KEPAHIANG TIDAK ADA − − −

PELAKSANAAN SEDASI SELAIN DIDALAM
KAMAR OPERASI
TERSEDIANYA Daftar peralatan dan obat-obat Merefisi panduan Daftar peralatan 100% 3 Bulan
emergensi untuk pelayanan sedasi dan obat-obat emergensi untuk
pelayanan sedasi sesuai umur dan
kondisi pasien
TERSEDIANYA DAFTAR 1. meningkatkan kemampuan staf 100% 3 Bulan
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup
dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
lanjut (advance) harus selalu tersedia 2. pengaturan jadwal dinas supaya
dan siaga selama tindakan sedasi tersedia selama 24 jam
dikerjakan
Semua Staf terlatih dan berpengalaman 1. meningkatkan kemampuan staf 100% 3 Bulan
dalam memberikan bantuan hidup dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu tersedia lanjut (advance)
dan siaga selama tindakan sedasi 2. berkolaborasi dengan keperawatan
untuk pelatihan staf
ADANYA bukti kredensial dan daftar kopetensi bekerja sama dngan komite 100% 3 Bulan
diruang perawatan keperawatan untuk proses
kredensial Staf
ADANYA BUKTI perketat pemantauan pelaksanaan 100% 1 Bulan

Pasien dan atau keluarga atau pihak informed consent pembiusan
lain yang berwenang yang memberikan dan pastikan keluarga mengerti
keputusan dijelaskan tentang risiko, tentang risiko, keuntungan dan
keuntungan dan alternatif tindakan alternatif tindakan sedasi.
sedasi.
ADANYA BUKTI pendokumentasian 100% 1 Bulan

Pasien dan keluarga atau pihak lain tentang pemberian analgesi pasca
yang berwenang diberi edukasi tindakan sedasi.
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi.
ADANYA BUKTI PENCATATAN YANG LENGKAP Lakukan monitoring pengisian 100% 1 Bulan
Dalam rekam medis tentang Dalam rekam medis tentang
Obat-obat anestesi, dosis dan rute Obat-obat anestesi, dosis dan rute
serta teknik anestesi serta teknik anestesi

Pasien dan atau keluarga atau pihak informed consent pembiusan
lain yang berwenang yang memberikan dan pastikan keluarga mengerti
keputusan dijelaskan tentang risiko, tentang risiko, keuntungan dan
keuntungan dan alternatif tindakan alternatif tindakan sedasi.
sedasi.
ADANYA BUKTI pendokumentasian 100% 1 Bulan

Pasien dan keluarga atau pihak lain tentang pemberian analgesi pasca
yang berwenang diberi edukasi tindakan sedasi.
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi.

Pasien, keluarga dan mereka yang Informed Consent pembedahan
memutuskan diberi edukasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi, dampak
dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi.

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, Informed Consent Tranfusi darah
manfaat dan alternatif penggunaan dan pementauan selama penberian
darah dan produk darah tranfusi darah di Instalasi Bedah
sentral
TERSEDIANYA Bersama manajemen dan bagian 100% 6 bulan
Ruang operasi yang memenuhi persyaratan perencanaan untuk merenofasi
tentang pengaturan zona berdasarkan dan memodifikasi ruangan operasi
tingkat sterilitas ruangan sesuai supaya memenuhi persyaratan
peraturan perundang-undangan. zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang
undangan.
TERSEDIANYA 1. Bersama manajemen dan bagian 100% 6 bulan

Ruang operasi memenuhi persyaratan perencanaan untuk merenofasi
koridor steril dipisahkan/tidak boleh dan memodifikasi ruangan operasi
bersilangan alurnya dengan koridor dengan pembangunan koridor
kotor. khusus linean kotor
2. berkoordinasi dengan bagian CSSD
untuk proses dekontaminasi alat
post operasi
3. tidak melakukan dekontamiasi di
area kamar operasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi Berkoordinasi dengan TIM SKP dan 100% 1 bulan
pelaksanaan surgical safety check List PMKP untuk monitoring dan evaluasi
termasuk pemasangan implant pelaksanaan surgical safety check
List termasuk pemasangan implant
SEJAUH INI DI RSUD KEPAHIANG PELAYANAN Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 1 bulan
OPERASI HANYA SEBATAS TINDAKAN BEDAH DAN Untuk monitoring dan evaluasi
OBGYN KARENA SESUAI DENGAN DOKTER YANG pemantauan diskrepansi diagnosis
TERSEDIA DI RSUD KEPAHIANG pre dan post operasi.
NAMUN SEANDAINYA DIKEMUDIAN HARI ADA
DOKTER LAIN SELAIN BEDAH DAN OBYN SEPERTI
THT, ORTHODENTIST, DLL
MAKA akan dilakuakan monitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi.
TERSEDIANYA BUKTI Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 1 bulan

Program mutu pelayanan bedah yang untuk menginput dan melakukan
diintegrasikan dengan program mutu RS output Program mutu pelayanan
bedah
PENANGGUNG
KET
JAWAB
dpjp Anestesi
dpjp Anestesi
TIM POKJA PAB
dpjp Anestesi
TIM PMKP
TIM POKJA PAB
dpjp Anestesi
TIM PMKP
TIM POKJA PAB
dpjp Anestesi
dpjp Anestesi
TIM POKJA PAB
dpjp Anestesi
Manajemen RSUD
dpjp Anestesi
Manajemen RSUD
Komite Kredensial
dpjp anestesi
dpjp anestesi
dpjp anestesi
dpjp anestesi
dpjp anestesi
dpjp kasus bedah

dpjp kasus bedah
Kepala Ruangan
Manajemen RSUD
Kepala Ruangan
Manajemen RSUD
CSSD
Kepala Ruangan
TIM POKJA SKP
TIM POKJA PMKP
DPJP sesuai kasus

TIM POKJA PMKP
TIM POKJA PAB
TIM POKJA PMKP
STANDAR/ LANGKAH
No. METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP
1 PAP 2.1 Rencana asuhan individual Membuat rencana asuhan Koordinasi dengan semua PPA untuk
setiap pasien dibuat dan pasien terintegrasi dengan merencanakan asuhan pasien
didokumentasikan sasaran berdasarakan atas terintegrasi dengan sasaran
data asaemen awal berdasarkan data asasemen awal dan
kebutuhan pasien
Membuat evaluasi Koordinasi dan evaluasi notasi DPJD

perkembangan pasien setiap di CPPT
hari di CPPT, dan
memastikan ada notasi
verifikasioleh DPJP setiap
hari
2 Membuat form edukasi Melakukan evaluasi pemberian

pemberian informasi hasil informasi hasil asuhan yang tidak
PAP 2.4 Pasien dan keluarga asuhan yang tidak diharapkan diharapkan di rekam media
diberitahukan tentang hasil asuhan
dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yang tidak diharapkan
3 PAP 2.4 Rumah Sakit menetapkan Melaksanakan pelatihan Meningkatkan kemampuan dan
regulasi bahwa asuhan pasien pelayanan pada pasien keterampilan staf/ PPA untuk
resiko tinggi dan pemberian berisiko tinggi dan pelayanan pelayanan pada pasien risiko tinggi
pelayanan risiko tinggi duerikan risikotinggi dan pelayanan risiko tinggi
berdasarkan atas panduan praktik
klinik dan peraturan perundangan
Mengembangkan pelayanan Melakukan rapat koordinasi dengan

asuhan pasien risiko tinggi komite PMKP rumah sakit
dengan memasukkan dalam
program peningkatan mutu
rumah sakit
4 PAP 3.1 Staf klinis dilatih untuk Melaksanakan pelatihan Melakukan inhouse training EWS
mendeteksi perubahan kondisi EWS pada staf klinis, pada staf klinis, melakukan monev
pasien memburuk dan mampu memperbaiki form EWS pengisian form EWS sesuai dengan
melakukan tindakan sesuai dengan regulasi regulasi
Melakukan evaluasi Monev pencatatan form EWS deduai
kemampuan staf klinis dalam regulasi direkam medis
pencatatan EWS
Melakukan Monev Melengkapi form EWS yang sesuai

pencatatan form EWS di dengan regulasi
seluruh ruangan
5 PAP 3.3 Pelayanan dan produk Melakukan Monev Melengkapi for pencatatan bukti
darah dilaksanakan sesuai dengan pencatatan monitoring dan pelaporan dan monitoring dan
peraturan perundang undangan evaluasi evaluasi pelayanan darah secara
konsisten
6 PAP 3.5 Regulasi mengarahakan Melaksanakan asuhan pasien Melakukan monev pelayanan asuhan
asuhan pasien penyakit menular penyakit menular dengan pasien penyakit menular di IGD
dan immuno-suppressed konsisten sesuai dengan sesuai regulasi, Melakukan pelayanan
regulasi asuhan pasien penyakit menular TBC,
HIV, immuno-suppressed sesuai
regulasi
7 PAP 3.6 Regulasi mengarahkan TDD TDD

asuhan pasien dialisa
8 PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan Melakukan monev pelayanan Melengkapi form pelayanan restrain
pelayanan penggunaan alat penggunaan alat penghalan diruangan, monev form inform
penghalang restrain restrain konsent dan form monitor pelayanan
restrain
9 PAP 3.9 Rumah sakit memberikan Melaksanakan dan Melakukan monev pengisian form
pelyanan khusus terhadap pasien mengevaluasi pelayanan asuhan pasien yang lemah dan lanjut
usia lanjut, cacat, anak serta asuhan pasien yang lemah usia yang tidak mandiri
populasi mereka yang berisiko dan lanjut usia sesuai dengan
disiksa dan risiko tinggi lainnya regulasi
termasuk risiko bunuh diri
Melaksanakan dan Melakukan monev pengisian form

mengevaluasi pelayanan asuhan pasiendengan risiko kekerasan
asuhan pasien dengan risiko dan risiko tinggi lainnya termasuk
kekerasan dan risiko tinggi risiko bunuh diri
lainnya termasuk risiko
bunuh diri sesuai dengan
regulasi
10 TDD TDD
PAP 3.9 Rumah Sakit Memberikan
Pelayanan Khusu terhadap pasien
yang mendapat Kemoterapi
11 PAP 4 Tersedia berbagai makanan Melaksanakan Pencatatan Melakukan monev Pencatatan suhu
sesuai status gizi pasien dengan Suhu pada ruangan gizi dan oleh staf gizi
asuhan klinisnya tempat penyimpanan
makanan
12 PAP 6 Rumah Sakit menetapkan Melaksanakan pelatihan Melengkapi UMANS, Pelatihan

pelaynan pasien untuk mengatasi pelayanan mengatasi nyeri pelayanan mengatasi nyeri lanjutan
nyeri lanjutan untuk semua staf
13 PAP 7 Dilakukan asasemen awal Melaksanakan asasemen Melakukan monev pelaksanaan

dan ulang terhadap pasien dalam awal dan ulang terhadap asuhan pasien tahap terminal dengan
tahap terminal pada pasien dan pasien terminal melalui melengkapi form asasemen awal dan
keluarganya sesuai dengan pencatatan form pelayanan ulang
kebutuhan mereka pasien tahap terminal
14 PAP 7.1 Rumah sakit memberikan Melaksankan sosialisasi Mensosialisaskan materi edukasi
pelayanan pasien dalam tahap edukasi tentang kebutuhan tentang kebutuhan unik pasien dalam
terminal dengan mempehatikan unik pasien dalam tahap tahap terminal
kebutuhan pasien dan keluarga terminal
serta mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien yang
didokumentasikan dalan rekam
medis
ERBAIKAN STRATEGIS
ANG TAHUN 2019
INDIKATOR PENANGUNG
WAKTU KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
Kelengkapan UMAN rapat 2 Bulan Pokja PAP, Bidang
koordinasi, ada bukti pelayanan, Bidang
direkam medis kemajuan keperawatan
pasien terintegrasi
3
Ada bukti catatan 1 Bulan Pokja PAP, DPJP, PPA
perkembangan, notasi dan
verifikasi harian dari DPJP
di CPPT
5
Ada bukti di rekam medis 1 Bulan Pokja PAP, DPJP, PPA
pemberian informasi hasil
asuhan yang tidak
diharapkan
2
Ada bukti di rekam medis 12 Bulan Kabis Pelayanan, Kasie
hasil asuhan pelayanan Asleb dan Diklat
risiko tinggi
2
Kelengkapan UMAN , 12 bulan Direktur RSUD, Kabid
melakukan Monev, Ada pelayanan ,Komite
bukti pelayanan risiko PMKP
tinggi dimasukkan kedalam
programpeningkatan mutu
4
Melengkapi UMANS, TOR 12 Bulan Direktur RSUD, Kasi
dan laporan pelatihan Askeb dan Diklat
EWS , Ada bukti
pelaksanaan dan pencatatan
EWS di rekam medis
2
Ada bukti staf klinis 12 Bulan Pokja PAP Kabid
diseluruh ruangan mampu Keperawatan
melakukan pencatatan
EWS direkam medis
3
Ada bukti staf klinis 12 Bulan Pokja PAP, kabid
mampu melakukan Keperawatan
pencatatan EWS secara
konsisten direkam medis
4
Ada bukti pelaksanaan san 6 Bulan Pokja PAP , Kabid
pencatatan monitoring dan Pelayanan
evaluasi pelayanan darah
3
Ada bukti di rekam medis 6 Bulan Pokja PAP, Kabid
tentang pelaksanaan asuhan Pelayanan, Kabid
pasien penyakit menular Keperawatan
TDD TDD TDD
Ada bukti form inform 6 Bulan Pokja PAP, Kabid

konsen dan monitor Pelayanan, Kabid
pelayanan restrain direkam Keperawatan
medis dilakukan secara
konsisten
2
Ada bukti pencatatan form 2 Bulan Pokja PAP, Kasie
asuhan pasien yang lemah Penunjamg Medis
dan lanjut usia
2
Ada bukti pencatatan form 2Bulan Pokja PAP, Kasie
asuhan pasien dengan Penunjamg Medis
risiko kekrasan dan risiko
tinggi lainnya termasuk
risko bunuh diri
TDD TDD TDD

Ada bukti pencatatan suhu 2 Bulan Pokja PAP, Kasie
di ruangan gizi dan tempat Pelayanan
penyimpanan makanan
secara konsisten
4
Ada Sertifikat yang sudah 6 Bulan Kabid Keperawatan,
dilatih, asa bukti direkam Kasie askeb dan diklat
medis pencatatan form
pelayanan mengatasi nyeri
4
Ada bukti pencatatan form 2 Bulan Pokja PAP dan DPJP
asasemen awal dan ulang
didalam rekam medis yang
dilakukan secara konsisten
3
Melengkapi UMAN, Ada 2 Bulan Pokja PAP
buktidalam rekam medis
pencatatan pada form
edukasi teintegrasi
2
PERENCANAAN PERBAI
RSUD KEPAHIANG T
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 MKE.1 EP.2 Buat agenda untuk pertemuan dengan
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif masyarakat untuk menyampaikan informasi
antara rumah sakit dengan masyarakat. (D,W) pelayanan rumah sakit dan dilakukan
(Lihat juga TKRS.3.2) terprogram.
2 MKE.5 EP.4 Buat profil ringkas medis rawat jalan dan

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis implementasikan
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
(D,O,W) (Lihat juga ARK.4.3)
3 MKE.5 EP.5 Ø Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA

Informasi yang dikomunikasikan termasuk mengkomunikasikan kepada rumah sakit
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah yang akan dituju tentang ringkasan asuhan
diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O) dan pelayanan secara lengkap termasuk
(Lihat juga PKPO.4.3 EP.2) obatan pada
Ø Pasien yangproses transfer
dirujuk harus dan rujukan.
disertai oleh
Ambulance
seorang PPAuntuk
sesuaitransfer
regulasipasien harus
panduan re-
transfer.
use
4 MKE.6 EP.2 Buat POA dan jadwal promosi kesehatan

Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan melibatkan semua unit kerja yang untuk
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan pelayanan pasien langsung dan unsur yang
perundang-undangan. (D,W) terkait di rumah sakit.
5 MKE.9 EP.4 Ø Lakukan verifikasi kepada pasien dan

Bila dilakukan tindakan medis yang memerlukan keluarga tentang sesuai topik edukasi apakah
persetujuan tindakan kedokteran (informed pasien telah memahami apakah pasien dapat
consent), pasien dan keluarga belajar tentang menjelaskan kembali, bila belum dapat
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk lakukan
Ø evaluasi apakah
Dokumentasikan hasilperlu re-edukasi
verifikasi pada form
dapat memberikan persetujuan. (D,W) edukasi sesuai regulasi.

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga apoteker tentang Regulasi Komunikasi Efektif.
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi Ø Implementasikan komunikasi efektif
interaksi obat antar obat konvensional, obat kepada pasien dan keluarganya sehingga
bebas serta suplemen atau makanan. (D,W) budaya pemberian informasi tentang
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman diimplementasikan sesuai regulasi

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga agar menjelaskan kepada pasien dan
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi keluarga tentang keamanan dan efektifitas
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan penggunaan peralatan medis.
medis. (D,W)
7 Ø Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi keluarga tentang keamanan dan efektifitas
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan penggunaan peralatan medis.
medis. (D,W) Ø Seluruh alat kesehatan di rumah sakit ini
harus ada SPO Cara mengoperasikan alat tsb
yg tergantung tertempel di alat tsb
8 MKE.10 EP.6 Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi keluarga tentang aspek asuhan dan Cuci
cara cuci tangan yang aman. (D,W,S) (Lihat juga tangan Buat suatu sistim dalam Pedoman
SKP.5 dan PPI.9 EP.6) Pelayanan pasien di panduan SPO pasien
baru dicantumkan bahwa setiap PPA yang
menerima pasien baru harus memberi
edukasi Cuci tangan atau sistim untuk
sekuriti yang jaga didepan Ruang Rawat Inap
bagi setiap pasien dan keluarga yang masuk
melalui pintu masuk diberikan edukasi Cuci
Tangan oleh karyawan sekuriti

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus agar masing-masing unit terkait membuat
menyediakan waktu yang adekuat dalam SAK Sapel Edukasi sehingga pada saat
memberikan edukasi. (W) melakukan Edukasi pada pasien sesuai
dengan SAK yang telah dibuat yaitu sesuai
dengan konsep 5W1H Why tujuan Who
sasaran siapa When kapan Where dimana
What substansi materi How metode cara
memberikan edukasi. Dengan SAK tsb PPA
lebih terarah dari segi waktu pada saat
melaksanakan edukasi pasien

Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien medis agar melakukan edukasi secara
dan keluarga diberikan secara kolaboratif oleh kolaboratif dengan PPA terkait lainnya jika
professional pemberi asuhan (PPA) terkait.(D,W) diperlukan

Pada proses pemberian edukasi, staf harus agar masing masing unit terkait pemberian
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya edukasi pada pasien baik edukasi individu
dan member i pendapat agar dapat sebagai maupun edukasi kelompok yaitu memberi
peserta aktif. (W,S) kesempatan kepada pasien untuk bertanya
kembali tentang materi yang diberikan
sebelumnya
12 MKE.11 EP.4 Lakukan verifikasi kepada pasien dan keluarga

tentang substasi sesuai topik edukasi apakah
pasien telah memahami apakah pasien
dapat menjelaskan kembali bila belum dapat
lakukan evaluasi apakah perlu reedukasi
dokumentasikan hasil verifikasi pada Form
12 Lakukan verifikasi kepada pasien dan keluarga
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk tentang substasi sesuai topik edukasi apakah
memastikan pasien dan keluarga dapat pasien telah memahami apakah pasien
memahami materi edukasi yang diberikan. (D,W) dapat menjelaskan kembali bila belum dapat
lakukan evaluasi apakah perlu reedukasi
dokumentasikan hasil verifikasi pada Form
edukasi sesuai regulasi
13 MKE.12 EP.1 Identifikasi sumber-sumber di komunitas

Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu pasien
yang ada di komunitas untuk mendukung promosi yang perlu edukasi lanjutan buat kerjasama
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk atau Mou dan lakukan rujukan edukasi
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. (D) lanjutan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
catat di rekam medis di Ringkasan pulang
14 MKE.12 EP.2 Lakukan rujukan edukasi berkelanjutan sesuai

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan kebutuhan pasien secara konsisten
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk dibuktikan dengan setiap pasien yang
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar memerlukan rujukan untuk edukasi lanjutan
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah ada di RM
meninggalkan rumah sakit. (D,W) (Lihat juga ARK
4.1)
15 MKE.12 EP.3 Tingkatkan sosialisasi kepada PPA

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pentingnya memberikan edukasi
pasien yang rencana pemulangannya kompleks. berkelanjutan pada pasien dan keluarga yang
(D,W) (Lihat juga ARK 3) pemulangan nya kompleks RS telah
mempunyai daftar pasien yang
pemulangannya kompleks misalnya pasien
dengan post stroke parese harus diberikan
edukasi kepada Care Giver nya tentang cara
mobilisasi dan jadwal dan klinik rehabilitasi
yang paling dekat dengan area tinggal pasien
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Membuat agenda untuk pertemuan dengan Ø Pertemuan dengan Setiap tahun
masyarakat untuk menyampaikan informasi masyarakat terlaksana
pelayanan rumah sakit dan dilakukan terprogram.
Ø UMAN
Membuat profil ringkas medis rawat jalan dan Profil ringkas medis rawat Setiap tahun
implementasikan jalan terimplementasi / terisi
Ø Meningkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA

mengkomunikasikan kepada rumah sakit yang akan
dituju tentang ringkasan asuhan dan pelayanan Ø Sosialisasi terlaksana Setiap tahun
secara lengkap termasuk obatan pada proses
transfer dan rujukan. Ambulance untuk transfer
pasien harus re-use
Ø Pasien yang dirujuk harus disertai oleh seorang
PPA sesuai regulasi panduan transfer.
Ø Blangko transfer dan
rujukan
terimplementasi/terisi dengan
benar saat ada
pasien/kejadian
Ø Saat merujuk pasien
didampingi oleh PPA
Membuat POA dan jadwal promosi kesehatan Terdapat POA dan jadwal Setiap tahun
melibatkan semua unit kerja yang untuk pelayanan promosi kesehatan
pasien langsung dan unsur yang terkait di rumah
sakit.
Ø Melakukan verifikasi kepada pasien dan keluarga Blangko edukasi terintegrasi Setiap tahun
tentang sesuai topik edukasi apakah pasien telah terimplementasi/terisi dengan
memahami apakah pasien dapat menjelaskan benar termasuk kolom pasien
kembali, bila belum dapat lakukan evaluasi apakah mengerti/belum edukasi yang
perlu
Ø re-edukasi
Mendokumentasikan hasil verifikasi pada form diberikan.
edukasi sesuai regulasi.
Ø Meningkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA Ø Sosialisasi terlaksana Setiap tahun

apoteker tentang Regulasi Komunikasi Efektif.
Ø Mengimplementasikan komunikasi efektif Ø Blangko edukasi

kepada pasien dan keluarganya sehingga budaya terintegrasi
pemberian informasi tentang penggunaan obat- terimplementasi/terisi dengan
obatan secara efektif dan aman diimplementasikan benar
sesuai regulasi

agar menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang keamanan dan efektifitas penggunaan
peralatan medis.
agar menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang keamanan dan efektifitas penggunaan
peralatan medis.
Ø Seluruh alat kesehatan di rumah sakit ini harus Ø Adanya SPO pada setiap
ada SPO Cara mengoperasikan alat tsb yg alat kesehatan di RSUD
tergantung tertempel di alat tsb Kepahiang
Meningkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA agar Ø Sosialisasi terlakasana Setiap tahun
menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang Ø Bekerjasama dengan tim
aspek asuhan dan Cuci tangan Buat suatu sistim PPI dalam memberikan
dalam Pedoman Pelayanan pasien di panduan SPO edukasi cuci tangan ke setiap
pasien baru dicantumkan bahwa setiap PPA yang PPA dan sekuriti sampai
menerima pasien baru harus memberi edukasi Cuci mereka bisa mempraktekkan
tangan atau sistim untuk sekuriti yang jaga cuci tangan dan mampu
didepan Ruang Rawat Inap bagi setiap pasien dan mengajari pasien baru
keluarga yang masuk melalui pintu masuk diberikan maupun keluarga pasien
edukasi Cuci Tangan oleh karyawan sekuriti
Meningkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA agar Ø Sosialisasi terlaksana Setiap tahun
masing-masing unit terkait membuat SAK Sapel
Edukasi sehingga pada saat melakukan Edukasi
pada pasien sesuai dengan SAK yang telah dibuat
yaitu sesuai dengan konsep 5W1H Why tujuan Ø PPA mampu membuat SAK
Who sasaran siapa When kapan Where dimana
What substansi materi How metode cara
memberikan edukasi. Dengan SAK tsb PPA lebih
terarah dari segi waktu pada saat melaksanakan
edukasi pasien
Meningkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA medis Sosialisasi terlaksana dan PPA Setiap tahun
agar melakukan edukasi secara kolaboratif dengan medis mampu melakukan
PPA terkait lainnya jika diperlukan edukasi secara kolaboratif.
Meningkatkan sosialisasi kepada seluruh PPA agar Ø Sosialisasi terlaksana Setiap tahun
masing masing unit terkait pemberian edukasi pada
pasien baik edukasi individu maupun edukasi
kelompok yaitu memberi kesempatan kepada
pasien untuk bertanya kembali tentang materi Ø Pasien mau bertanya
yang diberikan sebelumnya kembali tentang edukasi yang
diberikan
Melakukan verifikasi kepada pasien dan keluarga Blangko edukasi terintegrasi Setiap tahun
tentang substasi sesuai topik edukasi apakah terimplementasi/terisi dengan
pasien telah memahami apakah pasien dapat benar
menjelaskan kembali bila belum dapat lakukan
evaluasi apakah perlu reedukasi dokumentasikan
hasil verifikasi pada Form edukasi sesuai regulasi
Melakukan verifikasi kepada pasien dan keluarga Blangko edukasi terintegrasi Setiap tahun
tentang substasi sesuai topik edukasi apakah terimplementasi/terisi dengan
pasien telah memahami apakah pasien dapat benar
menjelaskan kembali bila belum dapat lakukan
evaluasi apakah perlu reedukasi dokumentasikan
hasil verifikasi pada Form edukasi sesuai regulasi
Mengidentifikasi sumber-sumber di komunitas Ø Ringkasan pulang pasien di Setiap tahun

sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu pasien yang RM terisi dengan benar
perlu edukasi lanjutan buat kerjasama atau Mou
dan lakukan rujukan edukasi lanjutan sesuai dengan
kebutuhan pasien dan catat di rekam medis di Ø Terdapat data sumber-
Ringkasan pulang sumber komunitas
Ø Terdapat MOU/kerjasama
dengan komunitas
Melakukan rujukan edukasi berkelanjutan sesuai Terdapat rujukan edukasi Setiap tahun
kebutuhan pasien secara konsisten dibuktikan lanjutan di RM
dengan setiap pasien yang memerlukan rujukan
untuk edukasi lanjutan ada di RM
Meningkatkan sosialisasi kepada PPA pentingnya Ø Sosialisasi terlaksana Setiap tahun

memberikan edukasi berkelanjutan pada pasien
dan keluarga yang pemulangan nya kompleks RS
telah mempunyai daftar pasien yang
pemulangannya kompleks misalnya pasien dengan Ø Terdapat daftar pasien
post stroke parese harus diberikan edukasi kepada yang pemulangannya
Care Giver nya tentang cara mobilisasi dan jadwal kompleks
dan klinik rehabilitasi yang paling dekat dengan
area tinggal pasien
PENANGGUNG JAWAB KET
Bagian Pelayanan &
Tim MKE
Rekam Medik
Tim MKE
Tim PKRS
PPA & Tim MKE
PPA & Tim MKE
PPA & Tim MKE

PPA & Tim MKE
Tim MKE, Tim PPI & PPA
PPA & Tim MKE
PPA
PPA & Tim MKE
Tim MKE
Tim MKE
Rekam Medik & Tim MKE
Rekam Medik & Tim MKE
PPA & Tim MKE

PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
STANDAR/ LANGKAH
No. METODE PERBAIKAN
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. Membuat rencana revisi
(D,W) staf dengan Diadakan rapat untuk
1 mengumpulkan data staf Revisi
terbaru
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan Melengkapi uraian tugas Menyiapkan format uraian
2 yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. di setiap file kepegawaian tugas yng msh belum ada
(D,W) di file staf
Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat Menyusun rapat evaluasi Membuat UMAN rapat
3
TKRS.11.1). (D,W) kinerja staf klinis evaluasi kinerja staf klinis
Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1 Membuat UMAN rapat
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga Menyusun Dokumen
4 evaluasi kinerja staf klinis Dokumen evaluasi kinerja
KKS.11) (D,W) staf klinis
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

non klinis.(D,W)
Menyusun rapat evaluasi Membuat UMAN rapat
5 kinerja staf klinis evaluasi kinerja staf klinis
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1 Menyusun Dokumen Membuat UMAN rapat
6 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga evaluasi kinerja non staf Dokumen evaluasi kinerja
KKS.11) (D,W) klinis staf non klinis
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

staf. (D,W) penambahan URTUG staf
Terdapat uraian tugas staf yang blum terdapat di
7 semua staf di file file kepegawaian masing2
kepegawaian masing2 staf staf
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) Mengumpulkan dan menyimpan dokumen
8 mengarsipkan dokumen orientasi di file
orientasi kepegawaian masing2 staf
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

program. (D,W) Membuat data staf yang
belum mengikuti pelatihan berkoordinasi ke bagian
9 sesuai kompetensi untuk diklat RS
di koordinasikan kebagian
diklat
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit Mengumpulkan informasi
berkoordinasi ke bagian
10 yang relevan untuk meningkatkan tentang pelatihan
kemampuannya. (D,W) diklat RS
berkelanjutan
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

dapat memperagakan. (D,W,S)
Seluruh staf menyerahkan
Membuat data pelatihan copi sertifikat pelatihan ke
11 masing2 staf di file bagian kepegawaian dan di
kepegawaian simpan di file masing2
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, Lakukan Program sesuai adanya Program PPI yang
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada dengan skala prioritas dan meliputi a sd g
staf yang terpapar penyakit infeksi serta anggaran RS untuk dilaksanakan untuk
dikoordinasikan dengan program pencegahan menurunkan risiko tertular menurunkan risiko tertular
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). infeksi pada pasien infeksi pada pasien
(D,W) Rencanakan bersama
sama Komite Medik
12 Panitia Farmasi Terapi
untuk melaksanakan
Program PPRA
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
13 lanjut terhadap staf yang cedera akibat Koordinasi ke komite K3 Koordinasi ke komite K3
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
14 elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram Koordinasi ke TKRS 6.2 EP Koordinasi ke TKRS 6.2 EP
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta 2 2
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
15 atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan Koordinasi ke Tim Koordinasi ke Tim
atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) Kredensial Kredensial
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih Koordinasi ke Tim Koordinasi ke Tim
16 atau subspesialisasi. (D,W) Kredensial Kredensial
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
17 kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
18 yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
19 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
20 pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
21 kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
22 medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

23 aslinya yang seragam. (D,W)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
24 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

25 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
26 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
27 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
28 professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
PERBAIKAN STRATEGIS
HIANG TAHUN 2019
INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN

PENCAPAIAN
Tersedianya revisi 1 Bulan Kabag Umum Kepegawaian

perencanaan staf
Di setiap file kepegawaian Kabag Umum Dan

masing staf terdapat 3 Bulan Kepegawaian
urtug
Adanya evaluasi kinerja 1 tahun Komite pmkp

staf klinis
Adanya dokumen evaluasi 1 tahun Komite pmkp

kinerja staf klinis
Adanya evaluasi kinerja Kabag Umum Dan

1 tahun
staf klinis Kepegawaian
Adanya dokumen evaluasi 1 tahun Kabag Umum Dan

kinerja staf non klinis Kepegawaian
semuai file kepegawaian 6 bulan Kabag Umum Dan

memiliki uraian tugas Kepegawaian
Orientasi umum dan

khusus staf klinis non 6 bulan kabag umum Kepegawaian
klinis terdokumentasi
setiap tahun terdapat

beberapa staf yang
mengikuti pendidikan dan 1 tahun Kabag umum Kepegawaian
pelatihan
Staf RS mengikuti Kabag Umum Kepegawaian
pelatihan berkelanjutan 1 Tahun dan Bagian Diklat RS
sesuai kompetensi
ada bukti sertifikat dalam 1 Tahun Kabag Umum Kepegawaian

file kepegawaian dan Bagian Diklat RS
merencanakan dengan
komite medik adanya
usulan untuk
pemeriksaan anti mikroba
yang rasional,misal : pada
luka
komite PPI, komite medik, PJ
6 bulan ruang labor
STANDAR/ LANGKAH
No.
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
1 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
2
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
3
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)
4
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
5
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
6
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
7
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
8
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
9
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
10
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
11
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
12
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
13
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
14
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
15
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium RS. (D,W)
16
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)
17
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
18
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi (D,W)
19
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
20
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)
21
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
22
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W)
23
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)
24
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
25
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
26
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
27
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut (D,W)
28
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
laboratorium rujukan. (D)
29 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
30 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
31
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
32
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi. (D,W)
33
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi. (D,W)
34
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan RIR (D,W)
35
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W)
36
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
(D,W )
37
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
38
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W )
39
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan. (D,W)
40
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
41
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
ERBAIKAN STRATEGIS
ANG TAHUN 2019
INDIKATOR PENANGUNG
WAKTU KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
STANDAR/ LANGKAH
No.
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data
1 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

2 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
3 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

4 meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (D,O)
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
5 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

6 dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
7 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
8 pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
(D,W)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

9 melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
10 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses

11 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
12 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
13 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

14 kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

15 ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
16 mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
(D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

17 metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
(D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
18 perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
19 sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
20 menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

21 menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
22 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
23 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan

24 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
25 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
26 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
27 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
28 sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)

yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
29 didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
30 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
31 anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
32 sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan sudah dianalisis.(D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

33 rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
34 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
35 berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
36 melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
37 didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

38 mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
f) (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

39 hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
(D,W)
ERBAIKAN STRATEGIS
ANG TAHUN 2019
INDIKATOR PENANGUNG
WAKTU KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
STANDAR/
LANGKAH PEMENUHAN
NO ELEMEN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCA
EP
PENILAIAN
1 MIRM 2 Rapat dengan para PPA, Kabid, Perubahan atau peningkatan Aplikasi SIMRS diperbaharui
dan Kepala Unit SIMRS
2 MIRM 3 Rapat membangun SIMRS Libatkan semua PPA dlm membangun SIMRS diperbaharui
melibatkan PPA SIMRS
3 MIRM 4 Bridging SIMRS Bridging SIMRS : a. Data mutu & Bridging SIMRS : a. Data m
insidens, b. surveilans & infeksi, c. Data insidens, b. surveilans & in
kecelakaan kerja Data kecelakaan kerja, d. D
4 MIRM 5 Bridging SIMRS Tingkatkan Aplikasi SIMRS SIMRS diperbaharui
5 MIRM 6 Bridging SIMRS Tingkatkan Aplikasi SIMRS SIMRS diperbaharui
6 MIRM 7 bridging SIMRS SIMRS menyediakan fasilitasi untuk SIMRS diperbaharui

mendapatkan informasi secara ilmiah
7 MIRM 9 RM terisi dengan lengkap dan Sosialisasi kepada semua PPA untuk Rekam Medis terisi dengan
tulisan dapat dibaca mengisi RM secara lengkap
8 MIRM 11 Ruang berkas RM diberi Ruang berkas RM diberi Sprinckel Ruang berkas RM diberi Sp
Sprinckel alarm& Pasword alarm& Pasword Finger alarm& Pasword Finger
Finger
9 MIRM 13.1 Aktivitas MPP dicatat dalam RM Aktivitas MPP dicatat dalam RM Aktivitas MPP dicatat dalam
10 MIRM 13.4 RM direview secara berkala Melaksanakan review secara berkala Review RM dilakukan setia
dengan membentuk Panitia Review sekali dengan staf RM seba
Rekam Medis setiap
review4 pada
bulanketepatan
sekali Review
Fokus review adalah ketepatan Melaksanakan Review RM pada ketepatan
waktu, keterbacaan & waktu, keterbacaan & kelengkapan RM keterbacaan & kelengkapan
kelengkapan
Fokus reviewRM
termasuk isi RM Fokus review termasuk isi RM sesuai Fokus review termasuk isi R
sesuai dengan peraturan undang- dengan peraturan undang-undang secara dengan peraturan undang-u
undang
Fokus review termasuk isi RM berkala secara berkalatermasuk isi R
Fokus review termasuk isi RM Fokus review
menggunakan sampel yang menggunakan sampel yang mewakili menggunakan sampel yang
mewakili
11 MIRM 14 Monitoring Regulasi Melakukan monitoring Regulasi Laporan Monitoring
Kerahasiaan & Privasi Informasi Kerahasiaan & Privasi Informasi
PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
JAWAB
SIMRS diperbaharui 3 bulan Direktur RSUD -
Bridging SIMRS : a. Data mutu & 3 bulan Direktur RSUD -

insidens, b. surveilans & infeksi, c.
Data kecelakaan kerja, d. Data BPJS
SIMRS diperbaharui 3 bulan Direktur RSUD
SIMRS diperbaharui 3 bulan Direktur RSUD
Rekam Medis terisi dengan lengkap 6 bulan Tim Review Rekam

Medis
Ruang berkas RM diberi Sprinckel 1 bulan Direktur RSUD
alarm& Pasword Finger
Aktivitas MPP dicatat dalam RM 6 bulam Tim MPP
Review RM dilakukan setiap 4 bulan 12 bulan Tim Review Rekam

sekali dengan staf RM sebagai Panitia Medis
Review
Review RM pada ketepatan waktu, 12 bulan Tim Review Rekam
keterbacaan & kelengkapan RM Medis
Fokus review termasuk isi RM sesuai 12 bulan Tim Review Rekam
dengan peraturan undang-undang Medis
secara berkalatermasuk isi RM
Fokus review 12 bulan Tim Review Rekam
menggunakan sampel yang mewakili Medis
Laporan Monitoring 12 bulan Tim Review Rekam
Medis
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
STANDAR/ LANGKAH
No.
1 Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon Membuat SOP tentang cara
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima penerimaan pesan secara
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal dan verbal melalui
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). telfon
(D,W,S)
2 Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik Membuat catatan hasil

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan pemeriksaan diagnostik yang
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. disampaikan melalui verbal
(D,W,S) telfon
3 Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan Membuat jadwal evaluasi

komunikasi yang terjadi waktu serah terima catatan komunikasi serah
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. terima pasien
(D,W)
4 Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang Membuat regulasi berupa
perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data SOP atau kebijakan daftar
spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) obat yang diwaspadai,
kemudian disusun
berdasarkan data spesifik
5 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan Membuat tempat Aman,

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai baik dari segi penyimpanan
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa dan pelabelan sera untuk
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman. mengatur obat diwaspadai
(D,O,W) dalam kelompok nama obat
rupa ucapan mirip
6 Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan Bukan dokumen

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6 ).(W,O,S)
7 Rumah sakit melaksanakan suatu proses Membuar regulasi berupa
asesmen terhadap semua pasien rawat inap SOP dan atau kebijakan
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi tentang proses asesmen
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan pasien rawat inap dan rawat
dan prosedur (D,O,W) jalan dengan kondisi
diagnosis dan lokasi
terindikasi risiko jatuh
8 Rumah sakit melaksanakan proses asesmen Membuat regulasi berupa

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari SOP dan atau kebijakan
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan tentang proses asesmen
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) awal, lanjutan dan
Ulangpasien rawat inap dan
rawat jalan terindikasi risiko
jatuh
9 Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi Membuat perencanaan cara

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi mengurangi risiko jatuh
yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) untuk pasien dari situasi dan
lokasi yang bisa menyebab
kan pasien jatuh
INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN JAWAB
Melaksanakan SOP yang sudah Catatan Pesan secara 1 Bulan Kepala atau PJ
ditetapkan serta melaksanakan verbal atau verbal lewat Ruangan
training cara menerima pesan verval telfon tersedia dengan
lewat telfon lengkap
Tersedianya buku dan SOP tentang Adanya catatan hasil 1 Bulan kepala atau PJ
cara pencattan hasil pemeriksaan pemeriksaan diagnostik ruangan
diagnostik
Melaksanakan evaluasi catatan Evaluasi catatan 1 Bulan Pokja SKP

komunikasi sesuai dengan jadwal komunikasi
dilakaksanaakn
Melakukan pencatatan daftar obat Tersedia Daftar Obat yang 1 Bulan Pokja SKP dan
yang perlu diwaspadai diwaspadai PKPO
Melakukan persiapan tempat Adanya tempat yang 1 Bulan Apoteker

penyimpanan, pelabelan untuk obat aman untuk
diwaspadai dan obat NORuM penyimpanan, pelabelan
obat diwaspadai dan
NORUM
Menjalan kan proses asesmen rawat Proses Assesmen awal 1 Bulan Pokja SKP
inap dan rawat jalan sesuai regulasi sudah dilaksanakan
Menjalan kan proses asesmen Awal, Proses Assesmen awal , 1 Bulan Pokja SKP
lanjutan dan ulangawat inap dan rawat lanjutan dan ulangsudah
jalan sesuai regulasi dilaksanakan
Menilai situasi dan lokasi dan mencari Lokasi yang bisa 1 Bulan Pokja SKP
staregi yang tepat untuk mengurangi menyebab kan pasien
kejadian pasien risiko jatuh jatuh
KETERANGAN
STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR PENANGUNG

No. PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
melakukan sosialisasi
endukasi kepada semua staf memahami
melakukan sosialisasi
seluruh staf agar dan mencatat dalam
endukasi tentang hak Pokja HPK, Kepala
1 dapat menjelaskan rekan medis setiap 10 bulan
pasien dan keluarga, ruangan
tanggung jawabnya endukasi tentang hak
Semua staf memperoleh edukasi dan melengkapi UMAN
dalam melindungi pasien dan keluarga
memahami tentang hak serta kewajiban pasien pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
melaksanakan menetapkan petugas Ada pelaporan kegiatan 10 bulan Pokja HPK, Kepala
bimbingan pelayanan kerohanian pelayanan kerohanian ruangan
kerohanian sesuai sesuai dengan agama
dengan permintaan
2 Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, dan agama pasien
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
(D,W,S)
Membuat SOP privasi Melaksanakan SOP Ada pencatatan 6 bulan Pokja HPK, Kepala
selama pelayanan pengidentifikasian harapan pelaksanaan sesuai SOP ruangan
3 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan dan pengobatan dan privasi pasien
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
(D,O,W)
Membuat regulasi Melaksanakan sesuai Ada bukti pelaksanaan 6 bulan Pokja HPK,
privasi saat regulasi privasi pasien saat privasi saat wawancara Kepala ruangan
wawancara klinis, wawancara klinis, klinis
pemeriksaan, pemeriksaan, prosedur
4 prosedur, pengobatan pengobatan dan transfer
dan transfer pasien pasien
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
Melakukan sosialisasi Memberitahukan kepada Ada bukti buku serah 6 bulan Pokja HPK, Kepala
tentang penyimpanan setiap pasien baru tempat terima penyimpanan ruangan
barang berharga mlik penyimpanan barang barang berharga milik
5 pasien berharga pasien
Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W)
Memasang cctv di melaksanakan Daerah rawan di rumah 12 bulan Pokja HPK, Kepala
tempat rawan di pemasangan cctv sesuai sakit dapat dimonitir ruangan
6 Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan rumah sakit dengan SOP melalui cctv
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Melakukan sosialisasi Melengkapi UMAN seleruh staf dapat 12 bulan Pokja HPK, Kepala
tentang proses sosialisasi proses menyebutkan peran dan Ruangan
perlindungan pasien perlindungan pasien tanggung jawabnya dalam
melaksanakan proses
7 perlindungan pasien
Staf rumah sakit memahami peran mereka
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
proses perlindungan. (D,O,W)
Melakukan pelatihan Melengkapi UMAN Ada bukti sertifikat 12 bulan Pokja HPK, Kepala
kepada seluruh staf pelatihan pelatihan Ruangan
untuk berpartisipasi
dalam proses
8 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi pelayanan pasien
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
Memberikan Mengedukasi pasien sesuai Ada bukti dalam rekam 12 bulan Pokja HPK, Kepala
informasi kepada sop tentang rencana medis pengisian form ruangan
pasien tentang asuhan dan tindakan edukasi terintegrasi
9 Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan rencana asuhan dan
dan tindakan yang akan dilakukan dan tindakan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil Memberikan Mengedukasi pasien sesuai Ada bukti I proses asuhan 12 bulan Pokja HPK, Kepala
yang diharapkan dari proses asuhan dan informasi kepada sop tentang hasil yang dan pengobatandalam Tuangan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan pasien tentang hasil diharapkan proses asuhan rekam medis pengisian
PAP.2.4). (D,W) yang diharapkan dari dan pengobatan form edukasi terintegrasi
10 proses asuhan dan hasil yang diharapkan
pengobatan
Memberikan Mengedukasi pasien Ada bukti dalam lembar 12 bulan Pokja HPK , Kepala
penjelasan sesuai sop tentang kemungkinan hasil persetujuan pemberian Ruangan
kemungkinan hasil yang tidak terduga informasi tentang
yang tidak terduga kemugkinan hasil yang
11 tidak terduga
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Memberikan Mengedukasi pasien dan Ada bukti dalam rekam 12 bulan Pokja HPK, Kepala
penjelasan tentang keluarga tentang haknya medis tentang ruangan
hak pasien dalam dalam membuat persetujuan tindakan
12 Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami membuat keputusan keputusan
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Memberikan Mengedukasi pasien Ada bukti dalam rekam 12 bulan Pokja HPK, Kepala
informasi sesuai tentang rencana tindakan medis tentang rencana Ruangan
13 Pasien diberi informasi tentang elemen a) regulasi tentang tindakan
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan rencana tindakan
rencana tindakan (D,W)
Melakukan Mengevaluasi proses Pasien mampu 12 bulan Pokja HPK, Kepala
perkenalan diri DPJP, perkenalan diri dengan menyebutkan DPJP, PPJA Ruangan
PPJA dan PPA menayakan kepada pasien dan PPA yang melakukan
14 pengobatan
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
Melakukan sosialisasi Melengkapi UMAN, Ada bukti dalam rekam 12 bulan Pokja HPK, Kepala
kepada seluruh staf melengkapi assesmen dan medis, seluruh staf ruangan
tentang hak pasien manajemen nyeri mampu mengisi form
dan assesmen dan assesmen nyeri dan
15
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, manajemen nyeri melakukan manajemen
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien nyeri
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Mengikutsertakan pasien dan keluarga diajak Ada bukti dalam rekam 12 bulan Pokja HPK, Kepala
pasien dan keluarga dalam proses penyelesaian medis keluarga dilibatkan ruangan
dalam proses dalam proses
16 penyelesaian penyelesaian
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses penyelesaian. (D,W)
Menyusun daftar Melakukan rapat Melengkapi uman, ada 6 bulan Pokja HPK, Ketua
pengobatan dan penyusunan daftar daftar pengobatan dan Akreditasi
tindakan yang pengobatan dan tndakan tindakan yang
memerlukan yang memerlukan inform memerlukan inform
17 Rumah sakit menyusun daftar semua informed consent consent concent
pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)
TDD TDD TDD TDD TDD
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
18 perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
TDD TDD TDD TDD TDD
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

19 mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
(lihat juga TKRS.12)
TDD TDD TDD TDD TDD
20 Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
TDD TDD TDD TDD TDD
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

21 bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
TDD TDD TDD TDD TDD
22 Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)
TDD TDD TDD 6 bulan Direktur, Pokja
HPK
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
23 memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

24 proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka (R) TDD TDD TDD TDD TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

25 diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

26 diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
27 penjelasan tentang altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

28 kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
29 Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
30 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

32 tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD

tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
34 Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R) TDD TDD TDD TDD TDD
Persetujuan khusus (informed consent)
35 penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial). (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
36 Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
37 Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Ada komite atau mekanisme lain yang

38 ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. (R) TDD TDD TDD TDD TDD
39 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
penelaahan prosedur. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

40 prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

41 prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
42 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
penelitian (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Ada regulasi yang mendukung pasien dan

43 keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) TDD TDD TDD TDD TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
44 dan keluarga tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

45 dan keluarga tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

46 pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

47 organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
setempat (R) TDD TDD TDD TDD TDD
48 Rumah sakit menetapkan proses untuk

mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

49 terkait donasi organ dan tersedianya
tranplantasi (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

50 lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)? TDD TDD TDD TDD TDD
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

51 pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R) TDD TDD TDD TDD TDD
52 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
53 Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
54 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
hidup. (D,W) TDD TDD TDD TDD TDD
PERENCA
RSUD
STANDAR/
No.
ELEMEN PENILAIAN
1 PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan diorganisir untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
2 PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar

yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rs atau sumber di dalam atau di luar rs.)
3 (Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam
stok di rs atau sumber di dalam atau di luar rs.)
4 PKPO.2.1.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak
tersedia.)
5 PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar dan aman sesuai dengan peraturan
6 PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat
tertentu.)
7 PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan.)
8 PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk menentukan
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau
pemesanan.)
9 PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan
tercatat di rekam medis pasien.)
10 PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep atau permintaan obat dan
obat ditelaah ketepatannya.)
11 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur
semua resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan obat ditelaah ketepatannya.)
12 PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk proses
verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah
sesuai resep atau permintaan obat.)
13 PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa
oleh pasien ke rs untuk digunakan sendiri.)
14 (Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien
ke rs untuk digunakan sendiri.)
15 PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat terhadap

pasien dipantau
16 (Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien
dipantau.)
17 PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
pengunaan obat (medication error) serta upaya
menurunkan angkanya.)
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Diproses pembuatan STRA dan SIPA Apoteker yang belum ada Koordinasi dengan Apoteker ybs
Melengkapi sertifikat pelatihan semua Apoteker di file box Melengkapi dokumen
Subbag TU dan Kepegawaian
Melengkapi dan menyempurnakan formulir cek list supervisi Melengkapi dan menyempurnakan
dan bukti pelaksanaan supervisi serta laporan supervisi dokumen
Menyiapkan jadwal/schedule supervisi apoteker termasuk Melengkapi dokumen
untuk gas medis dan B3
Disusun kriteria menambah daftar obat dalam formularium Melengkapi dokumen
tertuang dalam pedoman pelayanan di tahap seleksi dan
pemilihan obat
Monitoring dan evaluasi obat baru Monitoring dan evaluasi obat baru
Menyiapkan dokumen bukti pelaksanaan review kajian Melengkapi dokumen

minimal satu tahun sekali
Melengkapi dokumen Melengkapi dokumen
Menyiapkan ruang area penyimpanan B3 Menyiapkan ruang
Melengkapi dokumen dan wadah/tempat Melengkapi dokumen dan wadah/

tempat
Monitoring obat yang dibawa pasien Monitoring

GIS
PENANGUNG KETERANGA
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU JAWAB N
Terbitnya STRA dan SIPA 1 tahun PKPO
Tersimpannya sertifikat pelatihan
di file box Subbag TU dan Kepegawaian
Terlengkapi formulir cek list supervisi
Terbuatnya jadwal/schedule supervisi apoteker
Terlengkapi dokumen
Terkumpulnya laporan KTD/Efek Samping Obat 1 tahun PKPO

baru 2018 dan 2019
Terkumpulnya laporan Medication Error
Bukti pertemuan rapat KFT yang membahas
kriteria penambahan obat dalam formularium
(Daftar hadir, Notulensi Rapat KFT)
Adanya SPO monitoring penggunaan
obat dan efek samping obat
Adanya Formulir Format Usulan penambahan/
pengurangan obat dalam formularium dan
bukti dokumentasi
Adanya dokumen bukti pelaksanaan review 1 tahun PKPO
kajian dan tersedia bukti2nya terkait safety
dan efektivitas obat formularium
Adanya bukti2 pertemuan rapat (Undangan,
Daftar hadir, Notulensi rapat KFT review kajian
formularium tahun 2018
Adanya daftar staf pembuat resep lengkap 1 tahun PKPO
dengan no telpon dan sampel tangan di unit
pelayanan dan instalasi farmasi apotek
Adanya formulir konfirmasi obat kosong
Adanya ruang area penyimpanan B3 1 tahun PKPO
Ada formulir rekonsiliasi di RM pasien beserta 1 tahun PKPO

bukti pelaksanaannya
Ada wadah/tempat penyimpanan obat yang
dibawa pasien sebelum di rawat inap
Adanya riwayat penggunaan obat pasien di
lembar Rekonsiliasi Obat
Jika ada resep khusus untuk emergensi cito,
berhenti automatis tapering dll diberi stempel
khusus
Ada formulir rekonsiliasi di RM pasien beserta 1 tahun PKPO
bukti pelaksanaannya
Lembar resep yang ditelaah dan diverifikasi 1 tahun PKPO
Adanya format pemberian obat sesuai dosis 1 tahun PKPO dan perawat
dan tepat waktu di rawat inap ruang rawat inap
Lembar resep yang ditelaah dan diverifikasi 1 tahun PKPO
Adanya dokumentasi pelaksanaan penggunaan 1 tahun PKPO

obat sendiri
Adanya SPO monitoring penggunaan obat 1 tahun PKPO
sendiri oleh pasien
Monitoring terdokumentasi di Lembar
Rekonsiliasi
Kolaborasi monitoring terapi dan efek samping 1 tahun PKPO
obat oleh seluruh PPA di CPPT
Adanya laporan bulanan MESO 1 tahun PKPO
Adanya Alur Flow Chart pelaporan insiden KP 1 tahun PKPO

STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN

No.
ELEMEN PENILAIAN EP
1 MFK 1 ( Rumah sakit mematuhi peraturan Melengkapi perijinan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan tentang
pemeriksaan fasilitas.)
2 MFK 4.1( Rumah sakit melakukan asesmen resiko Tindak Lanjut berdasarkan
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen resiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran atau
renovasi. )
3 MFK. 4.2.(Rumah sakit merencanakan dan Usulan anggaran program

menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem keselamatan dan keamanan
penting bangunan atau komponen lainnya fasilitas
berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan
peraturan perundang-undangan serta anggaran untuk
mengurangi resiko sebagai dampak dari renovasi,
MFK 5 ( Rumah
kontruksi, sakit memiliki
dan penghancuran regulasi
atau demolis Melengkapi Perizinan
inventarisasi,
bangunan.) penanganan, penyimpanan dan
penggunaan serta pengendalian atau pengawasan B3
4 serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan)
6 MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji Membuat bukti debrifing

coba/simulasi penanganan/ menangapi kedaruratan,
wabah dan bencana.)
7 ( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi

penanganan/ menangapi kedaruratan, wabah dan
bencana.)
8 MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan Menyusun program
melaksanakan program untuk memastikan bahwa
seluruh penghuni di rumah sakit aman dari
kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.)
9 ( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan Menyusun program

program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni
di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.)
10 MFK 7.1 ( Rumah sakit menguji secara berkala Melengkapi diklat MFK
rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk yang belum
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil.)
11 MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan Program pengelolaan

mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, peralatan medis termasuk
uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan kalibrasi kegiatannya belum
lengkap
mendokumentasikan hasilnya.)
12 ( Rumah sakit merencanakan dan Ada tenaga baru/SDM yg
mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, berkompeten dalam
uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan pengelolaan alat medis
mendokumentasikan hasilnya.) (ATEM)
13 MFK 9.2.1 (Rumah sakit melakukan uji coba atau SOP

uji beban sumber listrik dan sumber air alternatif.)
14 MFK 10 ( Rumah sakit mengumpulkan data dari Program manajemen fasilitas

setiap program manajemen resiko fasilitas dan dan lingkungan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti
atau meningkatkan fungsi (upgrade teknologi
medik)
15 MFK.11(Staff dilatih dan diberi pengetahuan Melakukan pelatihan dalam
peranan mereka dalam program RS untuk proteksi menghadapi kebakaran
kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana)
16 Staff dilatih dan diberi pengetahuan peranan mereka Melakukan pelatihan

dalam program RS untuk proteksi kebakaran, manajemen resiko
keamanan dan penanggulangan bencana
17 Staff dilatih dan diberi pengetahuan peranan mereka Melakukan pelatihan untuk
dalam program RS untuk proteksi kebakaran, pengoperasikan peralatan
18 keamanan
Staff dilatihdan
danpenanggulangan bencana
diberi pengetahuan peranan mereka medis
Melakukan pelatihan dalam
dalam program RS untuk proteksi kebakaran, program keamanan
keamanan dan penanggulangan bencana
19 Staff dilatih dan diberi pengetahuan peranan mereka Melakukan pelatihan dalam
dalam program RS untuk proteksi kebakaran, program peanggulangan
keamanan dan penanggulangan bencana bencana
20 MFK.11.2.( Staf dilatih untuk menjalankan dan Melakukan pelatihan

memelihara peralatan medis dan sistem utilitas) menjalankan sistem utilitas
20 MFK.11.2.( Staf dilatih untuk menjalankan dan Melakukan pelatihan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas) menjalankan sistem utilitas
21 ( Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara Melakukan pelatihan

peralatan medis dan sistem utilitas) pemeliharaan peralatan
medis
22 ( Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara Melakukan pelatihan
peralatan medis dan sistem utilitas) pemeliharaan sistem utilitas
NCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
SUD KEPAHIANG TAHUN 2019
INDIKATOR PENANGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
Koordinasi dan Perijinan sudah lengkap 6 Bulan 1. Kabag T.U
pengurusan izin dengan (IMB Gedung IPRS dan 2. Sanitarian
BAPETEN dan Laboratorium, Ijin
DPMPTSP BAPETEN, Ijin Instalasi
Penangkal Petir, Izin
TPS B3)
1. Rapat dengan Tim 1. Terdapat program 3 Bulan 1. PPI

K3 keamanan saat
pembangunan dan
renovasi dalam bentuk
ICRA
2. Koordinasi PPI 2. Dokumentasi 2. IPRS

pelaksanaan
3. MOU/PKS RS 3. Kabag T.U
dengan kontraktor
4. K3RS
Koordinasi TOR 2 Bulan 1. K3RS
Bag.Perencanaan 2. IPRS
3. Kasi
Perencanaan
Koordinasi dan 1. Perijinan sudah 4 Bulan 1. Kabag T.U

pengurusan izin dengan lengkap
DPMPTSP 2. (Izin Transforter & 2. Sanitarian
Izin TPS B3)
3. MOU Pengelolaan
Limbah
1. Melakukan IHT 1. Ada nilai pre test 4 Bulan Tim disaster
mengenai simulasi post test simulasi
penanganan kedaruratan penanganan kedaruratan
wabah dan bencana wabah dan bencana
2. Melakukan pre test 2. UMAN
dan post test
1. Breafing
2. Debriefing
1. Koordinasi dengan 1. Terdapat program 1 Tahun Tim K3
Tim K3 dan Tim disaster penanganan kebakaran
2. Sosialisasi mengenai 2. UMAM

program penanganan
kebakaran
3. Usulan pengadaan 3. Tersedia smoke
smoke detektor dan detector dan alarm
alarm kebakaran kebakaran
1. Koordinasi dengan 1. Terdapat program 1 Tahun Tim K3
Tim K3 dan Tim disaster penanganan kebakaran
2. Sosialisasi mengenai 2. UMAM

program penanganan
kebakaran
3. Usulan pengadaan 3. Tersedia Hidran dan
smoke detektor dan Pompa Kebakaran
alarm kebakaran
1. Koordinasi dengan 1. Terdapat program 6 Bulan Tim K3 dan Tim
Tim K3 dan Tim disaster proteksi Disaster
2. Sosialisasi berkala 2. kebakaran

mengenai program
penanggulangankebakara
n kepada seluruh staf
termasuk penyewa lahan
& oursourching
3. Briefing dan 3. UMAM dan

debriefing sertifikat
1. Melengkapi program 1. Revisi SK direktur 6 Bulan IPSRS

pengelolaan alat medis mengenai pengelolaan
alat medis.
2. Inspeksi pengelolaan 2. Realisasi program
alat medis pemeliharaaan alat
medis yg sudah ada
3. Koordinasi/sosialisasi 3. UMAN
ke semua Unit
4. MOU dgn pihak ke 3
5. Stiker Kalibrasi
1. Membuat usulan 1. SK Direktur tentang 1 Tahun IPSRS
tertulis penetapan sebagai
tenaga ATEM RS
2. Koordinasi bagian 2. UMAN Kabag TU
kepegawaian
3. Penetapan tenaga
ATEM RS
4. Sosialisasi kegiatan
staf ATEM
Koordinasi PDAM Hasil Uji coba sumber 5 Bulan IPRS
Addendum MOU air Alternatif Penunjang Medis
SOP K3RS
Analisa program RTL dari hasil analisa 8 Bulan IPRS
manajem fasilitas dan Penunjang Medis
lingkungan K3RS
Kabag T.U
1. IHT tentang 1. UMAN 8 Bulan IPRS
penanggulangan
kebakaran
2. Simulasi Code Red 2. Pre-Post Test K3RS
3. Sertifikat
1. IHT tentang 1. UMAN 6 Bulan IPRS
manajemen resiko
2. Simulasi 2. Pre-Post Test K3RS
3. Sertifikat
IHT tentang manajemen 1. UMAN 6 Bulan IPRS
resiko 2. Pre-Post Test
1. Sosialisasi tentang 1. UMAN 5 Bulan IPRS
prosedur & partisipasi
dalam penyimpanan ,
penanganan,
pembuangan gas medis
serta limbah B3
2. Simulasi penggunaan 2. Pre-Post Test Unit yg menyimpan

Spill kit B3
Sosialisasi tentang 1. UMAN 6 Bulan IPRS
penanganan kedaruratan
bencana Internal &
Eksternal komuniti
Simulasi 2. Pre-Post Test Unit yg menyimpan
B3
Sosialisasi tentang sistem 1. UMAN 3 Bulan IPRS
utility, Tupoksi & SPO 2. Dokumentasi Penunjang Medis
Sosialisasi tentang sistem 3 Bulan
utility, Tupoksi & SPO
K3RS
pemeliharaan peralatan 2. Dokumentasi Penunjang Medis
medis, Tupoksi & SPO K3RS
pemeliharaan sistem 2. Dokumentasi Penunjang Medis
utility, Tupoksi & SPO K3RS

PPS Eva 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Eva 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE

RSUD KEPAHIANG TAHUN 2019

Direktur RS memberikan data dan informasi Mengusulkan serta meminta kepada

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan Mengusulkan kepada direktur untuk

1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan Memberikan laporan kepada direktur

3.Informasi tentang program PMKP pasien Komite PMKP mensosialisasi program

3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan Menyusun recana untuk pembuatan

TDD TDD TDD TDD

Membuat selebaran, leafleat, Tersedianya selebaran, 1 Bulan Team PKRS

Membuka lowongan pekerjaan Adanya tenaga IT yang 3 Bulan kabag Kepegawaian

Mengadakan Rapat PMKP oleh Pemantauan dan

1 Bulan Ketua PMKP

tdd tdd tdd tdd

Membuat UMAN untuk Tersedianya UMAN rapat Ketua komite PMKP

Jadwal Kredesnsial dan Kegiatan kredensial dan 3 Bulan Komite Medik

tdd tdd tdd tdd

Mengadakan rapat dengan Adanya struktur organisasi 6 Bulan komite pmkp

Mengadakan rapat dengan Unit pengaduan tersedia 3 Bulan Team Komplain

Membuat UMAN, memastikan Adanya evaluasi terhadap 3 Bulan PIC Pmkp

Memastikan data untuk Tersedia data untuk 3 Bulan PIC Pmkp

Memastikan data untuk Tersedia data untuk 3 Bulan PIC Pmkp

Mengadakan rapat Monitoring dan evaluasi 3 Bulan komite Medik

Mengadakan rapat untuk Regulasi sudah tersedia 3 Bulan Komite PMKP

Mengumpulkan bahan pustaka Terdapat perpustakaan 6 Bulan Komite PMKP

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan Menyusun TOR untuk pelaksanaan

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan Menyusun pelaksanaan sistem

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

14 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

15 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

Melaksanakan program ponek sesuai Tersedianya Bukti pelaksanaan program 3 Bulan

Melaksanakan pelatihan peningkatan Pelatihan HIV AIDS sudah dilakukan 6 Bulan

Mengadakan pertemuan manajemen dan Tersedianya ruangan RANAP pasien TB 6 Bulan

Staf Medis patuh terhadap PPK 6 Bulan

Merefisi panduan Penerimaan 100% 1 tahun Pokja ARK.

Sosialisasi dan Audit secara 100% 1 tahun Pokja ARK.

Sosialisasi dan Audit secara 100% 1 tahun Pokja ARK

Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK

Melaksanakan pelatihan unit 70% 1 tahun Pokja ARK

Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK.

Pokja ARK dan bagian diklat 100% 1 tahun Bagian Diklat

Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK

Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK

Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK

Monitoring dan evaluasi 100% 1 tahun Pokja ARK

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

(Program surveilans rumah sakit menggunakan Laksanakan strategi pengendalian infeksi

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri Perbaiki sistim kerja di Laundry

PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi tingkatkan pelaksanaan pengelolahan limbah

PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan Buat laporan kegiatan pemulasaran jenazah

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Lakukan pembersihan di sekitar Ruang

PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Laksanakan monitoring kepatuhan prinsip

(Rumah sakit menetapkan penempatan segera Lakukan supervisi dan monitoring

(Rumah sakit menetapkan penempatan Lakukan edukasi kepada staf tentang

PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rencanakan ruang isolasi dengan tekanan

PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Lakukan pertemuan berkala antara Komite