Borang PPI

dr. Hj.
Rini Krisnawati, MARS - - RSIA SITTI KHADIJAH 1 MUHAMMADIYAH
Standar No urut Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j)
PMKP.1 1 yg ada di maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab

2 data di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
2 non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data
PMKP.2.1 1 a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
2 pelaporannya. (D,W)

melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)
pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang
3 ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses

4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 )
PMKP.7 1 (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
5 proses tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat
(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication

error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana
yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
4 juga PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
6 dan PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh

rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di
7 maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan

2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
UHAMMADIYAH
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
data di masing-masing unit kerja oleh Direktur
RS
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim
PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pedoman PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
terkini
Wawancara:
Komite medis
Komite keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK
Observasi:
Lihat hardware dan software sistem manajemen
data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
Wawancara:
Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses manajemen data
PMKP dan integrasinya
Regulasi:
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis dan komite keperawatan
Wawancara:
Pimpinan di RS
Komite PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
jawab data unit kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari
semua unit kerja termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
semua unit kerja termasuk staf klinis
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit kerja
Staf klinis
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS, dan komite PMKP
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (UMAN)
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
Dokumen:
Bukti daftar indikator area klinis
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator area manajemen
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
pasien
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3,
dan 4
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Wawancara:
Direktur rumah sakit
Komite/tim PMKP
Staf pengumpul data
Regulasi:
Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol
Dokumen:
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Dokumen:
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
Dokumen:
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit
pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan
data
Wawancara:
Penanggungjawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data dan tindak
lanjutnya
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
Wawancara:
Komite PMKP
Unit pelayanan
IT
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi
yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan
DPJP terhadap PPK
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Dokumen:
Bukti publikasi data ke luar RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok
ukur) data
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data
Dokumen:
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti analisis data dengan menggunakan
metode dan teknik-teknik statistik
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang analisis data
meliputi:
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan
penanggung jawab data unit dan pengalaman
kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang analisis data program PMKP
prioritas
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
validasi data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data yang
dipublikasikan
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbaikan data
Wawancara:
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes
RI)
Dokumen:
Bukti tentang laporan insiden keselamatan
pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Ka unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
analisis data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
Dokumen:
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan pasien
khususnya sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45
hari dari waktu terjadinya kejadian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah
dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
Wawancara:
Kepala unit
Regulasi:
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
DPJP/PPJA
Petugas bank darah/laboratorium
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
Komite medis
KSM bedah
Dokumen:
Wawancara:
DPJP/PPJA
KSM anestesi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
lainnya
Wawancara:
DPJP/PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC
dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
Wawancara:
DPJP/PPJA
Kepala unit terkait
Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang budaya keselamatan RS
Dokumen:
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu.
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perubahan regulasi
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang laporan perbaikan mutu
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala unit
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko RS
Dokumen:
Bukti daftar risiko di tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di
tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Dokumen:
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Tim FMEA
Dokumen:
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Komite medis
Rekomendasi
Sudah ada Komite PMKP yang ditetapkan oleh Direktur sudah ada bagan struktur organisasi dan
nama personil yang ada di Komite PMKP. Masukka PIC di struktur organisasi , perbaiki uraian
tugas, tanggungjawab dan wewenang yang meliputi a) sampai j) yang ada di maksud dan tujuan
Sudah ditetapkan penanggung jawab data / PIC mutu di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS
yang disertai uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang
Yang ikut pelatihan eksternal PMKP Ketua dan sekretaris Komite PMKP, utk in house training
PMKP belum terlaksana. Upayakan semua anggota Komite PMKP dan semua PIC dagta mengikuti
pelatihan PMKP termasuk sistem manajemen data di RS tempat bekerja, buktinya sertifikat
pelatihan.
Komite PMKP baru membuat laporan beberapa indikator mutu yang dianggap sebagai indikator
mutu prioitas.
Upayakan KOmite PMKP membuat laporan kegiatan sesuai program kerja yang
sudah dibuat
Perbaiki pedoman PMKP yang sudah dibuat. Sebaiknya dipisahkan menjadi Pedoman Mutu dan
Pedoman Keselamatan Pasien
Buat daftar rekapitulasi bahan referensi untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yang lebih baik
Bahan-bahan referensi terkini yang berupa hard copy dan atau soft copy
Buat daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini yang berupa hard copy dan atau soft copy
Komite medis dan komite keperawatan akan diwawancara untuk menjelaskan referensi terkini
yang digunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis
Buat Panduan manajemen data meliputi a) sampai dengan f) dan terintegrasi sesuai pada
maksud dan tujuan
Sediakan sistem manajemen data di RS secara elektronik mulai dari pengumpulan, analisis dan
publikasi data yang meliputi data a) sampai dengan f)
Buat daftar inventaris hardware dan software yang digunakan. Contoh Software : Sismadak
Perbaiki program PMKP yang sudah dibuat, memuat salah satunya terkait dengan sistem
manajemen data mutu/indikator mutu. Laksanakan program manajemen data dan
dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Buat program pelatihan PMKP yang meliputi pelatihan untuk pimpinan di RS yaitu Direktur RS,
Kasi, Ka unit pelayanan, KOmite PMKP, Komite Medis dan Komite Keperawatan, PIC data dan
semua staf rumah sakit
Pelatih/narasumber sudah mempunyai sertifikat pelatihan / workshop PMKP yang
diselenggarakan oleh KARS atau PERSI
Pelatihan ekstenal PMKP sudah dikuti oleh Wakil Direktur, ketua dan sekretaris Komite PMKP
Ikut
sertakan Direktur Komite PMKP pelatihan PMKP eksternal dan ada bukti sertifikatnya . Juga
untuk komite medis dan komite keperawatan bisa pelatihan PMKP eksternal atau internal,
buktikan dengan sertifikat pelatihan
Upayakan semua PIC data sudah mengikuti pelatihan sistem manajemen data di RS tempat
bekerja, dengan bukti sertifikat pelatihan
Bukti pelaksanaan pelatihan yang diselenggarakan di RS meliputi : TOR, UMAN, pre test dan post
test , CV narasumber, pre tes dan post tes, laporan pelaksaan pelatihan dan bukti sertifikat
peserta
Pelatihan PMKP internal untuk semua staf unit kerja termasuk staf klinis belum terlaksana.
Upayakan staf di semua unit kerja sudah mengikuti
pelatihan PMKP sesuai dengan pekerjaan mereka sehari=hari.
Bukti pelaksanaan pelatihan yang diselenggarakan
di RS meliputi : TOR, UMAN, pre test dan post test , CV narasumber, pre tes dan post tes, laporan
pelaksaan pelatihan dan bukti sertifikat peserta
RS belum menentukan pelayanan prioritas
Laksanakan rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan Komite PMKP. Dokumentasikan
rapatnya (UMAN)
Laksanakan rapat tentang koordinasi Komite PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. Dokumentasikan rapatnya (UMAN)
Laksanakan supervisi terhadap progress pengumpulan data sesuai yang direncanakan oleh Komite
PMKP. Sediakan form supervisi dan bukti supervisinya
Buat regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan, bisa
dijadikan satu dengan Pedoman Mutu
Tentukan indikator area klinis untuk pelayanan prioritas yang akan dievaluasi.
Sediakan daftar indikator area klinis di pelayanan
prioritas yang dievaluasi
Tentukan indikator area mnajemen untuk pelayanan prioritas yang akan dievaluasi.
Sediakan daftar indikator area manajemen di
pelayanan prioritas yang dievaluasi
Tentukan indikator sasaran keselamatan pasien untuk pelayanan prioritas yang akan dievaluasi.
Sediakan
daftar sasaran keselamatan pasien di pelayanan prioritas yang dievaluasi
Buat profil indikator untuk setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 yang meliputi a) sampai
dengan m) di maksud dan tujuan.
Laksanakan supervisi terhadap proses pengumpulan data oleh Direktur dan Komite PMKP .
Sediakan a) Bukti form supervisi
b)Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite PMKP
c) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Buat regulasi tentang evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis
atau protokol
Laksanakan kepatuhan DPJP terhadap 5 (lima) PPK/CP/Protokol pada pelayanan prioritas yang
dievaluasi. Dokumentasikan hasil evaluasi kepatuhan DPJPnya
Laksanakan audit klinis dan atau audit medis untuk 5 PPK/ CP/Protokol pelayanan prioritas yang
dievaluasi. Dokumentasikan hasil audit klinis/audit medis
Buat regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) , bisa dijadikan satu dengan Pedoman Mutu
Buat regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c)
Pilih indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan melalui rapat
dan ditetapkan dengan SK Direktur
Buat profil indikator untuk setiap indikator mutu unit yang sudah ditetapkan meliputi a) sampai
dengan m) di maksud dan tujuan.
Laksanakan proses pengumpulan dan pelaporan data oleh setiap unit kerja. Sediakan form
pengumpulan dan pelaporan data yang sdah terisi sebagai dokumen buktinya Wawancara
dilakukan kepada Penanggungjawab data unit kerja
Laksanakan supervisi pengumpulan data dan pelaporan serta tindak lanjut oleh pimpinan unit
kerja. Dokumentasikan buktinya
Perbaiki panduan tentang manajemen data yang sudah dibuat, masukkan terkait keamanan,
kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data dalam panduan tersebut
Laksanakan rapat tentang koordinasi Komite PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan
data di unit pelayanan dan pelaporannya . Dokumentasikan rapatnya (UMAN)
Laksanakan pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap
PPK. Dokumentasikan
Publikasi data dan informasi kepada badan di luar RS sesuai peraturan perundang-undangan .
Contoh data indikator mutu nasional yang ada di SISMADAK
RS sudah berkontribusi terhadap database eksternal . Optimalkan aplikasi SISMADAK sebagai

SIMRS untuk manajemen data mutu ( pada indikator mutu nasional )
Buat regulasi tentang analisa data , bisa dijadikan satu di Panduan Manajemen Data yang sudah
ada
Laksanakan pengumpulan, analisis dari indikator mutu pelayanan prioritas yang akan dievaluasi
dan sediakan informasi yang berguna untuk rencana perbaikannya. Dokumentasikan
Laksanakan analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik
Laksanakan analisis data dengan cara : Trend analysis , perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain, perbandingan dengan standar dan perbandingan dengan praktik terbaik
Laksanakan pelatihan untuk staf Komite PMKP dan penanggung jawab data unit tentang
manajemen data. Dokumen buktinya berupa sertifikat pelatihan
Buat laporan hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya yang disampaikan kepada Direktur,
kepala bidang dan kepala unit
Laksanakan pengumpulkan dan analisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) oleh Tim PMKP
Upayakan direktur menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a) sampai d).Dokumentasikan
Sediakan bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS
Sediakan bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS
Buat regulasi tentang validasi data meliputi a) sampai c) , bisa dijadikan satu di Panduan
manajemen Data yang sudah dibuat
Belum ada pelaksanaan validasi data IAK
Laksanakan validasa data terhadap ndikator area klinik yang baru .

Dokumentasikan bukti validasinya
Lakukan validasi data mutu yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya.
Dokumentasikan bukti validasinya
Lakukan
perbaikan berdasarkan hasil validasi data
Buat regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal di RSIA
Siti Khadijah 1 Makasar yang mengacu Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI
Pelaporan IKP belum berjalan. Sosialisasi lagi kepada seluruh staf tentang keselamatan pasien dan
pelaporan jika ada IKP
Buat laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam, bila ada kejadian
IKP
Laksanakan integrasi laporan dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya,
dokumentasikan .
Bila ada insiden keselamatan pasien :

1) Buat laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada Pemilik ( PT
Melati Husada )
2) Buat laporan jika ada kejadian sentinel kepada pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Buat laporan jika ada kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam
Jika ada IKP khususnya sentinel, buat laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel
kepada Komite Nasional Keselamatan n paling lambat 2x24 j
Buat regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
Buat pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian, jika ada
kejadian sentinel di RS . Dokumentasikan bukti RCAnya
Buat pelaksanaan RCA/AAM dan rencana tindak lanjutnya tidak melewati 45 hari dari waktu
terjadinya kejadian, jika ada kejadian sentinel di RS . Dokumenasikan tindak lanjut RCA/AAMyang
telah dilaksanakan
Buat regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal
Buat laporan dan analisis insiden serta Rencana Tindak Lanjut (RTL) jika ada kejadian transfusi .
Dokumentasikan
Wawancara kepada DPJP/PPJA, Petugas bank darah/laboratorium, Komite PMKP
Buat laporan dan analisis insiden serta RTL jika ada kejadian serius akibat efek samping obat.
Dokumentasikan
Buat laporan dan analisis insiden serta RTL terhadap semua kesalahan pengobatan (medication
error) yang signifikan. Dokumentasikan
Buat laporan dan analisis insiden serta RTL jika perbedaan besar (deskrepancy) antara diagnosis
pra operasi dan diagnosis pasca operasi
Buat laporan dan analisis insiden serta RTL jika ada kejadian efek samping atau pola efek
samping selama sedasi moderat atau mendalam dari pemakaian anastesi. Dokumentasikan
Dokumen yang harus ada :

Bukti tentang laporan dan analisis serta RTL kejadian lainnya
Wawancara kepada Komite PMKP
DPJP/PPJA
Buat regulasi definisi dan jenis KNC dan KTC, bisa dimasukkan dalam Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
Lakukan analisis data KNC dan KTC . Dokumentasikan
Buat Pedoman budaya keselamatan RS yang sudah dibuat
Sudah dilakukan survei budaya keselamatan RS tetapi belum dianalisa. Lakukan pengukuran dari
hasil survei yang telah dilakukan. Dokumentasikan
Laksanakan pengukuran mutu dan buat rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu dengan
menggunakan silklus PDSA pada indikator mutu yang masih di bawah standar dan yang akan
dilakukan uji coba
EP 1 PMKP 11 merupakan P dari siklus PDSA yaitu :
o Saya berencana ....
o Saya berharap .....
o Tindakan yang akan dilakukan : .....
Lakukan uji coba rencana perbaikan

Merupakan Do dalam siklus PDSA yaitu apa diamati (rencana tindakan yang akan dilakukan di P di
DO rencana tersebut dilaksanakan dan diamati dan dipelajari (S), apa yang dipelajari dan apakah
sesuai dengan measurement goals dan kemudian disimpulkan (A)
Laksanakan hasil uji coba. Berdasarkan P pada EP 1 dan D,S,A pada EP 2 dan kesimpulan dari siklus
tersebut dapat dilaksanakan. EP 3 ini bukti pelaksanaannya
Sediakan bukti perbaikan yang bersifa efektif dan berkesinambungan yang telah tercapai
Sediakan bukti i tentang perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Sediakan bukti tentang laporan perbaikan mutu
Buat program tentang manajemen risiko RS yang sudah dibuat meliputi a) sampai dengan f)
Buat daftar risiko di tingkat RS . Dokumentasikan
Tentukan strategi pengurangan risiko di tingkat RS, dokumentasikan
Lakukan hasil FMEA /AEMK RS setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
Dokumentasikan
Lakukan FMEA /AEMK RS setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan, serta
lakukan uji coba sesuai rencana tindak lanjut FMEA, implementasi dan monitoring .
Dokumentasikan
dr. Hj. Rini Krisnawati, MARS - - RSIA SITTI KHADIJAH 1 MUHAMMADIYAH
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi

ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai
dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan
2 rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
PPI.2 1 regulasi. (R )
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi

untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka infeksi.
3 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi
dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
PPI.5 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif

melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat
PPI.6.2 1 terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
PPI.7 1 risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

4 pengelolaan sampah. (D,W)
5 penyediaan makanan. (D,W)

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)

pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
PPI.7.2.1 1 (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai
PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
Petugas pada unit londri menggunakan alat

pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
2 (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)
pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 1 tujuan. (R )
sudah sesuai dengan peraturan perundang-

2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
PPI. 7.1.1 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan
2 peraturan perundang- undangan. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular atau rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
4 dan mekanik). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.

3 (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara
2 tepat dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
PPI.10 1 indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.11 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari
5 edukasi berkala rumah sakit (D)
AMMADIYAH
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
setiap 3 bulan
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Direktur RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian
tugasnya
Dokumen:
Bukti supervisi IPCN:
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
IPCN
Kepala unit/Kepala ruangan
Kepala Instalasi
Dokumen:
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
Wawancara:
Ketua Komite/Tim PPI
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN
Regulasi:
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
Observasi:
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Dokumen:
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
dan PMKP 2.1 EP 3
Observasi:
Lihat SIM-RS, software dan hardware
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS
Dokumen:
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini
Observasi:
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
yang dipergunakan untuk referensi program PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Staf SIM-RS
Regulasi:
1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan
ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi
a s/d g. di maksud dan tujuan
Observasi:
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Simulasi:
Peragaan hand hygiene
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM
Simulasi:
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
Cacatan : untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa

disesuaikan dengan risiko infeksi yang ada
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir
a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang strategi
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas,
sesuai dengan EP 2
Wawancara:
Komite /Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
RS dengan RS lain
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien (analisis
data infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 1
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 2
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs
setahun sekali berupa daftar risiko
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi
(tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-
Prosedur & proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal,dll
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
Observasi:
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Simulasi:
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi
Wawancara:
Kepala diklat
Peserta pelatihan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya
Dokumen:
prosedur dan proses sterilisasi
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit sterilisasi
Dokumen:
pengelolaan linen/londri
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit linen/londri
Dokumen:
pengelolaan sampah
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
IPSRS
Dokumen:
penyediaan makanan
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala gizi
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar
jenazah
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala kamar jenazah
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
desinfeksi di RS
Dokumen:
1) Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
Observasi:
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi
Wawancara:
Kepala/staf sterilisasi
IPCN
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
Wawancara:
IPCN
Unit terkait
Dokumen:
Bukti supervisi sterilisasi:
Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi
Wawancara:
IPCN
Unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai
Observasi:
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)
Observasi:
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf londri
Observasi:
Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga serta
penyimpanan linen bersih di RS.
Lihat proses penerimaan linen kotor, proses
pencucian, pengeringan, penyetrikaan dan
pengiriman kembali ke RS dengan cara
kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky
ip, foto2 atau dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab linen/londri
Pengelola linen pihak ketiga
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka
regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali
linen ke RS
Observasi:
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
Pengelola linen pihak ketiga
Observasi:
Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
Wawancara:
IPCN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Observasi:
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab IPAL
Dokumen:
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Observasi:
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Observasi:
Lihat penanganan /handling pembuangan darah
dan komponen darah
Wawancara:
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar
RS (Tripartit) yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
Observasi:
Lihat proses pengelolaan limbah
Wawancara:
IPCN
Petugas pengelolaan limbah
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Observasi:
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
Wawancara:
IPCN
Observasi:
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat
Wawancara:
IPCN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Wawancara:
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum
Observasi:
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas cleaning service
Observasi:
Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS (Tripartit)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
Observasi:
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Dokumen:
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab cleaning service
Dokumen:
Bukti supervisi
Observasi:
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab cleaning service
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai
dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian termasuk packing,
distribusi, pencucian alat makan dan alat masak
serta kebersihan/sanitasi dapur
Wawancara:
Kepala/staf gizi
Observasi:
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan dan produk nutrisi
Wawancara:
Kepala/staf gizi
Dokumen:
Bukti supervisi:
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
mekanis dan teknis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan
Observasi:
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
Wawancara:
IPSRS
Kepala/staf unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum
Regulasi:
Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah
Observasi:
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Observasi:
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Observasi:
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
negatif, bila terjadi ledakan pasien
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang hand hygiene
Observasi:
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan
Simulasi:
Peragaan hand hygiene oleh staf
Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hygiene
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan APD
Observasi:
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung
diri /APD
Wawancara:
Staf terkait
Observasi:
Lihat ketersediaan alat pelindung diri
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
Dokumen:
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Dokumen:
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Dokumen:
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Tim PKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung
Dokumen:
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
keseluruh unit di RS secara berkala
Rekomendasi
SK Komite PPI lengkapi dengan uraian tugasnya, sudah tersedia, revisi pedoman
pengorganisasian PPI, pedoman pelayanan, pedoman kerja PPI dan disesuaikan dengan PMK No.
27 Tahun 2017.
Lengkapi bukti rapat koordinasi (UMAN) ketua Komite PPI dengan IPCN mencakup: Penetapan
angka infeksi yang akan diukur, Laporan IPCN kepada Ketua Komite PPI
Lengkapi laporan pelaksanaan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan
IPCN, dan IPCLN sudah tersedia sesuai kebuthan RS. IPCLN harus seorang perawat
Lengkapi bukti pelaksanaan supervisi IPCN dengan bukti form ceklis untuk melakukan supervisi
ke unit pelayanan terkait.
Lengkapi bukti laporan IPCN kepada Ketua Komite PPI
IPCLN sudah ditetapkan dan Lengkapi regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian tugasnya
mencakup a. sampai f (lihat instrumen) snars.ed.1. Pastikan IPCLN harus seorang perawat
Lengkapi bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai uraian tugasnya (a-f.pd
PPI.3.EP.2)
Lengkapi/sempurnakan anggaran yg cukup untuk program PPI yg tercantum dalam RBA RS Tahun
2019
Lengkapi fasilitas yg cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI, tempat sampah harus
seragam membuka dengan injakan kaki, label di atas ( sampah infeksius dan non infeksius), kertas
untuk mengeringkan tangan tersedia di setiap tempat cuci tangan petugas, dan handrub di ruang
perawatan dan ruang petugas.
Optimalkan aplikasi system informasi RS untuk Pengolahan data dan analisis angka infeksi di RS.
Tingkatkan ketersediaan sumber informasi dan referensi terkini mencakup a-fmaksud dan tujuan
PPI.4 (lihat instrumen)
Lengkapi program PPI dan kesehatan kerja komprehensif di seluruh RS mencakup Program
kesehatan dan keselamatan staf sesuai dengan KKS 8.2 EP 1. Program disusun bersama oleh
Komite PPI RS dan Tim K3RS
Lengkapi dokumen bukti (laporan) pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada pasien.
Lengkapi laporan pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lengkapi regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi a-f pada maksud dan tujuan PPI.EP.6
Lengkapi laporan pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan PPI.6 disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
Lengkapi laporan pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai
dengan PPI.6. EP 2
Laksanakan perbandingan angka kejadian infeksi RSIA Khadijah 1 dengan kejadian infeksi di RS
lain. Lakukan analisis dari hasil perbandingan tersebut
Buat laporan pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan
dengan program mutu dan keselamatan pasien
Buat laporan penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari analisis risiko infeksi,
koordinasikan dengan Komite PMKP
Buat laporan pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 2
Perbaiki tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar risiko tahun 2019
Lengkapi dokumen bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi)
sebagai tindak lanjut dari EP 1
Lengkapi regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA)
seperti antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal,
dll.
Lengkapi :1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
Buat bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut seperti
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal.
Buat bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi seperti
TOR,materi pelatihan,daftar hadir, jadwal pelatihan, bukti kelulusan dalam bentuk sertifikat.
Tingkatkan pelatihan PPI kepada petugas terkait terutama kepada anggota Komite PPI RS untuk
menurunkan risiko infeksi.
Lengkapi regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan,
beserta strategi pencegahannya
Buat bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi dan
bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
Buat bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dan bukti strategi untuk
penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi).
Buat bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah dan bukti strategi untuk
penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi). Lengkapi fasilitas tempat sampah di semua unit
pelayanan yg seragam sesuai standar PPI.
Buat bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan dan bukti strategi untuk
penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) pada kegiatan penyediaan makanan.
Buat bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah dan strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola risiko infeksi), seperti penyediaan APD, SPO pemulasaran jenazah, tingkatkan
kebersihan kamar jenazah.
Lengkapi Regulasi tentang pelayanan sterilisasi yang sudah dibuat
Lengkapi Fasilitas Ruang sterilisasi: alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi

(dekontaminasi,precleaning,cleaning, desinfeksi dan sterilisasi peralatan) dan sediakan daftar
inventaris alat di unit sterilisasi. Alat-alat yg akan disteril dipacking dalam pouches. Tingkatkan
kebersihan, penataan ruang sterilisasi dan tingkatkan jumlah tenaga terlatih untuk mengelola
pelayanan di CSSD.
TDD
TDD
Buat regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use
Sediakan bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai
Lengkapi regulasi tentang peatalaksanaan Loundri, lengkapi pedoman kerja Loundri,SPO

pelayanan loundri dan program kerja.
Lengkapi Fasilitas laundri sesuai peraturan perundang-undangan dan kebutuhan RS. Tingkatkan
pengelolaan linen. Tempat penyimpanan linen bersih dengan tempat penyetrikaan sebaiknya
terpisah.
Fasilitas laundri tersedia di RS, lengkapi fasilitas laundry sesuai peraturan perundang-undangan
dan kebutuhan RS.
Lengkapi regulasi ttg pengelolaan londri (pedoman,panduan,SPO) pengelolaan linen sesuai
standar pengelolaan linen di RS, lihat pengelolaan londri menurut (Permenkes No.147 tahun
2010).
Sediakan tempat penyimpanan linen yang baik dan dilengkapi dengan alat memonitor temperatur
ruangan, dan fasilitas laundry sesuai tipe RS (Permenkes No.147 tahun 2010). Tempat
penyimpanan linen harus bersih, lemari linen bersih tertutup, dan tempat linen bersih tertutup
serta monitor temperatur ruangan secara teratur. Tingkatkan pengelolaan linen sesuai prinsip-
prinsip PPI, termasuk pemilahan, transportasi, penyimpanan, dan distribusi .
Tingkatkan supervisi IPCN pada petugas londri terhadap kepatuhan dalam menggunakan APD
sesuai jadwal supervisi yg sudah dibuat.
Lengkapi bukti supervisi dan monitoring IPCN terhadap pengelolaan londri sesuai prinsip PPI.
Buat regulasi tentang pengelolaan limbah RS.
Siapkan bukti/laporan pelaksanaan monitoring, evaluasi pengelolaan limbah cairan tubuh

infeksius sesuai regulasi dan tindak lanjutnya.
Siapkan bukti/laporan pelaksanaan monitoring, evaluasi penanganan dan pembuangan darah

serta komponen darah sesuai regulasi dan tindak lanjutnya.
Lengkapi bukti pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi, bukti pelaksanaan monev dengan
form check list yg telah diisi.
Siapkan bukti laporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan bukti pelaksanaan
monitoring, evaluasi serta tindak lanjutnya
Laksanakan penanganan /handling pembuangan darah dan komponen darah sesuai SPO
Lengkapi laporan/bukti supervisi dan monitoring dengan menggunakan bukti form ceklis dan
laporan/bukti pelaksanaan supervisi terhadap a-e pada maksud dan tujuan PPI.7.4
Sudah ada kerjasama MOU antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu. Siapkan dokumennya
dan bukti limbah sudah dibakar/manifes
Belum ada kegiatan pemulasaraan jenazah.

Jika ada pemulasaraan jenaazah, buat laporan kegiatan
pemulasaran jenazah sesuai SPO. Tingkatkan pelayanan di kamar jenazah sesuai dengan prinsip
PPI. Perhatikan privasi dalam pelayanan di kamar jenazah, pasang horden atau sampiran dekat
pintu keluar jenazah.Sediakan tenaga terlatih untuk mengelola pelayanan di kamar jenazah.
Upayakan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai pedoman pengelolaan
jenazah di RS dan lengkapi fasilitas termasuk APD sesuai regulasi (panduan/SPO pemulasaran
jenazah).Ventilasi udara di perbaiki.
Sediakan laporan/bukti supervisi: dengan menggunakan bukti form ceklis dan laporan/bukti
pelaksanaan supervisi terhadap kepatuhan petugas di kamar mayat sesuai dengan regulasi.
Buat regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta
mengurangi risiko infeksi mencakup a dan b (lihat instrumen).
Sediakan fasilitas safety box dan laksanakan pengumpulan benda tajam dengan konsisten sesuai
regulasi serta tingkatkan monitoringnya.
Upayakan pengelolaan benda tajam sesuai regulasi, tingkatkan monitoringnya.

Tingkatkan pelaksanaan pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai regulasi, tingkatkan
monitoringnya dan dokumentasikan dengan lengkap bukti monitorngnya.
Lengkapi bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola sesuai regulasi.
Lengkapi bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN dengan menggunakan bukti form
ceklis dan laporan/bukti pelaksanaan supervisi terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai prinsip PPI.
Lengkapi regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS mulai dari pengelolaan bahan
makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian,
distribusi), sanitasi dapur, makanan, fasilitas dapur, pantry dan alat masak serta alat makanan
untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang.
Laksanakan penyimpanan bahan makanan, pengelolaan bahan makanan sampai distribusi sesuai
regulasi. Alur pelayanan sesuaikan dengan pedoman pelayanan gizi RS. Tingkatkan kebersihan dan
fasilitas di dapur untuk pelayanan makanan pasien.
Monitor temperatur freezer secara teratur dan dokumentasikan.
Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan petugas terhadap prinsip-prinsip PPI sesuai
regulasi seperti monitoring temperatur freezer dan tempat penyimpanan bahan makanan mentah
secara teratur.
Lengkapi regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis mencakup: a. Sistem

ventilasi bertekanan positif; b. biological safety cabinet;
c. laminary airflow hood;
d. termostat di lemari pendingin;
e. pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Lengkapi bukti implementasi regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis
yang ada di RS
Buat regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi minimal meliputi 1-6 pada maksud
dan tujuan PPI. 7.7.
Laksanakan ICRA renovasi bangunan, dan hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi. Dokumentasikan
Perbaiki regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami immunitas rendah
Sediakan ruangan untuk pasien yg mengalami imunitas rendah
Lengkapi bukti/laporan pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien dengan immunocompromised, lengkapi dengan bukti cheklist yg telah diisi.
Laksanakan penempatan pasien infeksi “airborne diseases” termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya dan transfer pasien sesuai regulasi (PPI.8.EP.1).Sediakan ruangan terpisah untuk
perawatan pasien TB dengan BTA Positif terpisah dengan ruang perawatan medikal bedah untuk
mencegah risiko penularan terhadap pasien maupun terhadap petugas.
pasien infeksi "air borne" disiases sesuai dengan prinsip PPI. Lengkapi dengan bukti cheklist yg sdh
diisi.
Lengkapi bukti/laporan pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien
secara rutin.
Sediakan dokumen bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan untuk pasien air borne disease.
Lengkapi regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
Laksanakan penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai regulasi termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya.
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. Lengkapi checklist supervisi dan diisi lengkap.
Tingkatkan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau RS tdk mempunyai kamar dengan tekanan negatif serta
dokumentasikan bukti pelaksanaannya.
Buat regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Sediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien
Tingkatkan pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne dan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya.
Sudah ada regulasi tentang hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
Tingkatkan ketersediaan fasilitas sesuai regulasi pada PPI.9 EP.1,
Tingkatkan pelaksanaan dan monev hand hygiene secara konsisten.
Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak.
Lengkapi regulasi tentang penggunaan APD (lokasi pemakaian APD, SPO pemakaian APD, dan
pelatihan pemakaian APD).
Tingkatkan penggunaan dan monev penggunaan APD secara tepat dan benar
Tingkatkan fasilitas APD sesuai kebutuhan unit kerja/pelayanan.
Tingkatkan pelatihan dan lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD untuk
Staf RS, tenaga kontrak, magang dan tenant dan mahasiswa praktik.
Buat regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator
mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1, koordinasi dengan Tim PMKP dan MIRM.
Lengkapi bukti notulen rapat (UMAN) Komite PPI dengan Komite PMKP tentang pembahasan
hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan
Lengkapi bukti/laporan pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
Lengkapi bukti/laporan penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP
setiap tiga bulan
Lengkapi regulasi program pelatihan dan dan edukasi tentang PPI mencakup a sampai e. pada
maksud dan tujuan PPI.11
Tingkatkan pelatihan dan lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non
klinis oleh narasumber yang kompeten dan lengkapi bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
Laksanakan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus dan
dokumentasikan pelaksanaannya.
Tingkatkan pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung ttg program PPI dan
dokumentasikan dengan lengkap bukti pelaksanaan edukasi.
Lengkapi bukti laporan penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai

3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana

kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun
dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga
5 TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap

TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan
antar unit/instalasi/departemen pelayanan
4 sudah dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit.
6 (lihat MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala
TKRS.3.3 1 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan
2 mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
4 (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui koordinator
3 pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2
4 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang

mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
3 pelayanan. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan
3 mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan

4 staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan

pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat
2 MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
3 Rumah Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
AMMADIYAH
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan kewenangan
antara pemilik,representasi pemilik yang
tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan
internal RS/ dokumen lain serupa
Regulasi:
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik
Regulasi:
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja
Wawancara:
Pemilik dan representasi pemilik
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review
misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
oleh pemilik/representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik
klinis :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang
sudah disetujui.
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang telah
disetujui pemilik atau representasi pemilik
Wawancara:
Direktur RS
Komite Medis
Dokumen:
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
Wawancara:
Direktur RS
Bagian kepegawaian
Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP
Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)
Wawancara:
Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan
Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis )
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin di RS
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
Wawancara:
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
staf dalam menjalankan regulasi
Wawancara:
SPI / asesor internal
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman

pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
di masing-masing unit
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub klub
penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin,klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.
Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing
Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di
publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)
Wawancara:
Direktur RS
Kepala /staf Bagian marketing
Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
tingkat RS
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
Wawancara:
Direksi
Kepala unit
Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
Wawancara:
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
Dokumen:
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
juga melalui buletin dan kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut
untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin
Direktur dengan para kepala bidang/Ketua
PMKP dan para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)
Wawancara:
Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen
data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
Observasi:
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya
(alat komunikasi, komputer, ATK dll)
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data
Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut
dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Observasi:
Lihat hardware dan software SIMRS
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke
representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali,
Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL secara reguler sesuai ketetapan
dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)
Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset
klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
indikator SKP
Wawancara:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
RS maupun ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)
Wawancara:
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat)
dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan
tujuan
Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu
Wawancara:
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan,
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan,
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan
Wawancara:
Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala bidang/divisi
Wawancara:
Kepala unit pelayanan terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Dokumen:
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
luar RS
Wawancara:
Sub komite kredensial komite medis
Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Kepala unit pelayanan terkait
Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Wawancara:
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin
Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan
Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Panitia Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Panitia Pengadaan
Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya
Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Regulasi:
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan
Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
Wawancara:
Koordinator pelayanan
Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada
di pola ketenagaan
Wawancara:
HRD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat
Regulasi:
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan
di unit pelayanan
Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang seragam
antara lain tentang obat, perbekalan farmasi,
peralatan kedokteran dan peralatan lain
Observasi:
Lihat format usulan perencanaan dari unit
pelayanan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain
Wawancara:
Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
file pegawai
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
sakit antara lain berupa brosur/leaflet
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi
dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
(Lihat PMKP 6 EP)
Dokumen:
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
masing-masing unit pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP/bentuk organisasi lain
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis
Dokumen:
terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan
Dokumen:
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut
Wawancara:
kepala bidang pelayanan penunjang medik
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan PPK
Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol
Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)
Wawancara:
PPA terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
Wawancara:
Komite medis
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi
Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
etika
pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
Observasi:
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)
Observasi:
Pasien pada waktu admisi rawat inap
Wawancara:
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Dokumen:
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
Wawancara:
Bagian keuangan/kasir
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
Komite etik
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi
Wawancara:
Kepala bidang keuangan/kasir
SPI
Dokumen:
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema
non klinis.
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Observasi:
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
Wawancara:
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
Observasi:
Perpustakaan rumah sakit
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan
Wawancara:
Direktur
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Dokumen:
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang
rahasia
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
Bukti laporan dan investigasi
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait
Observasi:
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Staf RS
Rekomendasi
Sudah tersedia Hospital by Law RSIA Siti Khadijah 1 yang mengatur tentang pengaturan
kewenangan antara pemilik (PCM Makasar) representasi pemilik (BPH) dan Direktur . Siapa yang
Meneyujui program PMKP dan menindaklanjuti laoran PMKP, siapa yang mengevaluasi kinerja
representasi pemilik, siapa yang menetapkan representasi pemilik cantumkan di dalam UTW
pemilik atau reperesentasi pemilik dalam HbL
Sudah aa Struktur organisasi pemilik dan reperesentasi pemilik, sediakan penetapan struktur
organisasi BPH
Sudah tersedia struktur organisasi RS, lengkapi dengan SK penetapan oleh representasi pemilik
Sudah tersedia regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS
Sudah tersedia bukti anggaran/ investasi dan operasional dalam RBA 2019 tetapi belum ada bukti
mendapat persetujuan dari BPH. Sediakan RBA yang sudah disetujui oleh BPH
Laksanakan evaluasi kinerja msing-masing personil di BPH oleh PCM Makasar yang dilaksanakan
1 th sekali. Dokumentasikan
Laksanakan evaluasi kinerja Direktur setiap 1 tahun sekali oleh representasi pemilik .
Dokumentasikan hasil evaluasinya
Sediaka bukti persetujuan visi misi RS oleh pemilik, bukti review misi secara berkala oleh pemilik
dan publikasi/sosialisasi misi RS oleh pemilik. Dokumentasikan
Sediakan bukti persetujuan rencana strategis RS oleh pemilik sesuai dengan HbL
Sediakan bukti persetujuan rencana kerja dan anggaran RS oleh pemilik sesuai dengan HbL
Sediakan bukti persetujuan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan
mutu program pendidikan RS oleh represntasi pemilik sesuai dengan HbL
Sediakan bukti persetujuan rencana kerja dan anggaran RS oleh representasi pemilik sesuai
dengan HbL
Sediakan dokumen bukti laoran PMKP yang meliputi a) sampai f) dengan tepat waktu dan
disposisi representasi pemilik telah menerima laporan PMKP
Sediakan bukti tindak lanjut dari laporan PMKP oleh reperesentasi pemilik antara lain
berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran,
tenaga atau fasilitas.
Sudah tersedia regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang
diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) dan di HbL RS
Sudah tersedia bukti kualifikasi Direktur yang belum sepenuhnya sesuai persyaratan jabatan .
Belum menjalani S2 perumahsakitan, belum ikut WS PMKP eksternal . Sediakan sertifikat
pelatihan terkait manajemen RS
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS sebagian
sudah tersedia
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku .
3) Semua dokter
yang memberi asuhan di RS sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku
Upayakan sarana, prasarana dan fasilitas mengacu pada p standar bangunan dan fasilitas RS (O)
Sediakan :
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur

RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
Sediakan :
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS
sudah ada
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan RBA kepada pemilik dan (surat ke pemilik)
1) Laksanakan pengawasa nstaf oleh Direktur terhadap regulasi RS (dapat berupa ceklis-ceklis)
2) Sediakan hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan,
larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
Sediakan :
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
dari pemerintah atau badan eksternal lainnya
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang sudah tersedia di SOTK RS
Sediakan bukti kualifikasi kepala seksi sesuai persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
keputusan pengangkatan, ijazah dan sertifikasi
Sediakan bukti rapat antar para Kepala Seksi sesuai regulasi RS
Sediakan bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara
kolaboratif oleh para kepala seksi , meliputi undangan, absensi, materi, notulen (UMAN )
Sediakan bukti hasil pengisian lembar ceklis dan bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi
Sudah tersedia regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
Sudah ada regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
Sediakan
1) Bukti rapat kepala Seksi dengan kepala unit pelayanan tentang
penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-
masing unit
Sediakan notulen rapat (UMAN) dengan :

1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )
(D) Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)
(W) Direktur RS , Kepala bidang/divisi, Bagian marketing
Buat Panduan rapat tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
Perbaiki regulasi tentang komunikasi efektif di RS yang sudah dibuat, terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
Sediakan :
(1) Bukti rapat di setiap unit, 2) Bukti rapat
pertemuan antar unit beserta pimpinan
Sediakan :
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi lengkapi
dengan UMAN ( undangan, materi, absensi dan notulensi )
2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi , lengkapi dengan UMAN
Sediakan bukti hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
Laksanakan penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan kegiatan diklat
Dokumentasikan hasil pelaksanaannya
1) Regulasi tentang rekrutmen sudah ada, lengkapi regulasi retensi, pengembangan staf dan
kompensasi yang sudah dibuat
2) Program tentang rekrutmen sudah ada
3) Perbaiki program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Lengkapi program tentang kompensasi untuk retensi staf yang sudah dibuat
Sediakan bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala Seksi dan kepala unit, lengkapi dengan UMAN
Sudah tersedia bukti tentang hasil pelaksanaan program kompensasi untuk retensi staf
pembayaran BPJS kesehatan karyawan
Sediakan bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala Seksi dan unit
Buat Pedoman Pedoman mutu dan Pedoman Keselamatan Pasien dan Program PMKP yang sudah
disetujui oleh Pemilik serta Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
Sediakan bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang
dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang serta ukti pelaksanaan program PMKP
(UMAN) dan laporan program PMKP
Sediakan :
1)Bukti rapat tentang pemilihan
indikator mutu prioritas tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan para kepala Seksi , Ketua PMKP dan para kepala unit , yang dilengkapi
dengan UMAN 2)
Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
pelaksana analisis /validasi
Sediakan :
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT.
2) Bukti daftar peralatan
SIMRS,
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
Sediakan :
(1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Buat laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP
6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)
Sediakan :
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Perbaiki program peningkatan mutu prioritas yang ada dan Buat Program peningkatan mutu riset
klinis dan pendidikan profesi kesehatan
Sediakan :
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan
dihadiri para kepala Seksi yang membahas tentang penyusunan program prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan prioritas, monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-
capaian indikator prioritas, dan rencana perbaikan mutu, lengkapi dengan UMAN
2)
Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Sediakan :
1) Bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan

3) Bukti hasil
pengumpulan dan analisis data
Sediakan bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

Sediakan bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat unit kerja
Buat regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen yang antara lain meliputi a) sampai
g) pada maksud dan tujuan
Sudah ada regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi
peraturan perundang-undangan dan regulasi RS. 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Sediakan bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan
yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
Sediakan bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS dan staf medis tamu
1) Tidak ada kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis saft medis sebagian sudah ada

3) Bukti tentang
rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala Seksi dan kepala unit pelayanan terkait: a) pemilihan
vendor, b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak
klinis, c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2
1) Buat daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak
manajemen sebagian ada
kepala sub bidang mamajemen dan kepala unit kerja terkait a) pemilihan vendor, b) penetapan
indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen,
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nome 2
Sediakan :
1) Bukti di dokumen kontrak ada
klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon
pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
Buat regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
Buat regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak dan panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
Sediakan :
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang
di kontrakkan 2) Bukti
tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala Seksi
Sediakan bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala Seksi
Buat regulasi penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter prakatik mandiri dari luar RS
Ada dokter praktek mandiri. Laksanakan kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua
dokter praktik mandiri dari luar RS , dokumentasikan
Lakukan evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri,
dokumentasikan hasil evalusinya
Buat regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
1) Tetapkan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan oleh Direktur

2) Laksanakan pemilihan teknologi
medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b), dokumentasikan
Sediakan bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi
nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat
TDD
Sediakan :
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Buat regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
Sediakan :
1). Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi
dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
Buat pernyataan pakta integritas dari pemasok dan lakukan evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi. Dokumentasikan hasil evaluasinya
Lakukan penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan.
Dokumentasikan hasil penelusurannya
Sudah ada struktur organisasi rumah sakit yang disahkan oleh representasi pemilik. Buat struktur
organisasi tiap unit kerja dan tata hubungannya dengan unit lainnya
Siapkan Struktur organisasi komite medis dan komite keperawatanan, lengkapi dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan
Sudah ada penetapan Komite PMKP . Tetapkan Komite Etik dan Hukum RS yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
Sudah ada penetapan kepala seksi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Tetapkan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik
dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.
Sudah ada Komite PMKP yang ilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas
melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja
Buat Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit kerja pelayanan
Sediakan bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit
kerja pelayanan dan koordinator pelayanan
Upayakan setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan dan setiap unit
pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan
Upayakan setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam
pedoman pengorganisasian) dan rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan
Sediakan bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir,
evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Sediakan bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR pelaksanaan orientasi
Upayakan setiap unit pelayanan mempunyai pedoman pelayanan dan program kerja
pengembangan pelayanan . Lengkapi pedoman pelayanan mengacu pada regulasi pemerintah
yang relevan dan terkini
Buat regulasi tentang perencanaan/ program kerja termasuk pengaturan format usulan yang
seragam
Perbaiki regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
Ada usulan program kerja setiap unit menggunakan format yang seragram antara lan tentang
obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lalin
Upayakkan proses pengaduan sesuai dengan regulasi. Lengkapi dengan buktinya berupa daftar
pengaduan /logbook pengaduan atau laporan kejadian
Sediakan bukti kompentensi staf klinis sesuai regulasi (pada pedoman pengorganisasian)
Sediakan bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet
Sediakan :
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-
masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
seksi pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah
terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis
Buat regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit , cantumkan dalam Pedoman Mutu
Sediakan bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan
Sediakan bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit dan bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel
Sediakan bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut
Buat rgulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK, bisa
dimasukkan dalam Pedoman Mutu
Sediakan bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol
Sediakan bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
Sediakan bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu) dan bukti kepatuhan DPJP terhadap PPK
1) Buat pedoman manajemen etik RS

2) Tetapkan Komite Etik RS dan Hukum yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan sub komite etik profesi
3) Buat Kode etik profesi dan kode etik pegawai RS sudah tersedia
Sediakan bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani
Sediakan bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender dan
bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender
Bukti dilihat di rekam medis dengan menggunakan data rekapan pasien (Laporan bulanan rekam
medis)
Sediakan bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai dan bukti penanganan
pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
Sediakan bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website,
brosur dan leaflet dan bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
Sediakan bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent)
Sediakan bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien
pulang
Buat regulasi / SPO tentang pelaporan bila terjadi dilema etis, misalkan pasien pulang atas
permintaan sendiri, pasien menolak pengobatan/tindakan, pasien pulang tetapi pembayaran
belum lunas dan lain lain
Sediakan bukti tentang manajemen etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi
dengan melibatkan komite etik
Sediakan bukti tentang manajemen etis dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan sesuai
regulasi, misalkan pasien pulang belum bisa melunasi pembayaran
Sediakan bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis. Pengawasan oleh Komite
dan pelaporan melalui kepala unit
Dimasukkan ke dalam tuposi masing" pejabat struktural
Wawancara dengan Direktur RS tentang “open disclosure” beserta Kepala unit pelayanan, Kepala
bidang
Sediakan bukti pelaksanaan identifikasi , pelaksanaan pendokumentasian , pelaksanaan upaya

perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima
Sediakan bukti pelaksanaan pelatihan dan bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan
budaya keselamatan
Wawancara akan dilakukan dengan Direktur RS
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:

1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan
Buat regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit

Melihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia dan wawancara kepada Direktur RS dan para
kepala bidang
Sediakan bukti laporan dan investigasi budaya keselamatan
Sediakan bukti pelaksanaan identifikasi, pelaksanaan pendokumentasian dan pelaksanaan upaya

perbaikan perilaku yang berbahaya
Sediakan bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan , bukti evaluasi dan bukti
perbaikan
Sediakan bukti notulensi pertemuan Direktur dan Pantia PMKP dengan staf terkait
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah

2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan keselamatan dan
2 keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada
area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
4 perundang - undangan (D,O,W)
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi
kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan
MFK.7.2 1 menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

untuk seluruh peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
2 (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk
5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

6 (D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang
3 disusun RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara

teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

6 diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

3 seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang

MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya.(W,S)
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
AMMADIYAH
Telusur Dokumen
Dokumen:
Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang
- undangan yang dimiliki rumah sakit
Regulasi:
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku.
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur/Bagian Umum
Regulasi:
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan meliputi risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun
sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan
tersebut wajib mematuhi semua aspek program
manajemen fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
Dokumen:
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2) Bukti pelaksanaan program/laporan program
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti review program manajemen risiko
Wawancara:
Dokumen:
Bukti audit:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Tenant/penyewa lahan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan
Regulasi:
Program pengawasan terhadap manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
program
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
Dokumen:
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
Wawancara:
Bagian umum
Dokumen:
Bukti daftar area yang berisiko tentang
keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum
Dokumen:
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
Observasi:
Lihat penggunaan identitas pada penunggu
rumah sakit, pegawai kontrak
Wawancara:
Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
Dokumen:
Bukti pemeriksaan fasilitas:
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Observasi:
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Observasi:
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Observasi:
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
2) Bukti pelaksanaan audit
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
Wawancara:
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya
untuk perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan
Wawancara:
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
Observasi:
Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Dokumen:
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B#
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
Dokumen:
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang
benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.
Wawancara:
risiko/K3 RS
Dokumen:
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS,
transporter dan pengolah B-3)
Wawancara:
risiko/K3 RS
Regulasi:
Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
Dokumen:
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Observasi:
Lihat TPS B3
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)
Observasi:
Lihat IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Dokumen:
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
Observasi:
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Regulasi:
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD
sesuai MFK 6 EP 4
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS
Penanggungjawab manajemen risiko
Tim K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
Safety Index
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen:
Bukti denah ruang dekontaminasi
Observasi:
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
Wawancara:
Kepala IGD
Staf IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti daftar peserta simulasi
Wawancara:
Diklat
Peserta simulasi
Regulasi:
Program tentang proteksi kebakaran
Dokumen:
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA) antara lain berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut asesmen risiko
kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA)
Observasi:
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
Observasi:
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke
detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat jalur evakuasi
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
Wawancara:
Staf RS
Diklat
Simulasi:
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Wawancara:
Staf RS
Dokumen:
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
Wawancara:
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Dokumen:
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Observasi:
Lihat lingkungan RS
Wawancara:
Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
dilengkapi dengan risiko setiap alat medis
tersebut.
Wawancara:
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
Dokumen:
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan
medis
Observasi:
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
Observasi:
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
di setiap alat
Wawancara:
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)
Wawancara:
Teknisi alat medis
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
Dokumen:
Bukti pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Wawancara:
Kepala bidang penunjang medis
Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan
eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien RS dan KARS
Wawancara:
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
Operator peralatan medis/teknisi peralatan

medis
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
lokasinya
Wawancara:
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama
Wawancara:
Ka IPSRS/PJ utilitas
Dokumen:
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Dokumen:
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Wawancara:
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Wawancara:
Dokumen:
Bukti perbaikan sistem utilitas
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Observasi:
Lihat penampungan persediaan air bersih
Wawancara:
Penanggung jawab air bersih RS
Staf RS
Pasien
Observasi:
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
Wawancara:
Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
Dokumen:
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
Observasi:
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif
Wawancara:
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Petugas genset
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset
Wawancara:
Petugas genset
Regulasi:
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
(termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
s/d e) di maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
Wawancara:
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Wawancara:
Petugas sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan data
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Observasi:
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
kerja
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Regulasi:
Program pelatihan MFK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
Wawancara:
Bidang diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain
Wawancara:
Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
Bidang diklat
Pengunjung
Suplier
Dokumen:
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
Wawancara:
Peserta pelatihan
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Dokumen:
2) Bukti tes yang dilakukan
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
Dokumen:
Wawancara:
Penanggung jawab sistem utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator sistem utilitas
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
Dokumen:
Wawancara:
Teknisi peralatan medis
Dokumen:
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
Wawancara:
Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab sistem utilitas
Simulasi:
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
Observasi:
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Rekomendasi
Perbaiki kumpulan dan daftar dan peraturan perundang - undangan terkait manajemen fasilitas
kesehatan yang dimiliki rumah sakit
1). Sediakan kumpulan ijin yang masih berlaku. .

2) Sediakan
bukti kaliberasi untuk semua peralatan medis
3) Sedialan daftar bukti hasil pemeriksaan dari luar RS.
Buat daftar bukti daftar dan perizinan yang berlaku di rumah sakit
Buat rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya dan
buat rekapitulasi bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk
laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
Buat :
1) Program tentang manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan.
Program MFK bisa dibuat oleh Tim K3RS bisa oleh unit yang terkait dengan 6 area
tersebut. Program dari 6 area bisa tersendiri bisa dijadikan satu.
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan
butir a) sampai dengan d).
Contoh sistematika program manajemen risiko fasilitas :
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum & khusus
4.Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1 . Kegiatan pokok
4.2. Rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
4). Dibuat panduan manajemen risiko fasilitas masing-masing area
Perbaiki program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang sudah dibuat . Program
yang dibuat harus disahkan oleh Direktur
Buat pembaharuan pada program manajemen risiko fasilitas apabila ada perubahan
dalam lingkungan rumah sakit , dokumentasikan pembaharuan/reviewnya
Ada 3 tenant di RS ( parkir, ATM dan kantin ) . Lakukan audit terhadap tenant yang ada
meliputi a) sampai d) pada maksud dan tujuan. Dokumentasikan bukti auditnya
Sudah ada tim yang bertanaggungjawab untuk melakukan pengawasan terhadan pelaksanaan
program MFK yaitu Tim K3RS, Tambahkan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
program manejemen risiko fasilitas dalam dalam uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Tim K3RS. Tim K3RS bertanggungjawab langsung kepada Direktur, bukan menjadi Instalasi yang
dibawah Kepala Seksi
Tetapkan tim K3RS sebagai pengawas pelaksanaan program MFK . Buat program
pengawasan pelaksanaan MFK
Sudah ada anggota Tim K3RS sudah ikut pelatihan menajemen risikofasilitas kesehatan
Upayakan Tim K3RS membuat program pengawasan pelaksanaan MFK dan

melaksanakan kegiatan pengawasannya serta membuat laporan program pengawasan
MFK
Tentukan unit kerja yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan keselamatan dan

keamanan, buat pedoman pengorganisasiannya
Sediakan bukti penetapan unit kerja yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan dan sediakan dokumen pedoman pengorganisasiannya
Buat daftar area yang berisiko di RS tentang keselamatan dan keamanan
Buat panduan identitas di RS. Sediakan bukti identitas yang diberikan untuk pasien,
pengunjung pasien diluar jam kunjungan, penunggu pasien, pengunjung termasuk tamu,
staf rumah sakitpegawai tenant sesuai panduan yang akan dibuat . Dokumentasikan
bukti pemberian identitas tersebut
Laksanakn pemeriksaan fasilitas dengan bukti form chek list dan bukti pelaksanaan
pemeriksaan kondisi bangunan dan fasilitas RS
Pasang CCTV untuk semua area berisiko seperti ruang perinatologi, di TPS B3, depan
gudang farmasi, tempat penyimpanan gas medis dan lainnya
Lihat semua bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan dan
keamanan
Perbaiki panduan asemen ririko pra konstruksi / PCRA yang sudah dibuat
Perbaiki panduan asemen ririko pra konstruksi / PCRA yang sudah dibuat
Belum ada pelaksanaan PCRA terhadap renovasi bangunan yang sudah dilaksanakan oleh
RS.
Belum ada pelaksanaan PCRA terhadap renovasi bangunan yang sudah dilaksanakan oleh
RS.
Siapkan bukti tentang tersedianya anggaran untuk perijinan, pemeriksaan air, udara,
kuman dan pemenuhan standar fisik bangunan. Bisa dilihat pada RBA RS tahun 2019
Siapkan bukti tersedianya anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti

sistem, bangunan. Bukti anggaran bisa dilihat
unit kerja yang terkait atau RBA RS
Siapkan bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
Lengkapi Panduan tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya yang sudah dibuat
Buat daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya untuk semua unit
kerja di RS yang menyimpan B3 dan limbahnya
Lengkapi dengan MSDS setiap mengadakan pembelian B3. Siapkan MSDS disetiap unit
kerja RS yang menyimpan B3 dan limbahnya
Belum tersedia spillkit B3 di semua unit yang ada B3 atau limbah B3.
Upayakan 1)
ketersediaan APD atau spilkit dan penggunaan APD/spilkit yang benar pada waktu
menangani (handling) B3 dan limbahnya, 2) ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair seperti di gudang farmasi, laboratorium, IGD
Upayakan disetiap penyimpanan B3 penyimpanan B3 dan limbahnya ada label / rambu
rambu sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Belum dibuat SPO laporan tumpahan, paparan/ tumpahan B3
Jika terjadi tumpahan, siapkan bukti laporan tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya sesuai SPO
Siapkan Bukti izin IPAL, izin TPS B3, MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter. Akan disertai wawncara dengan
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS, Penanggung jawab unit kerja terkait
Lengkapi Panduan tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya yang sudah dibuat
sesuai MFK 5 EP 1
Sudah ada Izin TPS B3 yang masih berlaku

Sudah ada ijin IPAL yang masih berlaku
Sudah ada Izin TPS B3 yang masih berlaku dan sudah disertai ijin opersional pengelola
limbah B3 dann ijin transporternya serta manifest/ bukti pemusnahan
Perbaiki regulasi tentang manajemen disaster RS yang meliputi a) sampai h) pada maksud
dan tujuan serta buat Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
Sudah ada identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil hazard and
vulnerability assessment (HVA), upayakan bencana eksternal yang paling sering terjadi
skornya paling tinggi
Laksanakan Self Assessment Hospital Safety Index (WHO) untuk RS , dokumentasikan
hasil pelaksanaannya
IGD RS belum mempunyai ruang dekontaminasi

Siapkan ruang dekontaminasi di IGD.
Buat denah ruang dekontaminasi, masukkan dalam Pedoman Pelayanan di IGD
Dalam waktu dekat akan diadakan simulasi bencana kebakaran. Siapkan dokumen bukti
pelaksanaan berupa TOR, UMAN, pre tes dan post tes, laporan pelaksanaan dan sertifikat
bagi peserta.
Setelah kegiatan simulasi siapkan bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) berupa

notulensi, daftar peserta. Akan dilakukan wawancara dengan Kepala unit terkait, Tim
penanggulangan bencana RS, Staf RS, Peserta simulasi
Siapkan Bukti daftar peserta simulasi

Wawancara akan dilaksanakan dengan Diklat, Peserta simulasi
Perbaiki program tentang proteksi kebakaran yang sudah dibuat yang meliputi 1) sampai
5) yang ada dimaksud dan tujuan
Laksanakan asesmen risiko kebakaran/fire safety risk assessment (FSRA) antara lain
berupa ceklis asesmen risiko kebakaran dan keselamatan
Laksanakan asesmen risiko kebakaran/fire safety risk assessment (FSRA) antara lain
berupa ceklis asesmen risiko kebakaran dan keselamatan, buat tindak lanjutnya
Sistem kebakaran pasif yang ada baru alarm kebakaran dan smoke detector Upayakan RS
mempunyai fasilitas sistem deteksi dini heat detector
Sistem kebakaran aktif ada APAR, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran
Siapkan peta jalur evakuasi dan jalur evakuasi sampai ke titik kumpul yang aman.
Siapkan Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran disertai daftar peserta,

foto, video dan skenario penanggulangan kebakaran.
Wawancara akan dilakukan dengan Staf RS, Diklat
Akan dilakukan Simulasi/Peragaan evakuasi pasien ketempat aman,disertai wawancara

kepada staf RS yang melakukan peragaan.
Siapkan bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
Sudah ada regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok, perbaiki SK
Direkturnya
Sudah ada larangan merokok , tetapi belum dilakukan i evaluasi kepatuhan larangan
merokok
Laksanakan evaluasi kepatuhan larangan merokok oleh satpam,
dokumentasikan bukti evaluasinya
Buat regulasi / Panduan tentang pengelolaan peralatan medis disertai program

pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Buat daftar inventaris peralatan medis baik milik RS dan KSO. Tetapkan identifikasi risiko
peralatan medis
Laksanakan pemeriksaan peralatan medis secara teratur, dokumentasikan bukti cek list
dan hasil pemeriksaannya.
Jika ada peralatan medis yang baru dibeli laksanakan uji fungsi, dokumentasikan
Laksanakan uji fungsi semua peralatan medis

sejak baru, sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik. Dokumentasikan hasil uji
fungsinya
Program peralatan medis belum dibuat.
Buat program pemeliharaan
prevetif termasuk kalibaerasi pada peralatan medis dan laksanakan program tersebut
serta dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Sudah ada staf yang kompeten untuk melaksanakan pemeliharaan preventif termasuk
kaliberasi.
Laksanakan kegiatan oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan
Buat regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan medis . Bisa
beupa kebijakan / SPO
Laksanakan pertemuan/rapat yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang

berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis disertai dokumen hasil rapat (UMAN)
Tidak ada kejadian sentinel yang disebabkan oleh insiden peralatan medis.
Jika ada kejadian sentinel karena
peralatan medis, buat laporan ke internal ( ke Komite PMKP ) serta eksternal ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien dan KARS
Peraiki regulasi pengelolaan sistem utilitas rumah sakit yang sudah dibuat, meliputi a) sampai f)
pada maksud dan tujuan.
Buat daftar inventaris komponen komponen sistem utilitas di RS dan lokasinya.
Laksanakan pemeriksaaan, testing/pengujian dan pemeliharaan sistem utilitas yang ada

di RS . Siapkan bukti dokumen hasil pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan
Buat regulasi / panduan tentang sistem utilitas penting/utama.
Sediakan daftar inventaris sistem utilitas dan sistem utilitas penting

Sediakan bukti inspeksi sistem utilitas penting baik form chek listnya maupun bukti
pelaksanaan inspeksi
Laksanakan ujicoba sistem utilitas dan komponennya. Dokumentasikan hasil uji cobanya .
Lakukan pemeliharaan pada sistem utilitas dan komponennya sesuai kriteria yang sudah
ditentukan di panduan utilitas. Dokumentasikan hasil pelaksanaan pemeliharaannya
Laksanakan perbaikan jika ada sistem utilitas dan komponennya yang mengalami
kerusakan / ada gangguan. Dokumentasikan hasil pelaksanaan perbaikannya.
Buat regulasi sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan.
Sudah tersedia . Observasi dilakukan dengan melihat penampungan persediaan air bersih
Sudah tersedia. Observasi dilakukan dengan melihat sumber listrik utama dan sumber
listrik alternatif / genset di RS termasuk UPS
Lakukan identifikasi area dan pelayanan berisiko paling tinggi bila terjadi kegagala listrik
dan air bersih terkontaminasi / terganggu
Lakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di
area paling berisiko, dokumentasikan . Termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih
bila terjadi gangguan.
Sudah tersedia genset yang dayanya lebih besar dari sumber utamanya/ listrik.
Lakukan kontrak kerjasama penyewa genset

dan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Buat regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
Buat regulasi tentang uji coba sumber air bersih alternatif . Laksanakan uji coba sumber
air bersih sesuai regulasi, dokumentasikan
Buat regulasi tentang uji coba sumber listrik alternatif . Laksanakan uji coba sumber listrik
sesuai regulasi, dokumentasikan
Sediakan tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif. Observasi
dilakukan dengan melihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset
Buat regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan air limbah
meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
Sudah dilaksanakan.
Sediakan hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum disertai analisis dan rencana tindaklanjut
Sudah ada.
Siapkan hasil pemeriksaan mutu air limbah
disertai analisis dan rencana tindaklanjut
TDD
Sediakan bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Buat regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
Bila terjadi insiden terkait manajemen risiko fasilitas , buat laporan insiden keselamatan
terkait manajemen risiko fasilitas buat hasil analisis, dokumentasikan
Bila terjadi insiden terkait manajemen risiko fasilitas , buat laporan insiden keselamatan
terkait manajemen risiko fasilitas dan buat analisis. Laksanakan tindak lanjut dari hasil
analisis dan dokumentasikan
Laksanakan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas oleh individu
atau tim yang telah ditetapkan oleh RS, dokumentaskan hasil pengawasan dan laporannya
Buat Program pelatihan MFK

Buat program pelatihan MFK. Laksanakan pelatihan MFK sesuai program yang sudah
dibuat
Laksanakan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain .

Dokumentasikan hasil edukasinya
Laksanakan evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan sesuai peran
mereka dalam program MFK. Dokumentasikan hasil evaluasinya
Akan dilakukan wawancara dengan Staf RS kemudian staf diminta untuk memperagakan
peran mereka dalam menghadapi kebakaran
Akan dilakukan wawancara dengan Staf RS tentang upayanya dalam menghilangkan/

meminimalisir atau melaporkan insiden keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
Setelah wawancara staf rs dapat memperagakan upaya tersebut.
Akan dilakukan wawancara dengan Staf RS tentang upayanya dalam tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis serta limbah B3. Setelah wawancara staf rs dapat memperagakan
upaya tersebut.
Akan dilakukan wawancara dengan Staf RS tentang upayanya memperakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan kedaruraan serta bencana internal atau eksternal.
Setelah wawancara staf rs dapat memperagakan upaya tersebut.
Laksanakan pelatihan dan tes menjalankan peralatan medis untuk operator peralatan
medis sesuai uraian tugasnya. Dokumentasikan pelaksanaan pelatihan dan tesnya
Laksanakan pelatihan sebagai operator sistem utilitas dan tes yang dilakukan.
Dokumentasikan pelaksanaan pelatihan utilitas dan tesnya
Laksanakan pelatihan pemeliharaan peralatan medis dan laksanakan tes secara berkala.
Dokumentasikan pelaksanaan pelatihan pemeliharaan peralatan medis dan tesnya
Laksanakan pelatihan pemeliharaan sistem utilitas dan laksanakan tes secara berkala .
Dokumentasikan pelaksanaan pelatihan pemeliharaan sistem utilitas dan tesnya
Pasang label pada tuas-tuas kontrol utilitas

Borang PPI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang PPI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Hj.

Rini Krisnawati, MARS - - RSIA SITTI KHADIJAH 1 MUHAMMADIYAH

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit telah membentuk

Direktur RS menetapkan penanggung jawab

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

Semua individu yang terlibat di dalam

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

Setiap unit kerja melaksanakan proses

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

RS telah melakukan pengumpulan data dan

Kumpulan data dan informasi disampaikan

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Ada bukti program PMKP prioritas telah

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

Semua kesalahan pengobatan (medication

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

Efek samping atau pola efek samping selama

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

Direktur rumah sakit telah melaksanakan

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

3.?????? Rumah sakit telah

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi