(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )
Standar No urut
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau
Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
Elemen Penilaian
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang kepala bidang/divisi dalam memilih dan
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar menetapkan prioritas pengukuran mutu
atas prioritas tersebut.) 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dengan menggunakan
prioritas tersebut.) 2 indikator area klinis. (D,W)

(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dengan menggunakan
prioritas tersebut.) 3 indikator area manajemen. (D,W)

(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dng menggunakan indikator
prioritas tersebut.) 4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
prioritas tersebut.) 5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
atau prosedur, dan atau atau standing order di kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 1 klinis atau protokol. (R)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih
dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak data program PMKP prioritas yang meliputi a)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang ada di maksud dan
per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)

(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)

PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien baik Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
internal maupun eksternal.) 2 keselamatan pasien (D,W)

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

insiden keselamatan pasien baik internal kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan representasi pemilik dan bila ada kejadian
insiden keselamatan pasien baik internal sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)

PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk (adverse drug event) jika sesuai dan
melakukan analisis data KTD dan mengambil sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
 Semua kesalahan pengobatan (medication error)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
melakukan analisis data KTD dan mengambil didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
langkah tindaklanjut.) 4 PKPO.7.1) (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)

PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC).) 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)

3.?????? Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
 Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 5 (D,W)

Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
dicapai dan dipertahankan.) 6 (D,W)

PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta RS mempunyai program manajemen risiko
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
pasien dan staf.) 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)

(Program manajemen risiko berkelanjutan RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

digunakan untuk melakukan identifikasi dan sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 2 (D,W)

(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 f) (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)

(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
 Fakta dan Analisis
Ada bukti form pengumpulan data namun baru
30 unit kerja dan pelayanan lakukan
pengumpulan data pemahaman PJ tentang
pengumpilan data belum optimal pelaporan
data belum lengkap dan konsisten data yang
dilaporakan dan analisis belum sesuai program
PMKP
Belum ada bukti IT dan penerapan Sistem
Manajemen Data
Pelaksanaan program PMKP tidak lengkap
hanya pengumpulan dan analisis sebagian saja
IMUT KEMKES dan unit kerja lain2 belum
Tidak ada bukti pemilihan prioritas dimaksud
Tidak ada bukti peran Komite PMKP dimaksud
Tidak ada bukti supervisi dimaksud
Rekomendasi
Agar ada bukti laporan tentang kegiatan komite
tim PMKP tentang analisis dan rencana tindak
lanjut program PMKP ke Dir RSJ dan Para Ka
Bidang
Agar ada bukti daftar inventaris sistem
manajemen data elektronik di RS contoh
SISMADAK Bukti hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang digunakan
elektronik
Agar ada bukti pelaksanaan tentang program
PMKP yang meliputi data a sampai dengan f
dimaksud dan tujuan
Agar ada bukti rapat UMAN tentang koordinasi
membahas pemilihan dan penetapan prioritas
program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS
para pimpinan RS dan komite PMKP
Agar ada bukti rapat tentang koordinasi komite
PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya UMAN
Agar RSJ menyediakan 1 Bukti form supervisi 2
Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite tim PMKP
 Tetapkan regulasi tentang pemilihan dan
Tidak ada Dir RSJ melakukan koordinasi dan penetapan prioritas pengukuran mutu
menetapkan prioritas dimaksud pelayanan

Agar ada bukti penetapan daftar indikator area

Tidak ada bukti penetapan IAK klinis

Tidak ada bukti penetapan IAM Agar ada bukti daftar indikator area manajemen

Agar ada bukti daftar indikator sasaran

Tidak ada bukti penetapan ISKP keselamatan pasien

Agar ada bukti profil setiap indikator yang ada di

Tidak ada bukti profil indikator dimaksud EP 2 3 dan 4

Agar RS menyediakan 1 Bukti form supervisi 2

Bukti pelaksanaan ttng supervisi dalam bentuk
ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan
data oleh Komite tim PMKP 3 Bukti rapat
Tidak ada bukti supervisi dimaksud tentang hasil supervisi

tetapkan regulasi tentang evaluasi PPK alur

Tidak ada bukti penetapan regulasi dimaksud klinis atau protokol

Tidak ada bukti hasil evaluasi perbaikan variasi Agar ada bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
dalam pelaksanaan 5 PPK CP audit indikator

Agar ada bukti hasil audit klinis dan atau audit

medis pelaksanaan PPK alur klinis prioritas
Tidak ada bukti hasil audit dimaksud ditingkar RSJ
Profil indikator belum dilengkapi jenis tipe
indikator dan target pencapaian indikator
Baru 30 unit kerja melaksanakan proses
pengumpulan data
Tidak ada bukti supervisi dimaksud
Bukti pengumpulan data inidikator unit baru 30 manajemen sasaran keselamatan pasien
sedang pelaporan insiden dan data kepatuhan insiden keselamatan pasien dan tingkat
DPJP terhadap PPK CP tidak ada bukti
Tidak ada bukti penyampaian data dimaksud
Tidak ada bukti benchmark data dimaksud
Bukti pengumpulan data inidikator unit baru 30
untuk kebutuhan perbaikan sedang pelaporan
insiden dan data kepatuhan DPJP terhadap PPK
CP tidak ada bukti
Hanya bukti analisa trend untuk 30 indikastor
unit kerja
Lengkapi indikator meliputi a s d m
Agar ada bukti form pengumpulan data dan
pelaporan data data dari setiap unit kerja
pelayanan Lihat TKRS 11 EP 3
Agar ada bukti RSJ menyediakan 1 Bukti form
ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data dan tindak
lanjutnya
Agar ada bukti hasil pengumpulan data dan
informasi yang meliputi indikator area klinis
kepatuhan DPJP terhadap PP
Agar ada bukti publikasi data ke luar RS 12
indikator kemkes melalui SISMADAK
Agar ada bukti pelaksanaan tentang benchmark
tolok ukur data 12 indikator mutu nasional dan
bukti tindaklanjutnya
Agar ada bukti pengumpulan analisis dan
rencana perbaikannya untuk semua unit kerja
pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab
data unit Staf SIM
Agar RSJ menyediakan bukti pelaksanaan
tentang analisis data meliputi 1 Analysis trend
2 Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain 3 Perbandingan dengan standar SISMADAK
atau dengan 4 Perbandingan dengan praktik
terbaik

Hanya 30 data indikator unit kerja pelayanan
yang disampaikan
Tidak ada bukti pengumpulkan dan analisis data perbaikan di rogram prioritas rumah sakit
program PMKP prioritas
Tidak ada bukti tindaklanjut dimaksud
Tidak nada bukti program prioritas
menghasilkan perbaiakn menyeluruh
Tidak ada bukti hasil efisiensi penggunaan
melalui intervensi program prioritas
Tidak ada bukti validasi data dimaksud
Tidak ada bukti validasi data yang akan
dipublikasikan
Agar tersedia 1 Bukti laporan hasil analisis
data disampaikan kepada Direktur kepala
bidang dan kepala unit 2 Bukti laporan hasil
analisis data 3 Bukti tindak lanjut rencana
perbaikan
Agar RSJ menyediakan bukti tentang analisis
data program PMKP prioritas meliputi a
Pengukuran capaian capaian indikator area klinik
dan area manajemen b Pengukuran kepatuhan
penerapan sasaran keselamatan pasien c
Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK CP
sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan d Pengukuran penggunaan sumber
daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
tersebut
Agar ada bukti tentang tindaklanjut perbaikan
program PMKP prioritas meliputi a s d d
Agar ada bukti tentang hasil perbaikan prioritas
kegiatan PMKP RS
Agar ada bukti ttg hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS
Agar ada bukti pelaksanaan validasi data IAK dan
bila terjadi perubahan dengan regulasi
Agar ada bukti pelaksanaan validasi data yang
dipublikasikan

Tidak ada bukti perbaikan dimaksud
Tidak ada bukti pelaporan IKP
Tidak ada bukti integrasi pelaporan IKP dan
pengukuran mutu
Tidak ada bukti pelaporan dimnaksud
Tidak ada bukti pelaporan dimaksud
Tidak ada bukti RCA AAM dimaksud
Tidak ada bukti RTL dan TL dari AAM RCA
Tidak ada bukti analisis dimaksud
Agar ada bukti pelaksanaan perbaikan data
berdasarkan hasil validasi
Agar ada bukti tentang laporan insiden
keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam
Agar ada bukti pelaksanaan tentang integrasi
laporan dan analisa data laporan insiden dengan
PMKP dan perbaikannya
Agar RS menyediakan 1 Bukti tentang laporan
dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 2
Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam 3
Bukti laporan kejadian sentinel ke KARS paling
lambat 2x24 jam
Agar ada bukti laporan insiden keselamatan
pasien khususnya sentinel ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
Agar ada bukti pelaksanaan RCA AAM tidak
melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian
Agar ada bukti rencana tindaklanjut RCA AAM
yang telah dilaksanakan
Agar ada bukti tentang laporan dan analisis
insiden semua kejadian serius akibat efek
samping obat adverse drug event jika sesuai
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS

Tidak ada bukti analisis dimaksud
Tidak ada bukti analisis dimaksud
Tidak ada bukti RS melaksanakan pengukuran
budaya keselamatan
Ada bukti rencana perbaikan untuk indikator
unit yang belum mencapai target
Tidak ada bukti RS telah melakukan uji coba
rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien
Tidak ada bukti RS telah menerapkan
melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien
Agar ada bukti tentang laporan dan analisis
insiden semua kesalahan pengobatan
medication error yang signifikan jika sesuai
sebagai mana yg didefinisikan oleh RS
Agar ada bukti tentang analisis data KNC dan
KTC
Agar ada bukti hasil pengukuran budaya
keselamatan RS
Agar ada bukti tentang rencana perbaikan mutu
dari hasil capaian mutu yang belum mencapai
target
Agar ada bukti tentang uji coba rencana
perbaikan siklus PDSA Rencanakan perbaikan
kemudian dilakukan uji perubahan dengan
mengumpulkan data lagi selama masa uji yang
ditentukan dan lakukan re evaluasi untuk
membuktikan bahwa perubahan adalah benar
menghasilkan perbaikan Pihak2 terkait Komite
PMKP para manajer dan koordinator unit
Agar ada bukti tentang perbaikan berkelanjutan
siklus PDSA Pihak2 terkait Komite PMKP para
manejer dan koordinator2 unit
 Agar ada bukti pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan guna menunjukkan perbaikan
Tidak ada bukti tersedia data yang menunjukkan berlangsung efektif dan sinambung melalui
bahwa perbaikan bersifat efektif dan siklus PDSA Pihak2 terkait Komite PMKP para
berkesinambungan menejer dan Koordinator2 unit

Agar tersedia bukti perubahan regulasi yang

efektif terkait perubahan SPO yang perlu
Tidak ada bukti perubahan perubahan regulasi dilakukan guna mempertahankan perbaikan
yang diperlukan dalam membuat rencana Pihak2 terkait Komite PMKP para menejer dan
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan koordinator2 unit

Ada bukti laporan perbaikan mutu ttg

perbaikan2 yang dicapai dan dipertahankan oleh
RSJ perbaikan tsb didokumentasikan sebagai
bagian dari manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan program perbaikan
Tidak ada bukti keberhasilan2 telah TKRS 11 EP2 Pihak2 terkait Komite PMKP
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP para menejer dan koordinator2 unit

Agar ditetapkan program tentang manajemen

Tidak ada bukti RS mempunyai program
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1
sampai dengan 6 yang ada di Maksud dan
Tujuan
risiko RS meliputi 1 Identifikasi risiko 2
Prioritas risiko 3 Pelaporan risiko 4 Manajemen
risiko 5 Invesigasi kejadian yang tidak
diharapkan KTD dan 6 Manajemen terkait
tuntutan klaim Program manajemen risiko
dibuat guna menangani proses2 berisiko
proaktif terkait 1 Manajemen pengobatan 2
Risiko jatuh 3 Pengendalian Infeks 4 Gizi 5
Risiko Peralatan dan 6 Risiko sebagai akibat
kondisi yang sudah lama berlangsung

Agar ada bukti daftar risiko di tingkat RS

Tidak ada bukti RS mempunyai daftar risiko di
tingkat rumah sakit yang sekurang kurangnya
meliputi risiko yang ada di a sampai f di
Maksud dan Tujuan
meliputi a Pasien b Staf medis c Tenaga
kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di
rumah sakit d Fasilitas rumah sakit e
Lingkungan rumah sakit dan f Bisnis rumah sakit
Pihak2 terkait Komite PMKP PJ manajemen
risiko koordinator2 unit

Tidak ada bukti RS telah membuat strategi Agar ada bukti tentang strategi pengurangan
untuk mengurangi risiko yang ada di a sampai risiko di tingkat RS Pihak2 terkait Komite PMKP
dengan f PJ manajemen risiko
Tidak ada bukti rumah sakit telah melakukan
failure mode effect analysis analisis efek modus Agar ada bukti tentang hasil FMEA AEMK RS
kegagalan setahun sekali pada proses berisiko Pihak2 terkait Komite PMKP PJ manajemen
tinggi yang di prioritaskan risiko dan Tim FMEA

Agar ada bukti tindaklanjut dari hasil analisis

Tidak ada bukti RS telah melaksanakan tindak
lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan
FMEA AEMK RS penerapan redisain desain
baru dan monitoringnya Pihak2 terkait
Direktur RS para menejer dan koordinator
pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab
data unit dan Komite medis
Capaian PMKP

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )
Standar
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar
yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang kehilangan serta pencurian di semua tempat
baik, benar, serta aman.) 5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola

bahan berbahaya, seta obat narkotika dan Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (O,W)

(Rumah sakit mengatur tata kelola bahan

berbahaya, seta obat narkotika dan psikotropika Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
peraturan perundang-undangan.) 3 dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
penyimpanan dan pengawasan penggunaan baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
obat tertentu. ) 2 (lihat juga PAP 4). (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk memastikan obat emergensi yang
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.) 2 dan siap pakai. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
memastikan obat emergensi yang tersimpan di penyimpanan obat emergensi dan segera
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersimpan aman, dan dimonitor.) 3 (D,O,W)
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem
penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa.)
(Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali
(recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
layak digunakan karena rusak, mutu substandar,
atau kadaluwarsa.)
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan.)
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan
tercatat di rekam medis pasien.)
(Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di
rekam medis pasien.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih.)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
yang mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.) 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.) 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
kompeten dan berwenang untuk memberikan dengan surat izin terkait profesinya dan
obat.) 2 peraturan perundang- undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk

proses verifikasi apakah obat yang akan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
obat.) 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

(Proses pemberian obat termasuk proses

verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
sesuai resep atau permintaan obat.) 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)

PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
terhadap pasien dipantau.) 2 (D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
(Efek obat dan efek samping obat terhadap peraturan perundang-undangan. (D,W)
pasien dipantau.) 3
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan
terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan
angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin namun Agar tersedia 1 Bukti izin STRA dan SIPA semua
tidak ada bukti dokumen supervisi sesuai apoteker 2 Bukti form ceklis supervisi dan 3
dengan penugasannya Bukti laporan pelaksanaan supervisi

Agar dilakukan kajian pelayanan kefarmasian

minimal setahun sekali untuk seluruh aspek
Tidak ada bukti pelaksanaan pengkajian yang tertera dalam Maksud dan Tujuan ada
dimaksud bukti dokumentasinya

Tidak ada bukti pelaksaaan pelaporan

medication error sesuai panduan pelaporan IKP Agar pelaksanaan pelaporan tersebut terlaksana
dan terintegrasi dengan pelaporan IKP PMKP dan terintegrasi dengan pelaporan IKP PMKP

Agar terhadap kesalahan penggunaan obat yang

terjadi ada bukti tindak lanjut guna
memperbaiki sistem manajemen dan
Tidak ada bukti tentang TL terhadap kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan per
penggunaan obat U2 an

Tidak ada bukti pelaksanaan apabila ada obat

yang baru ditambahkan dalam formularium
maka ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan efek samping serta
medication error
Agar ada bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi penggunaan obat baru oleh komite
farmasi dan terapi meliputi 1 Bukti laporan efek
obat yang tidak diharapkan 2 Bukti laporan efek
samping 3 Bukti laporan medication error

Agar ada bukti pelaksanaan tentang kajian

formularium tahunan Pihak2 terkait Komite
Tidak ada bukti pelaksanaan kajian dimaksud Farmasi terapi dan Kepala Instalasi Farmasi

Ada bukti RS telah melakukan identifikasi
tersebut namun tidak konsisten dan lengkap
Tidak ada bukti penetapan regulasi ttg
pengaturan penyimpanan B3 danGas medis
Ada bukti fisik implementasi proses
penyimpanan dimaksud namun tidak didukung kondisi obat tetap stabil termasuk obat yang
dengan checklis supervisi
Tidak ada bukti supervisi dimaksud secara
reguler reguler oleh apoteker
Agar RS dapat menunjukkan secara lengkap 1
Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan penyimpanan
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS untuk mencegah obat palsu
terkontaminasi dan rusak 2 Bukti tata kelola
untuk menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu ke
seluruh area rantai distribusi 3 Bukti vendor
melampirkan 1 s d 8 dalam maksud dan tujuan
Pihak2 terkait Direktur RS manajer terkait
koordinator Instalasi Farmasi dan Panitia
Pengadaan
Tetapkan regulasi tentang penyimpanan sediaan
farmasi alat kesehatan dan BMHP yang baik
benar dan aman meliputi penyimpanan 1 Obat
high risk 2 LASA 3 Elektrolit konsentrat 4 B3
5 Gas medis 6 Obat psikotropika Permenkes
No 3 tahun 2015 tentang peredaran
Penyimpanan Pemusnahan dan Pelaporan
Narkotika Psikotropika dan Prekursor dan PP 74
2001 ttg Pengelolaan B3 PP 101 2014 ttg
Pengelolaan limbah B3 Farmasi
Agar ada bukti supervisi implemetasi proses
penyimpanan obat yang tepat ditingkatkan agar
disimpan di luar instalasi farmasi
Agar ada bukti supervisi apoteker tentang
penyimpanan obat emergensi B3 psikotropika
gas medis meliputi 1 Bukti form ceklis 2 Bukti
pelaksanaan supervisi Tingkatkan efektivitas
supervisi untuk menjamin penyimpanan obat
yang baik dan benar
 Agar ada bukti tentang 1 kartu stok 2 laporan
Ada bukti dimaksud namun belum lengkap stok opname 3 sistem IT inventori obat dan
karena belum ada bukti pemantauan oleh CCTV adanya pemantauan melalui CCTV

Tidak ada konsistensi penyimpanan bahan Agar penyimpanan bahan berbahaya sesuai
berbahaya dilengkapi dengan label B3 dan MSDS dengan ketentuan yang berlaku dilengkapi label
B3 dan MSDS

Penyimpanan psikotropika belum sesuai

Permenkes No 3 tahun 2015 tentang Peredaran
Penyimpanan Pemusnahan dan Pelaporan Agar penyimpanan obat psikotropik sesuai
Narkotika Psikotropika dan PrekursorFarmasi dengan ketentuan tersebut

Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi

meliputi nutrisi parenteral maupun enteral

Agar tempat penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik benar dan
Tidak ada bukti penyimpanan obat dimaksud aman dilaksanakan sesuai dengan regulasi

Ada bukti daftar dan fisik obat emergensi di troli
emergebsi IGD sedang di rawat inap tidak ada
troli emergensi dan daftar dan fisik obatnya Di
troli emergensi IGD obat2 intra vena tercampur
dalam satu kotak belum dipisahkan 1 macam
lobat ditempatkan dalam 1 kotak tersendiri
Agar persediaan obat emergensi lengkap
jumlah sesuai daftar tidak tercampur dalam 1
kotak yang ada di laci troli dan siap pakai di
semua unit yang ada penempatan troli
emergensinya baik di IGD RI mapun instalasi
lain sesuai kebijakan RSJ

Agar pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi ditingkatkan
Fakta MFK 3 4 EP 2 Ttidak ada bukti supervisi segera diganti apabila dipakai kadaluwarsa atau
tentang penyimpanan obat emergensi rusak sesuai SPO yang ditetapkan

Tidak ada bukti dimaksud
Tidak ada bukti dimaksud
Tidak ada bukti apoteker melakukan rekonsiliasi
obat pada saat pasien pindah unit pelayanan
dan sebelum pulang sedang rekonsiliasi pada Agar ada bukti apoteker laksanakan rekonsiliasi
saat masuk Ada bukti form rekonsiliasi namun obat pada saat masuk pindah unit pelayanan
yang tanda tangan DPJP bukan apoteker
Ada bukti dimaksud namun belum lengkap
terkait obat2 yang perlu dilakukan tapering off
rentang dosis
Tidak ada bukti dimaksud
Tidak ada bukti pencampuran obat intravena
dan pengemasan kembali obat suntik
menggunakan LAMINAR AIR FLOW
Tidak lengkap belum meliputi kontra indikasi
duplikasi interaksi
Agar ada bukti pelaksanaan penarikan lembali
obat rusak kadaluwarsa ditarik oleh
pemerintah termasuk sisa narkotika
psikotropika yang rusak
Agar ada bukti pelaksanaan dan berita acara
pemusnahan obat obat narkotika sesuai
regulasi
dan sebelum pulang sesuai regulasi
Agar pemberian obat dicatat dalam satu daftar
di rekam medis untuk setiap pasien berisi
identitas pasien nama obat dosis rute
pemberian waktu pemberian nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering off titrasi dan
rentang dosis
Agar daftar tersebut disimpan dalam rekam
medis pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan Salinan daftar tersebut
diserahkan kepada pasien saat pulang
Agar pencampuran obat dimaksud sesuai
praktek profesional gunakan Laminar Air Flow
Agar pengkajian resep lengkap meliputi a s d
pada maksud dan tujuan Siapkan buktinya
untuk masing2 resep
 Agar pemberian obat dalam bentuk yang siap
Obat diberikan dalam bentuk one day dose diberikan unit dose dispensing UDD

Tidak ada bukti pemberian obat tepat waktu Agar ada bukti penyerahan obat tepat waktu
berdasarkan analisa indikator mutu waktu berdasarkan hasil analisis indikator mutu
tunggu obat RJ dan RI tersebut

Agar ada bukti pelaksanaan pemberian obat

Pemberian obat dilaksanakan oleh perawat oleh staf klinis yang berwenang sesuai SPK dan
namun belum memilik SPK RKK RKK

Agar ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum

Tidak ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan dan dicatat dalam kartu
obat diserahkan kepada pasien Pemberian Obat

Agar ada bukti pelaksanaan double check untuk

Tidak ada bukti double check dimaksud obat HA

Tidak ada bukti Pemberian obat oleh pasien

sendiri baik yang dibawa sendiri atau yang
diresepkan dari rumah sakit harus diketahui oleh
dokter yang merawat dan dicatat di rekam Agar ada bukti pelaksanaan pengobatan sendiri
medis pasien self administration sesuai regulasi EP 1

Tidak ada bukti monitoring dimaksud melalui

pengisian form rekosiliasi obat guna
membandingkan instruksi pengobatan dengan
Obat yang telah didapat pasien untuk mencegah
terjadinya kesalahan Obat medication error Agar ada bukti pelaksanaan monitoring obat
seperti Obat tidak diberikan duplikasi yang dibawa dari luar rumah sakit sesuai
kesalahan dosis atau interaksi Obat regulasi EP 1

Tetapkan jenis2 pasien dan obatan yang perlu

Tidak ada bukti pelaksanaan PTO dilakukan PTO dan dicatat dalam form CPPT RM

Agar ada bukti monitoring efek samping obat

dan laporannya ke komite tim farmasi dan terapi
Tidak ada bukti pemantauan ESO Apoteker Komite tim farmasi dan terapi

Tidak ada bukti pelaksanaan pengumpulan dan panduan IKP PMKP Harus ada bukti risk grading
monitoring seluruh angka kesalahan
penggunaan obat
Tidak ada bukti laporan instalasi farmasi ke tim
keselamatan pasien RS
Tidak ada bukti 1 pelaksanaan penerimaan
laporan kesalahan penggunaan obat 2
pelaksanaan mencari akar asalah investigasi
sederhana 3 pencarian solusi dan tindak
lanjutnya 4 penyusunan laporan ke komite
nasional keselamatan pasien KNKP dan KARS
kasus sentinel saja
Tidak ada bukti pelaksanaan upaya mencegah
dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
medication error
Agar rumah sakit mengumpulkan dan
memonitor seluruh angka kesalahan
penggunaan obat termasuk KTD kejadian
sentinel KNC dan KTC dan melaporkan sesuai
untuk tindak lanjut apakah investigasi sederhana
atau RCA oleh tim PMKP
Bila ada bukti kasus instalasi farmasi harus
mengirimkan laporan kesalahan penggunaan
obat medication error kepada tim PMKP KPRS
Agar ada bukti tim PMKP KPRS menerima
laporan kesalahan penggunaan obat medication
error dan mencari akar masalah atau investigasi
sederhana solusi dan tindak lanjutnya serta
melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien dan pemilik bila ada kasus
sentinel
Agar ada pembelajaran dari hasil RCA dan
investigasi sederhana untuk itu RS perlu
melakukan upaya mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat medication error
Capaian PKPO

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
keterampilan staf klinis sesuai dengan mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
kebutuhan pasien.) 3 jawabnya. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W)

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat proses rekrutmen
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 3 staf. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
selalu diperbaharui.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.) 5 penilaian kinerja staf (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
pada saat diterima bekerja.) 1 (R)

(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi

di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
diterima bekerja.) 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi

di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan Staf kontrak, magang dan peserta didik
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat mendapat pelatihan tentang orientasi umum
diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan
kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.)
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan
staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
1 (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
1 bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman). )
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman). )
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman). )
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman). )
KKS.14(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
1 anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf
keperawatan berpatisipasi di dalam program
1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar ada bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis

baru saat mulai bekerja secara kuantitatif
obyektif evaluasi pelaksanaan RKK untuk PPA
PPA lain staf klinis lain ada bukti data yang
Tidak ada bukti evaluasi dimaksud digunakan untuk evaluasi berupa logbook

Tidak ada bukti tentang data untuk evaluasi staf

klinis tersedia di unit layanan TKRS 11 1 EP 1
untuk staf medis TKRS 11 1 EP 2 untuk perawat
dan TKRS 11 1 EP 2 untuk PPA lainnya Staf klinis Agar ada bukti tentang data tersebut untuk
lain evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan

Ada bukti dimaksud berupa SKP PEMDA belum Agar ada bukti evaluasi staf klinis tahunan
berdasarkan OPPE berdasarkan pelaksanaan RKK OPPE

Tidak ada bukti dimaksud rekrutmen oleh

PEMDA BKD Agar file kepeg memuat proses rekrutmen staf

Tidak ada bukti CV staf Agar file kepegawaian memuat CV staf

Agar file kepegawaian staf klinis maupun non

memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf
Ada bukti evaluasi dimaksud namun tidak yang obyektif berdasarkan pengumpulan data
lengkap baik evaluasi awal maupun evaluasi tahunan

Pemutakhiran file kepegawaian staf tidak Agar file kepegawaian selalu diperbaharui
konsisten dan lengkap Kepala SDM

tetapkan regulasi program tentang orientasi

Tidak ada bukti regulasi dimaksud umum dan khusus

Agar dilakukan juga orientasi khusus ada bukti

TOR daftar hadir evaluasi peserta laporan
Tidak nada bukti dimaksud pelaksanaan orientasi

Tidak ada bukti staf CS tersebut diberi orientasi Agar pekerja kontrak tsb diberi orientasi
 Agar pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
Tidak ada bukti pelatian diulang minimal 2 tahun dengan program ACLS ATLS GELS atau minimal
sekali dua tahun sekali BHD

Tidak ada bukti penetapan regulasi dimaksud Tetapkan regulasi tersebut dan implementasikan

Agar ada bukti tentang pemeriksaan kesehatan

staf awal kerja berkala khusus berisiko dan
Tidak ada bukti pelaksanaan MCU dan vaksinasi bukti vaksinasi

Agar ada bukti pelaksanaan tentang tindak

Tidak ada bukti RS telah melaksanakan evaluasi lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit
konseling dan tindaklanjut dimaksud infeksi

Agar RS dapat menunjukkan 1 Bukti tentang

daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan
di tempat kerja 2 Bukti upaya untuk
Tidak ada bukti identifikasi dimaksud mengurangi risiko tersebut

Tidak ada bukti evaluasi dan konseling dan Agar ada bukti tindak lanjut staf yang cedera
tindak lanjut dimaksud akibat kekerasan ditempat kerja bila ada kasus

Tidak ada bukti dokumentasi staf terpapar Agar ada bukti tentang catatan staf yang
infeksi dan mengalami kekerasan terpapar infeksi atau mengalami kekerasan

Tidak ada bukti regulasi tentang penilaian

kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan etik dan disiplin staf medis Tetapkan regulasi tersebut

Tidak ada bukti pelaksanaan monev mutu

praktik profesional berkelanjutan etik dan
disiplin staf medis meliputi perilaku Agar monev mutu staf medis meliputi ke 3 hal
pengembangan profesional dan kinerja klinis tersebut
Tidak ada bukti pelaksanaan tentang review Agar ada bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis berdasarkan data dan pelayanan staf medis berdasarkan data dan
informasi hasil pelayanan klinis informasi hasil pelayanan klinis

Ada bukti di file kredensial staf medis memuat

hasil evaluasi namun bukan berasal dari proses
monitoring data dan informasi yang dikaji
sekurang kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala
unit layanan ketua kelompok staf medis Agar file kredensial staf medis memuat hasil
subkomite mutu manajer pelayanan medis evaluasi sesuai permintaan standar

Agar ada bukti pelaksanaan proses FPPE dan

tindak lanjutnya bila ada temuan dan hasil
Tidak ada bukti temuan dimaksud FPPE tersebut disimpan dalam file kredensial

Agar RS menetapkan regulasi tersebut dan

Tidak ada bukti penetapan regulasi tersebut dilaksanakan

Tidak ada bukti pelaksanaan rekredensial Agar dokumen setiap anggota staf medis selalu
terkini diperbaharui secara periodik sesuai regulasi

Agar pemberian kewenangan tambahan

didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi
Tidak ada permintaan kewenangan tambahan dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan per
oleh staf medis U2 an
 tetapkan regulasi tentang kredensial staf
Tidak ada bukti penetapan regulasi dimaksud keperawatan

Ada bukti dokumen dimaksud namun tidak Agar semua file perawat lengkap bukti
lengka kredensialnya

Ada bukti verifikasi dimaksud namun tidak Agar semua perawat lengkap verifikasi ijazah
lengkap dan STR nya

Agar ada bukti kredensial staf keperawatan

Ada bukti kredensial namun tidak lengkap lengkap

Agar ada bukti penetapan SPK dan RKK staf

Tidak ada bukti penetapan dimaksud keperawatan

Agar ada bukti proses pembuatan RKK perawat

Tidak ada bukti pelaksanaan proses tersebut sesuai regulasi

Ada bukti berkas kredensial setiap staf Agar tersedia bukti file kredensial setiap staf
keperawatan namun tidak lengkap keperawatan lengkap

Tidak ada bukti penilaian dimaksud
Agar ada bukti penilaian mutu staf keperawatan
berpatisipasi di dalam program peningkatan
mutu rumah sakit Bukti pelaksanaan
keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan
mutu meliputi antara lain GKM PSBH PSQH
PDSA kaizen dll

Tidak ada bukti pengkajian dimaksud belum ada

penetapan indikator kinerja perawat dan Agar ada bukti kinerja individual perawat dikaji
pengumpulan datanya di unit pelayanan untuk bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
dilakukan pengkajian TKRS 11 1 EP 2 mutu

Tidak ada bukti data proses review kinerja staf Agar seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
perawat atau dokumen lainnya perawat atau dokumen lainnya bila ada temuan

Tidakn ada bukti penetapan regulasi dimaksud Agar RS menetapkan regulasi tersebut

Ijazah 5 5 ada bukti verifikasi ijazah 4 5 ada

bukti Izin 4 5 ada bukti STR 5 5 ada bukti
verifikasi STR 0 5 tidak ada bukti SPK RKK 0 5
tidak ada bukti Pelatihan PPI BHD KE APAR
PMKP 4 5 ada bukti sertifikat sertifikat Agar semua staf PPA lain memliki SIP STR dan
pelatihan profesi 4 5 ada bukti DIKLAT yang lengkap sesuai pola ketenagaan

FAKTA KKS 16 EP 2 ada bukti veridfikasi namun Agar semua PPA lain ada bukti verifikasi ijazah
tidak lengkap dan STR

Agar setiap file kredensial PPA lain dan staf klinis

lain ada bukti pendidikan registrasi izin
File kredensial dari staf tersebut tidak lengkap kewenangan pelatihan dan pengalaman terbaru
Fakta KKS 16 EP 2 dan EP 3 dan diverifikasi dari sumber aslinya
 Agar Direktur RSJ segera menetapkan SPK RKK
PPA lainnya berdasarkan atas pendidikan
registrasi sertifikasi izin pelatihan dan
Tidak ada bukti penetapan SPK RKK dimKSUD pengalaman

Tidak ada bukti proses pembuatan RKK Agar komite PPA lainnya segera memproses
dimaksud penetapan SPK dan RKK PPA lainnya

Ada bukti berkas kredensial PPA lainnya di file Agar file kredensial setiap PPA lainnya dilengkapi
kepegawaian namun tidak lengkap dengan berkas kredensial PPA lainnya

Agar ada bukti pelaksanaan penilaian

keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya
dalam upaya peningkatan mutu dan bukti
Tidak ada bukti dimaksud dokumentasinya

Tidak ada bukti pengkajian dimaksud belum ada

penetapan indikator kinerja PPA lain staf klinis Agar ada bukti kinerja individual PPA lainnya dan
dan pengumpulan datanya di unit pelayanan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam
untuk dilakukan pengkajian TKRS 11 1 EP 3 aktivitas peningkatan mutu

Agar seluruh data proses review kinerja PPA

lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan
Tidak ada bukti dokumentasi seluruh data dalam file kredesial PPA lainnya dan staf klinis
proses review tersebut lainnya atau file kepegawaian
Capaian KKS

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )
Standar
TKRS.1(Organisasi serta wewenang pemilik dan
representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.)
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas
pemilik dan representasi pemilik telah
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan
dan sesuai peraturan perundang-undangan.)
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
No urut Elemen Penilaian
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)
s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
1 serupa. (R)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
peraturan dan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan Direktur Rumah Sakit telah mengatur
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
peraturan dan perundang-undangan.) 4 uraian tugas (D,W)

(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
peraturan dan perundang-undangan.) 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi mempunyai kewenangan melakukan
peraturan dan perundang-undangan.) 7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
melaksanakan misi tersebut.) 4 misi (D,W)

(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
melaksanakan misi tersebut.) 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.)
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit tersebut.)
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit tersebut.)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk memastikan terselenggaranya komunikasi
efektif di rumah sakit.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di rumah sakit.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di rumah sakit.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di rumah sakit.)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di rumah sakit.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di rumah sakit.)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan
pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala
1 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)

TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
1 (D, O, W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
1 tujuan. (R)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2

(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien
RS dan peraturan perundang-undangan.)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
TKRS.8(Rumah sakit menetapkan struktur
organisasi pelayanan medis, pelayanan
keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan
tanggung jawabnya.)
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit
lain.)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis
pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit
lain.)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis
pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
lain.) 5 sesuai dengan regulasi (D,W)

(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
lain.) 6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
lain.) 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di unitnya.)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih
serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)

TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis yang akan
dilakukan evaluasi.)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)

TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola

untuk manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung pengambilan Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi
1 akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar pemilik menetapkan regulasi tentang

pengaturan kewenangan antara pemilik
representasi pemilik yang tercantum dalam
Ada bukti regulasi tersebut namun dalam corporate bylaws peraturan internal RS
bentuk draft dokumen lain serupa

tidak ada bukti penilaian dimaksud karena RSJ

belum ditetapkan sebagai BLUD

Agar ada bukti tentang program PMKP yang

telah disetujui pemilik atau representasi pemilik
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah
Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik
meliputi a Laporan capaian indikator dan
analisanya setiap 3 bln b Laporan kejadian tidak
diharapkan KTD setiap 6 bln c Laporan
kejadian sentinel setiap ada kejadian dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan
metode root cause analysa RCA Pihak2 terkait
Ada bukti program PMKP tetapi belum ada bukti Pemilik atau representasi pemilik Direktur RS
persetujuan pemilik Komite Medis

Agar tersedia 1 Bukti laporan PMKP yang

meliputi a s d c 2 Bukti laporan PMKP sudah
diterima 3 Bukti laporan tepat waktu Pihak2
Tidak ada bukti pemilik telah menerima laporan terkait Pemilik atau representasi pemilik Dir RS
program PMKP dan Komite PMKP

Agar ada bukti tindak lanjut dari laporan PMKP

Tidak ada bukti pemilik telah menindaklanjuti
laporan dimaksud
antara lain berupa disposisi melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan penambahan
anggaran tenaga atau fasilitas Pihak2 terkait
Pemilik atau representasi pemilik Direktur RSJ
Kepala bidang divisi dan Komite PMKP

Adfa bukti kepatuhan dimaksud namun tidak
lengkap dan konsisten
Tidak ada bukti pengaturan dimaksud
Tidak ada bukti pengawasan berupa ceklis2
FAKTA Tidak ada bukti izin TPS B3 Ijin Instalasi
petir Ijin Instalasi listrik Ijin genset Ijin
rekomendasi Instalasi pemadam kebakaran
Tidak ada bukti koordinasi dimaksud
Tidak ada bukti peran kolaboratif dimaksud
Tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan
dimaksud oleh para kepala bidang divisi
Agar dapat ditunjukkan 1 Bukti kumpulan dan
daftar peraturan serta perundangan yang
dipergunakan RS 2 Bukti kumpulan data
perizinan RS yang masih berlaku dan Kesesuaian
sarana prasarana dan fasilitas terhadap standar
bangunan dan fasilitas RS Pihak2 terkait
Direktur RS dan Para Pemimpin RS
Agar secara kronologis tersedia 1 Bukti
kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan
rapatnya oleh Direktur RS 2 Bukti kumpulan
surat disposisi 3 Bukti bukti kegiatan Direktur
RS lainnya
Agar tersedia 1 Bukti pengawasan dapat
berupa ceklis ceklis 2 Hasil pengawasan
pelaksanaan regulasi seperti penggunaan APD
cuci tangan larangan merokok pelaksanaan SOP
dll Pihak2 nterkait Direktur RS Para Pemimpin
RS
Agar RSJ menyediakan Bukti hasil pemeriksaan
tersebut telah ditindaklanjuti dapat berbentuk
laporan foto foto pengeluaran anggaran dll
Agar ada bukti rapat antar para Kepala Bidang
untuk menjalankammmisis RSJ UMAN Pihak2
terkait Para Kepala Bidang Divisi
Agar ada bukti rapat tentang penyusunan
berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara
kolaboratif oleh para kepala bidang meliputi
undangan absensi materi notulen UMAN
Agar tersedia n1 Bukti hasil pengisian lembar
ceklis 2 Bukti hasil pengawasan tingkat
kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi
 Tetapkan regulasi tentang pkualifikasi kepala
Hanya 50 unit kerja pelayanan yang membuat unit pelayanan Catatan regulasi bisa tertulis di
pedoman pengorganisasian yang ada penetapan pedoman pengorganisasian unit pelayanan
kualifikasi kepala unit pelayanan departemen pelayanan

Agar ada bukti notulen rapat UMAN dengan

1 Tokoh masyarakat a l Camat RT RW Lurah
2 Pemangku Kepentingan 3 Fasilitas pelayanan
Kesehatan a l Puskesmas klinik swasta
Tidak ada bukti pemberian informasi dimaksud Pihak2 terkait Bagian Tata Usaha marketing

Hanya point a saja yang ada bukti sedang point Agar ada bukti data dan informasi a dan b
b yaitu Informasi tentang kualitas layanan sudah di publikasikan bisa berupa brosur
yang disediakan kepada masyarakat dan sumber website dll Pihak2 terkait Direktur RSJ Para
rujukan belum dilakukan kepala bidang dan Bagian marketing

Tetapkan regulasi tentang pertemuan di setiap

Tidak ada bukti penetapan regulasi dimaksud dan antar tingkat RS

Tetapkan regulasi tentang komunikasi efektif di

Tidak ada bukti penetapan regulasi dimaksud
RS terdiri dari 1 Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan 2 Komunikasi efektif
antara PPA dengan pasien keluarga 3
Komunikasi efektif antar PPA 4 Komunikasi
efektif antar unit instalasi departemen
pelayanan

Agar tersedia 1 Bukti rapat di setiap unit

undangan materi absen notulen UMAN 2
Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
Tidak ada bukti tersedia UMAN pertemuan2 pimpinan Pihak2 terkait Direktur RSJ Para
tersebut kepala bidang dan Kepala Unit

Agar tersedia 1 Bukti rapat pertemuan antar

Tidak ada bukti komunikasi efektif dimaksud
sudah dilaksanakan
PPA antar komite profesi 2 Bukti rapat
pertemuan antar unit instalasi departemen
Pihak2 terkait PPA Komite medis Komite
keperawatan Para kepala unit instalasi
departemen pelayanan

Tidak ada bukti pelaksanaan pemberian
informasi dimaksud
Tidak ada bukti pelaksanaan pemberian
informasi dimaksud
Perencanaan kebutuhan staf dan perhitungan
tunjangan kinerja oleh RSJ sedang rekrutmen
dan pengembangan staf oleh PEMDA BKD
Hanya perencanaan kebutuhan staf dilakukan
oleh RSJ Ka Bidang lain2 oleh PEMDA PROVINSI bidang divisi Kepala unit pelayanan dan Staf
BKD
Tidak ada bukti RSJ telah melaksanakan proses
kompensasi
Tidak ada bukti tertulis tentang keterlibatan para program pengembangan dan pendidikan staf
kabid dan Kasi dalam diklat Staf diklat
diselenggarakan oleh PEMDA RSJ hanya
mengusulkan kebutuhan diklat SDM
Agar tersedia bukti tentang hasil pelaksanaan
pemberian informasi Bisa berupa buletin media
sosial intra net surat edaran pengumuman
paging system code system dan lainnya Pihak2
terkait Para kepala bidang Kepala unit instalasi
departemen pelayanan dan Staf pelaksana
Agar tersedia bukti rapat penyampaian informasi
tentang capaian program dan capaian RENSTRA
undangan materi absensi notulen UMAN
Bisa juga melalui buletin dan kegiatan diklat
Agar RSJ tetapkan bahwa 1 Regulasi tentang
rekrutmen retensi pengembangan staf dan
kompensasi 2 Program tentang rekrutmen 3
Program tentang diklat dan pengembangan staf
4 Program tentang kompensasi untuk retensi
staf dilakukan oleh PEMDA sesuai peraturan
daerah Untuk perencanaan dilakukan oleh RSJ
Agar ada bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen retensi pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang divisi dan unit Pihak2 terkait Para kepala
pelaksana
Agar ada bukti tentang hasil pelaksanaan
program remunerasi kompensasi untuk retensi
staf
Agar ada bukti tentang hasil pelaksanaan
telah melibatkan kepala bidang divisi dan unit
Para kepala bidang divisi kepala unit pelayanan
Pihak nterkait

Ada bukti dimaksud namun pelaksanaan
programnya tidak lengkap dan konsisten
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS namun pengumpulan data
inidikator unit baru 30 untuk kebutuhan
tindaklanjut perbaikan sedang pelaporan
insiden dan data kepatuhan DPJP terhadap PPK
CP tidak ada bukti Ada bukti sertifikat pelatihan
PMKP untuk komite PMKP PIC data sedang
validator tidak ada bukti sertifikat mnajemen
data
Tidak ada bukti RSJ menyediakan sumberdaya
dimaksud
Tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan da
koordinasi dimaksud
Terkonfirmasi melalui 1 Bukti rapat tentang
perencanaan pengembangan dan pelaksanaan
program PMKP yang dihadiri Direktur komite
PMKP dan seluruh kepala bidang 2 Bukti
pelaksanaan program PMKP Pihak2 terkait
Direktur RSUD Para Kepala Bidang dan Komite
Mutu dan KP
Agar tersedia 1 Bukti rapat tentang pemilihan
indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana
tindak lanjut untuk perbaikan yang dihadiri
atau dipimpin Direktur dengan para kepala
bidang Ketua PMKP dan para kepala unit 2
Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3 Bukti
sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP
dan PIC pengumpul data 4 Bukti sertifikat
pelatihan untuk staf pelaksana analisis validasi
Pihak2 terkait Direktur RSUD Ketua Komite
PMKP dan Para Kepala Bidang divisi
Agar tersedia 1 Bukti tentang SIMRS yang
berbasis IT 2 Bukti daftar peralatan SIMRS 3
Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu dan keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik e SIMRS Ada
bukti pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik dan
tersedia sekretariat dengan kelengkapannya alat
komunikasi komputer ATK dll Pihak2 terkait
Komite PMKP dan PIC pengumpul data
Agar dapat menunjukkan 1 Bukti rapat
koordinasi Direktur tentang pemantauan dan
implementasi tindak lanjut dari rencana tindak
lanjut RTL 2 Bukti hasil analisis data dan
rencana tindak lanjutnya 3 Bukti implementasi
RTL Ada bukti hardware dan software SIMRS
 Agar ada bukti laporan PMKP dari Direktur ke
representasi pemilik tepat waktu Hasil program
Tidak ada bukti Dir RSJ melaporkan pelaksanaan mutu 3 bulan sekali IKP 6 bulan sekali Sentinel
program PMKP dimaksud 1x24 jam RCA nya dalam 45 hari

Agar dapat ditunjukkan 1 Bukti rapat tentang

Tidak ada bukti informasi tentang program
PMKP secara berkala dikomunikasikan kepada
staf a l mencakup perkembangan dalam
pencapaian sasaran keselamatan pasien
penyampaian hasil program PMKP serta RTL
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
berupa kumpulan dari undangan materi
absensi notulen UMAN 2 Bukti tentang
penyampaian informasi pada buletin leaflet
majalah dinding atau saat kegiatan diklat Pihak2
terkait Direktur RSJ Komite Medik Komite
PMKP dan Para menejer dan koordinator unit

Tidak ada bukti RS mempunyai program Agar RS menetapkan 1 Program peningkatan

peningkatan mutu prioritas dengan mutu prioritas 2 Program peningkatan mutu
memperhatikan butir 1 s d 6 yang ada di maksud riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan
dan tujuan untuk RS pendidikan

Agar peran Direktur RS dan para manajer dapat

Tidak ada bukti peran Direktur RS dan para
manajer dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu prioritas monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu
ditunjukkan dengan a Bukti rapat rapat yang
dipimpin Direktur RS dan dihadiri para menejer
yang membahas tentang penyusunan program
prioritas termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas monitoring pelaksanaan program
prioritas monitoring capaian capaian indikator
prioritas rencana perbaikan mutu b Bukti
tentang penetapan indikator indikator prioritas
yang meliputi area klinik area manajemen c
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan d Bukti
rencana perbaikan Pihak2 terkait Direktur Para
menejer dan Komite PMKP

Agar tersedia 1 Bukti tentang Indikator mutu

Ada program pendidikan staf klinis namun tidak untuk riset klinik 2 Bukti tentang Indikator
terkait program peningkatan mutu prioritas dan mutu program pendidikan profesi kesehatan 3
tidak ada bukti riset klinis Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Tidak ada pengukuran pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas
Tidak ada bukti kajian dampak perbaikan
dimaksud
Ada bukti pelayanan klinis radiologi dan
manajemen Cleaning Service yang
dikontrakkan namun belum memenuhi
persyaratan a s d g yang ada di maksud dan
tujuan
Belum ditetapkan regulasi dimaksud
Tidak ada bukti kontrak klinis pelayanan
radiologi dan kontrak manajemen CS
Tidak ada bukti setiap dokter yang memberikan perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS
pelayanan di RS sudah menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi RS
Agar ada bukti hasil pengumpulan dan analisis
data 5 indikator SKP Pihak terkait Komite PMKP
Agar ada bukti tentang laporan analisis data
PMKP serta dampak perbaikan terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah
dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen Pihak2 terkait Komite Mutu
Keselamatan pasien Kepala unit Pelayanan
Agar ditetapkan regulasi tentang kontrak klinis
dan kontrak manajemen yang memenuhi
persyaratan a s d g dimaksud Catatan Kontrak
klinis adalah perjanjian kerjasama antara a RS
dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang undangan dan regulasi RS b RS
dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak
manajemen adalah perjanjian kerjasama antara
RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat
kesehatan KSO alat dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
Agar tersedia bukti 1 Regulasi tentang
perjanjian kerja sama RS dengan staf medis
untuk mematuhi peraturan perundang
undangan dan regulasi RS 2 Regulasi
kredensial rekredensial dan evaluasi kinerja
profesi staf medis Medical Staf By Laws
Agar tersedia bukti Kumpulan MOU PKS atau
bentuk lainnya untuk semua pelayanan kegiatan
yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
Pihak2 terkait kepala bidang divisi kepala unit
pelayanan kepala unit kerja
Agar setiap dokter dapat menunjukkan 1 Bukti
dan 2 Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu
Tidak ada bukti ada bukti kepala bidang
pelayananklinis dan kepala unit pelayanan
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap pelayanan klinis dan kepala unit terkait
peninjauan pemilihan dan pemantauan
kontrak pelayanan klinis radiologi dan telah
dilaksanakan
Tidak ada bukti kepala bidang dan unit kerja pelayanan kegiatan yang diselenggarakan
berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap melalui kontrak manajemen 3 hasil capaian2
peninjauan pemilihan dan pemantauan
kontrak manajemen CS
Tidak ada bukti dimaksud
Tidak ada bukti regulasi dimaksud
Tidak ada bukti indikator mutu dimaksud
Agar tersedia dokumen bukti kepalabidang
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan pemilihan dan pemantauan
kontrak pelayanan klinis radiologi
Agar tersedia dokumen a Bukti daftar kontrak
manajemen di RS b Bukti dokumen kontrak
manajemen c Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang divisi mamajemen
dan kepala unit kerja terkait 1 pemilihan
vendor 2 penetapan indikator indikator mutu
indikator mutu yang ada di nomer 2 Pihak2
terkait manajer dan koordinator terkait
Agar tersedia 1 Bukti di dokumen kontrak ada
klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3
tiga bulan sebelumnya 2 Bukti daftar vendor
calon pengganti 3 Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru catatan bila ada
kejadian Pihak2 terkait para manajer dan
koordinator unit pelayanan
Tetapkan regulasi tentang monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
Pihak2 terkait Ketua staf Komite Tim PMKP
Kepala bidang divisi kepala unit pelayanan
kepala unit kerja
Agar ada bukti penetapan Regulasi tentang
penetapan indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak 2
Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

Tidak ada bukti analisis dan feed back dan
laporan dimaksud
Tidak ada bukti partisipasi kepala bidang dan
unit pelayanan klinis dan manajemen
berpartisipasi dalam tindaklanjut dimaksud
Agar dapat ditunjukkan 1 Bukti hasil analisis
data indikator mutu pelayanan yang di
kontrakkan 2 Bukti tentang feedback hasil
analisis ke unit pelayanan unit kerja 3 Bukti
laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang divisi
Agar ada bukti tindak lanjut dari hasil analisis
informasi mutu oleh kepala bidang divisi
TDD
TDD
TDD

Tidak ada bukti tim HTA RS menggunakan data
dan informasi dimaksud
Tidak ada bukti tim HTA gunakan rekomendasi
dimaksud
Tidak ada bukti para kepala bidang terkait telah dan obat 2 Bukti laporan insiden keselamatan
melakukan evaluasi dimaksud
Ada bukti RS telah melakukan identifikasi
tersebut namun tidak konsisten dan lengkap
Agar dapat ditunjukkan 1 Bukti tentang
penetapan Tim Penapisan teknologi bidang
kesehatan 2 Bukti tentang pemilihan teknologi
medis dan obat yang telah menggunakan data
dan informasi point a dan b Pihak2 terkait Tim
Penapisan Teknologi
Agar ada bukti tentang pemilihan teknologi
medis dan obat yang telah menggunakan data
dan informasi point a dan b
Agar ada bukti pelaksanaan uji coba trial
sudah sesuai regulasi Pihak terkait Direktur
RSUD
Agar dapat ditujukkan 1 Bukti hasil capaian
indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik
pasien
Agar RS dapat menunjukkan secara lengkap 1
Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan penyimpanan
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS untuk mencegah obat palsu
terkontaminasi dan rusak 2 Bukti tata kelola
untuk menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu ke
seluruh area rantai distribusi 3 Bukti vendor
melampirkan 1 s d 8 dalam maksud dan tujuan
Pihak2 terkait Direktur RS manajer terkait
koordinator Instalasi Farmasi dan Panitia
Pengadaan

Tidak ada bukti evaluasi dimaksud
Tidak ada bukti Dir RS menelususri rantai
distribusi tersebut
Tidak ada bukti penetapan struktur organisasi
budaya keselamatan
Kecuali kepala unit RM belum sesuai persyaratan pelayanan kepala departemen Pihak terkait
jabatan D 3RM
Tidak ada bukti penetapan regulasi dimaksud
pedoman tata naskah
Belum ditetapkan regulasi dimaksud
Agar RS melakukan evaluasi dan tersedia 1
Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2 Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi Pihak 2 terkait
Direktur RS manajer terkait Kepala Instalasi
Farmasi dan Panitia Farmasi Terapi
Agar ada bukti penelusuran investigasi rantai
distribusi pengadaan alat kesehatan bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dari aspek 1 s d 8 seperti
tercantum pada maksud dan tujuan Pihak2
terkait Direktur RS manajer terkait Kepala
Instalasi Farmasi dan Panitia Pengadaan
Agar ada penetapan dan tersedia 1 Regulasi
tentang penetapan organisasi yang bertanggung
jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit 2 Regulasi tentang
penetapan organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi
yang ada di RS
Sesuaikan persyaratan dimaksud dan tersedia
bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit kepala
departemen pelayanan dan koordinator
Kepala unit pelayanan
Tetapkan regulasi tentang perencanaan
termasuk pengaturan format usulan yang
seragam pedoman tata naskah
Agar RSJ tetapkan regulasi tentang sistem
pengaduan pelayanan di unit pelayanan
 Agar ada bukti proses pengaduan sudah sesuai
dengan regulasi bukti pengaduan tertulis bukti
Tidak ada bukti pengaduan pelayanan daftar pengaduan logbook pengaduan laporan
dilaksanakan sesuai regulasi kejadian dan lain lain

Agar ada bukti kompetensi staf klinis sesuai

Kecuali staf medis staf klinis lainnya PPA lain regulasi pada semua file pegawai setiap staf
belum ada penetapan SPK RKK klinis memiliki SPK RKK

Agar dapat ditunjukkan 1 bukti rapat tentang

pelaksanaan koordinasi di masing masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh koordinator
pelayanan masing masing 2 bukti rapat
tentang pelaksanaan koordinasi antar unit
pelayanan yang dipimpin oleh manajer
pelayanan medik keperawatan 3 bukti
pelaksanaan transfer pemindahan pasien antar
unit yang sudah terkoordinasi serah terima
transfer pasien 4 bukti pelaksanaan
pergantian shift petugas staf klinis yang sudah
Ada bukti koordinasi dan integrasi pelayanan di terkoordinasi dan terintegrasi 5 bukti
unit pelayanan dan antar unit pelayanan namun pelaksanaa komunikasi efektif TBaK antar PPA
tidak konsisten pelaksanaannya Staf Klinis

Agar RS memenuhi standar berupa 1 Bukti

pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
2 Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu insiden keselamatan
pasien dan sentinel Pihak2 terkait Koordinator
Unit Pelayanan Komite Tim PMKP dan manajer
Ada bukti pengumpulan data namun hanya Pelayanan Medik Keperawatan Penunjang
sebagian unit kerja saja tidak ada bukti laporan Medik tentang proses pengumpulan data dan
terintegrasi secara berkala pelaporan secara berkala

Tidak ada bukti penyediaan data tersebut
Tidak ada bukti penyediaan data tersebut
Tidak ada bukti penyediaan data tersebut
Tidak ada bukti penetapan regulasi tersebut
Agar ada bukti tentang data indikator mutu di
unit yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan
medis di unit tersebut Pihak2 terkait
koordinator unit pelayanan manajer pelayanan
medis keperawatan penunjang medis dan
komite medis
Agar ada bukti tentang data indikator mutu di
unit yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja perawat yang
memberikan asuhan keperawatan di unit
tersebut Pihak2 terkait koordinator unit
pelayanan manajer bidang pelayanan
keperawatan dan komite keperawatan
Agar ada bukti tentang data indikator mutu di
unit yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut Pihak2 terkait koordinator unit
pelayanan dan manajer bidang pelayanan
penunjang medis
Agar Dir RSJ menetapkan regulasi tentang proses
pemilihan penyusunan dan evaluasi
pelaksanaan PPK

Tidak ada bukti tersebut
Tidak ada bukti pelaksanaan PPK CP atau
protokol dimaksud
Tidak ada bukti monev oleh komite medis
Tidak ada bukti dimaksud
Tidak ada bukti penetapan sistem pelaporan
tersebut
Agar ada bukti rapat proses tentang pemilihan
PPK alur klinis dan atau protokol yang
melibatkan manajer bidang medis Komite
medis KSM dan koordinator unit pelayanan
Agar tersedia 1 Bukti pelaksanaan tentang
monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK audit
medis atau indikator mutu 2 Bukti tentang KM
bersama sama dgn manajer pelayanan
memonitor kepatuhan DPJP terhadap PPK
Pihak2 terkait Komite medik Komite PMKP
Agarada bukti KM melakukan monev dan ada 1
Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK audit medis atau
indikator mutu dan 2 Bukti tentang kepatuhan
DPJP terhadap PPK Pihak terkait Komite medik
dan Komite PMKP
Agar ada bukti proses monitoring dan evaluasi
oleh panitia etik dan hukum RS SPI terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis norma keuangan etik
dan hukum contoh 1 RS memastikan tidak ada
tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan 2 Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat 3 Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat 4 Pasien diminta
membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani
Pihak terkait koordinator IGD SPI Tim anti fraud
komite etik dan hukum RS subkomite etik dan
disiplin profesi
Agar RS tetapkan regulasi tentang sistem
pelaporan bila terjadi dilema etis

Tidak ada bukti pelaksanaan manajemen etis
tersebut
Tidak ada bukti pelaksanaan manajemen etis
tersebut
Tidak ada bukti pelaporan tersebut telah
dilaksanakan
Tidak ada bukti dukungan dimaksud Tidak ada
bukti Dir RSJ telah melaksanakan pengukuran
budaya keselamatan
Tidak ada bukti Direktur RS mengidentifikasi
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima
Tidak ada bukti penyelenggaraan pendidikan
dimaksud
Agar ada bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik Pihak terkait manajer pelayanan
medik dan keperawatan dan Komite etik
Asgar ada bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi Pihak2 terkait
manajemen etis pelayanan non klinis manajer
keuangan kasir dan SPI
Agar ada bukti pelaporan dilema asuhan klinis
dan dilema non klinis telah ditindaklanjuti
Pihak2 terkait manajer pelayanan dan keuangan
PMK 13 2017 ttg PENANGANAN PENGADUAN
MASYARAKAT TERPADU DI LINGKUNGAN
KEMKES
Agar ada bukti Direktur RS tentang open
disclosure yaitu 1 mendorong agar Staf RS
mengetahui bahwa kegiatan operasional RS
berisiko tinggi dan bertekat untuk melaksanakan
tugas dgn konsisiten serta aman 2 mendorong
staf tidak takut mendapat hukuman bila
membuat laporan ttf KTD dan KNC 3 medorong
tim KP melaporkan IKP ke tingkat nasional sesuai
peraturan per U2 an dan 4 Mendorong
kolaborasi staf klinis dgn pimpinan untuk
mencari penyelesaian masalah kesehatan pasien
Pihak2 tgerkait Koordinator pelayanan dan para
manajer
Laksanakan kegiatan tersebut dan tersedia 1
Bukti pelaksanaan identifikasi 2 Bukti
pelaksanaan pendokumentasian dan 3 Bukti
pelaksanaan upaya perbaikan Pihak2 terkait
PPA yang melaksanakan asuhan pelayanan
koordinator unit pelayanan manajerbidang
pelayanan Pasien keluarga
Laksanakan pendidikan dimaksud dan tersedia 1
Bukti pelaksanaan pelatihan Outbond TOR
Jadwal Narasumber peserta absesnsi pre post
test laporan kegiatan 2 Bukti bahan pustaka
referensi dan laporan terkait dengan budaya
keselamatan dan Perpustakaan RS Pihak2
terkait Dir Rs manajer bidang pelayanan dan
koordinator unit pelayanan

Tidak ada bukti wawancara dimaksud
Tidak ada bukti penyediaan sumber daya
dimaksud
Tidak ada penetapan regulasi tersebut
Tidak ada bukti pengembangan sistem tersebut Direktur RS dan Para manajer
Tidak ada bukti investigasi dimaksud
Tidak ada bukti identifikasi dimaksud
Tidak ada bukti penggunaan indikator mutu
untuk evaluasi tersebut dan pelaksanaan
perbaikan dimaksud
Agar Dir RSJ dapat menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan
Agar ada bukti RS menyediakan sumber daya
yang meliputi 1 Bukti staf telah terlatih dalam
budaya keselamatan 2 Bukti tentang sumber
daya yang mendukung dan mendorong budaya
keselamatan 3 Bukti tersedia anggaran dalam
RKA RBA untuk mendukung budaya keselamatan
Pihak terkait Direktur RD dan Staf terkait
Agar Duir RS menetapkan regulasi tentang
sistem pelaporan budaya keselamatan RS
Agar ada bukti pengembangan dan pelaksanaan
sistem pelaporan yang rahasia Pihak terkait
Agar ada bukti laporan dan investigasi Pihak
terkait Direktur RS dan Staf terkait
Agar RS lakukan identifikasi perilaku staf yang
berbahaya ditunjukkan dengan 1 Bukti
pelaksanaan identifikasi 2 Bukti pelaksanaan
pendokumentasian dan 3 Bukti pelaksanaan
upaya perbaikan Pihak terkait Direktur RS dan
Staf terkait
Agar tersedia 1 Bukti hasil pengukuran indikator
mutu budaya keselamatan dan 2 Bukti evaluasi
dan 3 Bukti perbaikan Pihak terkait Direktur
RS dan Komite PMKP

Tidak ada bukti uapya pencegahan dimaksud
Agar ada bukti notulensi pertemuan Direktur
Komite PMKP dengan staf terkait untuk
mencegak dampak pelaporan budaya
keselamatan Ada bukti dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait Pihak terkait
Direktur RS Komite PMKP Staf RS
Capaian TKRS

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )
Standar
MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.)
(Rumah sakit mematuhi peraturan dan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.)
(Rumah sakit mematuhi peraturan dan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.)
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi
kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.)
No urut Elemen Penilaian
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan
persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin
sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan
rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
1 maksud dan tujuan. (R)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
perencanaan serta pelaksanaan program ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 3 risiko rumah sakit. (D,W)

(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
perencanaan serta pelaksanaan program yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 4 dan tujuan. (D,W)

MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan fasilitas secara berkala, membuat rencana
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
pengunjung, dan staf.) 5 (D,O,W)

(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
staf.) 7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) 2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.) 3 (D,O,W)

(Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-
undangan serta anggaran untuk mengurangi
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi,
dan penghancuran atau demolis bangunan.)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi
inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem
penyimpanan dan pengolahan limbah bahan
berbahaya dan beracun cair dan padat yang
benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan
dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan
beracun cair dan padat yang benar sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara
program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau
lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.)
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi
penanganan atau menanggapi kedaruratan,
wabah, dan bencana.)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan
menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
3.? Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
1 tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)

(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)

MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala

rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan Staf dapat memperagakan cara membawa
pemadaman serta mendokumentasikan hasil pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
ujinya.) 2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)

MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif termasuk
hasilnya. ) 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
hasilnya. ) 6 (D,W)

MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk

memantau dan bertindak bila ada RS membahas pemberitahuan peralatan medis
pemberitahuan peralatan medis yang yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, (under recall), laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan.)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
program untuk memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
program untuk memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.)
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan
sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
RS mempunyai daftar inventaris komponen-
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.)
MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. )
MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau
uji beban sumber listrik dan sumber air
alternatif.)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah
2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara
teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban
sumber listrik dan sumber air alternatif.)
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan. )
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. )
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari
setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang
1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)

MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan

peranan mereka dalam program rumah sakit Staf dapat menjelaskan dan/atau
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S)

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
mereka dalam program rumah sakit untuk tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
mereka dalam program rumah sakit untuk prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
proteksi kebakaran, keamanan, dan penanganan dan pembuangan gas medis, serta
penanggulangan bencana.) 3 limbah B3. (W,S)

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.) 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 2 secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
peralatan medis dan sistem utilitas.) 3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
peralatan medis dan sistem utilitas.) 4 secara berkala.(D,W,S)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar ada bukti kumpulan izin yang masih

berlaku ada bukti kalibrasi bukti hasil
pemeriksaan dari luar RS pihak2 yang
Bukti2 kumpulan izin namun tidak lengkap bertanggung jawab adalah Bagian Umum
termasuk kalibrasi alat peemeriksaan lainnya Kepala IPSRS

Tidak ada bukti izin TPS B3 Ijin Instalasi petir Agar ada bukti daftar dan perizinan yang berlaku
Ijin Instalasi listrik Ijin genset Ijin rekomendasi pihak2 yang bertanggungjawab Bagian Umum
Instalasi pemadam kebakaran Kepala IPSRS

Agar ada 1 Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan

dari Pemerintah adan eksternal lainnya dan 2
Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti dapat berbentuk laporan foto
Tidak ada bukti hasil pemeriksaan air bersih foto pengeluaran anggaran dll pihak yang
termasuk pemeriksaan limbah IPAL izin IPAL ada bertanggungjawab Direktur Bagian Umum

Agar tersedia 1 Bukti program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku
tahun berjalan dan 2 bukti penerapan program
Ada bukti penerapan program MFK namun Pihak2 terkait PJ program manajemen risiko K3
belum lengkap dan konsisten RS

Agar ada bukti review program manajemen

Ada bukti dimaksud namun tidak konsisten dan risiko pihak yang bertanggung adalah PJ
lengkap program manajemen risiko dalam tim K3 RS

Ada bukti SK Dir RSJ ttg penetapan

penanggungjawab manajemen risiko fasilitas
dilengkapi dengan uraian tugas tanggung jawab
Ada bukti penanggung jawab namun belum dan wewenang untuk 6 Program MFK termasuk
ditetapkan secara formal penanggungjawab untuk diklat MFK

Hanya ada bukti sertifikat 2 org pelatihan K3RS
dati Tim K3RS
Agar setiap individu di tim K3RS mengikuti
pelatihan manajemen risiko ada bukti sertifikat
pelatihan manajemen risiko dalam file
kepegawaian pihak terkait PJ program
manajemen risiko tim K3 RS

Agar ada bukti laporan kegiatan oleh

penanggung jawab program oleh ketua tim
Ada bukti pelaksanaan kegiatan namun tidak K3RS secara lengkap sesuai yang diatur dalam
lengkap dan konsisten point a s d g dalam makksud dan tujuan

Ada bukti ceklis pemeriksaan untuk seluruh

kasilitas namun tidak berkala beberapa Agar ada bukti pemeriksaan fasilitas berupa 1
bangunan masih dalam keadaan rusak seperti Bukti form ceklis 2 Bukti pelaksanaan
ruang jenazah ruang rawat pagar RSJ dll pemeriksaan fasilitas berkala

Agar RSJ sediakan bangunan dan fasilitas yang

menjamin keselamatan dan keamanan bagi
Fakta MFK 4 EP 5 Fasilitas tidak lengkap dan pasien keluarga dan staf RSJ sesuai peraturan
belum aman per U2 an yang berlaku

Agar ada bukti pelaksanaan asesmen risiko pra

Tidak ada bukti pelaksanaan asesmen dimaksud konstruksi PCRA pihak2 yang terlibat Bagian
pada waktu pelaksanaan pekerjaan konstruksi umum IPSRS Unit kerja dan Komite PPI IPCN

Agar ada bukti pelaksanaan tentang hasil tindak

lanjut PCRA terkait pembongkaran konstruksi
bangunan RSUD yang baru pihak2 terkait
Bagian umum IPSRS Unit kerja dan Komite PPI
Tidak ada bukti pengambilan tindakan dimaksud IPCN

Agar ada bukti dokumentasi hasil audit

Tidak ada bukti ttg kepatuhan kontraktor
dimaksud pada pelaksanaan konstruksi
kepatuhan kontraktor terhadap implementasi
PCRA meliputi 1 Bukti form ceklis dan 2 Bukti
pelaksanaan audit terkait pembongkaran
konstruksi Pihak2 terkait Bagian umum IPSRS
Unit kerja dan Komite PPI IPCN

Tidak ada bukti tersedia anggaran dimaksud
Belum semua pengadaan B3 dilengkapi MSDS
gas medis
APD tidak lengkap eye washer tidak ada
TPS B3 belum memiliki izin
Tidak ada bukti tempat TPS B3 dalam proses
pembangunan dan tidak ada bukti izin TPS B3
Ada bukti kerja sama dengan pihak ke 3 dan izin
transporter namun tidak ada bukti pengolahan
pemusnahan limbah B3 BA
Agar ada bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA pihak terkait
Kepala Keuangan Ka IPSRS dan Komite PPI IPCN
Ada bukti bahwa setiap pelaksanaan pengadaan
pembelian B3 disertai dengan MSDS dimana
MSDS tersedia disetiap tempat penyimpanan B3
sesuai PKPO 3 Ada PJ program manajemen
risiko dari K3 RS Pihak2 terkait Ka unit farmasi
Ka laboratorium Ka Radiologi
Agar ada bukti 1 ketersediaan dan penggunaan
APD yang benar pada waktu menangani
handling B3 dan limbahnya dan 2 ketersediaan
eye washer ditempat penyimpanan B3 cair ada
PJ program manajemen risiko tim K3 RS dan PJ
unit kerja terkait
Agar tersedia bukti izin dan beserta izin
transporter dan bukti BA pemusnahan B3 Ada
Penanggung jawab programnya di tim
manajemen risiko tim K3 RS dan Penanggung
jawab unit kerja terkait
Agar ada bukti izin TPS B3 masih berlaku
selesaikan pembangunan TPS B3
Agar ada bukti pemusnahan limbah B3

Tidak ada bukti pelaksanaan self assessmen
tersebut
Agar ada bukti pelaksanaan Self Assessment
Hospital Safety Index dengan melakukan self
assessment tersebut maka RS diharapkan dapat
mengetahui kekurangan yang harus dipenuhi
untuk menghadapi bencana Ada Tim
penanggulangan bencana RS ada PJ di tim
manajemen risiko tim K3RS

Agar dibuat fasilitas ruang dekontaminasi sesuai

yang tertera dalam point 1 s d 6 dalam maksud
Ruang dekontaminasi sedang dibangun namun dan tujuan ada bukti denah ruang
konstruksi dinding ruangannya memakai gorden dekontaminasi

Hanya terkait dengan kebakaran saja dilakukan

simulasi lain2 bencana sesuai prioritas dala HVA
tidak ada bukti simulasi Ada bukti simulasi disaster sesuai HVA

Agar ada bukti pelaksanaan diskusi debriefing

Pihak2 terkait tim penanggulangan bencana RS
melibatkan unit2 terkait Staf RS dan Peserta
Tidak ada bukti simulasi dan laporan dimaksud simulasi

Agar ada bukti pelaksanaan peserta simulasi

Tidak ada bukti simulasi melibatkan pegawai melibatkan semua personil tersebut Ada daftar
kontrak CS dan hanya terkait kebakaran saja dan absensinya

Agar ada bukti hasil asesmen risiko kebakaran

fire risk safety assessment FRSA antara lain
berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
asesmen risiko kebakaran yang tertulis termasuk
saat terdapat proyek pembangunan di dalam
Tidak ada bukti pelaksanaan asesmen dimaksud atau berdekatan dengan fasilitas RS meliputi a s
pada waktu pelaksanaan pekerjaan konstruksi d h pada maksud dan tujuan

Agar ada bukti tindak lanjut asesmen risiko

kebakaran fire risk safety assessment FRSA
pastikan proteksi kebakaran aktif dan pasif
Tidak ada bukti tindaklanjut hasil asesmen berfungsi dengan baik ada PJ Tim kebakaran RS
dimaksud Tim penanggulangan bencana

Tidak ada bukti tersedia sistem dimaksud
Pastikan setiap fasilitas RSJ yang baru ada sistem
deteksi dini smoke detector dan heat detector
dan alarm kebakaran acuan PMK N0 66 2016
ttg Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS pasal
16 Ada PJ Tim Kebakaran RS dan Tim
Penanggulangan bencana K3RS

Agar semua fasilitas yang baru dibangun

memilik sistem kebakaran aktif antara lain
sprinkle APAR hidran dan pompa kebakaran
acuan PMK N0 66 2016 ttg Keselamatan dan
Kesehatan Kerja RS pasal 16 dan ada PJ Tim
Kebakaran RS code red tim dan Tim
Hanya berupa APAR saja Penanggulangan bencana K3RS

Tidak ada bukti simulasi dimaksud belum

pernah dilakukan simulasi code red terkait Staf harus mampu peragakan evakuasi pasien
dengan kebakaran dan bencana sesuai HVA ketempat aman lakukan simulasi secara berkala
asesmen risiko bencana ada bukti dokumentasinya

Agar ada bukti pelaksanaan pemeliharaan

preventif dan kalibrasi peralatan medis oleh
Penanggung jawab peralatan medis IPSRS dan
Tidak ada bukti program dimaksud Teknisi alat medis operator peralatan medis

Agar ada bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf

yang kompeten yang dibuktikan dengan ijazah
dan atau sertifikat pelatihan Pihak terkait PJ
Tidak ada bukti staf kompeten ATEM dimaksud peralatan medis IPSRS dan teknisi alat medis

Agar ada bukti pertemuan yang membahas hasil

Tidak ada bukti pembahasan dimaksud
pemantauan peralatan medis yang berbahaya
alat medis dalam penarikan under recall
laporan insiden masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Pihak terkait yang terlibat Kepala bidang
penunjang medis dan para pimpinan terkait PJ
peralatan medis dan Operator peralatan medis

Tidak ada bukti laporan dimaksud
Agar ada bukti pelaporan insiden keselamatan
sentinel terkait peralatan medis ke internal dan
eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien RS dan KARS bila ada kasus pihak terkait
pelaporan tsb PJ peralatan medis dan Ka unit
kerja dimana insiden keselamatan terjadi dan
Operator peralatan medis teknisi peralatan
medis

Agar ditetapkan regulasi tentang pengelolaan

Ada bukti regulasi namun tidak lengkap
sistem utilitas a Ketersediaan air dan listrik 24
jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari
dalam seminggu secara terus menerus b
Membuat daftar inventaris komponen
komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update
secara berkala c Pemeriksaan dan
pemeliharaan serta perbaikan semua komponen
utilitas yang ada di daftar inventaris d Jadwal
pemeriksaan testing pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasarkan kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit e Pelabelan pada tuas
tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian f Komponen listrik yang digunakan
rumah sakit sesuai dengan standar dan
peraturan perundang undangan

Buat daftar dimaksud dan ada bukti daftar

inventaris sistem utilitas dan lokasinya Pihak
Ada daftar dimaksud namun tidak ada bukti peta yang bertanggungjawab Bagian umum rumah
distribusinya tangga Ka IPSRS Penanggung jawab utilitas

Agar diupayakan ada 1 bukti hasil

pemeriksaaandan 2 bukti hasil testing
Ada bukti jadwal dimaksud namun tidak lengkap pengujian 3 Bukti hasil pemeliharaan sistem
dan konsisten utilitas Pihak2 yang terlibat Ka IPSRS PJ utilitas
 Tetapkan dan ada 1 bukti daftar inventaris
sistem utilitas 2 Bukti daftar inventaris sistem
Ada daftar sistem utilitas namun tidak ada bukti utilitas penting utama Pihak2 terkait nyang
daftar sistem utilitas penting bertanggungjawab Ka IPSRS PJ utilitas

Agar ada bukti inspeksi sistem utilitas penting

Ada bukti inspeksi dimaksud namun tidak berupa 1 bukti form ceklis 2 bukti pelaksanaan
konsisten dan lengkap inspeksi

Agar ada bukti hasil uji coba sistem utilitas

penting dimaksud Penanggungjawab Ka IPSRS
Tidak ada bukti ujicoba dimaksud PJ utilitas

Ada bukti pemeliharaan dimaksud namun tidak Agar ada bukti pelaksanaan pemeliharaan Bukti
lengkap dan konsisten hasil pemeliharaan sistem utilitas penting

Ada sumber listrik utama nmun sumber listrik Agar sumber listrik alternatif genset berfungsi
alternatif genset dayanya kecil dan tidak sesuai regulasi guna melayani RSJ Pihak2 yg
berfungsi terlibat PJ listrik RS

Agar ada 1 bukti identifikasi area berisiko bila

terjadi kegagalan listrik dan 2 bukti identifikasi
area berisiko bila terjadi kegagalan air Pihak2
Tidak ada bukti identifikasi dimaksud terkait Ka IPSRS dan Ka Sanitasi

RS harus buktikan bahwa telah dilakukan upaya2

untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan
listrik maupun air di area paling berisiko
termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih
bila terjadi gangguan Pihak2 yang terlibat Ka
Tidak ada bukti dimaksud IPSRS dan Ka Sanitasi

Agar ada bukti bahwa RSJ melakukan upaya2

untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan
Sumber listrik alternatif tidak berfungsi genset listrik maupun air di area paling berisiko
dengan daya kecil tidak ada bukti sumber air termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih
bersih alternatif RSJ miliki 10 sumber air sumur bila terjadi gangguan dan sediakan genset
yg dialirkan ke penampung guna keperluan unit2 dengan daya memadai Pihak2 terkait Ka IPSRS
kerja pelayanan termasuk laundry dan Ka Sanitasi

Agar ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji

coba sumber air bersih alternatif
Penanggungjawab Ka unit Sanitasi dan petugas
Tidak ada bukti uji coba dimaksud air bersih

Tidak ada bukti ujicoba dimaksud
Tidak ada bukti pemeriksaan dimaksud
Tidak ada bukti laporan insiden dari setiap
program MFK
Tidak ada bukti tindaklanjut hasil analisis
laporan insiden program MFK
Ada bukti laporan namun tidak lengkap dan
konsisten sesuai permintaan standar
Tidak ada bukti penetapan program pelatihan
Tidak ada bukti edukasi dimaksud
Agar ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji
coba sumber listrik alternatif penanggungjawab
Ka IPSRS dan Petugas genset
Lakukan kegiatan tersebut ada bukti hasil
pemeriksaan mutu air limbah
Penanggungjawab Petugas Sanitasi
Agar ada bukti laporan insiden keselamatan
terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil
analisis tersebut Pihak2 terkait PJ data Ka Tim
K3 PJ manajemen risiko kepala unit staf RS dan
staf terkait di mana insiden terjadi Komite
PMKP Tim Keselamatan Pasien RS
Agar ada bukti tindak lanjut dari hasil analisis
perbaikan kondisi sistem peralatan dan
lingkungan kerja penyebab insiden Pihak terkait
Ka Tim K3 Penanggung jawab manajemen
risiko kepala unit staf RS Komite PMKP Tim
Keselamatan Pasien RS
Agar ada bukti pelaksanaan pengawasan dan
pelaporan program manajemen risiko fasilitas
pihak terkait Ka Tim K3 Penanggung jawab
manajemen risiko dan Komite PMKP Tim
Keselamatan Pasien RS
Buat program Pelatihan MFK 4 s d MFK 9
laksanakan dan ada buktinya
Agar ada bukti pelaksanaan edukasi program
MFK berupa TOR Jadwal narasumber kompeten
peserta absensi pre post test dan laporan ke
Dir RSJ Pihak terkait Ka Tim K3 PJ manajemen
risiko dan Bidang diklat RSJ

Tidak ada bukti edukasi diikuti oleh kelompok2
tersebut CS dan suplier
Tidak ada bukti test dimaksud
Ada bukti pelatiahan APAR ada bukti
pemasangan APAR namun belum dilengkapi
sarana kebakaran topi2 petugas penyelamat
dan jadwal shift tim code red Belum dilakukan
simulasi code red
Tidak ada bukti peragaan pengurangan atau
laporan ttg keamanan keselamatan dan risiko
lainnya
Tidak nada bukti peragaan kewaspadaan dan
penanganan dimaksud
Tidak ada bukti simulasi bencana sesuai HVA
daftar risk register MFK 6
Tidak ada bukti pelatihan dimaksud
Agar ada bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung suplier pekerja kontrak khususnya
MFK 4 s d MFK 7 Pihak2 terkait Ka Tim K3 PJ
manajemen risiko Bidang diklat Pengunjung
dan Suplier
Agar ada bukti evaluasi pelatihan berupa pre
test dan post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan Pihak2 terkait Ka Tim K3
Penanggung jawab manajemen risiko dan
Peserta pelatihan
Lakukan simulasi kebakaran secara berkala
untuk tim code red ada bukti dokumentasinya
Lakukan simulasi secara reguler ttg keamanan
keselamatan dan penanganan risiko MFK lainnya
agar staf trampil dan mampu memperagakan
tindakan tersebut atau pelaporkannya
Tingkatkan pengetahuan dan ketrampilan staf
agar mampu menangani mengelola
pembuangan dan gas medis dan limbah B3
Agar simulasi bencana sesuai HVA dilakukan
minimal setahun sekali untuk meningkatkan
kesiapsiagaan staf RSJ dalam menghadapi
bencana
Agar pelatihan menjalankan peralatan medis
sesuai UTW staf dilaksanakan secara berkala dan
tersedia 1 bukti pelaksanaan pelatihan 2 bukti
tes yang dilakukan Pihak2 terkait PJ peralatan
medis dan Kepala bidang pelayanan penunjang
Operator peralatan medis unit Diklat Agar
operator peralatan medis mampu peragakan
menjalankan peralatan medis

Tidak ada bukti pelatihan dimaksud
Tidak ada bukti pelatihan dimaksud
Tidak ada bukti pelatihan dimaksud
Agar pelatihan menjalankan sistem utilitas
sesuai UTW staf dilaksanakan secara berkala dan
tersedia 1 bukti pelaksanaan pelatihan dan 2
Bukti tes yang dilakukan Pihak2 terkait PJ
sistem utilitas Kepala bidang pelayanan
penunjang Operator sistem utilitas dan unit
Diklat Operator sistem utilitas mamp u
memperagakan dan menjalankan sistem utilitas
Agar staf mampu memelihara pelalatan medis
ditunjukkan dengan 1 bukti pelaksanaan
pelatihan dan 2 bukti tes yang dilakukan Pihak2
terkait PJ peralatan medis dan Teknisi peralatan
medis
Staf harus mampu memelihara sistem utilitas
ditunjukan dengan tersedianya 1 Bukti
pelatihan dan 2 Bukti test yang dilakukan
pihak2 terkait Teknisi sistem utilitas PJ sistem
utilitas harus mampu peragakan pemeliharaan
dimaksud
Capaian MFK

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
1 pasien diterima atau dirujuk. (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
daya rumah sakit yang ada.) 2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap

dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk Ada regulasi tentang skrining pasien masuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
atas kondisi pasien.) 1 rehabilitatif. (R)

(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan

skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
kondisi pasien.) 2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan
skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas
kondisi pasien.)
(Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan
skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas
kondisi pasien.)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan
kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.)
(Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan
klinis pasien dan memberi tahu pasien jika
terjadi penundaan dan kelambatan dan
penundaan pelaksanaan tindakan atau
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
Temuan diproses skrining menentukan
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk rencana asuhan
biayanya.) 1 didokumentasikan. (D,W)

(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
biayanya.) 2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)

(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
biayanya.) 3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
biayanya.) 4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Ada regulasi yang mengatur tentang proses

ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah termasuk elemen a) sampai dengan g) di
sakit.) 1 maksud dan tujuan. (R)

(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
sakit.) 2 menghindari penumpukan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W)

ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.)
(Asesmen awal termasuk menetapkan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
ARK.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap
pasien harus dikelola oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan
asuhan kepada pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap
pasien harus dikelola oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan
asuhan kepada pasien.)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi
tentang pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang
tindak lanjut pemulangan.)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
1 pelayanan pasien. (D,W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak
lanjut pemulangan.)
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian
ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan
pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan
pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan
pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan.)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
1 rumah sakit. (R)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses
untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)

ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses
rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
 Fakta dan Analisis
Surat Keputusan yang tanpa lampiran tidak
secara lengkap memuat ketentuan tentang
proses skrining yaitu hanya memuat proses
skiring didalam rumah sakit dan tanpa bantuan
pemeriksaan penunjang tertentu
Hanya dilakukan di Klinik dan IGD
Kasus psikiatri
Surat Keputusan yang tanpa lampiran tidak
secara lengkap memuat ketentuan tentang
proses skrining yaitu hanya memuat proses
skiring didalam rumah sakit dan tanpa bantuan
pemeriksaan penunjang tertentu
Hanya skrining yang berifat kuratif sedangkan
untuk tujuan lainnya tidak dilaksanakan karena
pasien khusus psikiatri
Rekomendasi
Lengkapi materi Surat Keputusan Upayakan
Suta Keputusan yang komprehensif bisa
dipergunakan untuk beberapa Standar sekaligus
bak untuk ARK maupun untuk standar diluar
ARK yang sejalan
Sebaiknya dilakukan home visit untuk
melakukan screening ulangan bagi pasien yang
sudah pulang terutama pasien yang dianggap
potensial menyakii diri sendiri atau orang lain
sesuai dengan ketentun kasus ang masuk dalam
kategori PPRMJ
Lengkapi materi Surat Keputusan Upayakan
Suta Keputusan yang komprehensif bisa
dipergunakan untuk beberapa Standar sekaligus
bak untuk ARK maupun untuk standar diluar
ARK yang sejalan
Upayakan layanan rehabilitatif secara
berkelanjutan dan dilaksanakan terjadwal
sehingga selain asuhan dan pelayanan kuratif
juga untuk rehabilitatif
 Upayakan layanan rehabilitatif secara
Hanya skrining yang berifat kuratif sedangkan berkelanjutan dan dilaksanakan terjadwal
untuk tujuan lainnya tidak dilaksanakan karena sehingga selain asuhan dan pelayanan kuratif
pasien khusus psikiatri juga untuk rehabilitatif

Upayakan layanan rehabilitatif secara

Hanya skrining yang berifat kuratif sedangkan berkelanjutan dan dilaksanakan terjadwal
untuk tujuan lainnya tidak dilaksanakan karena sehingga selain asuhan dan pelayanan kuratif
pasien khusus psikiatri juga untuk rehabilitatif

Surat Keputusan yang tanpa lampiran tidak
secara lengkap memuat ketentuan tentang
proses skrining yaitu hanya memuat proses
skiring didalam rumah sakit dan tanpa bantuan
pemeriksaan penunjang tertentu
Lengkapi materi Surat Keputusan Upayakan
Suta Keputusan yang komprehensif bisa
dipergunakan untuk beberapa Standar sekaligus
bak untuk ARK maupun untuk standar diluar
ARK yang sejalan

Dalam telusur rekam medik terbuka terdapat

kasus dimana pasien sudah tertunda asuhan dan Seharusnya terjadinya penundaan pelayanan
pelayanan selamam 24 jam anpa bukti tertulis dan atau rawat inap diberitahukan kepada
telah diinformasikan keluarga dan dicatat di rekam medik

Lengkapi Regulasi dalam bentuk SPO misalnya

Regulasi dalam bentuk kebijakan tanpa SPO Penerimaan Rawat Inap dan Panduan
menetapakan regulasi dalam bentuk SPO untuk asuhan dan pelayanan pasien bila belum
beberapa hal yang memerlukan SPO tersedia tempat tidur

Buatlah SPO sesuai permintaan standar

Alur dimaksud belum dibuat sehingga tidak ada sosialisasikan sampai mengerti dan
bukti implementasi implementasi

Buatlah SPO sesuai permintaan standar

Alur dimaksud belum dibuat sehingga tidak ada sosialisasikan sampai mengerti dan
bukti implementasi implementasi

Upayakan membuat sistim pendaftaran secara

Belum mempunyai pendaftaran secara on line on line

Dalam telusur rekam medik terbuka didapat
bahwa tidak ada pencatatan materi rencana
asuhan dan layanan kepada keluarga
Dalam telusur rekam medik terbuka didapat
bahwa tidak ada pencatatan materi rencana
asuhan dan layanan kepada keluarga
Dalam telusur rekam medik terbuka didapat
bahwa tidak ada pencatatan materi rencana
asuhan dan layanan kepada keluarga
Dalam telusur rekam medik terbuka didapat
bahwa tidak ada pencatatan materi rencana
asuhan dan layanan kepada keluarga
Tidak ada regulasi melengkapi kejadian
penumpukan pasien di IGD seperti tercantum
dalam butir a sampai g dimaksud dalam standar butir a sampai g standar ini
Tidak ada regulasi melengkapi kejadian
penumpukan pasien di IGD seperti tercantum
dalam butir a sampai g dimaksud dalam standar butir a sampai g standar ini
Belum pernah dilakukan evaluasi
Seyogyanya walaupun keluarga yang
bertanggungjawab tidak diketahui tetaplah
harus dicatan rencanan ashan dan pelayanan
secara integratif di form informasi untuk
kemuian nantinya ditandatangani oleh keluarga
pada kesempatan pertama
Seyogyanya walaupun keluarga yang
bertanggungjawab tidak diketahui tetaplah
harus dicatan rencanan ashan dan pelayanan
secara integratif di form informasi untuk
kemuian nantinya ditandatangani oleh keluarga
pada kesempatan pertama
Seyogyanya walaupun keluarga yang
bertanggungjawab tidak diketahui tetaplah
harus dicatan rencanan ashan dan pelayanan
secara integratif di form informasi untuk
kemuian nantinya ditandatangani oleh keluarga
pada kesempatan pertama
Seyogyanya walaupun keluarga yang
bertanggungjawab tidak diketahui tetaplah
harus dicatan rencanan ashan dan pelayanan
secara integratif di form informasi untuk
kemuian nantinya ditandatangani oleh keluarga
pada kesempatan pertama
Lengkapi regulasi ARK 2 Ep 1 dengan beberapa
SPO sesai dengan ketentuan yang diminta dalam
Lengkapi regulasi ARK 2 Ep 1 dengan beberapa
SPO sesai dengan ketentuan yang diminta dalam
Buatlah evaluasi salah satu kegiatan dalam butir
a sampai g dari ARK 2 2 Ep2

Kriteria yang ditetapkan lengkapi dengan
regulasi
Tanpa laporan proses pembuatan skoring
tersebut
Tidak ada kesesuaian dengan pelaksanaan di
ruang HCU karena banyak faktor lainnya yang
menjadi pertimbangan sehingga pasien belum
keluar dalam layanan HCU
Dalam telusur rekam medik terbuka tidak
terdapat bukti pemanfaatan skoring dimaksud
Pasien masuk HCU berdasarkan tampilan
kegaduhan
Organnya sudah ada tetapi belum ada
Panduannya
Belum pernah dilaksanakan
Surat Keputusan yang tanpa lampiran tidak
secara lengkap memuat ketentuan tentang
proses skrining yaitu hanya memuat proses
skiring didalam rumah sakit dan tanpa bantuan
pemeriksaan penunjang tertentu
Penetapan MPP baru saja ditetapkan sehingga
belum terlihat dalam seluruh proses asuhan dan Berdayakan MPP sesuai maksud dan tujuan
pelayanan
Masukkan dalam salah satu diktum dari ARK 1
Ep 1 dan juga kaitkan dengan AP kususnya
dalam materi Panduan Pengisian Rekam medik
Buatlah laporan proses pembuatan skoring
tersebut yang dipimpin oleh Dokter SpKJ
sekaligus juga sebagai proses sosialisasi
Sosialisasikan sampai mengerti seluruh
ketentuan skoring layanan HCU dan
implementasikan
Sosialisasikan sampai mengerti seluruh
ketentuan skoring layanan HCU dan
implementasikan
Lengkapi PANDUAN MPP
Lengkapi PANDUAN MPP dan sosialisasikan
sampai mengerti dan dilaksanakan
Lengkapi materi Surat Keputusan Upayakan
Suta Keputusan yang komprehensif bisa
dipergunakan untuk beberapa Standar sekaligus
bak untuk ARK maupun untuk standar diluar
ARK yang sejalan
tugasnya Bila perlu ikuti workshop MPP
Penetapan MPP baru saja ditetapkan sehingga
belum terlihat dalam seluruh proses asuhan dan Berdayakan MPP sesuai maksud dan tujuan
pelayanan tugasnya Bila perlu ikuti workshop MPP

Organnya sudah ada tetapi belum ada

Panduannya Lengkapi PANDUAN MPP

Uoayakan proses asuhan dan layanan secara

terntegrasi Lakukanlah pelatihan bersama
Dalam telusur rekam medik terbuka masih dengan simulasi kasus untuk belajar bersama
menonjol kemandirian masing masing PPA proses integrasi asuhan

Uoayakan proses asuhan dan layanan secara

terntegrasi Lakukanlah pelatihan bersama
Dalam telusur rekam medik terbuka masih dengan simulasi kasus untuk belajar bersama
menonjol kemandirian masing masing PPA proses integrasi asuhan

Buatlah PANDUAN DPJP yang memuat antara

lain TUPOKSI DPJP khususnya DPJP SpKJ dan bila
diperbantukan Dokter Umum dalam proses
asuhan dan pelayanan maa harus tegas tertulis
Tidak ada PANDUAN DPJP dalam regulasi tersebut

Buatlah PANDUAN DPJP yang memuat antara

lain TUPOKSI DPJP khususnya DPJP SpKJ dan bila
diperbantukan Dokter Umum dalam proses
asuhan dan pelayanan maa harus tegas tertulis
Tidak ada PANDUAN DPJP dalam regulasi tersebut

Buatlah PANDUAN DPJP yang memuat antara

lain TUPOKSI DPJP khususnya DPJP SpKJ dan bila
diperbantukan Dokter Umum dalam proses
asuhan dan pelayanan maa harus tegas tertulis
Tidak ada PANDUAN DPJP dalam regulasi tersebut
Dalam telusur rekam medik terbuka didapat
bahwa proses transfer tidak memakai form
transfer karena alasan transfer antar ruangan
sering dilakukan bolak balik dengan alasan Seyogyanya proses transfer dilengkapi dengan
kegaduhan pengisian form transfer

Dalam telusur rekam medik terbuka didapat

bahwa proses transfer tidak memakai form
transfer karena alasan transfer antar ruangan
sering dilakukan bolak balik dengan alasan Seyogyanya proses transfer dilengkapi dengan
kegaduhan pengisian form transfer

Dalam telusur rekam medik terbuka didapat

bahwa proses transfer tidak memakai form
transfer karena alasan transfer antar ruangan
sering dilakukan bolak balik dengan alasan Seyogyanya proses transfer dilengkapi dengan
kegaduhan pengisian form transfer

Dalam telusur rekam medik terbuka didapat

bahwa proses transfer tidak memakai form
transfer karena alasan transfer antar ruangan
sering dilakukan bolak balik dengan alasan Seyogyanya proses transfer dilengkapi dengan
kegaduhan pengisian form transfer

Dalam telusur rekam medik terbuka didapat

bahwa proses transfer tidak memakai form
transfer karena alasan transfer antar ruangan
sering dilakukan bolak balik dengan alasan Seyogyanya proses transfer dilengkapi dengan
kegaduhan pengisian form transfer

Dalam telusur rekam medik terbuka didapat

bahwa proses transfer tidak memakai form
transfer karena alasan transfer antar ruangan
sering dilakukan bolak balik dengan alasan Seyogyanya proses transfer dilengkapi dengan
kegaduhan pengisian form transfer

Dalam telusur rekam medik terbuka didapat

bahwa proses transfer tidak memakai form
transfer karena alasan transfer antar ruangan
sering dilakukan bolak balik dengan alasan Seyogyanya proses transfer dilengkapi dengan
kegaduhan pengisian form transfer

Buatlah Panduan MPP dan lanksanakan

kegiatannya karena jelas kasus psikiatri sangat
Belum pernah dilaksanakan karena organ MPP bergantung banyak faktor yang perlu ditangani
baru dibat dalam 1 bulan terakhir dan tanpa secara komprehensif dan diatur atau
PANDUAN dikendalikan oleh MPP

Belum pernah dilaksanakan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Dalam telusur rekam medik tidak ada bukti
dibuatkan ringkasan pulan
Belum dibuat Kriteria Pasien yang perlu
diperhatikan dan dimasukkan dalam PRMRJ
Bisakan dimanfaatkan komunitas di masyarakat
sekitar tempat tinggal pasien misalnya
komunitas sosal keagamaan untuk membantu
memberikan layanan perlu dikoordinasikan
dengan pihak rumah sakit
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Seyogyanya dibuatkan ringkasan pulang untuk
maksud asuhan dan layanan lanjutan pasien
tersebut
Melalui rapat medik untuk menetapkan pasien
mana saja atau kasus mana saja yang harus
dimasukkan dalam PRMRJ misalnya kasus yang
suka menyakiti diri sendiri
 Lengkapi regulasi dalam bentuk PANDUAN
Belum ada regulasinya Rekam Medik yang dikelola oleh Pokja AP

Melalui rapat medik untuk menetapkan pasien

mana saja atau kasus mana saja yang harus
Belum dibuat Kriteria Pasien yang perlu dimasukkan dalam PRMRJ misalnya kasus yang
diperhatikan dan dimasukkan dalam PRMRJ suka menyakiti diri sendiri

Melalui rapat medik untuk menetapkan pasien

mana saja atau kasus mana saja yang harus
Belum dibuat Kriteria Pasien yang perlu dimasukkan dalam PRMRJ misalnya kasus yang
diperhatikan dan dimasukkan dalam PRMRJ suka menyakiti diri sendiri

Tidak ada contoh kasus

Tidak ada contoh kasus

Tidak ada contoh kasus

Tidak ada contoh kasus

Tidak ada contoh kasus

Tidak ada PANDUAN Buatlah PANDUAn RUJUKAN yang lengkap

Kasus sederhana

Kasus sederhana

Rujukan parsial

Tidak ada PANDUAN Buatlah PANDUAn RUJUKAN yang lengkap

Rujukan parsial

Rujukan parsial

Buatlah evaluasi mutu dan keselamatan pasien

dalam proses rujukan Hasil evaluasi diserahlan
Belum pernah dilakukan evaluasi ke Komite PMKP

Tidak ada PANDUAN Buatlah PANDUAn RUJUKAN yang lengkap

Tidak ada PANDUAN Buatlah PANDUAn RUJUKAN yang lengkap

Tidak ada PANDUAN Buatlah PANDUAn RUJUKAN yang lengkap

Tidak ada PANDUAN Buatlah PANDUAn RUJUKAN yang lengkap

Capaian ARK

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
1 maksud dan tujuan (R)

(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)

(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)

AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
spiritual pasien.) 2 kultural-spiritual. (D,W)

(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
spiritual pasien.) 3 3)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)

AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.)
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang asesmen tambahan untuk populasi
pasien tertentu.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
atau rencana pulang.)
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
1 (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)

(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
mengintegrasikan asuhan, termasuk PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat inap.) 3 5) (D,W)

AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa professional untuk memimpin pelayanan
seorang (atau lebih) yang kompeten dan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
berwenang, bertanggung jawab mengelola tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
pelayanan laboratorium.) 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium.) 3 sesuai regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pengawasan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 4 administrasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
mengerjakan pemeriksaan.) 1 kebutuhan pasien. (D,W)

(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
pengalaman yang dipersyaratkan untuk memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
mengerjakan pemeriksaan.) 2 KKS.10 ). (D,W)

(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)

AP.5.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
1 (R)

(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
laboratorium yang kritis.)
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium
yang kritis.)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
1 lanjutnya. (R)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium
yang kritis.)
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi
dan presisi hasilnya.)
(Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi
hasilnya.)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan.)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal
dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu
eksternal sebagai tes pembanding mutu.)
(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja
sama dengan rumah sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang.)
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.)
RS menetapkan program mutu laboratorium
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundangan dan standar pelayanan.)
Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)

AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 2 (O, W)

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
1

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.) 3 regulasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 administrasi. (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)

(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
pemeriksaan.) 3 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga
MFK 5 ).)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
1 pasien atau keluarga (R)
(Rumah sakit menetapkan bagaimana
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

(Rumah sakit menetapkan bagaimana proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
Dan Radiologi Intervensional) 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
imajing dan radiologi intervensional.) 2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
imajing dan radiologi intervensional.) 3 PAB.7)

AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )

AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
secara teratur.) 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
teratur.) 2 2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
teratur.) 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)

(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
teratur.) 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
didokumentasikan.) 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)

(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.) 6 (D,W)
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi. ) 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)

(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rekam Medik IGD Rawat Jalan dan Rawat Inap Lengkapi materi RM sesuai dengan permintaan
tida memuat sesuai permintaan standar standar

Rekam Medik IGD Rawat Jalan dan Rawat Inap Lengkapi materi RM sesuai dengan permintaan
tida memuat sesuai permintaan standar standar

Rekam Medik IGD Rawat Jalan dan Rawat Inap Lengkapi materi RM sesuai dengan permintaan
tida memuat sesuai permintaan standar standar

Rekam Medik IGD Rawat Jalan dan Rawat Inap Lengkapi materi RM sesuai dengan permintaan
tida memuat sesuai permintaan standar standar

Rekam Medik IGD Rawat Jalan dan Rawat Inap Lengkapi materi RM sesuai dengan permintaan
tida memuat sesuai permintaan standar standar

Dalam telusur rekam medik didapat ada yang

tidk mencantumkan masalah kesehatan pasien Lengkapi pengisian rekma pasien secara lengkap
Dalam telusur rekam medk terdapat beberapa
rekam medik tidak mencantumkan tanggal dan
waktu Lengkapi pengisian rekma pasien secara lengkap

Form rekam medik tidak memuat kolom Lengkapi materi rekam medik sesuai yang
rencanan asuhan diperlukan

Lengkapi materi rekam medik sesuai yang

Tidak ada form dimaksud diperlukan

Dalam telusur rekam medik didpat beberapa RM

tidak tercatat rencana asuhan Lengkapi pengisian rekma pasien secara lengkap

Belum dilaksanakan Laksanaan sesuai dengan ketentuan

Belum dilaksanakan Laksanaan sesuai dengan ketentuan

Rekam Medik IGD Rawat Jalan dan Rawat Inap Lengkapi materi RM sesuai dengan permintaan
tida memuat sesuai permintaan standar standar

Dalam telusur rekam medik didapat beberapa Upayakan lengkapi pengisian semua kolom
rekam medik tidak menuliskan rencana asuhan rekam medik
Tidak ada asesmen lanjutan yang
mendalamtentag nyeri Tidak ada asesmen
PQRST nyeri Lengkapi asemen lanjutan nyeri

Tidak ada form asesmen ulangan nyeri Lengkapi form asesmen ulangan nyeri

Lengkapi form asesmen sesuai maksud standar

sesuai dengan kebutuhan yang ditetapkan
rumah sakit Misalnya untuk remaja lansia sakit
Hanya menetapkan asesmen psikiatri menular dan lainnya

Lengkapi form asesmen sesuai maksud standar

sesuai dengan kebutuhan yang ditetapkan
rumah sakit Misalnya untuk remaja lansia sakit
Hanya menetapkan asesmen psikiatri menular dan lainnya

Upayakan PPAlainnya melakukanasesmen sesuai

Dalam telusur rekam medik tidak terdapat kebutuhan pasien dan dicatat dalam rekam
asesmen ulangan dari PPA lainnya medik

Upayakan proses integrasi tetap berlangsung

Belum nampak proses integrasi selama proses asuhan dan pelayanan
 Upayakan proses integrasi tetap berlangsung
Belum nampak proses integrasi selama proses asuhan dan pelayanan

Upayakan proses integrasi tetap berlangsung

Belum nampak proses integrasi selama proses asuhan dan pelayanan

Tidak ada Jika diperlukan hruslah dicantumkan

Seyogyaya laboratorium dikepalai oleh seorang

Tidak ada dokter profesional

Seyogyaya laboratorium dikepalai oleh seorang

Tidak ada dokter profesional

Seyogyaya laboratorium dikepalai oleh seorang

Tidak ada dokter profesional
 Seyogyaya laboratorium dikepalai oleh seorang
Tidak ada dokter profesional

Seyogyaya laboratorium dikepalai oleh seorang

Tidak ada dokter profesional

Seyogyaya laboratorium dikepalai oleh seorang

Tidak ada dokter profesional

Buatlah analisis pola ketenagaan untuk kemudin

Belum dilaksanakan diteruskan ke manajemen

Seyogyaya laboratorium dikepalai oleh seorang

Tidak ada dokter profesional

Buatlah supervisi dimaksud dengan misalnya

Tidak ada ceklis

Lengkapi sesuai permintaa standar misalnya bila

Tidak ada kecipratan spesien atau reagen

Lengkapi sesuai permintaa standar misalnya bila

Tidak ada kecipratan spesien atau reagen
 Lengkapi sesuai permintaa standar misalnya bila
Tidak ada kecipratan spesien atau reagen

Uoayakan sesuai permintaan standar setidaknya

Belum pernah dilaksanakan siapkan Panduan

Lengkapi sesuai permintaa standar misalnya bila

Tidak ada kecipratan spesien atau reagen

Lengkapi sesuai permintaa standar misalnya bila

Tidak ada kecipratan spesien atau reagen

Lengkapi sesuai permintaa standar misalnya bila

Tidak ada kecipratan spesien atau reagen

Lengkapi sesuai permintaa standar misalnya bila

Tidak ada kecipratan spesien atau reagen

Proses penetapan nilai kritis tidak melali proses

Penetapan nilai krrtis harus melalui proses
kolaboratif antara pemangku kepentingan Lakukan sesuai permintaan standar

SOP yang ditetapkan mempunyai kelemahan

dalam kecepatan menyelesaikan masalah Sempurnakan SOP dan disosialisasikan kepada
berkaitan nilai kritis tersebut yang berkepentingan
SOP yang ditetapkan mempunyai kelemahan
dalam kecepatan menyelesaikan masalah Sempurnakan SOP dan disosialisasikan kepada
berkaitan nilai kritis tersebut yang berkepentingan

Belum pernah dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi

Kaliberasi sudah lama expire Lakukan uji kaliberasi secara berkala

Belum pernah evaluasi Lakukan evaluasi

Buatlah Panduan manajemen reagensia dan

Tidak ada reagensia essensial dan tidak ada tetapkan mana saja yang sebagai reagenes
panduan berkaitan manajemen reagensi essensial

Belum pernah evaluasi Lakukan evaluasi

Permintaan tidak disertai dengan keterangan

klinis Lengkapi form permintaan
Belum dilakukan Buatlah sesuai permintaan standar

Belum dilakukan Buatlah sesuai permintaan standar

Belum dilakukan Buatlah sesuai permintaan standar

Belum dilakukan Buatlah sesuai permintaan standar

Belum dilakukan Buatlah sesuai permintaan standar

Belum dilakukan Buatlah sesuai permintaan standar

Belum ditetapkan Buatlah sesuai permintaan standar

Tidak ada Lakukan sesuai permintaan standar

Tidak ada Lakukan sesuai permintaan standar

Dalam telusur dan wawancara didapat bahwa Kalau tidak diperlukan lagi sebagai sarana
tidak ada jadwal 3 24 7 dan alat yang berfungsi penunjang sebaiknya ditidakan atau seluruh
hanyalah dental foto dan ruangan radiologi tidak sarana dan prasarana diprioritaskan untuk
terpelihara diperbaiki
Capaian AP

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Rencana asuhan diintegrasikan dan

integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 3 pelayanan. (D,O,W)

(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
dibuat dan didokumentasikan.) 2 rekam medis pasien. (D,W)

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen
dan didokumentasikan.) 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W)

PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
mengatur metode memberi instruksi. ) 1 pemberian instruksi. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur metode memberi instruksi. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur metode memberi instruksi. )
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tindakan klinis dan diagnostik yang diminta,
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien.)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yg tidak diharapkan.)
(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yg tidak diharapkan.)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.)
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh
area rumah sakit.)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien koma.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan
pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau pasien koma.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan
pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau pasien koma.)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
2 dari 5 menit. (W,S)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
penyakit menular dan immuno-suppressed.)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed.)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint).)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint).)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan disimpan secara benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
terapi gizi terintegrasi.) 2 pasien risiko nutrisi. (D,W)

(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
gizi terintegrasi.) 3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)

(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
gizi terintegrasi.) 4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)

PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
pasien untuk mengatasi nyeri.) 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
untuk mengatasi nyeri.) 3 dan keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)

(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
terhadap pasien dalam tahap terminal dan dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)

(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam
rekam medis.)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
 Fakta dan Analisis
belum lengkap form transfer pasien belum
terbukti dengan lengkap bahwa Rencana
asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan lihat juga
ARK 2 EP 3
belum lengkap bukti bahwa 3 Pemberian
asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan
BELUM terbukti bahwa hasil atau simpulan
rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT
belum lengkap bahwa Rencana asuhan dibuat asesmen dan harian Bukti di rekam medis
untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang tentang rencana asuhan PPA BUKTIkan oleh
memberikan asuhan di rekam medis pasien
belum ada sasaran
belum lengkap bahwa Rencana asuhan
dievaluasi secara berkala sesuai dengan
kondisi pasien dimutakhirkan atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang
belum lengkap dokumentasi bahwa 5
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP
belum ada bukti regulasi yang menetapkan tata buat tetapkan dan sosialisasikan Regulasi
cara pemberian instruksi
Rekomendasi
lengkapi Bukti di rekam medis tentang rencana
asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan juga untuk
bukti PAP 2 1 PAP 5 BUKTI Lihat form antara
lain form CPPT form tindakan askep nurse s
note form MPP oleh PPA Kepala staf unit
Pelayanan MPP
lengkapi Bukti di rekam medis tentang rencana
asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan juga untuk
bukti PAP 2 1 PAP 5 BUKTI Lihat form antara
lain form CPPT form tindakan askep nurse s
note form MPP oleh PPA Kepala staf unit
Pelayanan MPP
lengkapi Bukti di rekam medis tentang simpulan
rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian
dalam asuhan terintegrasi antar PPA BUKTI PPA
monitoring pelaksanaan dan lengkapi catatan
PPA
tetapkan dan sosialisasikan berulang lengkapi
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
pasien terintegrasi dengan sasaran BUKTIkan
oleh PPA
lengkapi Bukti di rekam medis tentang evaluasi
rencana asuhan secara berkala BUKTI kan oleh
PPA
lengkapi Bukti di rekam medis tentang
perkembangan pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP oleh PPA
tentang tata cara pemberian instruksi
belum lengkap bukti bahwa Instruksi diberikan
hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang
belum lengkap bukti bahwa 3 Permintaan untuk
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinis apabila dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis
meminta hasilnya berupa interpretasi
belum lengkap bukti bahwa Staf yang meminta
beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di monitoring pelaksanaan dan lengkapi Bukti
rekam medis pasien
belum lengkap bahwa Pasien dan keluarga
diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan
belum lengkap bahwa Pasien dan keluarga
diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
belum ada regulasi proses identifikasi pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya serta penetapan
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
belum dilaksanakan
belum lengkap bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
lengkapi Bukti pemberian intruksi oleh PPA
disertai SPK dan RKK oleh PPA
lengkapi Bukti form pemeriksaan laboratorium
DPJP Staf unit laboratorium Staf unit radiologi
dalam rekam medis tentang alasan permintaan
lengkapi Bukti pelaksanaan pemberian informasi
hasil asuhan dan pengobatan oleh DPJP PPA
lainnya Pasien keluarga
lengkapi Bukti pelaksanaan pemberian informasi
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan DPJP PPA lainnya Pasien
keluarga
buat tetapkan laksanakan lengkapi Regulasi
tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
termasuk EP 2 dan EP
laksanakan pelatihan oleh nara sumber yang
berkompeten
monitoring pelaksanaan dan lengkapi Bukti
dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi supaya dapat
diLihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi oleh DPJP PPA lainnya
Staf klinis
belum Ada bukti pengembangan pelayanan lengkapi Bukti pelayanan risiko tinggi
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program dimasukkan ke dalam program peningkatan
peningkatan mutu rumah sakit mutu rumah sakit oleh Komite tim PMKP

belum dilakukan pelatihan buatlah pelatihan monitoring pelaksanaan

belum ada bukti staf klinis mampu lakukan dan pastikan Bukti dalam rekam medis
melaksanakan EWS tentang pelaksanaan EWS oleh Staf klinis

setelah ditetapkan buatlah pelatihan dan

belum dilakukan pencatatan EWS laksanakan pencatatan EWS

belum lengkap belum dilakukan simulasi bahwa

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup laksanakan pelatihan berulang hingga mampu
dasar diberikan segera saat dikenali henti melaksanakan BHD segera saat dikenali henti
jantung paru dan tindak lanjut diberikan kurang jantung paru dan tindak lanjut diberikan kurang
dari 5 menit dari 5 menit
 buat tetapkan dan sosialisasikan regulasi
belum ada regulasi asuhan penyakit menular asuhan penyakit menular

belum ada bukti pelaksanan asuhan pasien buat tetapkan regulasi monitoring pelaksanaan
penyakit menular sesuai dengan regulasi oleh PPA

sosialisasikan ulang tentang regulasi pelayanan

pelaksanaan pelayanan penggunaan restraint penggunaan restraint monitoring pelaksanaan
belum terdokumentasi dengan lengkap tingkatkan kinerja PPA dengan observasi saat
observasi belum dilaksanakan pelayanan restraint

tingkatkan pemahaman tentang bahaya restraint

belum dilaksanakan evaluasi pasien secara lakukan monitoring pelaksanaan pelayanan
berkala yang terdokumentasi restraint oleh kepala unit PPA dan PMKP

buatlah dan tetapkan regulasi pelayanan khusus

belum ada bukti regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah lanjut usia dan
terhadap pasien yang lemah lanjut usia dan ketergantungan bantuan termasuk risiko bunih
ketergantungan bantuan dan risiko tinggi diri dengan pengaturan ruangan pengaturan
termasuk bunuh diri visite PPA dan pemantauan yang lebih intensif

laksanakan dengan baik sesuai dengan regulasi

monitoring pelaksanaan lakukan audit klinis
belum baik pelaksanaan asuhan pasien lemah secara berkala dan perbaiki pelaksanaan asuhan
berisiko disiksa dan risiko bunuh diri pasien Tingkatkan kinerja SPI

belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien buatlah tata ruang sesuai dengan regulasi
anak sesuai dengan regulasi pemerintah

belum lengkap bukti bukti pelaksanaan asuhan
terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan
regulasi
masih kurang baik dalam hal Makanan
disiapkan dan disimpan dengan mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan Pelayanan
minuman pasien belum baik
masih kurang bukti dokumentasi bahwa
makanan didistribusikan tepat waktu karena
pencatatan serah terima makanan belum ada
belum dilakukan edukasi yang terbukti dalam
form edukasi belum baik dalam hal pembatasan
makanan yang dibawa keluarga belum lengkap
6 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
sesuai dengan regulasi
monitoring pelaksanaan dan lengkapi Bukti
dalam rekam medis tentang asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri lihat MFK 4 EP 4 oleh PPA
Staf klinis
monitoring pelaksanaan proses penyiapan dan
penyimpanan makanan SPO perhatikan dan
kaji ulang tentang pemberian minuman pada
pasien Staf klinis Dietisien Pasien keluarga
buatlah dokumentasi yang menunjukkan bahwa
distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan
lengkapi Bukti materi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan BUKTI Lihat form pemberian
edukasi oleh Staf klinis Dietisien Pasien
keluarga
belum baik dalam hal pembatasan makanan
yang dibawa keluarga belum lengkap 6 Jika
keluarga membawa makanan bagi pasien
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
sesuai dengan regulasi
lengkapi Bukti pencatatan penyimpanan
makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
BUKTI Lihat tempat penyimpanan oleh Staf
klinis Dietisien Pasien keluarga

lengkapi dengan daftar pasien dengan risiko

belum ada bukti bahwa ada pemberian terapi nutrisi beserta pelayanan yang diberikan pada
gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi pasien pasien tersebut beserta monitoringnya

buatlah dokumentasi pada pelayanan asuhan

gizi terintegrasi mencakup rencana pemberian
belum ada bukti dokumentasi dan monitoring gizi oleh nutrisionist

belum ada bukti evaluasi dan monitoring terapi laksanakan evaluasi dan monitoring terapi gizi
gizi dicatat di rekam medis pasien tingkatkan kinerja terapis gizi nutrisionis

belum lengkap bukti tentang pelaksanaan
layanan nyeri sesuai dengan PPK panduan
pelayanan nyeri belum lengkap bahwa 2 Pasien
nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan kebutuhan
buatlah pelatihany nyeri dan lengkapi Bukti
dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan BUKTI PPA Staf klinis Pasien
keluarga

tingkatkan pelaksanaan pendokumentasian

asuhan dan layanan tingkatkan kinerja kepala
unit dalam konsistensi pelaksanaan edukasi
belum ditemukan bukti edukasi pada pasien dan tentgang pelayanan mengatasi nyeri dan
keluarga tentang upaya mengatasi nyeri disokumentasikan

lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang

edukasi kepada pasien keluarga mengenai
tidak ada bukti bahwa 4 Pasien dan keluarga kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
diberikan edukasi tentang kemungkinan yang terencana prosedur pemeriksaan dan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
prosedur pemeriksaan dan pilihan yang tersedia BUKTI PPA Staf klinis Pasien keluarga
untuk mengatasi nyeri Peragaan pemberian edukasi masih belum baik

laksanakan Bukti pelaksanaan pelatihan staf

tentang nyeri UAN materi pre test post test
belum dilakukan pelatihan nyeri laporan pelaksanaan PPA Staf klinis

buat tetapkan dan sosialsasikan regulasi

belum ada regulasi pasien terminal asesmen awal dan ulang pasien terminal
 sosialisasikan tentang kriteria pasien terminal
lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang
belum Ada bukti skrining dilakukan pada pasien skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi
yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup harapan hidup yang kecil BUKTI PPA Staf
yang kecil sesuai dengan regulasi klinis Pasien keluarga

belum ada bukti bahwa Pasien dalam tahap lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang
terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen asesmen awal dan asesmen ulang BUKTI PPA
ulang Staf klinis Pasien keluarga

belum lengkap bukti pada pasien dengan

kondisi harapan hidup kecil 4 Hasil asesmen lengkapi dan layanan yang diberikan sebagai
menentukan asuhan dan layanan yang diberikan hasil asesmen BUKTI PPA Pasien Keluarga

sosialisasik buatlah pelatihan nyeri lengkapi

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam
belum lengkap bukti pada pasien tahap tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
terminal memperhatikan rasa nyeri pasien BUKTI PPA Staf klinis Pasien keluarga

buat tetapkan sosialisasikan dan buat pelatihan

belum ada bukti bahwa Rumah sakit
menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam
tahap terminal meliputi butir a sampai dengan f emosional spiritual serta budaya pasien dan
pada maksud dan tujuan
laksanakan dengan monitoring lengkapi Rumah
sakit menetapkan proses untuk mengelola
asuhan pasien dalam tahap terminal Proses ini
meliputi a intervensi pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri b memberikan pengobatan
sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan
keinginan pasien dan keluarga c menyampaikan
secara hati hati soal sensitif seperti autopsi atau
donasi organ d menghormati nilai agama serta
budaya pasien dan keluarga e mengajak pasien
dan keluarga dalam semua aspek asuhan f
memperhatikan keprihatinan psikologis
keluarga

buatlah pelatihan tentang bagaimana edukasi

belum terlaksana edukasi pada staf tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal lengkapi Bukti materi edukasi kepada
staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal UMAN pre test post test laporan
pelatihan PPA Staf klinis
belum terbukti adanya Pelayanan pasien
dalam tahap terminal memperhatikan gejala
kondisi dan kebutuhan kesehatan atas hasil
asesmen
belum terbukti dalam dokumen dan wawancara
bahwa Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien lihat juga HPK 2 2
sudah dilaksanakan dalam wawancara tetapi
dalam dokumentasi belum terbukti dengan
lengkap bahwa 5 Pelayanan pasien dalam
tahap terminal memperhatikan kebutuhan
biopsiko sosial emosional budaya dan spiritual dan spiritual pasien dalam tahap terminal PPA
belum ada bukti bahwa 6 Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate DNR
lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang hasil
asesmen pasien tahap terminal BUKTI PPA
Staf klinis
lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang
upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal oleh PPA Staf klinis Pasien
keluarga
lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang
kebutuhan biopsiko sosial emosional budaya
Pasien keluarga
buatlah kriteria pasien yang boleh DNR
lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang
melibatkan pasien dan keluarga dalam
keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate DNR LENGKAPI PASANG GELANG
UNGU PPA Pasien keluarga
Capaian PAP

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.1(Rumah sakit menyediakan pelayanan

anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
pelayanan tersebut memenuhi peraturan yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan serta standar profesi.) 1 perundang-undangan (R)

PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
dan berwenang, bertanggung jawab untuk anestesi mengembangkan, melaksanakan,
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
moderat dan dalam.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)

(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan

berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.) 3 program pengendalian mutu. (D,W)

(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
moderat dan dalam.) 4 (D,W)

PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

(Program mutu dan keselamatan pasien pada

pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring status fisiologis selama anestesi.
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 3 (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 4 sedasi dalam. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilakukan sesuai dengan regulasi yang dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
ditetapkan.) 1 disebut di maksud dan tujuan (R)

(Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.) 2 yang ditetapkan (D,O,W)

PAB.3.1(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

kompeten dan berwenang memberikan PPA yang bertanggung jawab memberikan
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
melaksanakan monitoring. ) 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

(Para profesional pemberi asuhan (PPA) PPA yang bertanggung jawab melakukan
kompeten dan berwenang memberikan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
melaksanakan monitoring. ) 2 di maksud dan tujuan (R)

(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

kompeten dan berwenang memberikan Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
melaksanakan monitoring. ) 3 (lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

PAB.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
memberikan dan memantau berdasar atas dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
panduan praktik klinis.) 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara Seorang yang kompeten melakukan
memberikan dan memantau berdasar atas pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
panduan praktik klinis.) 2 hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara Kriteria pemulihan digunakan dan
memberikan dan memantau berdasar atas didokumentasikan setelah selesai tindakan
panduan praktik klinis.) 3 sedasi.(D,W)

PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga berwenang yang memberikan keputusan
pasien atau dengan mereka yang membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan yang mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)

(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan

dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
atau dengan mereka yang membuat keputusan berwenang diberi edukasi tentang pemberian
yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan

dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien
atau dengan mereka yang membuat keputusan Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
yang mewakili pasien.) 3 dan mendokumentasikannya. (D,W)

PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 2 medis pasien.(D,W)

PAB.4.1(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 2 medis pasien. (D,W)

PAB.5(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik

yang digunakan dicatat serta didokumentasikan Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
di rekam medis pasien.) 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang
digunakan dicatat serta didokumentasikan di
rekam medis pasien.)
(Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang
digunakan dicatat serta didokumentasikan di
rekam medis pasien.)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.)
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.)
(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.)
PAB.6(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis serta didokumentasikan
di dalam form anestesi.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis serta didokumentasikan
di dalam form anestesi.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menentukan status fisiologis dimonitor selama
proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis serta didokumentasikan
di dalam form anestesi.)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
PAB.6.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau
yang kompeten dan berwenang atau berdasar jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
atas kriteria baku yang ditetapkan.) 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar
atas kriteria baku yang ditetapkan.)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
atas kriteria baku yang ditetapkan.) 3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

memonitor status pasca-anestesi setiap pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh staf
yang kompeten dan berwenang atau berdasar
atas kriteria baku yang ditetapkan.) 4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

PAB.7(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam direncanakan berdasar informasi dari hasil
rekam medis pasien.) 1 asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
rekam medis pasien.) 2 operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
(Asuhan setiap pasien bedah direncanakan jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
berdasar atas hasil asesmen dan dicatat dalam sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
rekam medis pasien.) 3 AP 1.3.1) (D,W)
PAB.7.1(Risiko, manfaat dan alternatif Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
atau pihak lain yang berwenang yang dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
memberikan keputusan.) 1 rencana operasi. (D,W)

(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain alternatif penggunaan darah dan produk darah
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 2 (D,W)

Edukasi oleh dokter penanggung jawab

(Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain pemberian informasi dalam form persetujuan
yang berwenang yang memberikan keputusan.) 3 tindakan kedokteran (D,W)

PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) 1 dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
(Informasi yang terkait dengan operasi dicatat form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
dalam laporan operasi dan digunakan untuk operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
menyusun rencana asuhan lanjutan.) 2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)

(Informasi yang terkait dengan operasi dicatat

dalam laporan operasi dan digunakan untuk Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
menyusun rencana asuhan lanjutan.) 3 intensif lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
dicatat dalam rekam medis.) 2 didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
dicatat dalam rekam medis.) 4 (D,O,W)

PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
dimodifikasi.) 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

PAB.8(Desain tata ruang operasi harus

memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
perundang-undangan. ) 1 yg dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

(Desain tata ruang operasi harus memenuhi pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
undangan. ) 2 (O,W)

(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- alur masuk barang-barang steril harus terpisah
undangan. ) 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
undangan. ) 4 dengan koridor kotor. (OW)

PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
didokumentasikan.) 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 2 asesmen pra bedah. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
 Fakta dan Analisis
Belum ada regulasi yang lengkap
Tidak ada TUPOKSI dari Dokter SpKJ dan belum anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
dibuat Panduan DPJP
Belum pernah dilakukan
Belum pernah dilakukan evaluasi
Tidak ada prgram dmaksud
Tidak ada Form Asesmen Pra Sedasi dan Pra
Anesthesi Lokal
Tidak ada Form Asesmen Pra Sedasi dan Pra
Anesthesi Lokal
Tidak ada Form Asesmen Pra Sedasi dan Pra
Anesthesi Lokal
Rekomendasi
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
regulasi
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
regulasi
Lakukankanlah evaluasi MUTU hasilnya
dilaporkan kepada Komite PMKP
Upayakan lakukan EVALUASI khususnya SEDASI
di IGD dan Unit Rawat Inap misalnya tentang
Efek Pemberian atau Komplikasi atau Reasi
Alergi
Program PMKP adalah bagian dari PEDOMAN
PELAYANAN UNIT PSIKIATRI Buatlah Pedoman
dimaksud
Lengkapi Form dimaksud dan dikordinasikan
dengan Pokja AP
Lengkapi Form dimaksud dan dikordinasikan
dengan Pokja AP
Lengkapi Form dimaksud dan dikordinasikan
dengan Pokja AP

Belum pernah dilakukan
Belum ada regulasi yang lengkap
Belum ada regulasi yang lengkap
Bukti kompetensi tidak ada
Bukti kompetensi tidak ada
Bukti kompetensi tidak ada
Tidak ada Form Asesmen Pra Sedasi dan Pra
Anesthesi Lokal
Bukti kompetensi tidak ada
Lakukankanlah evaluasi MUTU hasilnya
dilaporkan kepada Komite PMKP
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
regulasi
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
regulasi
Buatlah Inhause trainning dengan tutor SpKJ dan
Spesialis Anesthesi dengan materi sesuai
masksud standar
Buatlah Inhause trainning dengan tutor SpKJ dan
Spesialis Anesthesi dengan materi sesuai
masksud standar
Buatlah Inhause trainning dengan tutor SpKJ dan
Spesialis Anesthesi dengan materi sesuai
masksud standar
Lengkapi Form dimaksud dan dikordinasikan
dengan Pokja AP
Buatlah Inhause trainning dengan tutor SpKJ dan
Spesialis Anesthesi dengan materi sesuai
masksud standar

Belum ada regulasi yang lengkap
Belum ada regulasi yang lengkap
Belum ada regulasi yang lengkap
Tidak ada Form Asesmen Pra Sedasi dan Pra
Anesthesi Lokal
Tidak ada Form Asesmen Pra Sedasi dan Pra
Anesthesi Lokal
Tidan ada pembiusan umum
Tidak ada pembiusan umum
Belum ada regulasi yang lengkap
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
regulasi
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
regulasi
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
regulasi
Lengkapi Form dimaksud dan dikordinasikan
dengan Pokja AP
Lengkapi Form dimaksud dan dikordinasikan
dengan Pokja AP
Pahami bahwa RS sebagai RS Khusus Jiwa
dengan Pelayanan obat yang bertujuan sedasi
ataupun berefek sedasi Juga pahami dengan
adanya Unit Layanan Gigi yang memakai
anesthesi LOKAL sehingga diperlukan payung
regulasi
 Buatlah Form Rekam medik dimaksud yaitu
Tidak ada Form Rekam Medik dimaksud khususnya untuk anesthesi lokal

Dalam hal ini dimaksud adalah dokter gigi yang

melakukan tindakan dan perawat
Tidak ada Form Rekam Medik dimaksud pendampingnya

Setiap tindakan yang berisiko harslah diawali

denan informasi dan edkasi kepada pasien dan
Tida ada bukti dokter gigi memberikan edukasi atau keluarga dan informasi edukasi ini dicatat
yang tercatat di rekam medik pada rekam medik

Karena proses anesthesi lokal dilakukan di klinik

gigi oleh dokter gigi maka unit gigi hars
membuat PANDUAN yang didalamnya berisi
semua proses dan tindakan yang dikerjakan di
klinik gigi termasu ketentuan tentang monitoring
Tidak ada PANDUAN sepanjang proses anesthesi lokal berlangsung

Karena proses anesthesi lokal dilakukan di klinik

gigi oleh dokter gigi maka unit gigi hars
membuat PANDUAN yang didalamnya berisi
semua proses dan tindakan yang dikerjakan di
klinik gigi termasu ketentuan tentang monitoring
Tidak ada PANDUAN sepanjang proses anesthesi lokal berlangsung

Karena proses anesthesi lokal dilakukan di klinik

gigi oleh dokter gigi maka unit gigi hars
membuat PANDUAN yang didalamnya berisi
semua proses dan tindakan yang dikerjakan di
klinik gigi termasu ketentuan tentang monitoring
Tidak ada PANDUAN sepanjang proses anesthesi lokal berlangsung
Tidak ada tindakan anesthesi regional dan
general

Tidak ada tindakan anesthesi regional dan

general

Karena proses anesthesi lokal dilakukan di klinik

gigi oleh dokter gigi maka unit gigi hars
membuat PANDUAN yang didalamnya berisi
semua proses dan tindakan yang dikerjakan di
klinik gigi termasu ketentuan tentang monitoring
Tidak ada PANDUAN sepanjang proses anesthesi lokal berlangsung

Karena proses anesthesi lokal dilakukan di klinik

gigi oleh dokter gigi maka unit gigi hars
membuat PANDUAN yang didalamnya berisi
semua proses dan tindakan yang dikerjakan di
klinik gigi termasu ketentuan tentang monitoring
Tidak ada PANDUAN sepanjang proses anesthesi lokal berlangsung

Telusur rekam medk di klinikgigi khususnya

kasus cabut gigi tidak dilakukan asesmen medik Tetapkan regulasi dimaksud dan sosialisasikan
detil sampai mengerti dan dilaksanakan

Telusur rekam medk di klinikgigi khususnya

kasus cabut gigi tidak dilakukan asesmen medik Tetapkan regulasi dimaksud dan sosialisasikan
detil sampai mengerti dan dilaksanakan

Telusur rekam medk di klinikgigi khususnya

kasus cabut gigi tidak dilakukan asesmen medik Tetapkan regulasi dimaksud dan sosialisasikan
detil sampai mengerti dan dilaksanakan
Dlam telusur rekam medik tidak ada form
pencatatatan informasi yang bukan centangan
untuk menuliskan secarabebas seluruh rencanan
tindakan pembedahan atau pencabutan gigi Buatlah Frm Informasi dimaksud dan
secara bebas dimanfaatkan optimum

Dlam telusur rekam medik tidak ada form

pencatatatan informasi yang bukan centangan
untuk menuliskan secarabebas seluruh rencanan
tindakan pembedahan atau pencabutan gigi Buatlah Frm Informasi dimaksud dan
secara bebas dimanfaatkan optimum

Dlam telusur rekam medik tidak ada form

pencatatatan informasi yang bukan centangan
untuk menuliskan secarabebas seluruh rencanan
tindakan pembedahan atau pencabutan gigi Buatlah Frm Informasi dimaksud dan
secara bebas dimanfaatkan optimum

Buatlahregulasi dimaksud untuk dilaksanakan di

klinik gigi sosialisasikan sampai mengerti dan
Tidak ada regulasi dimaksud implementasi

Telusur rekam medik I klinik gigi tidak ada Buatlah laporan dimaksud sesuai dengan
laporan kegiatan pencabutan gigi regulasi

Tidak ada pembedahan major

Tidak ada pembedahan major

Tidak ada pembedahan major

Tidak ada pembedahan major

Buatlah evaluasi mutu layanan pembedahan

khususnya di klinik gigi misalnya tentang
Belum dibuat Khususnya pelayanan bedah yang kesalahan atau ketepatan gigi yang diextraksi
dilaksanakan klinik gigi atau efek anesthesi lokal
Belum dibuat Khususnya pelayanan bedah yang
dilaksanakan klinik gigi Buatlah sesuai permintaan standar

Belum dibuat Khususnya pelayanan bedah yang

dilaksanakan klinik gigi Buatlah sesuai permintaan standar

Upayakan EVALUASI kegiatan pembedahan

minor di klinik gigi misalnya komplikasi atau
Belum dilakukan evaluasi salah cabut gigi dan sebagainya

Upayakan EVALUASI kegiatan pembedahan

minor di klinik gigi misalnya komplikasi atau
salah cabut gigi dan sebagainya Setelah dibuat
Belum dilakukan evaluasi dilaporkan kepada Tim PMKP
Capaian PAB

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PN.1(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
monitoring dan evaluasinya.) 1 sakit.

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24

jam di rumah sakit beserta monitoring dan Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
evaluasinya.) 2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
evaluasinya.) 3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24

jam di rumah sakit beserta monitoring dan Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
evaluasinya.) 4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)

PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 1 kerjanya. (R)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 3 (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan

rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir
rendah (BBLR).) 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
(Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat
gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
(BBLR).) 2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

(Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat

gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
(BBLR).) 3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

PN.2(Rumah sakit melaksanakan Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan penuh manajemen dalam pelayanan
peraturan perundang-undangan.) 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan menyusun rencana pelayanan penanggulangan
perundang-undangan.) 2 HIV/AIDS. (D,W)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
perundang-undangan.) 3 termasuk pelaporannya. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
perundang-undangan.) 4 rumah sakit (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.) 5 (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
perundang-undangan.) 6 berlaku. (D)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)

PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
untuk penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
perundang-undangan.) 2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
undangan.) 3 saat pendaftaran. (D,O,W)

(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
undangan.) 4 atau specimen. (O,W)

(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
undangan.) 5 pasien. (O,W)

PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan Ada regulasi dan program tentang pengendalian

pengendalian resistensi antimikroba sesuai resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.) 1 peraturan perundang-undangan.(R)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian kesekretariatan, sarana prasarana untuk
resistensi antimikroba sesuai peraturan menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan pengendalian
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)

PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan
geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
1 (R)
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Belum terbukti Adanya regulasi rumah sakit
dan dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan penanggulanganHIV AIDS
pimpinan RS sedang membuat program HIV
AIDS karena tim HIV AIDSbaru dibentuk
belum lengkap bukti bahwa Pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses mekanisme dalam
pelayanan penanggulangan HIV AIDS termasuk
pelaporannya karena tim baru dibentuk
sudah terbentuk tetapi belum berfungsi
belum lengkap bukti terlaksananya pelatihan HIV AIDS oleh narasumber yang kompeten
untuk meningkatkan kemampuan teknis tim HIV LENGKAPI oleh Ketua anggota Tim HIV AIDS
AIDS
belum ada bukti 6 Terlaksananya fungsi rujukan daftar pasien HIV AIDS yang dirujuk 3 Bukti
HIV AIDS pada rumahsakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku
lengkapi Regulasi tentang pelayanan
penanggulangan HIV AIDS
tingkatkan kinerja Pimpinan RS dalam
penyusunan rencana pelayanan
penanggulangan HIV AIDS yang dapat
dilaksanakan di RSJ segera tetapkan dan
monitoring pelaksanaan
lengkapi Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program penanggulangan HIV AIDS
yang melibatkan pimpinan RS antara lain
meliputi 1 Ketersediaan anggaran program
penanggulangan HIV AIDS pelatihan fasilitas
APD 2 Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV AIDS oleh Direktur
Kepala bidang divisi Kepala unit pelayanan
Ketua anggota Tim HIV AIDS
lengkapi 1 Bukti penetapan Tim HIV AIDS
dilengkapi dengan uraian tugasnya 2 Program
kerja Tim HIV AIDS 3 Bukti laporan
pelaksanaan kegiatan Tim HIV AIDS oleh Ketua
anggota Tim HIV AIDS
lengkapi Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
Kepala diklat
lengkapi 1 Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan MOU 2 Bukti
kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan MOU
belum ada bukti Terlaksananya pelayanan VCT lengkapi Bukti laporan pelaksanaan pelayanan
ART PMTCT IO ODHA dengan faktor risiko IDU yang meliputi VCT PMTCT IO ODHA dengan
penunjang sesuai dengan kebijakan factor risiko IDU penunjang

lengkapi Bukti pelaksanaan tentang pemberian

vaksinasi atau obat pencegahan meliputi 1
daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat
pencegahan tuberculosis 2 daftar vaksin atau
obat pencegahan tuberkulosis yang telah
belum ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan digunakan BCG sm INH Ketua anggota Tim
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan DOTS TB Kepala staf unit Farmasi Kepala staf
dengan vaksinasi atau obat pencegahan unit pelayanan terkait Pasien keluarga

lengkapi sistem monitoring dan evaluasi

belum lengkap bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi program
penanggulangan TBC
program penanggulangan TBC kerjakan sampai
pelayanan dan asuhan pasien di ruangan
perhatikan APD lakukan analisis pada setiap
pencatatan yang dilaksanakan secara periodik
oleh tim TB DOTS

lengkapi Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan

belum lengkap Ada bukti pelaporan dan analisis pelayanan DOTS TB ANALISA LBH TAJAM oleh
yang meliputi a sampai dengan f di maksud dan Ketua anggota Tim DOTS TB Kepala unit
tujuan pelayanan

lengkapi Lihat ruang rawat jalan poli

belum ada Tersedia ruang pelayanan rawat jalan tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB oleh
yang memenuhi pedoman pencegahan dan Ketua anggota tim DOTS TB Kepala staf rawat
pengendalian infeksi tuberkulosis jalan IPCN

belum ada bukti bahwa rumah sakit

memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit
harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis
lengkapi ruang rawat inap tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB air borne disease
oleh Ketua anggota Tim DOTS TB Kepala
stafrawat inap IPCN

buat dan lengkapi RS membutuhkan TB DOTS

buatlah berdampingan dengan laboratorium TB
belum ada sputum booth karena ruang laboratorium tidak memadai

buat dan lengkapi bersama dengan pembuatan

belum terlaksana sputum booth

belum Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap DOTS TB Komite Tim PMKP Komite Medis
panduan praktik klinis tuberkulosis
belum terlaksana proses skrining pasien TBC
saat pendaftaran
belum lengkap bukti bukti staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri APD saat
kontak dengan pasien atau specimen
tidak ada 5 Ada bukti pengunjung mematuhi
penggunaan alat pelindung diri APD saat
kontak dengan pasien
belum Ada regulasi dan program tentang
pengendalian resistensi antimikroba di rumah
sakit sesuai peraturan perundang undangan
belum 3 Ada bukti dukungan anggaran
operasional kesekretariatan sarana prasarana
untuk menunjang kegiatan fungsi dan tugas
organisasi PPRA
lengkapi Bukti kepatuhan staf medis terhadap
PPK Tuberkulosis oleh Ketua anggota tim
DPJP PPA lainnya Pasien keluarga
lengkapi 1 Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran 2 Bukti form
skrining Lihat pelaksanaan proses skrining
pasien Tuberkulosis dibagian pendaftaran
Petugas pendaftaran admisi Pasien keluarga
lengkapi 1 kepatuhan staf dalam penggunaan
APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis
Rawat Inap Rawat Jalan Laboratorium saat
transfer pasien 2 ketersediaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis Rawat Inap
Rawat Jalan IGD Radiologi Laboratorium oleh
PPA Staf klinis
lengkapi kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis Rawat Inap Rawat Jalan 2 Lihat
ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis Rawat Inap
Rawat Jalan Pasien Keluarga Pengunjung RS
Staf klinis
lengkapi tetapkan Regulasi tentang
pengendalian resistensi antimikroba di RS 1
Panduan penggunaan antibiotik profilaksis
terapi di RS 2 Program pengendalian resistensi
antimikroba
lengkapi Bukti tersedianya anggaran operasional
PPRA dalam dokumen Anggaran TOR adakan
kantor sekretariat Komite Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK RENCANA
oleh Komite Tim PPRA BAGIAN DARI PPI SUB
KOMITE PPRA

belum Ada bukti pelaksanaan penggunaan
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien sesuai
panduan
belum melaporkan kegiatan PPRA
belum Ada bukti kegiatan organisasi yang
meliputi a sampai dengan e di maksud dan
tujuan
belum dilakukan penetapan indikator mutu
belum 4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi antimikroba lengkapi Bukti hasil pencapaian indikator mutu
yang mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba
belum 5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA
secara berkala dan meliputi butir a sampai
dengan d di maksud dan tujuan
lengkapi Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai
terapi dan profilaksis pembedahanpada seluruh
proses asuhan pasien lengkapi pemberian
antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai
PPK pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK oleh
Dokter Perawat Apoteker Komite tim PPRA
laksanakan PPRA dan buatlah laporan
pahamkan bahwa Kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba di rumah sakit secara
operasional dilaksanakan oleh organisasi yang
dibentuk dan bertanggung jawab kepada
direktur rumah sakit dalam bentuk Komite atau
Tim Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan evaluasi dan analisis indikator
mutu PPRA sesuai peraturan perundang
undangan meliputi a perbaikan kuantitas
penggunaan antibiotik b perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik c peningkatan mutu
penanganan kasus infeksi secara multidisiplin
dan terintegrasi d penurunan angka infeksi
rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
resisten e indikator mutu PPRA terintegrasi
pada indikator mutu PMKP
lengkapi Bukti penetapan indikator mutu
peningkatan kualitas penggunaan oleh Komite
Tim PPRA Komite Tim PMKP tetapkan target
sesuaikan dengan target nasional dan
benchmark
oleh Direktur RS Komite Tim PPRA Komite
Tim PMKP
lengkapi Bukti tentang laporan kegiatankomite
tim PRA secara berkalakepada Direktur RS oleh
Komite tim PPRA Direktur RS

belum terlaksana proses pemantauan dan
evaluasi kegiatan
belum Ada pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
belum ada regulasi tentang edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
HospitalBased Community Geriatric Service
belum ada Ada program PKRS terkait Pelayanan Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit Hospital Based
Community Geriatric Service
belum Ada leaflet atau alat bantu kegiatan
brosur leaflet dll
belum Ada bukti pelaksanaan kegiatan
belum ada bukti evaluasi dan laporan pelayanan Geriatri
lengkapi Bukti laporan penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri oleh Ketua anggota Tim
Terpadu Geriatri Kepala bidang divisi Kepala
unit pelayanan
lengkapi Bukti laporan penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri saling koordinasi Ketua
anggota Tim Terpadu Geriatri Kepala bidang
divisi Kepala unit pelayanan
lengkapi Regulasi tentang edukasi sebagai
bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Hospital Based Community Geriatric Service
BERSAMA PKRS
lengkapi Bukti penetapan program PKRS yang
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Hospital Based Community Geriatric Service
LENGKAPI oleh Kepala staf PKRS Ketua
Anggota Tim Terpadu Geriatri
lengkapi Bukti leaflet atau alat bantu edukasi
memuat materi edukasi tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut usia di masyarakat
LENGKAPI Kepala staf PKRS Ketua Anggota Tim
Terpadu Geriatri Pasien keluarga
lengkapi Bukti laporan pelaksanaan edukasi
warga lanjut usia di masyarakat harus dapat
dapat diLihat pelaksanaan edukasi untuk
pelayanan di masyarakat oleh Ketua dan
anggota Tim PKRS Ketua dan Anggota Tim
Terpadu Geriatri PPA pelayanan Geriatri
lengkapi Bukti evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan meliputi BELUM 1 Pencatatan
kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat
inap status fungsional kualitas hidup
rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2 Bukti
pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
oleh Pimpinan RS Ketua anggota Tim Terpadu
Capaian PN

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )
Standar
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Ada daftar lengkap memuat nama semua
peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
1 sakit. (R)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan
supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

buatlah dan simpan dalam pendokumentasian

belum lengkap bukti Ada daftar lengkap yang lengkap Lengkapi Bukti tentang daftar
memuat nama semua peserta pendidikan klinis lengkap peserta pendidikan klinis terkini dari
yang saat ini ada di rumah sakit setiap institusi pendidikan

monitoring kinerja tim kordik tentang Bukti

masih belum lengkap bukti adanya data yang
tersimpan rapi tentang Untuk setiap peserta
pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang
berisi paling sedikit meliputi a sampai dengan e kompetensi peserta pendidikan klinis dan e
di maksud dan tujuan
kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis
meliputi Rumah sakit mendokumentasikan
daftar akurat yang memuat semua peserta
pendidikan klinis di rumah sakit Rumah sakit
harus mempunyai dokumentasi a surat
keterangan peserta didik dari institusi
pendidikan b ijazah surat tanda registrasi dan
surat izin praktik yang menjadi persyaratan
sesuai dengan peraturan perundang undangan
c klasifikasi akademik d identifikasi
pencapaian kompetensi yang diinginkan

masih belum lengkap bukti dilakukannya lengkapi Bukti tentang perhitungan ratio peserta
perhitungan ratio peserta pendidikan dengan pendidikan klinis dengan staf yang memberikan
staf yang memberikan pemdidikan pada pendidikan klinis Koas 1 5 PPDS 13
pendidikan keperawatan Perawat 1 7

belum lengkap SK belum diberi waktu tentang 1
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit
lengkapi Regulasi tentang 1 SK pendidik klinis
dosen klinis instruktur klinis dari RS 2 SPK RKK
staf klinis dari RS 3 SK penugasan dari institusi
pendidikan untuk seluruh staf pendidik klinis di
RS

masih belum lengkap bukti tentang pendidikan pastikan bahwa clinical isntructor mendapatkan
keprofesian berkelanjutan untuk clinical pendidikan keprofesian berkelanjutan oleh
instructor bagian diklat bersama komkordik

belum lengkap bukti supervisi format spesifik

untuk mendokumentasikan supervisi yang lengkapi Bukti adanya buku log terisi lengkap
sesuai dengan kebijakan rumah sakit sasaran untuk setiap peserta didik dengan format yang
program serta mutu dan keselamatan asuhan disesuaikan dengan kebutuhan supervisi setiap
pasien jenis pendidikan
belum lengkap adanya orientasi belum lengkap lengkapi bukti pelatihan dengan sertifikat
bukti jenis orientasi apa saja yang ada belum dengan Bukti pelaksanaan orientasi dan
lengkap 2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat dokumen pelaksanaan TOR materi narasumber
program orientasi peserta pendidikan klinis daftar hadir peserta oleh Peserta didik

masih belum lengkap bukti bahwa peserta didik tingkatkan kinerja komite PMKP laksanakan
diikutsertakan dalam semua program PMKP bersama seluruh civitas hospitalia termasuk
karena pMKP juga belum lengkap dalam bekerja peserta didik dan buatlah dokumentasi

belum lengkap 4 Ada pemantauan dan evaluasi

bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak lengkapi Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk
menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang menyatakan bahwa dengan adanya pelaksanaan
dilaksanakan sekurang kurangnya sekali setahun pendidikan tidak menurukan mutu dan
yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien di RS angka kepatuhan
keselamatan pasien identifikasi pasien cuci tangan dll

belum lengkap 5 Ada survei mengenai kepuasan lengkapi Bukti pelaksanaan survei dan analisis
pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas terhadap kepuasan pasien dikaitkan dengan
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang kehadiran keterlibatan peserta didik di RS oleh
kurangnya sekali setahun Pasien Keluarga
Capaian IPKP

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi

manajemen rumah sakit (SIM RS) harus RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
mengacu peraturan perundang-undangan.) 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
informasi klinis serta manajerial.) 1 informasi. (R)

Data serta informasi klinik dan manajerial

(Rumah sakit mengelola data dan informasi diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi
kebutuhan informasi internal maupun mengacu pada peraturan perundang-undangan.
eksternal.) 2 (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)

MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
manajemen informasi.) 1 (PPA). (D,W)
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
(Sistem manajemen data dan informasi rumah
sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan
data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta
badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
1 (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
MIRM.6(Penyampaian data dan informasi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Data dan informasi disampaikan sesuai
dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Pengguna menerima data dan informasi dalam
pengguna dan dengan frekuensi yang format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
dikehendaki.) 2 (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi tepat
dikehendaki.) 3 waktu. (D,W)

(Penyampaian data dan informasi secara tepat

waktu dalam format yang memenuhi harapan Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
pengguna dan dengan frekuensi yang dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
dikehendaki.) 4 tanggung jawabnya. (W,S)

MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 4 mendukung manajemen (D,O,W)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis
rekam medis terkait asuhan pasien sesuai yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W)

Berkas rekam medis tersedia bagi semua

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

(Setiap pasien memiliki rekam medis yang dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

(Setiap pasien memiliki rekam medis yang Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
tentang retensi rekam medis.) 2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
(Rumah sakit mempunyai regulasi tentang waktu penyimpanan sesuai peraturan
retensi rekam medis.) 3 perundangan (D,W)

MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W)

MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar
kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan,
simbol, singkatan, dan artinya.)
(Rumah sakit menetapkan standar kode
diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya.)
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam
medis untuk setiap pasien.)
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk
setiap pasien.)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer
pelayanan pasien (MPP).)
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien serta menentukan
isi rekam medis dan format rekam medis.)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis
identitas setelah pencatatan dibuat.)
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang
mengisi rekam medis menulis identitas setelah
pencatatan dibuat.)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi
atau review rekam medis.)
Ada regulasi tentang Standardisasi kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
1 pelaksanaannya. ?
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat
hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
5 (lihat juga AP)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Terdapat bukti individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili.
rekam medis.) 3 (D,W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.) 4 (D,W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)

MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi

dijaga.) 2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
(Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) 3 (D,W)

MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

summary) dibuat untuk semua pasien rawat pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
inap.) 1 (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 2 (D,W)

(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) termasuk obat setelah pasien keluar rumah
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 4 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) pasien (status present) saat akan pulang rumah
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 5 sakit. (D,W)
 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6 pasien dan keluarga. (D,W)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengetahui tempat / fasilitas yang masih
mengacu peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
 Fakta dan Analisis
Rumah sakit belum memiliki proses
pendaftaran rawat jalan berbasis SIM RS dari
hasil wawancara akan segera melaksanakan
pada bulan mendatang Dari hasil wawancara
akan merealisasikan Sim RS pada bulan depan
namun belum dapat menunjukkan bukti
rancangan SIM RS
Belum ada regulasi tentang pengelolaan data
dan informasi
Data serta informasi klinik dan manajerial belum informasi klinik dan manajerial sesuai dengan
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk kebutuhan untuk mendukung pengambilan
mendukung pengambilan keputusan
Rumah sakit belum melaksanakan proses
perencanaan kebutuhan informasi yang
melibatkan para professional pemberi asuhan
PPA para kepala unit pelayanan dan pihak lain
diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan
informasi tentang operasional dan pelayanan
rumah sakit
Belum memiliki dokumen dalam proses
perencanaan kebutuhan informasi mengacu
pada kebijakkan rumah sakit
Belum ada data atau dokumen Perencanaan
disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit
Belum ada data dari unit yang terlibat dalam
membangun system informasi rumah sakit
melibatkan profesional pemberi asuhan
Rekomendasi
Rumah sakit agar memiliki proses pendaftaran
rawat jalan berbasis SIM RS
Rumah sakit agar menyusun regulasi tentang
pengelolaan data dan informasi
Rumah sakit adar mengintergrasikan data serta
keputusan
Rumah sakit agar melaksanakan proses
perencanaan kebutuhan informasi yang
melibatkan para professional pemberi asuhan
PPA para kepala unit pelayanan dan pihak lain
diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan
informasi tentang operasional dan pelayanan
rumah sakit
Rumah sakit agar mendomentasikan dalam
proses perencanaan kebutuhan informasi
daripara professional pemberi asuhan PPA
para kepala unit pelayanan dan pihak lain diluar
rumah sakit yang membutuhkan data dan
informasi tentang operasional dan pelayanan
rumah sakit
Agar menyiapkan data atau dokumen
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit
Agar memiliki data dari unit yang terlibat dalam
membangun system informasi rumah sakit
melibatkan profesional pemberi asuhan
Belum ada data atau dokumen dalam Agar mendokumentasikan data dalam
membangun system informasi rumah sakit membangun system informasi rumah sakit yang
melibatkan kepala unit kerja atau kepala unit melibatkan kepala unit kerja atau kepala unit
pelayanan pelayanan

Rumha sakit hanya memiliki data surveilans

infeksi untuk jenis data lainnya belum dimiliki Rumah sakit agar memiliki kumpulan data data
dari unit kerjaseperti halnya data mutu dan dari unit kerja yaitu a data mutu dan insiden
insiden keselamatan pasien data kecelakaan keselamatan pasien b data surveilans infeksi c
kerja data kecelakaan kerja

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan Rumah sakit agar memberikan data yang
oleh pihak lain di luar rumah sakit Dinas dibutuhkan oleh pihak lain di luar rumah sakit
kesehatan yaitu data TB nmaun untuk Dinas kesehatan tidak hanya data TB namun
datalainnya sperti data infeks KLB atau data lain juga termasuk data infeksi KLB atau data lain
yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan
perundang undangan perundang undangan

analisis data yang dimiliki hanya data surveilas

infeksi untuk jenis data lainnya belum ada
bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung asuhan pasien misal data
BOR LOS TOI data kunjungan rawat jalan dan
lainya yg perlu
Rumah sakit agar melakukan analisis data
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung
asuhan pasien misal data BOR LOS TOI data
kunjungan rawat jalan dan lainya yg perlu
seperti data surveilas infeksi

Belum ada bukti bahwa data dianalisis diubah Lakukan analisis pada semua data dan jadikan
menjadi informasi mendukung manajemen informasi memalui statistik dan grafik untuk
rumah sakit mendukung manajemen rumah sakit

Belum memiliki bukti bahwa data dianalisis Lakukan analisis pada semua data dan jadikan
diubah menjadi informasi mendukung program informasi melalui statistik dan grafik untuk
manajemen mutu manajemen mutu

Tidak ada bukti bahwa data dianalisis diubah Lakukan analisis pada semua data dan jadikan
menjadi informasi mendukung pendidikan dan informasi melaluai statistik dan grafik untuk
penelitian mendukung pendidikan dan penelitian
Bukti data dan informasi belum disampaikan Berikan semua data dan informasi yg sdh di
pada semua pengguna dalam bentuk grafik analisis yg lengkap pada semua pengguna
statistik sesuai kebutuhan yg sdh ditetapkam secara rutin
dan konsisten serta lengkapi bukti penerimaan

Tetapkan format yg standar dan Berikan semua

Bukti format yang diberikan pada pengguna data dan informasi sesuai format yang
belum tersedia dan belum ada ditetapkan

Tetapkan waktu pemberian data dan informasi

Staf penerima data dan informasi belum pada pengguna sesuai regulasi dan lengkapi
ditetapkan bukti penerimaan

Belum memiliki Staf pengolah data memiliki hak Agar memiliki Staf pengolah data dan memiliki
akses ke data dan informasi yang dibutuhkan hak akses data dan informasi yang dibutuhkan
sesuai dengan tanggung jawabnya sesuai dengan tanggung jawabnya

Belum tersedia fasilitas untuk mendapatkan

informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung asuhan W Staf Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
belum dapat mengakses nformasi yg informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
dibutuhkan seacara tepat tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien

Rumah sakit belum menyediakan fasilitas

internet secara menyeluruh untuk mendapatkan Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik

Staf rs belum mendapatkan cara mendapatkan

askses informasi ilmiah terkini dan informasi lain Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
secara tepat waktu untuk mendukung informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
penelitihan tepat waktu untuk mendukung penelitian

Bukti tersedianya fasilitas internet untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu dalam Sediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
mendukung manajemen belum tersedia secara informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara
menyeluruh tepat untuk mendukung manajemen

Pengelola rekam medis dipimpin bukan tenaga Pengelola rekam medis harus dipimpin oleh
rekam medis yang memiliki kompetensi dan tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
kewenangan mengelola rekam medis sesuai dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan undangan dengan peraturan perundangan undangan
Tempat penyimpanan RM pasien sudah
sentralisasai yaitu menjadi satu antara rawat
jalan dan rawat inap pintu sudah ada kuncinya
tetapi dapat dibuka staf lain yg bukan staf
rekam medis
Lengkapi pintu rekam medis dengan pintu
pengaman Finger sensor yg tdk dapat dibuka
staf lain sehingga rekam medis akan terjaga
kerahasiaanya

Perbaiki dan lakukan penambahan berkas rekam

medis yang dibutuhkan seperti hanya daftar
Berkas rekam medis sudah tersedia tetapi pemberian obat daftar rekonsiliasi obat dan
belum sesuai ketentuan yg telah ditetapkan lainnya sesuai ketentuan

Perbaruhi form rekam medis dan lakukan

Form rekam medis sudah diperbaruhi tetapi evalausai secara berkala serta lengkapi bukti RM
belum dilakukan evaluasi terkait form rekam lama dan yg sdh diperbaruhi dan alasan
medis yg lama dan rekam medis yg baru diperbaruhi

Kelengkapan rekam medis belum semua terisi Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
lengkap sesuai ketentuan dan masih ada tulisan termasuk kelengkapan pengisian dan
PPA yg sulit dibaca keterbacaan tulisan

Keamanan rekam medis kurang aman

mengingat pintu terpasang kunci manual yang Lakukan identifikasi rekam medis in aktif dan
dalam posisi tdk terkunci selama jam kerja lindungi rekam medis in aktif dari gangguan
sehingga bisa diakses orang lain selain petugas orang lain

Data rekam medis in aktif dalam masa rentensi Lakukan identifikasi rekam medis in aktif dan
lebih dari 10 tahun be um pernah dilakukan rencanakan untuk pelaksanaan pemusnahan
pemusnahan sesuai ketentuan yg berlaku

Perlindungan berkas rekam medis masih kurang

aman diletakkan di meja terbuka khususnya di Buatkan tempat penyimpanan rekam medis aktif
ruangan rawat inap di rawat inap dan terkunci

Perlindungan berkas rekam medis di runag

rawat inap masih kurang aman diletakkan di
meja terbuka khususnya dan mudah diakses Buatkan tempat penyimpanan rekam medis aktif
oleh bebas orang di rawat inap dan terkunci

Lakukan pengamanan pintu rekam medis

Perlindungan berkas rekam medis di ruang
central rekam medis masih belum menjamin
keamanan karena kunci pintu masih manual
termasuk penempatan rekan medis di runag
rawat inap belum aman
dengan kunci manual dan dalm keadaan selaku
terkunci atau dapat mengunakn finger sensor
untuk mejada keamanan dan lakukan secara
konsisten termasuk penyimpanan rekam medis
rawat inap
Ada regulasi tentang Standardisasi kode
diagnosis kode prosedur tindakan definisi
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan namun belum memiliki daftar Rumah sakit agar membuat Buku daftar
singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh singkatan dan simbol yang digunakan dan yang
digunakan serta belum melakukan dimonitor tidak boleh digunakan dan lakukan melakukan
pelaksanaannya dimonitor pelaksanaannya

Lakukan evaluasi dan monitoring secara rutin

Didapatkan beberapa tulisan dalam rekam dengan menggunakan sampel yang sesuai
medis menggunakan singkatan yg bervariasi standar dan laporkan kepada Direktur untuk
dan belum dilakukan evaluasi ditindaklanjuti

Catatan asesmen rencana asuhan dan

perkembangan kondisi pasien belum dilakukan Lakukan evaluasi kelengkapan pencatatan
sesuai ketentuan dan pengisiannya kurang asesmen rencana asuhan dan perkembangan
lengkap pasien sesuai ketentuan SOAP

Susun berkas rekam medis sesuai regulasi dan

Berkas rekam medis pasien sudah tersedia sosialisasikana kepada semua unit pelayanan
tetapi penyusunannya masih tidak seragam dan lakukan secara konsisten

Bentuk MPP dan lakukan pencatatan sesuaikan

Belum ada Staf yang ditunjuk sebagai MPP ketentuan untuk melengkapi rekam medis
sehingga belum ada aktivitas pasien yang menjadi asuhannya

Didapatkan 5 dari15 Rekam medis individu yg

berwenang mengisi rekam medis belum
memiliki pemahaman yg seragam dalam Lakukan audit rekam medis dan lakukan
pengisiannya dan blm ada data audit rekam pengolahan data monitoring dan dan lakukan
medis dan analisanya tindaklanjut

Pastikan setiap PPA dalam mengisi rekam medik

Terdapat 5 dari 10 rekam medis tidak lengkap secara lengkap yang mencakup nama lengkap
pengisian tanda tangan dan nama PPA dan tanda tangan

Terdapat 4 dari 10 rekam medis tidak lengkap Lengkapi tanggal dan jam pengisian rekam
tanggal dan jam pengisian rekam medis medis oleh PPA yang mengisi rekam medis

lakukan review rekam medis secara teratur dan

Review rekam medis belum dilaksanakan konsisten
 Tetapkan sampel Rekam medis yang akan
Belum menetapkan sampel yang akan direview direview

Lakukan review rekam mesdi pada ketepatan

Belum dilakukan review terkait ketepatan waktu waktu keterbacaan dan kelengkapan rekam
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis medis secara teratur dan konsisten

Belum dilaksanakan Proses review sesuai Lakukan proses review rekam medis sesuai
dengan perturan perundang undangan ketentuan perundang undangan yg berlaku

Lakukan proses review rekam medis pada pasien

yng masih dirawat dan pasien yg sdh pulang
secara konsisten menggunakan sampel yg
Proses review belum dilaksanakan representatif

Buat laporkan hasil review kepada Direktur

secara berkala tiap 3 bulan dan lengkapi
Laporan review belum dilakukan rekomendasi

Dokumen rekam medis masih belum aman dari Kaji kembali tentang pintu ruang rekam medis
akses yg tidak berhak mengingat pintu RM dan pastikan rekam medis tidak bisa diakses
masih bisa dibuka oleh staf non rekam medis oleh orang lain
Belum ada bukti data monitoring permintaan
dokumen RM lakukan monitoring kelengkapan dokumen RM

Ringkasan pulang sdh memuat riwayat Lakukan pengisian berkas rekam medis
kesehatan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ringkasan pulang yg memuat riwayat kesehatan
diagnostik tetapi pengisian oleh DPJP kurang pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik
lengkap secara lengkap dan konsisten

Ringkasan pulang sdh memuat indikasi pasien

dirawat dirawat inap diagnosa dan
komorbiditas lain tetapi pengisian oleh DPJP Lakukan pengisian berkas rekam medis
kurang konsisten ringkasan pulang secara lengkap dan konsisten

Ringkasan pulang sdh memuat tentang prosedur

terapi dan tindakan yg telah dikerjakan tetapi Lakukan penggisian berkas rekam medis
pengisian oleh DPJPP kurang lengkap ringkasan pulang secara konsisten

Ringkasan pulang sdh memuat obat yg

diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit tetapi pengisian oleh DPJP kurang Lakukan pengisian berkas rekam medis
konsisten ringkasan pulang secara lengkap dan konsisten

Ringkasan pulang sdh memuat kondisi

kesehatan pasien status pasien saat akan
pulang rumah sakit tetapi pengisian oleh DPJP Lakukan pengisian berkas rekam medis
kuranglengkap ringkasan pulang secara konsisten
 Ringkasan pulang sdh memuat instruksi tindak
lanjut tetapi tidak ada tanda tangan pasien dan Lakukan pengisian berkas rekam medis
keluarga ringkasan pulang secara konsisten

Rencanakan Pendaftaran rawat inap berbasis

RS belum memiliki proses pendaftaran rawat SIM RS sehingga publik dapat melakukan
inap berbasis SIM RS pendaftaran secara online

Staf yang akan bertugas diSIM Rsbelum Rencanakan untuk pelatihan SIM RS oleh badan
memiiliki sertifikat pelatihan yg kompeten pada semua staf pengelola SIM RS
Capaian MIRM

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
pasien) 3 (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S)

SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
kritis.) 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses
pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.)
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan
melakanakan proses komunikasi Serah Terima
(hand over).)
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan
proses komunikasi Serah Terima (hand over).)
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.)
SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat.)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
2 yang telah dibuat (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
1 (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat.)
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum
menjalani tindakan dan atau prosedur.)
(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani
tindakan dan atau prosedur.)
(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani
tindakan dan atau prosedur.)
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan
dilaksanakannya proses Time-out di kamar
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi
dimulai.)
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya
proses Time-out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai.)
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya
proses Time-out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai.)
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya
proses Time-out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai.)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
1 (site marking). (R)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman
dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
1 safety 2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
 Fakta dan Analisis
Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan tiga jenis identitas yaitu nama
pasien tanggal lahir dan nomor rekam medis
dilembar cover rekam medis pasien dan disertai
foto pasien namun belum dilaksanakan secara
menyeluruh
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
tindakan prosedur diagnostik dan terapeutik
namun belum dilakukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat
pengambilan spesimen namun untuk
pemberian diet hanya pada pasien yang dirawat lakukan identifikasi sebelum pemberian obat
di kelas saja sedangkan untuk pasien yg dirawaat pengambilan spesimen termasuk pemberian
di bangsal tidak dilakukan identifikasi
Pelatihan komunikasi efektif antar profesional
pemberi asuhan belum dilaksanakan
Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap
dan diberikan stempel konfirmasi namun ada 2
dari 4 data yang diperoleh belum di tanda
tangani oleh dokter hasil simulasi dengan
perawat dan dokter dilakukan baik
Petugas belum memahami terkait proses
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap
Rumah sakit telah menetapkan besaran nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
diagnostik kritis namun belum dibahas tentang
jenis pemeriksaaan sebagai contoh
pemeriksaan Gula Darah tidak masuk dalam
daftar nilai kritis sementara pemeriksaan
urinalisa masuk dalam daftar
Rekomendasi
Rumah sakit agar melaksanakan prosedur
identifikasi pasien dengan menggunakan tiga
jenis identitas yaitu nama pasien tanggal lahir
dan nomor rekam medis dilembar cover rekam
medis pasien dan disertai foto pasien sesuai
dengan regulasi
Lakukan Identifikasi pasien sebelum dilakukan
tindakan prosedur diagnostik dan terapeutik
sesuai dengan kebijakan rumah sakit
diet pada semua pasien rawaat inap
Rumah sakit agar menyelenggarakan Pelatihan
komunikasi efektif antar profesional pemberi
asuhan
Rumah sakit agar menjamin terlaksananya
penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap
dengan melengkapi pada stempel konfirmasi
sesuai dengan regulasi
Pastikan Petugas memahami terkait proses
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap
Rumah sakit agar menetapkan besaran nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan jemis
pemeriksaan yg dilakukan serta dibahas
bersama Staf Medis dan Komite Medis
Rumah sakit telah menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
memiliki alur pelaporan namun dari alur yang
dibuat mencantumkan waktu yang sangat lama
untuk mendapat respon dari DPJP yaitu 4 X 15 Rumah sakit agar menetapkan siapa yang harus
menit jika tidak ada respon baru menghubungi melaporkan dan siapa yang harus menerima
dokter IGD sehingga masalah pasien tidak nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik serta
segera teratasi dan belum ada bukti dalam meninjau kembali alur pelaporan yang sduah
rekam medis dibuat

Rumah sakit memiliki bukti data data evaluasi

tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu Rumah sakit agar melakukan evaluasi tentang
serah terima pasien hand over untuk catatan komunikasi yang terjadi waktu serah
memperbaiki proses namun belum diolah dan terima pasien hand over untuk memperbaiki
dianalisa dan tindaklanjut proses dan didokumentasikan

Bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien hand over dilakukan dengan baik setiap
shift namun tidak tanda tangan bukti verifikasi
oleh supervisor sesuai dengan format yg
dimiliki Rumah sakit dengan tujuan untuk
memperbaiki proses
Rumah sakit agar memiliki bukti dilakukan
evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi
waktu serah terima pasien hand over untuk
memperbaiki proses sesuai dengan kebijakan

Rumah sakit menyediakan daftar semua obat

yang perlu diwaspadai namun belum
disebarluaskan ke unit pelayanan dari hasil
wawancara 2 petugas belum dapat
menyebutkan daftar obat yang perlu
diwaspadai penyimpanan obat berdasar data
spesifik obat namun tidak ada tanda pada rak
penyimpanan obat penyimpanan obat di lemari
pendingin tidak ada temomter tetapi
menggunakan termometer kulkas dan dari
pemantauan suhu tidak sesuai dengan suhu Rumah sakit agar melaksanakan regulasi
penyimpanan obat yang ditentukan oleh pabrik tentang penyediaan penyimpanan penataan
suhu lebih tinggi hal ini tidak sesuai dengan penyiapan dan penggunaan obat yang perlu di
kebijakan rumah sakit waspada dengan benar
Staf rumah sakit melakukan cuci tangan namun
dari hasil observasi didapatkan petugas tidak
patuh cuci tangan setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien dari hasil audit
kebersihan tangan masih kurang patuh rata rata Staf rumah sakit agar melakukan cuci tangan
kepatuhan baru mencapai 35 persen dari sesuai dengan prosedur dan sesuai dengan
masing masing moment kebijakan rumah sakit

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

tidak sesuai dengan regulasi RS belum
melakukan dekontaminasi secentral sproses
dekontaminasi disinfeksi dilakukan di iGD dan Rumah sakit agar melakukan Prosedur
di poliklinik gigi serta tidak ada pengawasan dekontaminasi disinfeksi di rumah sakit
belum optimal dilakukan sesuai dengan regulasi

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan namun belum
mencakup dari seluruh area pelayanan dan
penunjang pelayanan
Agar melaksanakan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan yang mencakup dari seluruh area
pelayanan dan penunjang pelayanan dan
didokumentasikan

Rumah sakit belum melaksanakan proses

asesmen awal asesmen lanjutan asesmen
ulang dari pasien pasien rawat inap yang
berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh
dilakukan tidak sesuai kebijakan runag sakit
standar saperti contoh resiko jatuh tinggi tidak
dikaji ulang tiap shft
Rumah sakit agar melaksanakan proses asesmen
awal asesmen lanjutan asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh sesuai dengan regulasi

Beberapa pasien yang memiliki risiko jatuh tinggi

tidak dilakukan tindakan yang tepat untuk Rumah sakit agar menerapkan langkah langkah
mengurangi risiko jatuh fasilitas untuk restrain untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari
tidak tersedia secara optimal situasi dan lokasi dengat tepat
Capaian SKP

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dan keluarga selama dalam asuhan.) 3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan

(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung memahami tentang hak serta kewajiban pasien
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan

dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
kerohanian.) 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

(Rumah sakit memberikan asuhan dengan

menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai Staf memberikan asuhan dengan cara
pribadi pasien, serta merespons permintaan menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

(Rumah sakit memberikan asuhan dengan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai termasuk permintaan kompleks terkait
pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S)

HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi tentang kesehatan pasien adalah
informasi pasien serta menghormati kebutuhan rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
privasinya.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan Rumah sakit menghormati kerahasiaan
privasinya.) 4 informasi kesehatan pasien. (D,W).

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
privasinya.) 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)

HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan Pasien menerima informasi tentang tanggung

untuk melindungi harta benda milik pasien dari jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
kehilangan atau pencurian.) 2 pasien. (D,W)

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik Staf rumah sakit memahami peran mereka
serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan.)
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana tindakan,
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya.)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis
mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan
tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi
1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
(Pasien dan keluarga menerima informasi
tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP Pasien diberi informasi tentang elemen a)
serta para PPA lainnya agar mereka dapat sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W)

HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 juga ARK.4.4, EP

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)

HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan

dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. ) 2 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.) 3 EP 2)

HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga 1.??? Pasien diberitahu tentang proses
menginformasikan tentang hak pasien untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 pendapat. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
proses ini.) 3 serta didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses ini.) 4 proses penyelesaian. (D,W)

HPK 4(Semua pasien diberi tahu tentang hak
serta kewajiban dengan metode dan bahasa
yang mudah dimengerti.)
(Semua pasien diberi tahu tentang hak serta
kewajiban dengan metode dan bahasa yang
mudah dimengerti.)
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu
mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap,
diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent). Persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.)
HPK 5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
pelaksanaan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf
yang terlatih dengan bahasa yang dapat
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan
persetujuan khusus (informed consent) oleh
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan
persetujuan khusus (informed consent) oleh
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian
informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk
membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas
mengenai persetujuan khusus (informed
1 consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan
yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent)
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit.)
(Persetujuan khusus (informed consent)
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit.)
(Persetujuan khusus (informed consent)
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit.)
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
1 lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua
pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)

(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
1 berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
1 pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
1 protokol penelitian. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kaji kembali Hak dan kewajiban pasien dan

keluarga sesuai peraturan perundang undangan
Hak pasien belum dilaksanakan secara maksimal terbaru dan laksanakan secara maksimal dan
sebagaimana ditetapkan dalam peraturan konsisten serta tambahkan benner hak dan
perundang undangan penempatan banner kewajiban pasien dan keluarga ditempat yg
belum sacara menyeluruh di area rumah sakit mudah dilihat

Lakukan identifikasi staf yang akan diberikan

Bukti Sosialisasi atau edukasi pada staf rumah sosialisasi atau edukasi ttg hak dan kewajiban
sakit terkait hak dan kewajiban pasien dan pasien dan lakukan sosialisasi ulang serta
keluarga masih terbatas dan pemahaman staf lengkapi dengan undangan materi absensi dan
masih kurang notulen

Petugas yang memfasilitasi untuk pemenuhan
nilai nilai pribadi dan agama sudah tersedia
yaitu Islam Kristen Katolik dan protestan dan
Hindu namun untuk agama Budha dan Kong Hu
Chu belum ada
Rumah sakit agar memiliki petugas yang
memfasilitasi untuk pemenuhan nilai nilai
pribadi dan agama sudah tersedia yaitu Islam
Kristen Katolik dan protestan dan Hindu
termasuk agama Budha dan Kong Hu Chu

Sebagian staf masih belum memahami ttg
Kebutuhan terhadap keyakinan nilai nilai
kepercayaan pasien serta belum dapat dilakukan
secara maksimal termasuk ketersediaan
peralatan ibadah buku doa sajadah dan
peralatan lainya sesuai agama masing masing
Semua staf agar memahami ttg Kebutuhan
terhadap keyakinan nilai nilai kepercayaan
pasien dan lakukan secara maksimal termasuk
ketersediaan peralatan ibadah buku doa
sajadah dan peralatan lainya sesuai agama
masing masing

Sebagaian staf masih kurang memahami

pelayanan kerohanian pelaksanaan belum Lakukan kegiatan kerohanian kepada pasien dan
dilakukan secara konsisten format pelayanan keluarga dan lengkapi format kegiatan dan
kerohanian belum tersedia jadwal kegiatan rutin

Sosialisasikan ulang pada staf terkait menjaga

kerahasiaan pasien termasuk keluarga pasien
Staf masih kurang mampu menjelaskan terkait yg membutuhkan informasi harus sesuai nama
cara menjaga kerahasiaan pasien diruang yg ditentukan pasien yg diperbolekan pada
perawatan bangsal belum terlihat adanya tirai general consent lengkapi tirai untuk menjaga
untuk menjaga privasi pasien privasi pasien
Dalam general consent sdh dilengkapi
kerahasiaan informasi kesehatan pasien seperti
siapa saja yg tidak boleh mengunjungi pasien
tetapi belum ada bukti dokumen sumpah staf
non klinis yang memiliki akses rekam medis
unutk menjaga kerahasiaan informasi pasien
Lakukan sumpah kepada staf non klinis yang
memiliki akses rekam medis untuk menjaga
kerahasiaan informasi pasien dan
dokumentasikan

Lakukan identifikasi harapan dan kebutuhan

selama pelayanan dan pengobatan selama
Belum ada dokumen identifikasi harapan dan pasien dirawat termasuk privasinya disaat
kebutuhan privasi selama pelayanan dan memberikan penjelasan kondisi pasien pada
pengobatan pada format general consent format general consent

Lengkapi tirai standar tirai yg aman untuk

digunakan di antara tempat tidur pasien saat
diperlukan untuk ruang bangsal termasuk di
ruang IGD jaga privasi pasien saat pasien
Beberapa ruangan rawat inap belum dilengkapi ditransfer dg cara menutupi tubuh pasien
tirai dengan menggunakan selimut

Berdasarkan hasil wawancara tempat penitipan

barang pasien sudah tersedia petugas belum Sediakan tempat penitipan barang pasien dan
menyediakan formulir serah terima barang dan lengkapi formulir serah terima barang pastikan
belum membatasi jenis barang yang bisa lemari penitipan terkunci serta identifikasi jelas
dititipkan kepada petugas terkait jenis barang yang bisa dititipkan

Bukti Pasien dg beresiko kekerasan telah

teridentifikasi sudah ada keterlibatan security
dalam hal pemantauan secara bergantian per
shift namun pada area terpencil terjauh masih
memiliki akses terbuka yang sangat luas dan
tanpa pagar adanya pengunjung yang datang
diluar jam berkunjung tanpa menggunakan
kartu identitas
Lakukan sosialisasi pada staf tentang potensi
adanya kekerasan Lakukan monitoring pada
pasien yang beresiko kekerasan optimalkan
keterlibatan security untuk malaksanakan
pemantauan ketat selama shift dinas dan perlu
dipertimbangakan adanya CCTV pada tempat
tempat tertentu yg dinggap sangat beresiko

Staf rumah sakit telah bertanggungjawab
menjaga pasien yg risiko kekerasan termasuk
peran security pernah terjadi kekerasan namun
belum ada bukti security membuat laporan
dalam melaksanakan perlindungan terhadap
kekerasan
Lakukan identifikasi pada pasien yang resiko
kekerasan dan mencatat jumlah pasien yg
beresiko kekerasan atau kejadian prilaku
kekerasan pada buku catatan format laporan
termasuk pemantauan dari CCTV untuk
ditindaklanjuti

Belum ada bukti Pelaksanaan pelatihan pada
staf dalam mendukung asuhan pasien second
opinion belum ada Sebagaian besar staf
belum memahami ttg proses pelaksanaan
second opinion
Lakukan identifikasi kebutuhan pelatihan staf
dalam mendukung asuhan pasien second
opinion dan lakukan pelatihan dengan
melengkapi proposal undangan materi
pelatihan pre tes dan pos test serta sertifikat
pelatihan

Regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan

informasi tentang kondisi diagnosis pasti Agar segera membuat regulasi tentang hak
rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pasien untuk mendapatkan informasi tentang
pengambilan keputusan serta diberitahu tentang kondisi diagnosis pasti rencana asuhan dan
hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang dapat berpartisipasi dalam pengambilan
tidak terduga telah disusun namun belum keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan
dibahas untuk mendapatkan keputusan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga

Informasi dan edukasi dari DPJP telah dilakaukan Lengkapi dokumen pengisian form edukasi dan
namun belum tertulis secara lengkap pada form informasi terkait kondisi medis pasien dan
edukasi diagnosa pasti pada form edukasi terintegrasi

Informasi dan edukasi dari DPJP tentang rencana Lengkapi dokumen pengisiasn form edukasi dan
asuhan dan tindakan telah dilakakukan namun informasi terkait kondisi medis pasien dan
belum tertulis secara lengkap pada form edukasi diagnosa pasti pada form edukasi terintegrasi

Format pemberian informasi informed consent

sudah ada namun untuk tindakan yang
memelukan informed consent belum dibahas
dalam tim sehingga petugas masih belum dapat Lengkapi dokumen informed consent secara
menerapkan prosedur yg memerlukan informed lengkap termasuk tanda tangan dokter dan saksi
consent saksi

pasie keluarga mendapatkan penjelasan hasil

asuhan dan pengobatan format pemberian
informasi informed consent untuk tindakan
yang perlu informed consent sudah tersedia Lengkapi dokumen informed consent secara
tetapi pengisian masih kurang lengkap lengkap termasuk tanda tangan dan saksi saksi

Format pemberian informasi informed consent Lengkapi dokumen informed consent secara
untuk tindakan tertentu sudah tersedia tetapi lengkap termasuk hasil yang tidak terduga serta
belum ada pengisian rekam medis dari kelengkapan tanda tangan dokter DPJP dan
sebanyak 10 remakm medis saksi saksi

Belum ada regulasi yg mengatur pelaksanaan

proses menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA di dan Buat regulasi yg mengatur pelaksanaan proses
belum tersedia di setiap unit pelayanan belum menjawab pertanyaan informasi kompetensi
dibahas dalam draft panduan komunikasi efektif dan kewenangan dari PPA
 Lengkapi pengisisn informed consent secara
Belum ada bukti informed consent sudah lengkap dan dapat dibaca serta lengkapi tanda
tersedia tetapi belum ditulis secara lengkap dan tangan nama pemberi informasi dan penerima
jelas informasi atau saksi

Agar mendokumnetasikan Bukti tentang

Rumah sakit belum dapat menunjukkan penolakan tidak melanjutkan pengobat bukti
pemberitahukan pasien dan keluarganya tentang tentang tidak melanjutkan perawatan pulang
hak mereka untuk menolak atau tidak atas permintaan sendiri dan bukti pelaksanaan
melanjutkan pengobatan namun telah memiliki edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak
form menolak atau melanjutkan tindakan melanjutkan pengobatan

PPA memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
merekanamun belum ada bukti tertulis dalam dari keputusan pasien keluarga
formulir informed consent didokumentasikan

Ada bukti pelaksanaan edukasi tentang pasien
yang menolak pengobatan menolak
dipulangkan namun belum dilengkapi materi
edukasi yg lengkap termasuk tanggung jawab
mereka dengan keputusan tersebut
Lengkapi format pasien yang pulang atas
permintaan sendiri menokal pemulangan
dengan materi sesuai ketentuan termasuk ttg
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
mereka

Bukti pelaksanaan edukasi tentang pasien yang

menolak pengobatan atau pulang atas Lengkapi format pasien yang pulang atas
permintaan sendiri belum dilengkapi materi permintaan sendiri dengan materi sesuai
edukasi yg lengkap termasuk alternatif ketentuan termasuk ttg alternatif pelayanan
pelayanan dan pengobatan dan pengobatan

Lakukan evaluasi dan monitoring pelaksanaan

Bukti pelaksanaan evaluasi terkait DNR belum do not resusitasi DNR dan perlu ada
ada namun disampaikan pernah ada kejadian pembahasan oleh komite medik dan etik rs pada
pasien meninggal dalam tahun ini kasus tersebut

Asesmen nyeri sdh tersedia tetapi belum

dilaksanakan termasuk scoring nyeri belum Lakukan scoring nyeri sesuai kreteria nyeri yg
dilaksanakan telah ditetapkan

Bukti asesmen nyeri ulang belum dilakukan Lengkapi bukti asesmen ulang pasien nyeri dan
dansebagian besar staf belum mengetahui cara lakukan sosialisasi tentang cara mengatasi nyeri
melakukan assesmen nyeri termasuk kesiapan materi edukasi nyeri
Asesmen pasien meninggal sdh tersedia tetapi
belum ada evaluasi atau asesmen ulang dan Lakukan asesmen pasien meninggal dan
berkelanjutan belum dapat menunjukkan lengkapi juga untuk asesmen ulang serta
adanya proses early worning sistem EWS kreteria pasien meninggal pada EWS

Sosialisasikan buku pedoman yangsudah dimiliki

terkait kriteria pasien meninggal sehingga staf
akan mampu untuk menetapkan asesmen yang
dibutuhkan secara tepat dan libatkan pasien dan
keluarga selama masa kritis termasuk
Kriteria pasien meninggal sudah dibahas dalam penyediaan Rohanihan dan perlengkapan
buku pedoman namun staf belum mampu ibadah sepeteri buku doa dan sarana ibadah
menjelaskan kreteria pasien yang meninggal lainya

Informasikan pada pasien keluarga terkait

Bukti form keluhan pasien belum tersedia dan komplin dan sediakan format cara melakukan
belum difahami oleh pasien dan keluarganya komplin selama pelayanan kotak saran

Lengkapi proses konflik pasien dan keluarganya

Belum ada bukti keluhan konflik yang ditelah dan dilakukan telaah ada bukti pembahasan
dan ditindak lanjuti secara benar dan konsisten dan tindak lanjutnya

Belum dapat menunjukan bukti Pelibatan pasien Lengkapi bukti daftar hadir penyelesaian konflik
dan keluarga didalam penyelesaian konflik dg bukti pelibatan pasien atau keluarga
Informasi ttg hak dan kewajiban pasien keluarga
yg diberikan secara tertulis 18 Hak dan 8
kwajiban pasien sudah ada namun belum
tersedia secara menyeluruh di area RS hanya
terbatas pada area ruang admisi hak dan Lengkapi informasi hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien tidak dimasukkan dalam secara tertulis dalam general consent sesuai
formulir general consent sehingga tdk ada bukti ketentuan dan siapkan benner yang
penjelasan yg didokumentasikan dalam Rekam terpampang ditempat yg mudah dilihat pasien
medis dan keluarga

Tersedia Tim penterjemah bahasa untuk pasien Sediakan Tim penterjemah bahasa untuk
sesuai populasi yg ada tetapi bukti dokumentasi memenuhi kebutuhan pasien yg mempunyai
dan evaluasi pasien yg membutuhkan hambatan bahasa dan lengkapi evaluasi pasien
penterjemah belum tersedia yg sdh dilaksanakan

Staf penerima pasien harus menjelaskan secara

detil materi yg ada pada general consent dan
Staf sudah memberikan general consent pada melakukan feedback pemahaman pasien dan
pasien keluarga tetapi belum dilakukan keluarga termasuk menanda tangani bukti
feedback terkait pemahaman pasien keluarga penjelasan tersebut

Ada regulasi yang persetujuan khusus informed

consent namun belum dijabarkan dengan jelas Agar segera menindaklanjuti draft regulasi
mengenai jenis tindakan yang perlu persetujuan khusus informed consent yang sdh
mendaparkan informed consent dan belum dibuat termasuk jenis jenis tindakan yang perlu
ditindaklanjuti mendapatkan informed consent

Form penjelasan ttg informed consent sdh

tersedia tetapi belum dilaksanakan pelaksanaan
karena belum ada pedoman yang sudah
ditetapkan dalam pelayanan DPJP sudah
melaksanakan namun tidak terdokumen dalam
rekam medis
Agar melaksanakan peran DPJP dalam hal
penjelasan tindakan kedokteran informed
consent pada pasien dan keluarga sesuai
dengan kebijakan

Laksanakan pemberian informed cocnsent

Bukti pelaksanaan pemberian informed consent dengan lengkap sesuai format dan lengkapi
belum terlaksana materi tertulis

Ada regulasi yang persetujuan khusus informed
consent namun belum dijabarkan dengan jelas
mengenai jenis tindakan pengobatan untuk
kasus kasus pasien yang mendapatkan
pengobatan risiko tinggi lainya
Tidak ada bukti dokumen pelaksanaan tentang
persetujuan khusus informed consent yang
harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur
invasif sebelum anestesi termasuk sedasi
pemakaian darah dan produk darah serta
pengobatan risiko tinggi lainnya
Daftar dan penyusunan tindakan bedah sdh
tersedia tetapi belum di desiminasikan pada
unit pelayanan terkait
Agar segera membuat regulasi yang
persetujuan khusus informed consent namun
belum dijabarkan dengan jelas mengenai jenis
tindakan pengobatan untuk kasus kasus pasien
yang mendapatkan pengobatan risiko tinggi
lainya
Siapakan bukti tindakan yg memerlukan
informed consent serta lengkapi proses
pembahasan olek Komite medis Undangan
daftar hadir dan notulis terkait dengan kasus
pasien
Lakukan desiminasi jenis tindakan yg
memerlukan informed consent dan lengkapi
proses pembahasan oleh komite medis serta
desiminasikan pada unit pelayanan terkait
Capaian HPK

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
oleh rumah sakit.) 3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 )

MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan Terdapat demografi populasi sebagai dasar
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah strategi komunikasi dengan komunitas dan
sakit.) 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
dan keluarga didasarkan pada pengenalan termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 2 (D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang

(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan keluarga didasarkan pada pengenalan dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 3 (D,W)

(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien,

dan keluarga didasarkan pada pengenalan Rumah sakit menyediakan informasi tentang
populasi yang dilayani rumah sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W)

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W)
(Rumah sakit memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan Informasi untuk pasien dan keluarga juga
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

(Rumah sakit memberikan informasi kepada Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
dan keluarga diberikan dalam format serta penterjemah maka diperlukan adanya kerja
bahasa yang mudah dimengerti.) 3 sama dengan pihak terkait. (D,W)

MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi

menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
bekerja dalam sif atau antarsif.) 2 (D,O)

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
dalam sif atau antarsif.) 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W)
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W)

MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

memberikan edukasi harus mampu memberikan Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara efektif.) 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
memberikan edukasi harus mampu memberikan pengetahuan yang cukup tentang materi yang
edukasi secara efektif.) 2 diberikan (W)

MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)

(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).

(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 1 HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam proses asuhan kepada pasien.) 2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

(Pemberian edukasi merupakan bagian penting Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)

(Pemberian edukasi merupakan bagian penting
dalam proses asuhan kepada pasien.)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan
yang berkesinambungan, upaya promosi
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan
harus dilakukan berkelanjutan.)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan
harus dilakukan berkelanjutan.)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
 Fakta dan Analisis
Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan
pasien dan keluarga sudah disediakan di
berbagai lokasi seperti di area ruang admisi
poliklinik dg menggunakan banner dan leaflet
namun leaflet dan media inforlamsi lainya
belum mengakomodir jenis penyakit atau
layanan yang ada Formulir edukasi pasien
tersedia dalam rekam medis namun tidak diisi
saat setelah memberikan edukasi pasien
Bukti pelaksanaan komunikasi efektif meliputi
catatan dalam form asesmen catatan
terintegrasi CPPT transfer rujukan tulbakon
serah terima operan antar shit tenaga perawat
sudah tersedia tetapi belum dilaksanakan secara
konsisten
Belum memiiki data demografi populasi sebagai Agar memiiki data demografi populasi sebagai
dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan
populasi yang dilayani rumah sakit
Belum memiliki data demografi sekurang
kurangnya dapat menggambarkan usia etnis
agama tingkat pendidikan serta bahasa yang
dipergunakan termasuk hambatan dalam
berkomunikasi
Informasi jenis pelayanan rumah sakit masih
kurang jelas dan leflet terbatas
Informasi tentang kuaaitas pelayanan belum
tersedia secara khusus misalnya pelayanan
unggulan dan lainya
Informasi tentang pelayanan yang disediakan
oleh rs misalnya web site brosur atau slide
show masih terbatas dan kurang informatif
Rekomendasi
Agar melengkapi media informasi untk
pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien
dan keluarga leaflet dan media inforlamsi
lainya mengakomodir jenis penyakit atau
layanan yang ada Lakukan pengisian Formulir
edukasi pasien selama memberikan asuhan
pasien
Pelaksanaan komunikasi efektif meliputi
catatan dalam form asesmen catatan
terintegrasi CPPT transfer rujukan tulbakon
serah terima operan antar shift tenaga perawat
agar dilakukan secara konsisten
populasi yang dilayani rumah sakit
Agar membuat data demografi sesuai dengan
populasi yang sekurang kurangnya dapat
menggambarkan usia etnis agama tingkat
pendidikan serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi dan
dimasukkan pada program PKRS di Latar
belakang program
Lengkapi informasi pelayanan rs melalui Web
site Leflet dan melalui informasi slide show
pada jam jam tertentu pada TV
Lengkapi pada web site rs atau leflet atau
benner tentang jenis pelayanan unggulan rs
Tambahkan jenis jenis pelayanan unggulan rs
lengkapi juga brosur yg mudah dijangkau pasien
dan keluarga dan juga buat slide show layanan rs
yg menjadi unggulan
 Lengkapi bentuk informasi yg mudah di akses
pasien dan keluarga berupa web site lengkap
Informasi tentang pelayanan yang disediakan serta lengkapi juga brosur yg mudah dijangkau
oleh rs termasuk akses pelayanan yg di sediakan atau standing banner yang mudah dilihat pasien
masih kurang jelas dan keluarga

RS belum menyediakan informasi terakit jenis Lengkapi nformasi edukasi pada pasien terkait
pelayanan yg tidak dapat dilakukan di rumah pelayanan yg tdk dapat sediakan oleh rs dalam
sakit termasuk alternatif lain jika rs tdk dapat catatan edukasi terintegrasi termasuk
menyediakan pelayanan alternatifnya

Kaji kembali Tim penterjemah bahasa untuk

memenuhi kebutuhan pasien yg mempunyai
Tim penterjemah bahasa sudah tersedia tetapi hambatan bahasa termasuk uraian tugasnya dan
bukti pelaksanaan Tim penterjemah bahasa lakukan evaluasi pasien yg telah menggunakan
belum di evaluasi penterjemah bahasa pada saat dirawat

Belum tersedia bukti sarana untuk Lengkapi sarana prasarana untuk pelaksanaan
penyampaian informasi yg akurat dan tepat penyampaian informasi yg urgen seperti code
waktu termasuk code blue dan code reed blue dan code red

Bukti ttg catatan kondisi pasien dalam rekam

medis pasien termasuk CPPT sudah ada pada Lengkapi di catatan CPPT dg SOAP untuk semua
semua staf PPA dan penulisan instruksi serta PPA dan lengkapi verifikasi oleh DPJP setiap hari
verifikasi DPJP per lembar belum terlaksana sebelum DPJP visite di setiap lembar

Lengkapi penulkisan Ringkasan pulang pasien

Format ringkasan pulang sdh tersedia tetapi sebelum pasien dipulangkan serta lengkapi
pengisian oleh DPJP kurang lengkap penulisan oleh DPJP

Bukti ttg ringkasan medis pasien rawat jalan Lengkapi bukti ttg ringkasan medis pasien rawat
sudah tersedia tetapi bukti pelaksanaanya jalan sesuai ketentuan profil RMRJ pada pasien
belum jalan dengan konsisten yg mempunyai masalah komplek

Lakukan evaluasi ttg format transfer dan rujukan

dan tambahkan kolom untuk tindakan selama
Format transfer dan rujukan pasien sdh transfer dan rujukan termasuk tetapkan
tersedia tetapi kurang lengkap terkait kriteria kreteria pasien yg dirujuk dan pendamping
pasien dan standar pendamping yg merujuk selama dirujuk

D Bukti format hand over tersedia dan masuk Lengkapi format Hand Over dan dan lengkapi
pada catatan CPPT tetapi belum tampak kretical kreteria pasien EWS serta lakukan evaluasi
pasien secara berkala

Program PKRS masih kurang optimal contohnya

kegiatan rapat Tim dan bukti kegiatanya belum Lengkapi bukti kegiatan PKRS baik kegiatan pkrs
ada a individual atau kelompok dan dokumentasikan
Bukti laporan pelaksanaan edukasi belum ada
kegiatan edukasi pasien tidak ditulis dalam Buatlah laporan pelaksanaan edukasi secara
formulir rencana kebutuhan edukasi dan bukti teratur dan buat laporan kegiatan PKRS kepada
pelaksanaan edukasi terintegrasi Direksi tiap 3 bulan untuk ditindaklanjuti

Profesional pemberi asugan PPA belum

memiliki bukti pelatihan komunikai efektif Lakukan identifikasi ulang ttg kebutuhan staf yg
sehingga sebagain besar belum lancar dalam harus terlatih dan rencana pelatihan ulang serta
memperagakan komunikasi efektif lengkapi bukti prosesnya termasuk sertifikatnya

Lakukan sosialisasi ulang pada staf yang

Sebagaian staf masih kurang memahami ttg mempunyak kewenangan untuk memberikan
pemberian edukasi pada pasien dan keluarga edukasi dan lengkapi materi edukasi serta
termasuk kesiapan materi masih terbatas lakukan evaluasi keterampianya

Asesmen kebutuhan edukasi sudah tersedia Lakukan evaluasi ulang terkait asesmen edukasi
sesuai elemen a e pada maksud dan tujuan serta sosialisasikan ulang pada staf terkait
tetapi tidak ditulis dalam form asesmen pengisian asesmen edukasi

Lakukan asesmen kebutuhan edukasi yang

meliputi kebutuhan asuhan medis dan
Asesmen kebutuhan edukasi sudah dilaksanakan keperawatan serta kebutuhan asuhan
tetapi pengisian dalam formulir edukasi kurang berkesinambungan setelah pulang dan
lengkap dan tidak konsisten konsisten dokumentasikan

Lakukan assesmen edukasi pasien dan selan

Sebagian besar rekam medis pasien tidak diisi jutnya buat perencanaan kebutuhan edukasi yg
rencana kebutuhan edukasi pada asaat meliputi kebutuhan asuhan medis dan
assesmen sehingga rencana kebutuhan keperawatan dan kebutuhan asuhan dan asuhan
edukasi tidak ada profesional lainya

Pelaksanaan edukasi oleh DPJP masih kurang Tingkatkan pemberian informasi pada pasien
maksimal termasuk penulisan disgnosa dan dan keluarga dan lengkapi penulisan oleh DPJP
rencana pelayanan oleh DPJP dan lengkapi tanda tangan dan nama terang

Pelaksanaan oleh DPJP terkait hasil asuhan dan Tingkatkan pemberian informasi pada pasien
pengobatan yg tdk diharapkan masih kurang dan keluarga dan lengkapi bukti dan tanda
maksimal dalam hal pengisian tangan serta nama terang DPJP

Bukti Pelaksanaan edukasi pasien lanjutan

dirumah belum dilaksanakan secara Lengkapi format discharge planing dan
komprehensif Discharge planing dan belum laksanakan edukasi oleh DPJP PPJA dan MPP ttg
ada kejelasan kreteria pasiennya asuhan lanjutan dirumah secara konsisten
Pelaksanaan informed consent oleh DPJP terkait Tingkatkan pemberian informasi pada pasien
resiko dan komplikasi masih kurang maksimal dan keluarga dan lengkapi bukti dan tanda
dalam hal pengisian tangan serta nama terang DPJP

Bukti materi Edukasi ttg penggunaan obat
obatan secara efektif dan aman potensi efek
samping obat dan interaksi obat kurang lengkap
dan belum dilaksanakan secara maksimal dan
konsisten
Lengkapi bukti materi Edukasi ttg penggunaan
obat obatan secara efektif dan aman potensi
efek samping obat dan interaksi obat serta
laksanakan secara konsisten oleh staf farmAsi
klinis secara konsisten

Lengkapi bukti edukasi ttg asuhan gizi dan

Dokumen bukti Edukasi ttg asuhan diet dan gizi lengkapi materi edukasi diet dan gizi secara
belum dilaksanakan maksimal

Materi edukasi untuk nyeri sudah tersedia Lakukan edukasi nyeri berdasarkan hasil
tetapi belum dilaksanakan assesmen nyeri

Dokumen bukti materi edukasi terhadap tehnis

rehabiltasi belum ada namun berdasarkan hasil
wawancara PPA selalu memberikan edukasi
pada keluarga terkait asuhan rehabilitasi dan Agar mendokumentasikan materi edukasi
persispan pasien pulang namun terhadap tehnis rehabiltasi
Staf PPA masih kurang faham tentang kebutuhan Lakukan sosialisasi dan evaluasu ulang terhadap
edukasi pasien dan termasuk edukasi kolaboratif staf PPA terkait pelaksanaan edukasi

Belum ada bukti edukasi kolaboratif oleh PPA

kepada pasien dan keluarga dalam formulir
edukasi terintegrasi yang disediakan dalam Lengkapi form edukasi kolaboratif pada pasien
rekam medis pasien yang mempunya masalah komplek dengan
melibatkan semua PPA terkait

Pemberi edukasi masih satu arah dan belum

dilakukan secara maksimal untuk bertanya atau Lakukan komunikasi timbal balik dg bertanya
komunikasi timbal balik antara petugas dan ulang pada pasien untuk mengukur
pasien keluarga pengetahuan paaien

Hasil pelaksanaan edukasi belum semua

dilakukan verifikasi pada format edukasi terkait Lakukan verifikasi pada kegiatan edukasi sesuai
pemahaman pasien pemahaman pasien

Lengkapi materi tertulis terkait penyakit PPK

Sediakan leaflet edukasi yg lengkap sesuai
Leflet materi edukasi masih terbatas terutama kebutuhan di masing masing unit termasuk di
terkait penyakit pasien tempat penerimaan pasien

Lakukan identifikasi sumber sumber di

Bukti sumber sumber di kumunitas belum di komunitas sebagai fungsi promosi untuk pasien
identifikasi secara maksimal yg membutuhkan asuhan lanjutan

Belum ada dokumen bukti edukasi pasien yang

dirujuk belum mendapatkan pelatihan yg Lengkapi bukti edukasi pada pasien yang dirujuk
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien dengan memberikan edukasi atau pelatihan yg
berkelanjutan agar mencapai hasil yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien
optimal setelah meninggaklkan rumah sakit berkelanjutan setelah meninggalkan rumah sakit

Lengkapi bukti pemberian edukasi pada semua

Pemahaman staf terkait pemulangan komplek pasien yang pemulangan komplek oleh DPJP dan
belum diberikan edukasi secara lengkap oleh perawat atau PPA lain termasuk MPP edukasi
DPJP dan perawat serta profesi lain lanjutan
Capaian MKE

0.00%
(13 May 2019 s/d 16 May 2019) - RS Jiwa Kendari - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 1 pelaksanaan program PPI. (R)

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung pelaksanaan program Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
daya untuk mendukung pelaksanaan program sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
PPI.) 4 (D,O,W)

PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
1 undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan
investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
1 keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W)

(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 1 risiko infeksi. (R)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
untuk menurunkan risiko infeksi.) 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)

PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
peralatan dengan baik serta mengelola dengan pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
benar.) 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu.)
(Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama
dengan pihak di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi
mutu.)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
pengelolaan linen atau londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
pengelolaan linen atau londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).)
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).)
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).)
Ada regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
1 (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola
linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
1 perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai
1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)

(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).)
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
2 (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta
pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
benda tajam dan jarum secara aman.) 5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W)

PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.)
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
1 tujuan. (R )
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
1 maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan
pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
1 (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
1 ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
1 borne. (R)
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
sebuah proses untuk menangani lonjakan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air (outbreak) sesuai dengan peraturan
borne.) 2 perundangan. (O,W)

(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)

PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 3 (S,O)

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
desinfektan adalah sarana efektif untuk kepada semua pegawai termasuk tenaga
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 4 kontrak. (D,W)

PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)

(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta

alat pelindung diri lainnya tersedia dan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O)

(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi
rumah sakit.)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.)
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator mutu
1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan
data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pelaksanaan perawat PPI IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi sudah ada
namun belum mencakup dari seluruh IPCN agar melengkapi bukti pelaksanaan
pelayanan di RS supervisi di seluruh pelayanan di rumah sakit

Bukti pelaksanaan tugas IPCLN terkait dg
mencatat data surveilans memberikan motivasi
dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI
pada setiap personil ruangan di unitnya masing
masing memonitor kepatuhan petugas
kesehatan yang lain dalam penerapan
kewaspadaan isolasi ketidak patuhan petugas
dalam pelaksanann PPI serta serta memantau
pelaksanaan penyuluhan bagi pasien keluarga
dan pengunjung belum dilaksanakan secara
optimal
IPCLN agar melaksanaan tugasnya dalam hal
mencatat data surveilans memberikan motivasi
dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI
pada setiap personil ruangan di unitnya masing
masing memonitor kepatuhan petugas
kesehatan yang lain dalam penerapan
kewaspadaan isolasi ketidak patuhan petugas
dalam pelaksanann PPI serta serta memantau
pelaksanaan penyuluhan bagi pasien keluarga
dan pengunjung dilaksanakan secara optimal
dan didokumentasikan

Ketersediaan anggaran yang cukup untuk

menunjang pelaksanaan program PPI sudah
dibahas ditingkat Direksi namun belum dapat
menunjukkan dokumen persetujuan rencana Rumah sakit agar menetapan anggaran
alokasi anggaran pelaksanaan program PPI dan didokumentasikan

Ketersediaan fasilitas untuk menunjang Rumah sakit agar menyediakan fasilitas untuk
kegiatan PPI seperti hand rub tissue APD dll di menunjang kegiatan PPI seperti hand rub
seluruh area pelayanan belum disediakan tissue APD dll di seluruh area pelayanan secara
sevcara menyeluruh dan konsisten konsisten

Sistem informasi untuk mendukung program PPI Rumah sakit agar memiliki bukti data dan
khususnya terkait dengan data dan analisis analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM RS
angka infeksi belum tersedia

Penyediakan sumber informasi dan referensi

terkini terkait dengan PPI belum dapat
menunjukkan referensi yang digunakan
misalnya WHO CDC Permenkes permenKLH Sumber informasi dan referensi terkini terkait
dan Permen lainnya yang terkait dengan PPI denmgan PPI agar disediakan
Program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien belum
sepenuhnya mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini pedoman praktik terkini
standar kesehatan lingkungan terkini dan
peraturan perundang undangan
Program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien agar
sepenuhnya mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini pedoman praktik terkini
standar kesehatan lingkungan terkini dan
peraturan perundang undangan

Rumah sakit agar melaksanaan program PPI

Bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien
belum dilaksanakan secara menyeluruh di area
ruang perawatan ranap dan rawat jalan juga di
area pelayanan penunjang
untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada
pasien belum dilaksanakan secara menyeluruh
di area ruang perawatan ranap dan rawat jalan
juga di area pelayanan penunjang dan
didokumentasikan

Rumah sakit agar melaksanaan program PPI

untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada
staf klinis dan nonklinis kesehatan kerja dan
didokumentasikan meliputi 1 Bukti
Belum ada bukti pelaksanaan program PPI untuk pemeriksaan berkala pegawai 2 Bukti laporan
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf pajanan tertusuk jarum 3 Bukti imunisasi 4
klinis dan nonklinis kesehatan kerja Bukti pengobatan dan konseling pegawai

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi namun belum
menggambarkan seluruh program kegiatan yang
diprioritaskan
Rumah sakit perlu menyusun pelaksanaan
strategi pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
yang menggambarkan seluruh program kegiatan
yang diprioritaskan

Agar memiliki bukti data membandingkan

Belum ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan
angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain yang sejenis dan
kejadian di rumah sakit lain setara

Rumah sakit telah memiliki data investigasi dan

analisis risiko infeksi namun belum Data investigasi dan analisis risiko infeksi yang
diintegrasikan dengan program mutu dan telah dibuat agar diintegrasikan dengan program
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit belum memiki bukti telah Rumah sakit agar memiki bukti telah merancang
merancang ulang penurunan infeksi berdasar ulang penurunan infeksi berdasar atas
atas investigasi dan hasil analisis investigasi dan hasil analisis

Rumah sakit belum memiki bukti telah Rumah sakit agar memiki bukti telah
melaksanakan rancang ulang penurunan infeksi melaksanakan rancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil analisis berdasar atas investigasi dan hasil analisis
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit
sedikit setahun sekali Namun belum dilengkapi setahun sekali dan perlu melengkapi program
dengan program pelaksanaan kegiatan yang pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan untuk
akan dilakukan pelaksanaan evaluasi dan analisis

Rumah sakit telah menyusun strategi untuk

menurunkan risiko infeksi namun belum Rumah sakit agar menyusun strategi untuk
dilakukan secara menyeluruh di area pelayanan menurunkan risiko infeksi secara menyeluruh di
dan area penunjang area pelayanan dan area penunjang

Rumah sakit belum menetapkan risiko infeksi Rumah sakit agar menetapkan risiko infeksi pada
pada prosedur dan proses asuhan invasif yang prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi risiko infeksi

Bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan

invasif serta strategi untuk menurunkan risiko Bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan
infeksi telah dibuat namun belum dilengkapi invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
dengan program pelaksanaan kegiatan yang infeksi perlu dilengkapi dengan program
akan dilakukan pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan

Didapatkan 1 pasien yang terpasang infus di IGD

tidak dilakukan perawatan untuk menurunkan
risiko infeksi seperti halnya tidak ada tanggal
pemasangan dressing IV kateter tidak
menggunakan transparan desing dan tampak
kotor tidak ada bukti tanggal pemasangan
selang infus
Rumah sakit agar melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi sesuai
dengan SPO

Belum melaksanakan kegiatan pelatihan untuk Rumah sakit agar melaksanakan kegiatan
menurunkan risiko infeksi untuk prosedur infasif pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi
pemasangan infus untuk prosedur infasif pemasangan infus

Perlu melengkapi isi Buku Panduan untuk

menurunkan risiko infeksi pada proses kegiatan
Buku Panduan untuk menurunkan risiko infeksi penunjang pelayanan medik dan nonmedik
pada proses kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko terjadi infeksi serta strategi
medik dan nonmedik yang berisiko terjadi pencegahannya meliputi butir a sterilisasi alat
infeksi serta strategi pencegahannya meliputi b pengelolaan linen londri c pengelolaan
butir a sampai dengan e sudah ada namum isi sampah d penyediaan makanan e kamar
buku panduan belum lengkap jenazah

Rumah sakit agar memiliki bukti tentang daftar

Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan dna bukti strategi untuk penurunan infeksi tata
sterilisasi alat kelola risiko infeksi
Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan Agar menyusun identifikasi tentang daftar risiko
pengelolaan linen londri infeksi pada pengelolaan linen londri

Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk Agar membuat identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan sampah pengelolaan sampah

Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan Rumah sakit agar menyusun identifikasi dan
penyediaan makanan telah dibuat namun belum strategi untuk menurunkan risiko infeksi
secara lengkap menggambarkan isi program penyediaan secara lengkap menggambarkan isi
secara menyeluruh program

Rumah sakit agar melakukan identifikasi dan

Belum ada bukti identifikasi dan strategi untuk strategi untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah kamar jenazah

Buku Pedoman pelayanan sterilisasi sudah

dibuat namun isi pedoman belum membahas
tentang standar alat yang akan dilakukan Rumah sakit agar menyusun Buku Pedoman
sterilisai sesuai dengan perundang undangan Pelayanan sterilisasi sesuai dengan perundang
dan peraturan pemerintah undangan dan peraturan pemerintah terkini

Belum ada bukti alur dekontaminasi precleaning Rumah sakit agar membuat alur dekontaminasi
cleaning desinfeksi dan sterilisasi peralatan precleaning cleaning desinfeksi dan sterilisasi
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan peralatan medis di pusat sterilisasi sesuai
prinsip prinsip PPI dengan prinsip prinsip PPI

Rumah sakit belum mengoordinasikan

pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
sterilisas sebagai contoh pada proses pre Rumah sakit agar mengoordinasikan pelayanan
cleaning peralatan medis di poli gigi dan tidak sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisas
ada bukti pemantauan dan bukti pemantauan didokumentasikan

Rumah sakit belum menjamin proses disinfeksi Rumah sakit agar melakukan pemantauan yang
seperti peralatan semi kritical di luar pusat menjamin proses disinfeksi sepsterilisasi
sterilisasi seragam seragam dan didokumentasikan
 Rumah sakit agar menyusunPedoman
Pedoman pelayanan sterilisasi sudah dibuat pelayanan sterilisasi dengan menetapkan batas
namun belum menetapkan batas kadaluawaarsa kadaluawaarsa bahan medis habis pakai dan
bahan medis habis pakai dan pemrosesan alat pemrosesan alat single use re use sesuai
single use re use sesuai dengan referensi terkini dengan referensi terkini

Rumah sakit perlu melakukan monitoring

Tidak ada bukti monitoring evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali reuse penggunaan kembali reuse bahan medis habis
bahan medis habis pakai pakai dan didokumentasikan

Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola Unit kerja atau penanggungjawab pengelola
linen londri yang menyelenggarakan namun linen londri agar menyelenggarakan
penatalaksanaan belum sesuai dengan penatalaksanaan pengelolaan linen londry
peraturan perundang undangan sesuai dengan peraturan perundang undangan

Rumah sakit agar memperhatikan standar

Bangunan alur dan fasilitas londri belum sesuai bangunan alur dan fasilitas londri belum sesuai
dengan peraturan perundang undangan dengan peraturan perundang undangan

Draft buku pedoman pengelolaan linen londri Rumah sakit agar menyusun Regulasi
sudah dibuat namun belum sesuai dengan pengelolaan linen londri sesuai dengan
peraturan perundang undangan peraturan perundang undangan

Penerapan Prinsip prinsip PPI pada pengelolaan

linen londri belum diterapkan secara optimal
diantaranya tidak ada proses pemilahan
sebagian baju pasien pencucian masih
dilakukan di ruang rawat pengeringan dijemur
di halaman adan area rumah sakit belum
memiliki penyimpanan linen di runag linen Rumah sakit agar menerapan prinsip prinsip PPI
sentral penyimpanan di ruang rawat tampak pada pengelolaan linen londri termasuk
tidak rapih dan berserakan dimeja dan tempat pemilahan transportasi pencucian pengeringan
tidur pasien distribusi belum terlaksana dengan penyimpanan dan distribusi serta agar
baik dilakukan supervisi oleh IPCN

Petugas pada unit londri saat mencuci hanya Petugas agar menggunakan alat pelindung diri
menggunakan sarung tangan bedah tidak APD lengkap saat melakukan pencucian di unit
tersedia APD lengkap di unit loundry londry sesuai dengan ketentuan
 IPCN agar melaksanakan supervisi dan
IPCN tidak melaksanakan supervisi dan monitoring pengelolaan linen londri dan tidak
monitoring pengelolaan linen londri dan tidak ada bukti data pemantauan di unit londry dan
ada bukti data pemantauan di unit londry didokumentasikan

Belum ada bukti melakukan pelaksananaan dan Petugas kesling petugas TPS atau lainnya agar
monitoring pengelolaan limbah cairan tubuh melakukan pelaksananaan dan monitoring
infeksius sesuai dengan regulasi yang dilakuka pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
oleh petugas kesling petugas TPS atau lainnya sesuai dengan regulasi dan didokumentasikan

Berdasarkan wawancara petugas belum

mengetahui dan belum melaksanakan
penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah diruang laboratorium sesuai
dengan regulasi dan belum dilakukan
monitoring serta evaluasi
Rumah sakit agar mensosialisasikan cara
melaksanakan penanganan dan pembuangan
darah serta komponen darah diruang
laboratorium sesuai dengan regulasi dan dan
melakukan monitoring serta evaluasi

Rumah sakit memiliki pengelolaan limbah cair

belum diakukan pemeriksaan limbah bak Penanggung jawab kesling dan IPAL agar
kontrol pembuangan limbah akhir belum melaksanakan monitoring evaluasi dan tindak
memiliki indikator fisik ikan tidak ada saluran lanjut terkait dengan pengelolaan limbah cair
untuk pembuangan akhir sesuai prinsip PPI IPAL RS

Rumah sakit agar melakukan kegiatan

pelaksanaan pelaporan pajanan limbah infeksius
Belum ada kegiatan pelaksanaan pelaporan sesuai dengan regulasi baik petugas rumah sakit
pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi atau petugas di ruang laboratorium termasuk
baik petugas rumah sakit termasuk pada peserta pada peserta didik dan harus dilakukan
didik tindaklanjut

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring terhadap kegiatan pengelolaan
limbah cairan tubuh infeksius pengelolaan
limbah cair dan pelaporan pajanan limbah
infeksius
Rumah sakit agar melaksanakan supervisi dan
monitoring terhadap kegiatan pengelolaan
limbah cairan tubuh infeksius pengelolaan
limbah cair dan pelaporan pajanan limbah
infeksius

Pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar

rumah sakit dan telah memiliki surat MOU Rumah sakit agar memiliki bukti sertifikasi mutu
namun belum bisa menunjukkan bukti dengan Pengelolaan limbah yang dilaksanakan
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan pihak luar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang undangan perundang undangan
Rumah sakit belum memiliki bukti pemulasaraan
jenazah sesuai dengan regulasi disampaikan Rumah sakit agar memiliki bukti pemulasaraan
pernah kejadian satu pasien meninggal pada jenazah sesuai dengan regulasi Agar
tahun 2019 Kamar jenazah tampak kotor memelihara kamar jenazah tampak bersih rapih
berdebu dan tidak terpelihara tidak tersedia tidah berdebu dan menyediakan alat pelindung
alat pelindung diri APD dan desinfektan diri APD dan desinfektan

Belum ada bukti kegiatan kamar mayat dikelola

sesuai dengan peraturan perundang undangan
Kamar mayat tampak kotor berdebu dan tidan
Belum ada bukti kegiatan kamar mayat dikelola terpelihara tidak tersedia alat pelindung diri
sesuai dengan peraturan rumah sakit APD

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan Agar melaksanaan supervisi dan kepatuhan
kepatuhan prinsip prinsip PPI sesuai dengan prinsip prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan rumah sakit rumah sakit dan didokumentasikan

Pengelolaana limbah B3 dengan Pihak luar

memiliki MOU pengambilan dilakukan setiap
hari dengan ketentuan oleh pihak luar jika
limbah minimal 20 kg limha rumah sakit stiap
hari hanya mencapai sekitar 5 kg sehinga
limbah tidak diambil setiap hari ketentuan
pengambilan limbah tidak dimasukkan dalam
MOU rumah sakit belum meiliki sertifkat mutu
dari pihak luar yg bekerja sama
Rumah sakit agar memiliki dokumen kerjasama
dengan pihak luar untuk pengelolaan limbah
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang undangan dan
mengkaji ulang isi perjanjian kerjasama

Tidak ada bukti data dokumen limbah benda

tajam dan jarum Bedasarkan hasil wawancara
belum pernah ada laporan kejadian tertusuk Agar memiliki bukti data dokumen limbah benda
jarum tajam dan jarum

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam Rumah sakit agar melaksanakan supervisi ke
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI namun pihak luar terkait dengan pengelolaan limbah
IPCN belum melaksanakan supervisi ke pihak benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
luar rumah sakit PPI

Buku pedoman pelayanan makanan sudah ada
namun belum meliputi mulai dari pengelolaan
bahan makanan perencanaan bahan makanan
pengadaan penyimpanan pengolahan
pemorsian distribusi sanitasi dapur makanan
alat masak serta alat makan untuk mengurangi
risiko infeksi dan kontaminasi silang serta
standar bangunan fasilitas dapur dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan
belum sesuai dengan peraturan
perundang undangan
Terdapat dua lemari pendingin untuk
menyimpan bahan makanan basah tidak
memiliki termometer tidak ada bukti
pemantauan suhu kulkas
Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip Agar pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip
prinsip PPI di produksi makanan belum
menyeluruh sesuai dengan peraturan perundang menyeluruh sesuai dengan peraturan perundang
undangan
Rumah sakit belum menetapkan regulasi
pengendalian mekanis dan teknis mechanical
dan engineering control minimal untuk
termostat lemari pendingin pemanas air untuk
sterilisasi dan pencucian alat dapur
Belum ada fasilitas pengendalian mekanis dan
teknis mechanical dan engineering control
sesuai dengan ketentuan
Rumah sakit agar menyusun Buku pedoman
pelayanan makanan yang meliputi mulai dari
pengelolaan bahan makanan perencanaan
bahan makanan pengadaan penyimpanan
pengolahan pemorsian distribusi sanitasi
dapur makanan alat masak serta alat makan
untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi
silang serta standar bangunan fasilitas dapur
dan pantry sesuai dengan peraturan
perundangan
Rumah sakit agar memperhatikan sistem
penyimpanan bahan makanan sesuai dengan
buku pedoman pelayanan yg disusun termasuk
metode pengoalahan pemorsian dan distribusi
Agar menyediakan termometer untuk
pengukuruan suhu Lemari pendingin
menyimpan bahan makanan basah dan
melakukan pemantauan suhu kulkas tiga kali
hari
prinsip PPI di produksi makanan belum
undangan dan didokumentasikan
Rumah sakit agar menetapkan regulasi
pengendalian mekanis dan teknis mechanical
dan engineering control minimal untuk
termostat lemari pendingin pemanas air untuk
sterilisasi dan pencucian alat dapur
Rumah sakit agar melakukan pengendalian
mekanis dan teknis mechanical dan engineering
control sesuai dengan ketentuan
Rumah sakit belum menetapkan regulasi
tentang penilaian risiko pengendalian infeksi
infection control risk assessment ICRA bila ada
renovasi kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi identifikasi tipe jenis konstruksi
kelompok risiko matrik pengendalian infeksi
antara tipe konstruksi dg kelompok risiko
penetapan kelas tindakan pengendalian infeksi
dan monitoring pelaksanaan
Rumah sakit belum melaksanakan penilaian
risiko pengendalian infeksi infection control risk
assessment ICRA pada semua renovasi
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
Rumah sakit belum menetapkan regulasi
penempatan pasien dengan penyakit menular
dan pasien yang mengalami imunitas rendah
immunocompromised
Rumah sakit agar menetapkan regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi infection
control risk assessment ICRA bila ada renovasi
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
identifikasi tipe jenis konstruksi kelompok risiko
matrik pengendalian infeksi antara tipe
konstruksi dg kelompok risiko penetapan kelas
tindakan pengendalian infeksi dan monitoring
pelaksanaan
Rumah sakit agar melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi infection control risk
assessment ICRA pada semua renovasi
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
Rumah sakit agar menetapkan regulasi
penempatan pasien dengan penyakit menular
dan pasien yang mengalami imunitas rendah
immunocompromised
Penempatan dan transfer pasien airborne Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases di ruang gawat darurat sudah diseases di ruang gawat darurat agar di sesuai
disediakan namun belum sesuai dengan standar dengan standar PPI dan ruang lainnya agar
PPI dan ruang lainnya belum disiapkan disiapkan

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan Agar melaksanaan supervisi dan monitoring oleh
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan IPCN terhadap penempatan dan proses transfer
proses transfer pasien airborne diseases sesuai pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip
dengan prinsip PPI PPI dan didokumentasikan

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring ruang Rumah sakit agar melaksanakan monitoring
tekanan negatif dan penempatan pasien secara ruang tekanan negatif dan penempatan pasien
rutin secara rutin

Penempatan pasien infeksi air borne dalam

waktu singkat disiapkan di ruang gawat darurat
namun untuk dan ruang lainnya belum Agar menyiapkan untuk penempatan pasien
disediakan infeksi air borne di ruang lainnya

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI
IPCN agar melaksanaan supervisi dan
monitoring terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI

Belum ada bukti dilakukan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
atau rumah sakit tidak mempunyai kamar Agar dilakukan edukasi kepada staf tentang
dengan tekanan negatif ventilasi alamiah dan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
mekanik Tiga dari petugas yang diwawancara pasien masuk dengan penyakit menular atau
belum bisa memberi jawaban tentang penangan rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
jika ada kejadian lonjakan pasien masuk dengan tekanan negatif ventilasi alamiah dan mekanik
infeksi menular dan didokumentasikan

Rumah sakit belum menetapkan regulasi bila Rumah sakit agar menetapkan regulasi bila
terjadi ledakan pasien outbreak penyakit infeksi terjadi ledakan pasien outbreak penyakit infeksi
air borne air borne
Rumah sakit tidak menyediakan ruang isolasi
dengan tekanan negatif namun natural ventilasi
bila terjadi ledakan pasien outbreak sesuai
dengan kebijakkan yaitu di IGD namun ruang
isolasi belum sesuai standar
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi bila
terjadi ledakan pasien outbreak sesuai dengan
kebijakkan yaitu di IGD dan perlu
memperhatikan standar ruang isolasi dengan
natural ventilasi sesuai standar

Belum ada bukti dilakukan edukasi kepada staf Rumah sakit agar melakukan edukasi kepada
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
ledakan pasien outbreak penyakit infeksi air terjadi ledakan pasien outbreak penyakit infeksi
borne air borne dan didokumentasikan

Rumah sakit agar menyediakan Sabun

Sabun disinfektan serta tissu handuk sekali disinfektan serta tissu handuk sekali pakai
pakai belum tersedia secara menyeluruh di belum tersedia secara menyeluruh di tempat
tempat cuci tangan dan tempat melakukan cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi
disinfeksi tangan tangan

Hand hygiene belum dilaksanakan dengan baik Rumah sakit agar meningkatkan kepatuhan
terbukti dari hasil audit hand hygine baru Hand hygiene petugas dilaksanakan dengan
mencapai rata rata 35 persen baik

Dari hasil wawancara hampir 90 persen pegawai Bukti dokumen pelatihan termasuk sertifikat
mengikuti pelatihan hand hygine daftar hadir dari 90 persen pegawai yang telah mengikuti
peserta ada bukti materi ada bukti mengikuti pelatihan hand hygine agar didokumentasikan
pelatihan hand hygiene namun belum bisa dengan baik dan lakukan pelatihankepada sisa
membuktikan dengan sertifikat pelatihan pegawai yg belum pelatihan

Masih di dapatkan petugas di londry dan

petugas di instalasi gizi menggunakan Alat Petugas di londry dan petugas di instalasi gizi
pelindung Celemek dan masker tidak diganti agar menggunakan Alat pelindung diri tidak
setiap shift sesuai dengan standar

Masih didapatkan di beberapa runag rawat dan

unit penunjnag tidak tersedia alat pelindung diri Rumah sakit agar menjamin ketersediaan alat
sesuai regulasi pelindung diri sesuai regulasi

Dari hasil wawancara hampir 90 persen pegawai Bukti dokumen pelatihan termasuk sertifikat
mengikuti pelatihanmenggunakan APD daftar dari 90 persen pegawai yang telah mengikuti
hadir peserta ada bukti materi ada bukti pelatihan menggunakan APD agar
mengikuti pelatihan hand hygiene namun didokumentasikan dengan baik dan lakukan
belum bisa membuktikan dengan sertifikat pelatihan kepada sisa pegawai yg belum
pelatihan pelatihan
Belum ada regulasi sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu
Belum ada bukti pertemuan berkala antara
Komite PMKP Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan Komite atau Tim
PPI untuk membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan
Belum ada bukti penyampaian hasil analisis data Rumah sakit agar melakukan penyampaian hasil
dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap analisis data dan rekomendasi kepada Komite
tiga bulan
Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk
semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI
Belum ada bukti pelaksanaan edukasi secara
berkala bila ada perubahan regulasi serta
praktik program PPI dan bila ada kecenderungan
khusus new re emerging diseases data infeksi
untuk staf klinis dan nonklinis
Belum ada bukti pelaksanaan edukasi untuk
pasien keluarga dan pengunjung tentang
program PPI namun berdasarkan observasi
pasien dan keluarga pasien dapat
memperagakan prsktek kebersihan tangan
Belum ada bukti pelaksanan penyampaian
temuan dan data berasal dari kegiatan
pengukuran mutu indikator mutu measurement
ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian
dari edukasi berkala rumah sakit
Rumah sakit agar membuat regulasi sistem
manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu
Agar melaksanakan pertemuan berkala antara
Komite PMKP Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan Komite atau Tim
PPI untuk membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan dan
didokumentasikan
PMKP setiap tiga bulan dan didokumentasikan
Rumah sakit agar melaksanakan pelatihan
untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai
bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI
Rumah sakit agar menyusun perencanaan
pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada
perubahan regulasi serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan khusus new re
emerging diseases data infeksi untuk staf klinis
dan nonklinis dan didokumentasikan
Agar medokumentasikan pelaksanaan edukasi
untuk pasien keluarga dan pengunjung tentang
program PPI
Komite PPI agar menyampaian temuan dan data
berasal dari kegiatan pengukuran mutu indikator
mutu measurement ke seluruh unit di rumah
sakit dan didokumentasikan
Capaian PPI

0.00%