INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

459 / 01 / 2017 00 1 /1
RS.BHAYANGKARATK.
IIIANTON SOEDJARWO
PONTIANAK

DitetapkanOleh :
KARUMKIT BHAYANGKARATK.III
ANTON SOEDJARWO
STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit : PONTIANAK
OPERASIONAL 27 januari 2017

drg. SUGIYATO
AKBP NRP 66050671
Informed consent adalah persetujuan yang dibuat oleh keluarga /
pasien untuk mendapatkan informasi tentang tindakan yang akan
Pengertian
dilakukan dengan bukti tertulis dan di tanda tangan ikedua belah
pihak dan saksi.
Umum:
Sebagai langkah acuan penerapan pemberian informasi tindakan
Khusus:
Tujuan
1. Sebagai perlindungan hukum untuk tenaga medis dalam
melakukan tindakan
2. Sebagai kesepakatan suatu perjanjian tindakan
Keputusan Kepala Rumkit Bhayangkara Polda kalbar Nomor :
Kebijakan Skep / 196 / I / 2017 tentang pemberlakuan Standar Operasional
Prosedur Di Rumkit Bhayangkara Polda kalbar.
1. petugas memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan
tindakan ,kemungkinan komplikasi ,teknik tindakan kepada
keluarga pasien
2. Bila keluarga setuju dibuatkanform persetujuan tindakan .
Prosedur 3. Keluarga diminta memberikan tanda tangan dengan di
dampingi perawat ,keluarga terdekat , atausaksilainnya.
4. Bila pasien menolak tindakan yang di berikanKeluarga
diminta memberikan tanda tangan pada form penolakan
tindakan.
1. Rawat Inap
Unit Terkait 2. Ruang Intensif
3. Unit gawat darurat