PENCATATAN INFORMED

CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
S0P TanggalTerbi
t
Halaman 1/2
UPT PUSKESMAS
UPT BABAKAN SARI
PUSKESMAS
BABAKAN SARI dr. Hj. Aan Warisman Valina
NIP.197911302006042014

1. Pengertian Pencatatan informed consent adalah suatu persetujuan dari pasien/keluarga

atas dasar informasi dari dokter gigi mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan dalam pelayanan kesehatan di puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pencatatan informed
consent .
3. Kebijakan SK Ka UPT.Puskesmas Babakan Sari No tentang kebijakan pelayanan
klinis
4. Referensi Peraturan Menkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989 pasal 1 Permenkes No.
290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3
5. Prosedur 1. Dokter/bidan/perawat menjelaskan secara rinci tindakan yang akan di
laksanakan
2. Pasien/keluarga menulis identitas secara lengkap.
3. Pasien/keluarga apabila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
dengan segala resiko yang mungkin terjadi menandatangani informed
consent
Unit Terkait Rawat jalan, Pendaftaran

Penyusun : Pemeriksa 1 : Pemeriksa 2 :

dr. Reisha Ghassani Aniek Setyaningsih drg. Desy Permata Sari