PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

No. Dokumen :

No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :

Halaman :

PEMERINTAH
KABUPATEN
Agussalim. SKM
SINJAI 198211302011011
006

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tertulis yang di

berikan oleh pasien, kecuali kondisi pasien darurat, masih
di bawah umur, tidak waras dapat di wakili.persetujuan
tersebut atas dasar informasi dan penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan di lakukan terhadap pasien
tersebut.
2. Tujuan Memenuhi salah satu hak pasien untuk memahami
tindakan yang akan di jalani beserta kemungkinan
komplikasi dan tatalaksananya sebelum menyetujui
tindakan yang di rencanakan serta mencegah tuntutan
hukum jika terjadi komplikasi tindakan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
4. Referensi UU Pasal 45 No. 29 Tahun 2009 tentang praktek
kedokteran

5. Langkah- 1. Petugas memperkenalkan diri kepada

langkah pasien/keluarga
2. Petugas memberi penjelasan secara lisan
menggunakan bahasa yang di pahami pasien /
keluarga tentang tujuan tindakan yang akan di
lakukan, resiko, dan komplikasi yang mungkin
terjadi
3. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk
mengisi formulir persetujuan tindakan medis, bila
pasien/keluarga menyetujui persetujuan tindakan
medis tersebut
4. Bila pasien/keluarga menolak, maka pasien atau
keluarganya mengisi formulir penolakan tindakan
medis yang akan dilakukan
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

No. Dokumen :

No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :

Halaman :

PEMERINTAH
KABUPATEN
Agussalim. SKM
SINJAI 198211302011011
006

5. Formulir persetujuan/penolakan tindakan medis

harus di isi lengkap dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga, dokter yang melakukan tindakan,
saksi perawat dan keluarga pasien.

7. Unit terkait Semua unit yang terkait di Puskesmas

8.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.MulaiDiberlakukan

 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

No. Dokumen :

No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :

Halaman :

PEMERINTAH
KABUPATEN
Agussalim. SKM
SINJAI 198211302011011
006

BAGAN ALIR
pasien/
Petugas
keluarga
memperkenalkan
pasien
diri
Tujuan tindakan

Petugas memberi penjelasan Resiko

secara lisan menggunakan
bahasa yang di pahami
pasien / keluarga
komplikasi yang
mungkin terjadi
Menolak Setuju

pasien atau
keluarganya mengisi mempersilahkan
formulir penolakan pasien/keluarga

tindakan medis yang untuk mengisi

formulir
akan dilakukan.
persetujuan
tindakan medis

di isi lengkap
dan ditanda
tangani oleh
pasien/keluarg
a, dokter yang
melakukan
tindakan, saksi
perawat dan
keluarga
pasien.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

No. Dokumen :

No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :

Halaman :

PEMERINTAH
KABUPATEN
Agussalim. SKM
SINJAI 198211302011011
006

DAFTAR TILIK

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas memperkenalkan diri kepada

pasien/keluarga
Formulir persetujan/penolakan tindakan
medis harus di isi lengkap dan ditanda
tangani oleh pasien/keluarga, dokter yang
melakukan tindakan, saksi perawat dan
keluarga pasien.
2. Apakah Petugas memberi penjelasan secara lisan
menggunakan bahasa yang di pahami
pasien / keluarga tentang tujuan tindakan
yang akan di lakukan, resiko, dan
komplikasi yang mungkin terjadi.
3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga
untuk mengisi formulir persetujuan
tindakan medis, bila pasien/keluarga
menyetujui persetujuan tindakan medis
tersebut.
4. Apakah Bila pasien/keluarga menolak, maka pasien
atau keluarganya mengisi formulir
penolakan tindakan medis yang akan
dilakukan.
CR : …………………………%.

Kambuno,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)