INFORMED CONCENT

No. Dokumen :
penila
Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
HJ.AMELIA SYA'BANI, SKM, M.Kes
PUSKESMAS TURIKALE
NIP. 198305272009022002
Informed Concent adalah persetujuan atau tidak setujunya pasien/keluarga atas dasar informasi dan penjelasan
1 Pengertian mengenal tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
2 Tujuan 1 Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara
medik tidak ada dasr pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2 Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur
medik modrn bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.
3 Kebijakan SK. Kepala Puskesmas Turikale No. / /SK/PKM-TKL/I/2022 Tentang Petugas Pelayanan Gawat Darurat yang
Mempunyai Kewenangan Melakukan …………………………………… 2022
4 Referensi 1 Permenkes No 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Gawat Darurat
2 Permenkes No 290/Menkes/Per/III/2008
3 UU No 29 Tahun 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI dalam SOP
5 Prosedur/ 1 Alat dan Bahan
Langkah-langkah a. Alat tulis
b. Form informed concent
c. Rekam medis
2 Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3 Langkah-Langkah
a. Pasien / keluarga masuk Unit Pelayanan yang dituju
b. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
c. Petugas memberi formullir informed concent untuk dibaca pasien dan keluarga
d. Jika tidak setuju, pasien dan keluarga menandatangani ketidaksetujuan dilaksanakannya tindakan
e. jika setuju, tulis identitas sebagai penanggung jawab & saksi guna tindak lanjut dari tindakan yang akan
dilaksanakan
f. Dibubuhkan pula tanda tangan penanggung jawab & saksi
g. Petugas yang akan melaksanakan tindakan juga tanda tangan di setempat yang telah disediakan
6 Bagan Alir

Menyiapkan Memberikan inform Jika tidak setuju, pasien & keluarga

form inform concent untuk dibaca menandatangani ketidaksetujuan
concent pasien tindakan

Jika setuju, tulis identitas dan tindak

lanjut yang akan dilaksanakan

Bubuhkan TTD untuk

petugas dan
penanggung jawab

7 Hal yang perlu

diperhatikan

8 1 Poli Umum
2 Poli KIA / KB
3 Poli Gigi
4 Poli MTBS
5 Unit Laboratorium
 9 Dokumen terkait Rekam Medis
10 Rekaman historis
perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 penila

ELIA SYA'BANI, SKM, M.Kes

P. 198305272009022002
masi dan penjelasan

ak diperlukan dan secara

atif, karena prosedur

iko.
wat Darurat yang

OP

nya tindakan
dari tindakan yang akan
°

h disediakan

pasien & keluarga

ni ketidaksetujuan
akan

dentitas dan tindak

an dilaksanakan
al mulai diberlakukan