FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

SPO/ /V/2022/RUMKIT 00 1 dari 3

BHAYANGKARA
DITETAPKAN OLEH
RS. BHAYANGKARA Tanggal Terbit PS. KARUMKIT
TK IV BANTEN BHAYANGKARA TK. IV
BANTEN

STANDAR 09 Mei 2022

PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. HEZAR SALAHUDIN, Sp. B
PENATA TK I NIP. 198004202008011001
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
PENGERTIAN keluarga terdekat setelah mendapatkan informasi secara jelas dan lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien.

TUJUAN Sebagai dasar legalitas hukum bagi dokter untuk melakukan tindakan kedokteran
terhadap pasien.

Rumah Sakit memberitahu pasien dan keluarga dengan cara dan bahasa yang dapat
KEBIJAKAN dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis
dan diagnosa pasti

1. Pasien yang membutuhkan tindakan medis, sebelumnya diberi formulir

informed consent untuk dibaca dan dipahami. Apabila pasien/keluarga
pasien kurang paham atau tidak mampu membaca, dokter atau tenaga
kesehatan lainnya wajib menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai isi dari formulir informed consent.
PROSEDUR 2. Keuntungan, kerugian, dan efek samping dari tindakan dijelaskan oleh
dokter yang akan melaksanakan tindakan.
3. Pasien berhak menolak atau mensetujui isi dari perjanjian tindakan medis
baginya.
4. Apabila pasien setuju, maka pasien menandatangani kolom.
 PERLINDUNGAN TERHADAP KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN

NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

SPO/ /X/2019/RUMKIT 00 2 dari 3

RS. BHAYANGKARA BHAYANGKARA
TK IV BANTEN

5. Persetujuan tindakan, diikuti oleh tanda tangan dokter yang melakukan

tindakan serta perawat dan keluarga pasien sebagai saksinya.
6. Instalasi gawat darurat instalasi rawat jalan instalasi rawat inapSetelah
itu pasien boleh dilakukan tindakan dan juga siap menanggung apapun
resikonya

1. Instalasi gawat darurat

UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap