LAPORAN KASUS

KRONOLOGIS PELAYANAN PASIEN KEBIDANAN AN NY. W, 27 th

DI RS BHAYANGKARA TK IV POLDA BANTEN

19/09/2022, S: pasien datang ke poli mengatakan mau P.: Rencana induksi

Jam 16.00 control kehamilan dan saat ini tidak ada
Wib (bd. keluhan
Isna) O: Td :100/60
S. 36,5
N:99
R:21
Bb:56
Tb :155
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu post term
Tanggal S: Pasien datang ke IGD rencana induksi, P:Lapor dr. Erwin Sp.OG
Masuk : 20- Saat ini tidak ada keluhan. Belum mules- Advice dr. Erwin,Sp.OG:
09-2022 mules (-), keluar lender darah (-), keluar air- - Misoprostol 1/4 tab pervaginam jam 11 malam
Jam Masuk : air (-). Hamil anak kedua dan belum pernah - IVFD RL 500cc
16.25 WIB keguguran. HPHT lupa?
(Dinas Sore Riw. Persalinan : Normal 1x
Bd. Ulfah) O:
Pemeriksaan tanda vital jam 16.25 Wib
KU Baik, CM
TD: 102/66 mmHg
HR: 90x/m
S: 36C
RR: 20 x/m
SpO2: 97%
Px. Kehamilan
Abd: TFU 32 cm,
DJJ : 142x/m
His (-)
Pemeriksaan tanda vital jam 19.55 wib
Tensi : 108/68 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR. : 20 x/menit
Temp : 36°C
Spo2: 98%
Djj: 145x/m
His : -
Leopold
L I: teraba bagian bulat, lunak, tida
kmelenting
L II: kiri :teraba bagian memanjang
kanan: teraba bagian ekstremitas janin
L III: teraba bulat, keras, melenting
L IV: Divergen
 Vt :pembukaan 1cm, portio tebal lunak, ket
(+), HI, Preskep
A:G2P1A0 H-41-42 minggu dengan pro
induksi
Dines S: pasien mengatakan T.A.K P: Rencana induksi jam 23.00 msioprostol 1/4
siangvk (20- O: ku: baikkes:cm tab
09-2022) Td: 102/70mmhg Jam 20.17 lapor dr Erwin pasien sudah d ruang
Fitriah dan N:80x/menit vk
Lita S:36 Jam 20.20 lapor dr gandita ruang vk ada pasien
Jam 20.00 R: 20 x/menit baru Dpjp dr Erwin rencana induksi mlm ini
Pasien naik Djj: 32x/menit pukul
dari igd Tfu: 142x/menit 22.21 wib balesan dokter Gandhi
ponek A: G2P1A0 H 40-41 minggu dgn post terem -VT, DJJ
rencana -kenapa induksi malem
induksi -buka pasien dari poli ya
malam ini 20.16 membalas wa dr Gandhi
air2(-) felk(-) Hasil pemeriksaan Pukul 17:00 wib
mulas2(-) -v/v : t.a.k, portio : tebal, pembukaan 1 cm, ket :
(+), presentasi : kepala, djj : 142x/m
- saat ini t.a.k, mulas(-), flek (-), air (-)
-iya dok pasiennya dari poli rencana induksi hari
ini tadi masuk igd ponek sore konsul dr Erwin
intruksinya masuknya jam 23:00 wib
20.49 balesan dr Gandi
okee

Pasien di tempatkan di IGD PONEK, namun

statusnya sudah menjadi pasien VK.
DINES S: pasien mengatakan tidak ada keluhan P: -informed concent induksi
MALAM VK O: ku: baik kes: cm - 23.00 wib
PIKA,VIRGIN Td: 110/70 mmgh Pemberian misoprostol 1/4 tab yang ke 1
20/09/2022 N: 80 x/m - observasi TTV, DJJ, dan kemajuan persalinan
23.00 wib S: 36,4c - konsul dr. Spog
Djj: 135 x/m
kontraksi/his: -
Vt: v/v t.a.k, portio: tebal lunak, pembukaan
- ketuban: +
A: G2P1A0 h 40-41 minggu dengan postterm
21/9/2022 S: pasien mengatakan tidak ada keluhan P: - 06.30 wiblapor dr. Erwin Sp.OG
06.00 wib O: ku: baikkes: cm Pemberian misoprostol 1/4 tab yang ke 2
Td: 114/80 mmgh
N: 81 x/m
S: 36,5c
Djj: 130 x/m
kontraksi/his: -
Vt: v/v t.a.k, portio: tebal lunak, ketuban: +
pembukaan -
 A: G2P1A0 h 40-41 minggu dengan post term
post induksi misoprostol I
Dines Pagi vk S: pasien mengatakan perus terasa mules n P:Lapor dr. Erwin Sp.OG
Uta dan eka kencang -Lapor ku,djj,His n Hasil VT
21/09/2022 O: ku: baikkes: cm - Drip Oxy 5 unit, mulai 12 tpm naik bertahap 4
12.30 wib Td: 126/78 mmHg tpm setiap 30 menit, max 32 Tpm
N: 89 x/m - pertahankan hisnya jika his sudah 40-45 detik,
S: 36°c tahan ditetesan tersebut
Rr: 20x/mnt - tetesan tidak boleh lebih dr 32 Tpm
Djj: 139 x/m
kontraksi/his: 1x10"10"
Vt: v/v t.a.k, portio: tebal lunak, pembukaan
2 cm ketuban: +
A: G2P1A0 h 40-41 minggu dengan post term
post induksi misoprostol II
Dines Siang S: Pasien mengatakan mulesnya semakin P: drip oxy 24 tpm
21/09/2022 sering
Jam 14: 00 O: ku:baik kes:cm
Feni dan Fitri Td: 90/50 mmHg
N: 92x/m
Rr: 20x/m
S: 36,0°c
Djj: 141x/m
His: 1x10 '15''
A: G2P1A0 hamil 41 Minggu dengan posterm
Induksi Oksitosin post induksi Misoprostol II
Jam 15:00 S: Dokter Erwin visit Thrapy: IUFD RL + drip oksi 5 unit
O: Vt: pembukaan 2cm, ketuban+ ,bagian Naik bertahap 4tpm/15 menit maksimal 32tpm
bawah kepala HI-II
Djj :140x/m
His :2x10’20”
A: G2P1A0 hamil 41 minggu dalam induksi
Jam 19:30 S: P: lapor dr Erwin, Sp.OG
O: Vt: pembukaan 4cm, portio tebal lunak, Advice:
HII preskep ,Ket (+) -Lanjut drip oksitosin 5 unit
Djj : 140x/m - pantau tetesan, his dan pertahankan 32tpm
His : 3x10’50” -lapor jam 22:00 wib
A: G2P1A0 hamil 41 minggu dalam induksi
Dinas malam S: pasein mengatakan mulas2 P: konsul dr Erwin, Sp.OG via tlpn
21-09-2022 O: ku:baik kes:cm -lapor ulang jam 00.00 rencanakan sc cito
Nena dan Td: 110/80mmhg - tetesan naikan jika his tidak adekuat max
Lita N: 82x/menit sampai 40tpm
Jam 22.00 S: 36 22.20 dr Erwin, Sp.OG telpon via wa
R: 20x/menit menanyakan kemajuan persalinan rencanakan
Jam 22.00 sc cito jam 00.00 sambil lapor ulang kembali
Vt: v/v T.A.K
Portio: teballunak
 Penbukaan 4cm
Persentasi :kepala
Ket: +
Penurunan: H2
His: 3x10'50"
Djj: 130x/menit
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1
memanjang
22.30 S: pasien mengatakan mulas-mulas Konfirmasi tim ok dan penata anstesi (sudah
O: -Pemeriksaan his 3x10'50" ready di ok)
Djj 137x/menit 22.48 konfirmasi dr gandita jika tdk ada
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1 kemajuan persalianan rencana sc cito jam 12
memanjang malam ini
D balas jam 22.56 wib
-vt djj

23.00 S: pasien mengatakan mulas-mulas P: Lapor dr Gandita, Sp.An

O:Vt: pebukaan 4 longgar portio tebal Di bls dr gandita jam 23.11
lunak,ket+ penuruanan h 2 -tunggu sabar
His: 3x10'50" -maju2
Djj 137x/menit -bismillah
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1 23.24 memastikan kembali apakah dr gandita
memanjang bisa jika sc jam
00.00 mlm ini, memberi informasi bahwa dr
Erwin sedang sc d rs lain dan akan lapor ulang
jam 00.00 tkt maju
D bls jam 23.25
-iya lapor dlu kanya
-jika tidak ada kegawatan mah bsk pagi2 saja
-his gmna
-vt his djj
Jam 23.27 membalas wa dr gandhi
-siap dok nnti vt ulang
jam 00.00
-jika tdk ada kemajuan sc cito dok
(Ceklis 2 blm d baca)

23.30 S: pasien mengatakan mulas-mulas P: dr Erwin, Sp.OG nlpn

O:-pemeriksaan his 3x10'51" -pro sc cito
Djj 140x/menit - Lapor ulang jam 00.00
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1
memanjang
22-09-2022 S: pasien mengatakan mulas-mulas P:Lapor dr Erwin Sp.OG
00.00 O: Vt ulang 00.10 konsul dr Erwin tdk ada kemajuan
Vt: v/v T.A.K -saya otw
Portioteballunak 00.16 via wa chat dr gandita konfirmasi pasien
Pembukaan 4 longgar tdk ada kemajuan
 Persentasi: kepala (Ceklis 2 tdk d baca tdk d bls)
Penurunan h2 Tidak menghubungi dr gandita via telpon biasa
His : 3x10'51" dan telpon WA
Djj : 133x/m (sedang konfirmasi ke pasien bahwa akan
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1 dilakukan tindakan sc )
memanjang Lapor dr Erwin Sp.OG
Saya tunggu sampai jam 01.00 wib

00.30 S: pasien mengatakan mulas-mulas P: Rencana mencari RS Rujukan

O:-pemeriksaan his 3x10'50" 00.30 dr Erwin telpon jika tdk ada kaba rminta
Djj 132x/menit solusi dr hezar sambil mencari rsr ujukan,
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1
memanjang 00.32 – 00.40 mengubungi dr gandita via telpon
biasa dan via telpon WA tidak dapat dihubungi
00.43 dr jaga menghubungi dr hezar mencari
solusi
00.50 dr Erwin telpon IC pasien dan keluarga
jika ke rs banten tdk ada nicu dan picu penuh
khawatir bayinya knpa2
00.53 (via wa)
-Oxy stop
-Rlkosong
-cefotaxime 3x1 gram
-dexametason 2 ampul
- pronalges 2 supp
-tidak ada jawaban dari anetesi sudah berapa
kali telpon
- karna tidak ada jawaban advis saya rujuk ke
tempat lain

01:00 S: pasien mengatakan tidak mulas setelah P: 01.00 (dr Erwin via telpon untuk memastikan
oxy di stop kembali )
O:-pemeriksaan his 3x10'50" -tidak ada jawaban dari anetesi sudah berapa
Djj 135x/menit kali telpon
Td:120/70mmhg - karna tidak ada jawaban advis saya rujuk ke
N:77x/menit tempat lain
S: 36 -Oxy stop
R: 19x/menit -RL kosong
A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1 -cefotaxime 3x1 gram
memanjang -dexametason 2 ampul
- pronalges 2 supp
-melakukan tindakan atas instruksi dr erwin

01.30 S: pasien mengatakan kenceng – kenceng di P: Pro Rujuk rencana operasi cito
perut dan tidak mulas 01:17 mencari rujukan
O:pemeriksaan his 3x10'50" 01.30 keluarga setuju dan menulis surat
Djj 137x/menit persetujuan
 A: G2P1A0 hamil 41-42 minggu dgn kala 1 02:00 rujuk rs banten
memanjang
2.00 Pasien meninggalkan RS menuju RSUD Banten