TUGAS ASKEB IV

SURAT RUJUKAN KASUS

PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE (PROM) > 12 JAM

Disusun Oleh
ADELA RESA PUTRI
NIM
1401038

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017
 Bidan Praktek Mandiri
Bd.Adela Resa Putri, S. Keb
SIPB No 504.433/1969/YANKES/2016
Jln.Cendrawasih Gang Tiung No.1a - Air Tawar Barat padang Kec.Padang Utara
Telp. (0751) 240997

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. Dokter Sp.OG

Di RSUP Dr.M.Djamil Padang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita:
Nama Pasien : Ny. Mardiana
Umur : 25 tahun
Alamat Rumah : Jln.Belibis Blok C No.11 - Air Tawar Barat Kec.Padang Utara
Pada pemeriksaan didapatkan :
1. Anamnesa : Pasien datang tanggal 13 Februari 2017 Jam 19.15 WIB
dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan keluar air-air
yang banyak dari kemaluan sejak jam 18.00 WIB
HPHT : 16 05 - 2016
2. Pemeriksaan Fisik : - KU ibu Baik
- TP : 23-02-2017
- UK : 38-39 Minggu
- TB : 150 cm
- BB : 65 Kg
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 83 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 OC
- Inspeksi : Adanya cairan ketuban pada Forniks Posterior
- Palpasi :
LI : TFU 4 jari di bawah PX, Teraba Bokong
L II : PUKA
L III : Kepala sudah masuk PAP
L IV : Teraba 4/5 Bagian, posisi tangan Convergen
His : (+), 2x30/10
- Mc Donald : 31 cm
- TBJ : (31-13) x 155 = 2.790 gram
- Auskultasi : DJJ (+), puc.max kuadran kanan bawah pusat
perut ibu, frek : 146 x/ menit
- Pemeriksaan Dalam
Dinding Vagina : Tidak ada benjolan
Porsio : Tipis
 Pembukaan : 2 cm
Ketuban :(-)
Posisi : UUK kiri melintang
Penurunan : Hodge I-II, 4/5
3. Pemeriksaan Penunjang : Ukuran Panggul Luar
- DS : 23 cm
- DC : 26 cm
- CE : 18 cm
- DP : 85 cm
4. Pemeriksaan Laboratorium : - Tes Lakmus : Biru
- Hb : 11 gr%
- Protein urine :(-)
- Glukosa urine : ( - )
5. Diagnosa :
Ibu G1P0A0H0 inpartu kala I fase laten, usia kehamilan 38-39 minggu, janin hidup,
tunggal, intrauterine, pres kep U, Keadaan jalan lahir normal, Ku ibu dan janin baik.
Dengan Ketuban Pecah Dini/ PROM > 12 jam
6. Terapi dan obat yang telah diberikan :
- Cairan Ringer Laktat + drip Oxi 20 UI, 10 tts/ 30 menit kemudian ditingkatkan
menjadi 30 tts/ 30 menit melalui akses intravena perifer
- Ampisilin 2 gr IV
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
penerimaan dan kesediaanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(Bd.Adela Resa Putri, S.Keb)