RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANGAN PONEK RSUD SALATIGA

Tanggal/Jam pengkajian : 04 Des 2017 (20.10)

Diagnosa medis : G1P0A0 H37 minggu inp KIFA
No. Registrasi : 17. 18. 380147

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Sosial
Klien
Nama : Ny. N
Umur / Tanggal Lahir : 19 tahun
Alamat : Dempel, Candirejo, tuntang Kab. semarang
Agama : Islam.
Suku : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk RS : 03 des 2017 Jam 12.10 WIB
Dx Medis : G1P0A0 H37 minggu
No. RM : 17. 18. 380147
Penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 18 tahun
Alamat : Dempel, Candirejo, tuntang Kab. semarang
Agama : Islam.
Suku : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMP
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan kenceng – kenceng kurang lebih 4 jam
b. Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan masih kenceng – kenceng pada perut bagian bawah
karena pergerakan bayinya, pasein mengatakan nyeri seperti diremas dan
sering muncul.
Pengkajian nyeri:
O : klien nyeri dari 4 jam yang lalu
P : Saat kontraksi uterus terjadi dan peningkatan frekuensi
Q : nyeri seperti diremas – remas (mules)
R : abdomen pada ke 4 kuadran
S : skala nyeri 9
T : nyeri sering sekali muncul
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 4 Des 2017, Klien datang ke IGD dengan riwayat hamil
G1P0A0 H37 minggu dan HPHT 17 Mar 2017, saat di rumah mengeluh
kenceng – kenceng, keluar lendir darah, serta belum dilakukan tindakan
apapun. Sampai di IGD dilakukan pemasangan infus dan VT, klien
langsung ditempatkan diruang vk bersalin. Pemeriksaan yang dilakukan
didapatkan TD : 120/80 mmHg, palpasi : janin tunggal memanjang, TFU 4
jari dibawah pusat (26 cm), posisi kiri, DJJ : 140x/menit, HIS : 2x / 10
menit lama 30 detik. Dan dari pemeriksaan dalam menunjukkan
pembukaan servik 3-4 cm. klien mengatakan tidak sedang menderita
penyakit asma, TBC, DM, hipertensi, maupun jantung.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan pernah menderita
penyakit maag (gastritis) tapi sudah sembuh setelah berobat di bidan. Dan
klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit asma, TBC, Hipertensi,
maupun jantung.
 e. Tindakan / operasi yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi (SC) dan lain – lain.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya, tidak ada riwayat penyakit menurun
seperti DM, hipertensi, asma, tidak ada riwayat penyakit kongenital,
maupun riwayat kelahiran kembar.

3. Obat
Injeksi Cairan infus
Oxytosin 1ampul IM Infus Rl 20 kali/menit
Metergin 1 ampul IM
Oxytosin 1 Drip RL
Lidocain 2 ampul

4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 04 des 2017
Jenis
Hasil Nilai normal satuan Keterangan
pemeriksaan
Hematologi
Leukosit 12.58 4.5-11 Ribu/ul
Eritrosit 4.03 L; 4.50 - 6.5, W; 3.8 - 5.8 Juta/ul
Hemoglobin 12.3 L; 13-18, W; 3.8 - 16.5 g/dl
Hematokrit 36.7 P; 40-54 W; 37 - 47 vol%
MCV 91.0 85 – 100 fl
MCH 30.5 28 – 31 pg
MCHC 33.5 30 – 35 g/dl
Trombosit 129 150 – 450 ribu/ul
Gol. Darah B
Gol. Rhesus Positif (+) 11-18 detik
PPT 14.3 27-42 detik
APTT 29.6

Hitung jenis
Eosinofil% 1.0 1-6 %
Basofil% 0.2 0.0 – 1.0 %
Limfosit% 9.1 20 – 45 %
Monosit% 2.8 2–8 %
 Neurtofit% 86.9 40 – 7 5 %

Kimia
SGOT 26 L : <37, W : <31 U/L
SGPT 12 L : <42, W : <32 U/

B. MEKANISME PERSALINAN (NARASI)

Kala I
20.30 WIB
Ds :1) klien mengatakan nyeri pada abdomen
O : klien nyeri dari 4 jam yang lalu
P : peningkatan frekuensi dan intesitas kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti diremas – remas (mules)
R : abdomen pada ke 4 kuadram
S : skala nyeri 8
T : nyeri sering muncul
2) Klien mengatakan cemas dan takut dengan kelahiran ini
3) klien mengatakan lelah dan ingin istirahat
Do : 1) HIS 3x/10 menit,lama 35 detik, kuat
2) Nadi 86 kali/menit
3) Tampak ekpresi wajah klien menahan nyeri, tangan memegangi tangan
suaminya
4) Klien tampak gelisah dan tampak kelelahan
5) klien tampak mengejan saat ada his
6) pola nafas klien tidak teratur respirasi 25 kali/menit
7) Td 120/70 mmHg, Nadi 85 kali/menit
PD : 1) Vulva/uretra tenang, diding vagina licin, servik lunak, tipis pembukaan
7-8 cm
2) DJJ 140x/menit

Kala II
 Jam 02.00 WIB
Ds : ibu merasa ingin meneran dan belum bisa mengatur pola nafasnya. Ibu
mengatakan lelah.
Ibu mengatakan rasa ingin BAB
Do : ibu ingin mengjan saat ada HIS, ibu tampak kehilangan kontrol,
kelelahan, lemas, tampak tanda – tanda dan gejala kala II yaitu ibu
tampak ingin meneran, vulva anus membuka, perineum menonjol,
kepala tampak di introitus, vagina pembukaan lengkap (10 cm ). Kepala
mengadakan defieksi maksimal. Kepala mengadakan paksi luar, dengan
pegangan bipangetal dan tarikan ke bawah untuk melahirkan bahu
depan, keatas untuk melahirkan bahu belakang dengan kaitan pada
ketiak. Dilahirkan trocnter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki,
PPV : 250cc

Pukul 02.45 WIB

Lahirlah bayi perempuan dengan BB : 2.5000 gram, PB : 44 cm, LK : 33 cm, LD :
31 cm dan tidak ada kelainan pada bayi.
Kala III
Ds : Klien mengatakan perut terasa mulas, petugas / bidan melakukan
manajemen aktif kala 3
Do : mengobservasi kontraksi uterus dan memastikan kehamilan tunggal.
Menggunakan oksitosin 1 ampul drip infus RL. Melakukan PTT dan
menekan dorso kranial saat kontraksi untk mengetahui adanya
pelepasan plasenta. Melakukan eksplorasi, masase uterus, tetap
memonitor keadaan ibu dan adanya perdarahan aktif. Plasenta lahir
secara spontan lengkap lama kala 3 ± 5 menit, TFU 1 jari dibawah
pusat.

C. PENGKAJIAN POST PARTUM

15 menit 1 jam pertama
1. Tgl / jam : 05 Des 2017 WIB
2. TTV
N : 84x/menit
S : 365oC
TD : 120/70 mmHg
RR :22x/menit
3. Perdarahan : 2500cc (kala I, II,III,IV)
4. Keadaan plasma : UK 20x20x2 cm, bentuk bulat
5. Tali pusat : PTP : 40cm, mcerci paracentralis
6. Pemeriksaan fisik :
Abdomen : bentuk datar agak sedikit cekung tidak ada strie
gravidarum, Palpasi : tidak ada massa / benjolan, TFU :
2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, kandung
kemih kosong
Payudara : teraba keras, adanya produksi ASI tapi sedikit,
kolostrum keluar masih sedikit
Genetalia
Kebersihan vulva : terlihat kotor oleh darah dan air ketuban
Keadaan umum : terdapat luka perineum grade II karena ruptur, sudah
dilakukan penjahitan perineum.
Keluar lochea
Jenis : rubra
Jumlah : 20 cc
Warna : darah dengan bekuan (merah tua)
Bau : amis (seperti mens)
7. Ekstremitas
Tidak tampak odema pada kaki
8. Anus
Tidak ada hemoroid
9. Perubahan aktivias sehari – hari
a. Personal hygine : dilakukan pembersihan daearh kewanitaan post
partum untuk menjaga kebersihan dan
meningkatkan rasa nyaman pada klien
b. Nutrisi : nafsu makan seperti biasa
c. Eliminasi : BAB : belum, BAK : belum
d. Istirahat / tidur : kelelahan, belum bisa tidur

Pengawasan kala IV
1. Pukul 03.00 WIB
TD 110/80 mmHg ; N : 82 X / menit TFU 2 jari dibawah pusat, tonus
uterus keras kandung kemih kosong PPV : setengah pembalut.
2. Pukul 03:20 WIB
TD 110/80 mmHg ; N: 82 X / menit TFU 2 jari dibawah pusat, tonus uterus
keras kandung kemih kosong PPV : setengah pembalut.
3. Pukul 03:35
TD 110/80 mmHg ; N : 82 X / menit TFU 2 jari dibawah pusat, tonus
uterus keras kandung kemih kosong PPV : ¾ pembalut.