SYAIR PERSALINAN NY.

S G2 P2 A0
DENGAN PARTUS SPONTAN DI RUANG BERSALIN
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Sebagai Syarat Tugas Keperawatan Maternitas Profesi NERS

PENYUSUN:
NGATIAH
N 520184393

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

PROGRAM PROFESI NERS
2019
Nama Mahasiswa : Ngatiah NIM : N 520184393
Tempat Praktik : RSUD dr. LoekmonoHadi Kudus Tgl partus: 06 Juli 2019

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 31 thn
3. Alamat : Cendono 03/08 Dawe Kudus
4. Nomor RM : 494039
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Indonesia
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : Karyawan swasta
9. Pendidikan : SMA
10. Diagnose : G2P2A0Hamil 39 minggu inpartu fase aktif
11. HPHT : 03-10-2018
12. HPL : 10-07-2019
B. IDENTITAS SUAMI
1. Nama : Tn M
2. HP : 082330627711

C. SYAIR PERSALINAN

Tanggal/jam Kala Keterangan

06-07-2019 I Tidak terkaji

06-07-2019 II S : Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak jam 06.00

07.00 B: Tanda-tanda Vital
TD: 110/70 mmHg, N: 90x/menit, S:36,7 0C, RR:22x/menit.
TFU : 30 cm,v tpembukaan 7-8 cm,HIS: (+) Djj: 146x/menit

A: G1P0A0 hamil 39 mgg inpartukala II faseaktif

R: Lapor Dokter Annurudha SPOG, advis :

- Drip oxitosin 5 iu dalam infus 16 tpm

- Partus pervaginam
 S : Perut semakin kenceng kenceng dan ingin mengejan

O : Keadaan Umum : Baik,his adekuat 4-5 kali per 10menit lama

06-07-2019 45detik , DJJ 160kali per menit
10.15
TD: 110/70 mmHg, N: 82x/menit S:36,2 0C, RR: 20x/.menit

A : G1P0A0 hamil 39 minggu kala II

- P : - Mengobservasi keadaan umum , Tanda-tanda Vital,

Pengeluaran Pervaginam,His, dan Denyut Jantung Janin

- Meminta SPO tindakan medis

- Lakukan sesuai advis dpjp drip oxytocin 5iu

- Pecah kk jumlah banyak warn jernih
- Pimpin persalinan

Partus spontan letbelkep perempuan, dilakukan isap lender, bayi

tampak merah,menangis kencang,tidak ada cacat, dengan BB
3200gram PB 49cm LK 33cm, LK 34cm
11.15

S : Pasien mengatakan perut bertambah mules

O : Cek TFU 2 jari diatas pusat, janin tunggal, ada semburan

darah,tali pusat bertambah panjang
11.25
III A: P1A0 dengan kala III

P: - Beri injeksi oxytocin 1 ap secara IM

Lahir placenta secara spontan lengkap diameter 20x20cm, tebal

2,5cm panjang talipusat 50cm berat 500gram

- Memberika ninjeksi methilergotamin 0,2 mg secara IV

 S : Pasien mengatakan mules mules

O : Keadaan umum baik,TFU 2jari dibawah pusat,kontraksi uterus

keras,dilakukan massage,kosongkan VU dengan memasang
kateter,keluar urine 2500cc,ppv 150cc,cek perineum ada luka
11.40 IV episiotomy

TD 130/90mmhg N 88x per menit RR 20x permenit

A : P2A0 dengan kala IV

P : Lakukan jahit perineum heacting dalam/heacting luar IV

- Observasi kala IV
- Melakukan evaluasi 2jam post partum

12.00 Keadaan umum baik, T: 120/100 mmHg N : 84x/mnt RR : 24x /mnt,

S : 36 C Uterus TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus keras,
lochea 10cm

14.00 S : Pasien mengatakan nyeri luka jalan lahir, darah nifas tidak banyak

O : K/U: Baik

TD:120/100 MMHg N:84x/menit S:360C RR:22x/menit

TFU: 2 Jr dibawah pusat, kontraksi uterus:keras, kandung kemih:

kosong

PPV: Lochea rubra

Mobilisasi + (miring kanan kiri ), BAK +

A : P2A0 pasien post partum Hari 1 dengan spontan placenta

P: - Mengobservasi keadaan umum, tanda tanda vital, dan keluhan

- Mengobservasi masa nifas

- Memotivasi ibu untuk meneteki bayi

- Kolaborasi pemberian therapy oral Cepadroxil 3x500mg,
Asmef 3x500mg, dan Sulfas Ferosus 2 x 1tb