Standar TKRS 1

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.

Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor

1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas R Regulasi tentang penetapan 10 TL
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. Representasi pemilik/Dewan Pengawas - -
oleh Pemilik
0 TT
2. Tanggung jawab dan wewenang R Regulasi tentang tanggung jawab dan 10 TL
representasi pemilik meliputi poin a) wewenang representasi pemilik - -
sampai dengan h) yang tertera di meliputi poin a) sampai dengan h).
0 TT
dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit. 19- Mei 2022
Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.

Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor

3. Representasi pemilik/Dewan Pengawas D Representasi pemilik/Dewan Pengawas 10 TL
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun di evaluasi oleh pemilik setiap tahun 5 TS
dan hasil evaluasinya dan hasil evaluasinya
0 TT
didokumentasikan. didokumentasikan
W
• Representasi pemilik
4. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan visi misi 10 TL
Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit - -
rumah sakit yang diarahkan oleh
0 TT
pemilik. 19-20
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor
1. Telah menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang kualifikasi Direktur, 10 TL
kualifikasi Direktur, uraian tugas, uraian tugas, tanggung jawab dan - -
tanggung jawab & wewenang sesuai wewenang sesuai dengan persyaratan
dengan persyaratan dan peraturan dan peraturan perundang-undangan 0 TT
perundang-undangan yang berlaku. yang berlaku.
2. Direktur menjalankan operasional D Bukti Direktur menjalankan operasional 10 TL
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya RS sesuai tanggung jawabnya yang 5 TS
yang meliputi namun tidak terbatas meliputi namun tidak terbatas pada poin
0 TT
pada poin a) sampai dengan i) dalam a) sampai dengan i) dalam maksud dan
maksud dan tujuan yang dituangkan tujuan yang dituangkan dalam uraian
dalam uraian tugasnya. tugasnya

W • Direktur RS
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.

Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor

3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab D Bukti penilaian kinerja Direktur oleh 10 TL
Direktur telah dilaksanakan dan pemilik/representasi pemilik setiap 5 TS
dievaluasi oleh pemilik/representasi tahun
0 TT
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan
• Representasi pemilik
W
• Direktur
Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan &
menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan R Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit 10 TL
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam - -
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
0 TT
tugasnya. beserta uraian tugasnya
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk D Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung 10 TL
jawab untuk melaksanakan misi yang telah
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan ditetapkan dan memastikan regulasi RS 5 TS
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan, berupa:
• Laporan bulanan dan tahunan 0 TT
dilaksanakan.
• Supervisi kepatuhan staf terhadap
regulasi RS
W • Para manajer RS
• Ka unit pelayanan
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan &
menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

3. Pimpinan rumah sakit bersama dengan D Bukti rapat pimpinan rumah sakit 10 TL
pimpinan unit merencanakan dan menentukan bersama dengan pimpinan unit 5 TS
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan merencanakan jenis pelayanan dan
0 TT
pasien yang dilayani rumah sakit. menetapkan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen

W • Para manajer RS
• Kepala unit pelayanan
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan &
menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

4. Rumah sakit memberikan informasi tentang D Bukti penyampaian informasi tentang 10 TL
pelayanan yang disediakan kepada tokoh pelayanan yang disediakan kepada tokoh 5 TS
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas masyarakat, para pemangku kepentingan,
0 TT
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
terdapat proses untuk menerima masukan bagi rumah sakit, tentang pelayanan yang
peningkatan pelayanannya. disediakan dan proses menerima masukan

W • Unit PKRS

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS

Elemen Penilaian TKRS 3.1 nstrumen Survei Skor

1. Pimpinan rumah sakit memastikan D Bukti tentang proses untuk 10 TL
bahwa terdapat proses untuk 5 TS
menyampaikan informasi dalam
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat 0 TT
lingkungan rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu. dan tepat waktu sudah dilaksanakan
(dapat berupa buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)

W • Kepala unit kerja terkait

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

2. Pimpinan rumah sakit D Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit 10 TL
memastikan bahwa klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar 5 TS
komunikasi yang efektif PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
0 TT
antara unit klinis dan antara lain berupa:
nonklinis, antara PPA 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar
dengan manajemen, antar unit
PPA dengan pasien dan 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
keluarga serta antar staf 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
telah dilaksanakan. keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir
dan notulen
W
• Para manajer RS
• Kepala unit kerja
Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

3. Pimpinan rumah sakit telah D Bukti rumah sakit telah 10 TL
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, 5 TS
rencana strategis dan kebijakan, rencana strategis dan kebijakan, rumah
0 TT
rumah sakit kepada semua staf. sakit kepada semua staf

W
• Staf RS

19-20 Mei 202

Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan Pimpinan D Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit 10 TL
rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan 5 TS
berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program
0 TT
merencanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
mengembangkan dan lingkungan rumah sakit, berupa
menerapkan program 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur
peningkatan mutu dan RS → PMKP 1 EP 3
keselamatan pasien di 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
lingkungan rumah sakit. kepada pemilik/representasi pemilik

W • Representasi pemilik
• Direktur RS
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

2. Pimpinan rumah sakit memilih D Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL
dan menetapkan proses menetapkan proses pengukuran, 5 TS
pengukuran, pengkajian data, rencana pengkajian data, rencana perbaikan
0 TT
perbaikan dan mempertahankan dan mempertahankan peningkatan
peningkatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
pasien di lingkungan rumah sakit : undangan, materi rapat, absensi dan
notulen

• Direktur RS
W
• Para manajer

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

3. Pimpinan RS memastikan D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan 10 TL
terlaksananya program PMKP Program PMKP 5 TS
termasuk memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/
0 TT
teknologi dan sumber daya yang aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS,
adekuat serta menyediakan misalnya SISMADAK
pendidikan staf tentang 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre &
keselamatan pasien di RS agar post test, sertifikat )
dapat berjalan secara efektif. W
• Direktur RS
• Para manajer

19-20 Mei 2022

4. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan 10 TL
mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan - -
koordinasi program peningkatan pasien.
0 TT
mutu dan keselamatan pasien.

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi 5 TS
(data based) dalam menetapkan dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
0 TT
indikator prioritas RS yang digunakan untuk melakukan kajian
perbaikannya akan berdampak • Direktur RS
luas/menyeluruh meliputi poin a) – W
f) dalam maksud dan tujuan. • Para manajer RS
2. Dalam memilih prioritas perbaikan D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas 10 TL
di tingkat RS maka Direktur dan perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria 5 TS
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan
0 TT
prioritas meliputi poin a) – h) daftar peserta yang terlibat
dalam maksud dan tujuan. • Direktur RS
W • Para manajer RS
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan 5 TS
perbaikan sekunder pada indikator prioritas sekunder pada:
0 TT
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat • indikator mutu prioritas rumah sakit
rumah sakit maupun tingkat unit. • indikator mutu prioritas unit

• Direktur RS
W • Para manajer RS
Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor
1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen. - -
manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam 0 TT
persetujuan kontrak.
2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu D Bukti kredensial tenaga kesehatan yang 10 TL
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di dikontrak, berupa: 5 TS
rumah sakit. ➢ Proses kredensial
➢ Penetapan SPK dan RKK 0 TT
W • Manajer SDM
3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan D Bukti pimpinan RS melakukan 10 TL
layanan kontrak sesuai kebutuhan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak 5 TS
W • Para manajer RS 0 TT
Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor

4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau R Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur : 10 TL
dihentikan, RS tetap mempertahankan • batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak 5 TS
kelanjutan dari pelayanan pasien sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln 0 TT
sudah diajukan utk penghentian sepihak)
• RS mempunyai daftar vendor lainnya.
5. Semua kontrak menetapkan data mutu yg R Penetapan dalam kontrak tentang: 10 TL
harus dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai 5 TS
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana frekuensi dan mekanisme pelaporan 0 TT
RS akan merespons jika persyaratan atau 2) Respons RS jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. ekspektasi mutu tidak terpenuhi

19-20 Mei 2022

6. Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan D Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu 10 TL
yg dikontrak melakukan analisis & memantau layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan 5 TS
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang non klinis
0 TT
dikontrak yang merupakan bagian dalam • Kepala unit kerja
program PMKP RS W
Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan RS menggunakan data dan D Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan 10 TL
informasi mutu serta dampak terhadap rumah sakit dalam membuat keputusan 5 TS
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang
0 TT
pembelian dan penggunaan peralatan baru. dilengkapi dengan data dan informasi mutu
dan dampai terhadap keselamatan
• Direktur RS
W • Para manajer RS

19-20 Mei 2022

2. Pimpinan RS menggunakan data dan D Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS 10 TL
informasi mutu serta dampak terhadap dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & 5 TS
keselamatan dlm pemilihan, penambahan, melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data
0 TT
pengurangan dan melakukan rotasi staf. & info mutu & dampak thd keselamatan
• Direktur RS
W • Para manajer RS
Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan RS menggunakan D Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber 10 TL
rekomendasi dr organisasi berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai 5 TS
profesional & sumber ber- pengadaan sumber daya.
0 TT
wenang lainnya dlm mengam- • Direktur RS
bil keputusan mengenai W
pengadaan sumber daya. • Para manajer

19-20 Mei 2022

4. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, dan • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) 5 TS
pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM) 0 TT
penggunaan sumber daya • Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi infor-
Teknologi informasi Kesehatan masi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau
(TIK) rapat evaluasi)
W • Direktur RS
• Para manajer RS
 Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, & TS
• Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) 5
pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM, TT
pelaksanaan program 0
pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas)
penanggulangan kedaruratan • Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan
dan bencana. dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)
❖ Direktur RS

W ❖ Para manajer RS
6. Pimpinan RS memantau hasil D Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit 10 TL
keputusannya & mengguna kan terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan TS
5
data tsb utk mengevaluasi & perbaikan mutu.
memperbaiki mutu ke putusan 0 TT
• Direktur RS
pembelian dan pengalokasian W
sumber daya • Para manajer RS

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan rumah sakit menentukan obat- R Regulasi tentang penentuan tingkat risiko 10 TL
obatan, perbekalan medis, serta peralatan obat-obatan, perbekalan medis, serta - -
medis yang paling berisiko dan membuat peralatan medis disertai bagan alur rantai
bagan alur rantai perbekalannya. perbekalannya. 0 TT
2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik R Regulasi pada EP a) disertai dengan: 10 TL
paling berisiko dalam bagan alur rantai 1) penetapan titik paling berisiko dalam - -
perbekalan dan membuat keputusan bagan alur rantai perbekalan dan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan 0 TT
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam
tersebut. rantai perbekalan tersebut.
3. Rumah sakit memiliki proses untuk D Bukti dokumen proses pelacakan 10 TL
melakukan pelacakan retrospektif retrospektif terhadap perbekalan yang 5 TS
terhadap perbekalan yang diduga tidak diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
0 TT
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. atau palsu
W
• Kepala unit farmasi
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor

4. Rumah sakit memberitahu produsen dan D Bukti pemberitahuan kepada produsen 10 TL
/ atau distributor bila menemukan dan / atau distributor bila menemukan 5 TS
perbekalan yang tidak stabil, perbekalan yang tidak stabil,
0 TT
terkontaminasi, rusak, atau palsu. terkontaminasi, rusak, atau palsu.

W • Kepala unit farmasi

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab
serta wewenang mereka.

Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor

1. Terdapat struktur organisasi komite medik, R 1) Penetapan Komite Medik 10 TL
komite keperawatan, dan komite tenaga 2) Penetapan Komite Keperawatan - -
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga
0 TT
sesuai peraturan perundang-undangan Kesehatan Lainnya
yang berlaku.

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab
serta wewenang mereka.

Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor

2. Komite medik, komite keperawatan D Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite 10 TL
dan komite tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung 5 TS
melaksanakan tanggung jawabnya jawabnya mencakup:
mencakup (a-d) dalam maksud dan 0 TT
1) komunikasi yang efektif
tujuan. 2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain
yang mengatur layanan klinis
3) kode etik profesi
4) Mutu pelayanan pasien
W • Komite Medik,
• Komite keperawatan dan
• Komite tenaga kesehatan lainnya.
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab
serta wewenang mereka.

Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor

3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya R 1. Program Kerja Komite Medik 10 TL
Komite medik, komite keperawatan, dan 2. Program Kerja Komite Keperawatan - -
komite tenaga kesehatan lain menyusun 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
0 TT
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan Kesehatan Lain
oleh Direktur.

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya.

Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei Skor

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kepala unit 10 TL
dalam persyaratan jabatan yg ditetapkan. kerja sesuai dengan kualifikasi dalam - -
persyaratan jabatan
0 TT
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman R 1) Pedoman Pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian, pedoman pelayanan & 2) Pedoman Pelayanan Unit disertai - -
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. prosedur di unit
0 TT
3. Kepala unit kerja menyusun program R Regulasi tentang program kerja unit yang di 10 TL
kerja yg termasuk di dalamnya kegiatan dalamnya termasuk kegiatan peningkatan - -
peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien serta
0 TT
serta manajemen risiko setiap tahun. manajemen risiko setiap tahun
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya.

Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei Skor

4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan D Bukti kepala unit kerja mengusulkan 10 TL
sumber daya mencakup ruangan, peralatan kebutuhan sumber daya mencakup: 5 TS
medis, teknologi informasi dan sumber daya • ruangan, peralatan medis, teknologi
lain yang diperlukan unit layanan serta 0 TT
informasi dan sumber daya lain, dan
terdapat mekanisme untuk menanggapi • mekanisme untuk menanggapi kondisi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. jika terjadi kekurangan tenaga
W Kepala unit kerja
5. Kepala unit kerja telah melakukan D 1) Bukti rapat dalam unit 10 TL
koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya 2) Bukti rapat antar unit 5 TS
maupun antar unit layanan. meliputi : undangan, materi rapat, daftar 0 TT
hadir dan notulen
W
• Kepala unit kerja

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.

Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor

1. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM 10 TL
pengukuran INM yang sesuai dengan di unit klinis/non klinis 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya • Komite Mutu RS
W 0 TT
• Kepala unit kerja
2. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP 10 TL
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan – RS di unit klinis/non klinis termasuk 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, semua layanan kontrak
0 TT
termasuk semua layanan kontrak yang • Komite Mutu RS
menjadi tanggung jawabnya. W
• Kepala unit kerja

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.

Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor

3. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP 10 TL
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi – Unit di unit klinis/non klinis 5 TS
variasi dan memperbaiki proses dalam • Komite Mutu RS
W 0 TT
unitnya.
• Kepala unit kerja
4. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas D Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan 10 TL
perbaikan yang baru bila perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan 5 TS
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
0 TT
dalam waktu 1 (satu) tahun. • Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja
W
19-20 Mei 2022
Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei Skor

1. Penilaian praktik profesional berkelanjutan D Bukti indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
(On going Professional Practice Evaluation) Penilaian praktik profesional berkelanjutan 5 TS
para dokter dalam memberikan pelayanan (On going Professional Practice Evaluation)
0 TT
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan para dokter, diukur unit tersebut.
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
• Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan
W
(Lihat juga KPS 12 EP 3)

19-20 Mei 2022

Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei Skor

2. Penilaian kinerja para perawat dalam D Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
memberikan pelayanan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)
0 TT
pasien menggunakan indikator mutu yang
• Manajer SDM
diukur di unit tersebut. W
• Ka unit pelayanan
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya D Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
memberikan pelayanan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP
0 TT
pasien menggunakan indikator mutu yang b)
diukur di unit tersebut.
• Manajer SDM
W
• Ka unit pelayanan
19-20 Mei 2022
 Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien

Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei Skor

1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan Komite Etik 10 TL
Komite etik rumah sakit. RS - -

0 TT
2. Komite etik telah menyusun Kode etik R Regulasi tentang penetapan Kode etik 10 TL
rumah sakit yang mengacu pada Kode rumah sakit - -
Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI)
0 TT
dan ditetapkan Direktur.

19-20 Mei 2022

 Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien

Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei Skor

3. Komite etik telah menyusun kerangka kerja R Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS 10 TL
pelaporan dan pengelolaan etik RS serta meliputi point 1) sd 12) - -
pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi
poin 1) s/d 12) dalam maksud dan tujuan sesuai 0 TT
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS
4. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik 10 TL
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf 5 TS
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat 0 TT
masalah etik.
• Manajer diklat
W

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 13
Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area RS .

Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program R Program Budaya Keselamatan meliputi a) 10 TL
Budaya Keselamatan yang mencakup poin sampai h) - -
a) sampai dengan h) dalam maksud dan
tujuan serta mendukung penerapannya 0 TT
secara akuntabel dan transparan.

19-20 Mei 2022

2. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang: 10 TL
menyelenggarakan pendidikan dan • Edukasi semua staf di rumah sakit 5 TS
menyediakan informasi (kepustakaan dan tentang budaya keselamatan
laporan) terkait budaya keselamatan bagi 0 TT
• penyediaan informasi (kepustakaan)
semua staf yang bekerja di rumah sakit. terkait budaya keselamatan
• penyediaan system pelaporan bila ada
insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak
diinginkan
W
• Manajer terkait
Standar TKRS 13
Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area RS .

Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor

3. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber O Tersedia sumber daya untuk mendukung 10 TL
daya untuk mendukung dan mendorong dan mendorong budaya keselamatan 5 TS
budaya keselamatan di rumah sakit. (misal: IT untuk system pelaporan,
perpustakaan budaya keselamatan) 0 TT
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid
• Komite Mutu RS
W
4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan D Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku 10 TL
sistem yang rahasia, sederhana dan S yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan 5 TS
mudah diakses bagi staf untuk sebagai berikut:
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku 0 TT
• Kerahasiaan
yang tidak diinginkan dan • Sederhana (user friendly)
menindaklanjutinya. • Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
❖ Manajer terkait
W
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 13
Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area RS .

Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor

5. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk D Bukti hasil survei budaya keselamatan dan 10 TL
mengevaluasi dan memantau budaya bukti penerapan perbaikan berdasarkan 5 TS
keselamatan di RS serta hasil yang hasil survei
W 0 TT
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan • Komite Mutu RS
penerapannya di RS.
6. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya D Bukti RS menerapkan budaya adil (just 10 TL
adil (just culture) terhadap staf yang terkait culture) terhadap staf yang terkait laporan 5 TS
laporan budaya keselamatan tersebut. budaya keselamatan tersebut
0 TT

• Direktur RS
W
19-20 • Manajer
Mei 2022 terkait
TKRS 14
Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di RS.

Elemen Penilaian TKRS 14 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi R Regulasi tentang Program manajemen 10 TL
& menetapkan program manajemen risiko - -
risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan. 0 TT
2. Direktur memantau penyusunan daftar D Bukti dokumen rapat Direktur RS yang 10 TL
risiko yang diprioritaskan menjadi Profil membahas penetapan profil risiko 5 TS
risiko di tingkat rumah sakit. tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan: 0 TT

• Dokumen Daftar risiko yang di

prioritaskan
• Dokumen Profil Risiko di Tingkat
rumah sakit

W • Direktur RS
Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.
 19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan Penanggung 10 TL
jawab program penelitian di dalam RS yg jawab program penelitian (Komite Etik - -
memastikan semua proses telah sesuai dng Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian
kode etik penelitian & persyaratan lainnya tugasnya 0 TT
sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik R Regulasi tentang proses penyelesaian 10 TL
kepentingan (finansial dan non finansial) yg konflik kepentingan (finansial dan non 5 TS
terjadi akibat penelitian di RS finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
0 TT
3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas R Regulasi tentang penetapan: 10 TL
dan sumber daya yang diperlukan untuk 1) fasilitas dan sumber daya yang 5 TS
melakukan penelitian, termasuk di dalam diperlukan untuk melakukan penelitian,
nya kompetensi sumber daya yang akan 0 TT
2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai partisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti. pimpinan dan anggota tim peneliti
Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.

Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor

4. Terdapat proses yang memastikan bahwa D
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di 10 TL
dalam penelitian telah melalui proses: 5 TS
1) persetujuan tertulis (informed consent)
0 TT
untuk melakukan penelitian
2) mendapatkan informasi mengenai
lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.

W • Komite Etik Penelitian RS

19-20 Mei 2022

Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.

Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor

5. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak D Bukti Dokumen hasil pemantauan dan 10 TL
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah evaluasi pihak ketiga tentang mutu, 5 TS
sakit memastikan bahwa pihak ketiga keamanan dan etika dalam penelitian
tersebut bertanggung jawab dalam 0 TT
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian. • Direktur RS
W • Komite Etik Penelitian RS
6. Penanggung jawab penelitian melakukan D Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari 10 TL
kajian dan evaluasi terhadap seluruh penanggung jawab penelitian terhadap 5 TS
penelitian yang dilakukan di rumah sakit seluruh penelitian di rumah sakit setahun
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. sekali 0 TT

W • Komite Etik Penelitian RS

19-20 Mei 2022

 Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian
bersubjek manusia.

Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Skor

g) Seluruh kegiatan penelitian D • Bukti programSurvei
mutu RS ada kegiatan 10 TL
merupakan monitoring, evaluasi terhadap 5 TS
bagian dari program mutu rumah sakit dan kegiatan penelitian
dilakukan pemantauan serta evaluasinya • Bukti hasil pemantauan dan evaluasi 0 TT
secara berkala sesuai ketetapan berkala
rumah sakit.
• Komite Etik Penelitian RS
• Komite Mutu RS
W