Instrumen Penilaian Kemenkes

TATA KELOLA RUMAH S
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP TKRS 1 SKOR
Maksimal
a Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan 10

ditetapkan oleh Pemilik. 10
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik

b meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam 10
maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit. 10
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh
c pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya 10
didokumentasikan. 10
d Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi 10

misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP TKRS 2 SKOR
Maksimal
a Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, 10

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. 10
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai

b tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas 10
pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan
yang dituangkan dalam uraian tugasnya. 10
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah
dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi
c pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya 10
didokumentasikan 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP TKRS 3 SKOR
Maksimal
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit

a sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah 10
ditetapkan beserta uraian tugasnya. 10
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
b melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan 10
kebijakan serta prosedur dilaksanakan. 10
c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit 10

merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit. 10
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang

disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
d kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah 10
sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP TKRS 3.1 SKOR
Maksimal
a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses 10

untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah
sakit secara akurat dan tepat waktu. 10
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang

b efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan 10
manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan. 10
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi,

c tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada 10
semua staf. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP TKRS 4 SKOR
Maksimal
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

a merencanakan mengembangkan dan menerapkan program 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit. 10
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses

b pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan 10
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit 10
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program
c PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan 10
sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. 10
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan

d dan koordinasi program peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP TKRS 5 SKOR
Maksimal
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang

a tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas 10
rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan
tujuan. 10
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
b maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria 10
prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan. 10
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak

c perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada 10
indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP TKRS 6 SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak

a untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen 10
termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak. 10
b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial 10

sesuai ketentuan di rumah sakit. 10
c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan 10

kontrak sesuai kebutuhan 10
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, 10

rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien 10
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
e mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan 10
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi. 10
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi
f mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang 10
merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit 10
Jumlah 60 60
SKOR
EP TKRS 7 SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi

a mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat 10
keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. 10
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi

b mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, 10
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf. 10
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari
organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
c dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber 10
daya. 10
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

d pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi 10
informasi Kesehatan (TIK) 10
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

e pengawasan terhadap pelaksanaan program 10
penanggulangan kedaruratan dan bencana. 10
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan

f menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan 10
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya 10
Jumlah 60 60
SKOR
EP TKRS 7.1 SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,

a perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling 10
berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. 10
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko
dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat
b keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan 10
tersebut. 10
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

c retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, 10
terkontaminasi, rusak, atau palsu. 10
d Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor 10
bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP TKRS 8 SKOR
Maksimal
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite

a keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang 10
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku. 10
b Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga 10

kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup
(a-d) dalam maksud dan tujuan. 10
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik,

c komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain 10
menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP TKRS 9 SKOR
Maksimal
a Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam 10

persyaratan jabatan yang ditetapkan. 10
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,

b pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di 10
unit kerja. 10
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di

c dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan 10
pasien serta manajemen risiko setiap tahun. 10
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

d mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi 10
dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga. 10
e Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi 10

baik dalam unitnya maupun antar unit layanan. 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP TKRS 10 SKOR
Maksimal
a Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM 10
yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya 10
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS

b yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, 10
termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung
jawabnya. 10
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-

c Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses 10
dalam unitnya. 10
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan

d yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat 10
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP TKRS 11 SKOR
Maksimal
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

a Professional Practice Evaluation) para dokter dalam 10
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut. 10
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

b pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan 10
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut. 10
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
c pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit 10
tersebut. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP TKRS 12 SKOR
Maksimal
a Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. 10 10
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang

b mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) 10
dan ditetapkan Direktur. 10
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan

c pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan 10
kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
nilai yang dianut rumah sakit. 10
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan
d kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi 10
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP TKRS 13 SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya

a Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) 10
dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan. 10
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan

b menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait 10
budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah
sakit. 10
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

c mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah 10
sakit. 10
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang

d rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk 10
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya. 10
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk

e mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah 10
sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit. 10
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture)

f terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan 10
tersebut. 10
Jumlah 60 60
SKOR
EP TKRS 14 SKOR
Maksimal
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan
menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit
a meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan 10
tujuan 10
b Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang 10

diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah sakit. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP TKRS 15 SKOR
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab
a program penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan 10
semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. 10
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan

b (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di 10
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan
rumah sakit. 10
sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian,
termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan
c berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan 10
anggota tim peneliti. 10
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien
yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti
d penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai 10
lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya. 10
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), 10

maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak
ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. 10
f Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi 10

terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. 10
g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program 10

mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit 10
Jumlah 70 70
CAPAIAN 710 710

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Capaian Fakta / Analisis
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KOMPETENSI DAN PENDIDIKAN STAF
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP KPS 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi

a Pendidikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran 10 Renstra, RBA/RKA
umum 10
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan

b persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman 10
staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan 10
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a -e dalam 10

maksud dan tujuan 10
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis,

d dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui 10
sesuai peraturan perundang – undangan 10
e Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan 10

rotasi/alih fungsi staf 10
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara 10

berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
Maksimal
a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan 10

tugas yang diberikan 10
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d)

b dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang 10
sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses
a rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan 10
mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit 10
b Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a - c 10

di maksud dan tujuan secara seragam 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

a untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan 10
pasien 10
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan

b memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana PPA 10
tersebut ditugaskan 10
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

c didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas 10
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal

a untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan 10
persyaratan jabatan/posisi 10
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan
b memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf 10
tersebut ditugaskan 10
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

c didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian 10
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta
a dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah 10
sakit 10
b File kepegawaian mencakup poin a) hingga g) sesuai 10

maksud dan tujuan. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi 10

bagi staf baru di rumah sakit 10
b PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi 10

khusus sesuai 10
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan 10

orientasi khusus 10
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau

d trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum 10
dan orientasi khusus (jika ada) 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan 10

pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai informasi,
mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan 10
b Program pendidikan dan pelatihan telah disusun 10

berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1 10
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada 10

staf rumah sakit baik internal maupun eksternal 10
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan

d sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf 10
untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
EP KPS 8.1 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi

a jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan 10
bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit 10
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang

b mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat 10
lanjut telah lulus pelatihan tersebut 10
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus

diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu
c yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau 10
setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan 10

keselamatan staf 10
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup
b setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud 10
dan tujuan 10
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi

c atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta 10
melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi 10
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah
sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular
d serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan 10
vaksinasi 10
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan

e tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar 10
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi 10
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi

f untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja 10
(workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut 10
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan
g tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami 10
cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf
medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses
a penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan 10
rekredensial staf medis 10
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
b diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan 10
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam 10
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi
c kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh 10
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa 10
Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah

d sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan 10
regulasi rumah sakit 10
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

e Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau organisasi 10
profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat
dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai
dengan peraturan perundang-undangan 10
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber
yang mengeluarkan apabila staf medis yang meminta
f kewenangan klinis tambahan yang canggih atau 10
subspesialisasi. 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
EP KPS 10.1 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan
a rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah 10
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien 10
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
b utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis 10
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya 10
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan

c mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi 10
supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

a mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk 10
kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin
a) - j) dalam maksud dan tujuan 10
b Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas 10

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

c tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber 10
utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat 10
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
anggota staf medis dalam bentuk cetak atau elektronik
d (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit 10
pelayanan 10
e Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis 10

sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya. 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
a penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional 10
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis 10
b Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum 1 - 10

3 dalam maksud dan tujuan 10
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian
c target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya 10
bekerja 10
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis

d dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika 10
memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit 10
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis

e sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan 10
oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis tersebut 10
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau

f pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan 10
terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut 10
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan staf medis, temuan tersebut didokumentasi
g ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta 10
disimpan di unit tempat staf medis memberikan
pelayanan 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan

a staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 10
(tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang
atau bertambah) 10
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis
b untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara 10
periodik 10
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

c didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari 10
sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP KPS 14 Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses 10

kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan
meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan 10
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

b sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang 10
terbaharui di file tenaga keperawatan 10
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

c Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 10
pendidikan/pelatihan yang seragam 10
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada 10

setiap tenaga keperawatan 10
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
e bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum 10
penugasan. 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis 10

perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawat 10
b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis 10

tenaga perawatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

a perawat secara periodik menggunakan format dan 10
metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit 10
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
b pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit 10
tempatnya bekerja 10
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil

c (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan 10
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko 10
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

d tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung 10
jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal

a kredential yang efektif terhadap tenaga Kesehatan 10
lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan 10
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

b sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang 10
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya 10
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

c Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 10
Pendidikan/pelatihan yang seragam 10
d Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap 10

tenaga kesehatan lainnya. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
EP KPS 18 Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis
a profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 10
lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya 10
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis

b kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan 10
peraturan perundang-undangan. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format
a dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah 10
sakit 10
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi

b pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam 10
pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja 10
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil

c (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan 10
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko 10
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

d tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung 10
jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya 10
Jumlah 40 40 100.00%
CAPAIAN 810 810 100.00%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN P
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP PMKP 1 SKOR Capaian
Maksimal
Direktur telah menetapkan regulasi

terkait peningkatan mutu dan
a keselamatan pasien serta manajemen 10
risiko 10
Direktur rumah sakit telah membentuk

b Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk 10
mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

c menyusun program PMKP rumah sakit 10
meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan
Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas. 10
Program PMKP dievaluasi dalam rapat

d koordinasi mellibatkan komite-komite, 10
pimpinan rumah sakit dan kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang berkesinambungan. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat

a dalam pemilihan indikator mutu prioritas 10
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat
unit layanan. 10
Komite/Tim Penyelenggara Mutu

b melaksanakan koordinasi dan integrasi 10
kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan. 10
Komite/Tim Penyelenggara Mutu
c mengintegrasikan laporan insiden 10
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit melakukan pengumpulan

a data mencakup (poin a) – c)) dalam 10
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-

b RS) dan indikator mutu prioritas unit 10
(IMP- Unit) telah dibuat profil indikator
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
tujuan. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Telah dilakukan agregasi dan analisis data

a menggunakan metode dan teknik statistik 10
terhadap semua indikator mutu yang
telah diukur oleh staf yang kompeten 10
Hasil analisis digunakan untuk membuat

b rekomendasi tindakan perbaikan dan 10
serta menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya. 10
Memiliki bukti analisis data dilaporkan

c kepada Direktur dan reprentasi 10
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. 10
Memiliki bukti hasil analisis berupa

d informasi INM dan e-report IKP 10
diwajibkan lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. 10
Terdapat proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan
e perbandingan internal dari waktu ke 10
waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik. 10
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
f saat berkontribusi pada database 10
eksternal. 10
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan

g biaya dan jenis sumber daya yang 10
digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun. 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
EP PMKP 4.1 SKOR
Maksimal Capaian
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah

a menjadi informasi untuk mengidentifikasi 10
peluang-peluang untuk perbaikan. 10
Staf yang kompeten melakukan proses

b pengukuran menggunakan alat dan teknik 10
statistik. 10
Hasil analisis data dilaporkan kepada

c penanggung jawab indikator mutu yang 10
akan melakukan perbaikan. 7) Standard
PMKP 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP PMKP 5 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit telah melakukan validasi

a yang berbasis bukti meliputi poin a) – f) 10
yang ada pada maksud dan tujuan. 10
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

b atas validitas dan kualitas data serta hasil 10
yang dipublikasikan. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah membuat rencana
a perbaikan dan melakukan uji coba 10
menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien. 10
Tersedia kesinambungan data mulai dari

b pengumpulan data sampai perbaikan 10
yang dilakukan dan dapat dipertahankan. 10
Memiliki bukti perubahan regulasi atau

c perubahan proses yang diperlukan untuk 10
mempertahankan perbaikan. 10
d Keberhasilan telah didokumentasikan dan 10

dijadikan laporan PMKP. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
EP PMKP 7 SKOR
Maksimal Capaian
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical

a pathway sesuai yang tercantum dalam 10
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

b perbaikan terhadap kepatuhan dan 10
mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit. 10
Rumah sakit telah melaksanakan audit

c klinis dan atau audit medis pada 10
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP PMKP 8 SKOR
Maksimal Capaian
Direktur menetapkan sistem pelaporan

dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
a didalamnya definisi, jenis insiden 10
kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC
jdih.kemkes.go.id - 139 - dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisisnya
serta pembelajarannya, 10
membentuk tim investigator sesegera
b mungkin untuk melakukan investigasi 10
komprehensif/analisis akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari. 10
Pimpinan rumah sakit melakukan

c tindakan perbaikan korektif dan 10
memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut. 10
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

d untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS 10
dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari. 10
Pimpinan rumah sakit melakukan

e tindakan perbaikan korektif dan 10
memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut. 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
Proses pengumpulan data sesuai a)

a sampai h) dari maksud dan tujuan, 10
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data. 10
Analisis data mendalam dilakukan ketika

b terjadi tingkat, pola atau tren yang tak 10
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. 10
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
c pengawas sebagai bagian dari program 10
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melaksanakan

a pengukuran budaya keselamatan pasien 10
dengan survei budaya keselamatan pasien
setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti. 10
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan

b dalam menyusun program peningkatan 10
budaya keselamatan di rumah sakit. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
EP PMKP 11 SKOR
Maksimal Capaian
memandu penerapan program
a manajemen risiko yang di tetapkan oleh 10
Direktur 10
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

b membuat daftar risiko rumah sakit 10
berdasarkan daftar risiko unit-unit di
rumah sakit 10

c membuat profil risiko dan rencana 10
penanganan 10

d membuat pemantauan terhadap rencana 10
penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan 10

e menyusun Program manajemen risiko 10
tingkat rumah sakit untuk ditetapkan
Direktur 10

f memandu pemilihan minimal satu analisis 10
secara proaktif proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan analisis
FMEA setiap tahun. 10
Jumlah 60 60 100.00%
CAPAIAN 440 440 100.00%

KATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Fakta / Analisis REKOMENDASI





MANAJEMEN FASILITAS DAN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP MFK 1 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen 10

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) – j)
pada gambaran umum. 10
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi

b yang masih berlaku sesuai persyaratan peraturan 10
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran

c dan sumber daya serta memastikan rumah sakit 10
memenuhi persyaratan perundang-undangan. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MFK 2 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK

a yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam 10
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit. 10
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program
b Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang 10
meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan. 10
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan

c dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 10
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a) – g) dalam
maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan. 10
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

d Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang 10
jdih.kemkes.go.id - 95 - berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MFK 3 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
a keselamatan rumah sakit meliputi poin a) - c) pada 10
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan
b dan keselamatan kerja staf ke dalam program 10
manajemen fasilitas dan keselamatan. 10
c Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara 10

proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register 10
d Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko 10

keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada piminan rumah sakit. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MFK 4 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan 10

dilingkungan rumah sakit meliputi poin a) - e) pada
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara

b proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun 10
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 10

c proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar 10
risiko/risk register). 10
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

d keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada 10
Direktur rumah sakit. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MFK 5 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 10

meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan. 10
proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap
b tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk 10
register. 10
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah
c dilengkapi dengan eye washer/body washer yang 10
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan. 10
d Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan 10

penanganan tumpahan B3. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MFK 5.1 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai 10

poin a) – k) pada maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri

b atau menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk 10
untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL. 10
c Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan 10

Jumlah 30 30
SKOR
EP MFK 6 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

a kebakaran secara proaktif meliputi poin a) – i) dalam 10
maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register. 10
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
b kebakaran yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan 10
tujuan. 10
c Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan 10

pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah
sakit. 10
d Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi 10

kebakaran. 10
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses

e proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan 10
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
Peralatan
tahun. pemadaman kebakaran aktif dan sistem 10
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif
telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara
f sesuai dengan peraturan perundangundangan dan 10
Jumlah 60 60
SKOR
EP MFK 7 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan 10

peralatan medik yang digunakan di rumah sakit meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang

b kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan 10
medik di rumah sakit. 10
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan
c medik secara proaktif setiap tahun yang 10
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 10
d Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang 10

berwenang dan kompeten. 10
e Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, 10

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien. 10
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan

f pasien terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan 10
Jumlah 60 60
SKOR
EP MFK 8 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan
a sistem utilitas yang meliputi poin a) - e) dalam maksud 10
dan tujuan. 10
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim

b utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap 10
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP MFK 8.1 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim 10

utilitas dan komponen kritikalnya setiap tahun. 10
b Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi 10

secara berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit. 10
c Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara 10

berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. 10
d Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara 10

berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. 10
e Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila 10

diperlukan. 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP MFK 8.2 SKOR
Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap

a keadaan darurat yang meliputi poin a)-c) pada maksud 10
dan tujuan. 10
b Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 10

(tujuh) hari dalam seminggu. 10
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
c 10
seminggu. 10
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

d berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air 10
bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko. 10
e Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih 10

cadangan dalam keadaan darurat/emergensi. 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP MFK 8.2.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih

a dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) 10
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air. 10
b Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air 10

bersih cadangan/alternatif tersebut. 10
c 10
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber
listrik/cadangan/alternatif tersebut. 10
d Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar 10

untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang
mencukupi. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MFK 8.3 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menerapkan proses 10

sekurangkurangnya meliputi poin a) - d) pada maksud
dan tujuan. 10
b Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi 10

proses pada EP 1. 10
c Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan 10

evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MFK 9 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana
a yang meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan di 10
atas. 10
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana
b internal dan eksternal dalam analisis kerentanan 10
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar
risiko/risk register dan profil risiko. 10
Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di

c rumah sakit berdasarkan hasil analisis kerentanan 10
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun. 10
d Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan 10

bencana (disaster drill) minimal setahun sekali termasuk
debriefing. 10
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

e prosedur dan peran mereka dalam penanganan 10
kedaruratan serta bencana internal dan external 10
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi
f sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat. 10 10
Jumlah 60 60
SKOR
EP MFK 10 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi

a (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi 10
meliputi poin a) - j) seperti di maksud dan tujuan diatas. 10
b Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi 10

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi. 10
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil

c penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama 10
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. 10
d Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor 10

dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MFK 11 SKOR
Maksimal
Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
a keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan 10
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan. 10
b keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 10
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan 10
c manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait 10
pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan. 10
d proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan 10
e peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan 10
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim
f utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 10
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
g penanganan bencana setiap tahun dan dapat 10
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan. 10
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program

keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak,
h relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan 10
lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung
jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah
sakit. 10
Jumlah 80 80
CAPAIAN 710 710

NAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENG
Rumah Sakit
Tanggal Survei 19-Nov-21
Surveior
SKOR
EP PKPO 1 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem

a pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk 10
pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. 10
Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten

b serta telah melakukan supervisi pelayanan 10
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan. 10
c Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian 10

dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun. 10
d Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf 10

yang terlibat dalam penggunaan obat. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan 10

formularium rumah sakit secara kolaboratif. 10
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan

b terhadap formularium baik dari persediaan maupun 10
penggunaannya. 10
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap
formularium sekurangkurangnya setahun sekali
c berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan 10
dan biaya. 10
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi

d terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan 10
farmasi, dan BMHP. 10
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi,
dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan
e proses berjalan sesuai peraturan perundang- 10
undangan. 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
EP PKPO 3 Capaian
Maksimal
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar
dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
a produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi 10
Farmasi 10
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan
b penggunaannya sesuai peraturan 10
perundangundangan. 10
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan
c farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan 10
aman. 10
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama
d zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan 10
peringatan khusus. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
EP PKPO 3.1 SKOR Capaian
Maksimal
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
a bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko 10
bahan. 10
b Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan 10

radioaktif. 10
c Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. 10 10
d Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas 10

produk. 10
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
e peraturan perundang-undangan dan pedoman 10
terkait. 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
a ambulans dikelola secara seragam dalam hal 10
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian. 10
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

b emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan 10
kecepatan pemberian obat. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
a Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) 10
tercantum pada label obat. 10
b Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan 10

farmasi dan BMHP substandar (rusak). 10
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP

c dan implant yang meliputi identifikasi, penarikan, dan 10
pengembalian produk yang di-recall. 10
d Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan 10

sediaan farmasi dan BMHP. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien 10

masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang. 10
b Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam 10

medis. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 10 10
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan

b resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan 10
tidak terbaca. 10
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
c khusus seperti emergensi, automatic stop order, 10
tapering, 10
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam

d medis pasien dan menyertai pasien ketika 10
dipindahkan/transfer. 10
e Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai 10

edukasi penggunaannya. 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang

a sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai 10
b Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non 10
steril kompeten. 10
c Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril 10

non sitostatika terlatih dan kompeten. 10
d Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih 10

dan kompeten. 10
e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik 10

kefarmasian. 10
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk 10

yang siap diberikan untuk pasien rawat inap. 10
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi
identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,
g cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal 10
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date
(BUD). 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan
a oleh staf yang kompeten dan berwenang serta 10
didukung tersedianya informasi klinis pasien yang
memadai. 10
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum 10

diserahkan. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
a Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan 10

berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan. 10
b Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan 10

kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian 10
c Telah melaksanakan double checking untuk obat high 10

alert. 10
d Pasien diberi informasi tentang obat yang akan 10

diberikan. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien
a dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya 10
di rumah sakit. 10
b Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga 10

jika obat akan digunakan secara mandiri. 10
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat 10

secara mandiri sesuai edukasi. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara 10

kolaboratif. 10
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek
b samping obat serta analisis laporan untuk 10
meningkatkan keamanan penggunaan obat. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

a medication safety yang bertujuan mengarahkan 10
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan

b obat yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu 10
yang merupakan bagian program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. 10
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,

c mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam 10
meningkatkan mutu proses penggunaan obat. 10
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat 10

(medication error). 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian

a resistansi antimikroba sesuai dengan ketentuan 10
peraturan perundangundangan. 10
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan
b melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan 10
mengelola dan menyusun program kerja program
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah
sakit 10
c Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai 10

d Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi 10

kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. 10
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit

e secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan 10
sesuai peraturan perundangundangan. 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit menyusun
Rumah sakit melaksanakan dandan
mengembangkan
mengembangkan
panduan
penatagunaan antimikroba dipanduan
praktik klinis (PPK), penggunaan
unit pelayanan yang
a antimikroba untuk terapi dan profilaksis
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan (PPAB),
peserta 10
berdasarkan
didik kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit 10
serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional.
b Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan 10
penatagunaan antimikroba 10
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi

c ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator 10
keberhasilan program 10
Jumlah 30 30 100.00%
CAPAIAN 610 610 100.00%

FARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
Fakta/ Analisis REKOMENDASI


REKOMENDASI



PENCEGAHAN DAN PENGENDA
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP PPI 1 SKOR
Maksimal
a Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI 10

meliputi poin a - m pada gambaran umum 10
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim

b PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan 10
PPI di rumah sakit 10
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi

c yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan 10
komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi

d yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan 10
Komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan 10
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber

e daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi 10
namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP PPI 1.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna

a waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi 10
sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan 10
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi

b pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian 10
infeksi di rumah sakit 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PPI 2 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang

a terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan 10
transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas. 10
b Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan 10
program PPI. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PPI 3 SKOR
Maksimal
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
a tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi 10
layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI. 10
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data

b secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi 10
a) - f) dalam maksud dan tujuan. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PPI 4 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi 10

mengikuti peraturan perundang-undangan. 10
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP
telah diberikan pelatihan dalam pembersihan,
b desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat 10
pengawasan. 10
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
c dilakukan secara seragam di semua area di rumah 10
sakit. 10
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih
dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan
d yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi 10
dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem. 10
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

e dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu 10
dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan
Jumlah 50 50
SKOR
EP PPI 4.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau

a BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) 10
dalam maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi
b untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau 10
BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang. 10
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

c pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan 10
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PPI 5 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan
a disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar 10
PPI 10
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

b desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi 10
berdasarkan hasil pengkajian risiko 10
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses 10

pembersihan dan disinfeksi lingkungan. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PPI 6 SKOR
Maksimal
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

a menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan 10
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

b linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, 10
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi 10
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan

c linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila 10
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PPI 7 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah

a rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang 10
meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan. 10
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen

b darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan 10
dievaluasi, serta di tindak lanjutnya. 10
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan

c regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, 10
serta tindak lanjutnya 10
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar
d rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan 10
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP PPI 7.1 SKOR
Maksimal
a Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai 10

dengan regulasi. 10
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah

b mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan 10
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan

c regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, 10
serta tindak lanjutnya 10
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak

d lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP PPI 7.2 SKOR
Maksimal
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan

a di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, 10
berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan. 10
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
b kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan 10
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10
c jarum. 10 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan

d oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan 10
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. 10
e Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan 10

prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP PPI 8 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

a makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada 10
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan
b makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan 10
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
c Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jaru 10 10
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan

d produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan 10
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP PPI 9 SKOR Maksimal
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan

a teknis (mechanical dan engineering control) minimal 10
untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

b pengendalian infeksi (infection control risk 10
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang
ada pada maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

c pengendalian infeksi (infection control risk 10
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PPI 10 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

a ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah 10
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan. 10
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
b rumah sakit sesuai dengan peraturan 10
perundangundangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya 10
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air

c borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak 10
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya. 10
d Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan 10

penempatan pasien secara rutin. 10
Jumlah 40 40
EP PPI 10.1 SKOR SKOR

Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien

a bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi 10
air borne. 10
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

b tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) 10
sesuai dengan peraturan perundangan. 10
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

c pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 10
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PPI 11 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang

a mencakup kapan, di mana, dan bagaimana 10
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. 10
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

b tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan 10
disinfeksi tangan. 10
c Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene 10

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PPI 11.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung

a diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung 10
diri, dan pelatihan cara memakainya. 10
b Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan 10

benar. 10
c Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai 10

dengan regulasi. 10
d Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri 10

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP PPI 12 SKOR
Maksimal
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
a antara data surveilans dan data indikator mutu di 10
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu. 10
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim

b Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk 10
berkoordinasi dan didokumentasikan. 10
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

c rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim 10
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PPI 13 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan

a edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada 10
pada maksud dan tujuan. 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
b pegawai baru tentang regulasi dan praktik program 10
PPI. 10
c Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10

keluarga, dan pengunjung 10
Jumlah 30 30
CAPAIAN 749 749

ENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENGKAJIAN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
EP PP 1 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan

pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan. 10
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin

a)– l) pada maksud dan tujuan. 10
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan

pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 10
d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus

dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak
pengkajian awal. 10
Jumlah 40
EP PP 1.1 SKOR
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya

riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
a) lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien. 10
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup
b) kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana
dan pemantauan. 10
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawat an

untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik. 10
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat

catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di
dalam rekam medik. 10
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau

e) sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit
harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang. 10
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit

ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan. 10
Jumlah 60
EP PP 1.2 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 10
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
b) awal. 10
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. 10
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. 10
Jumlah 40
EP PP 1.3 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan

pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan. 10
b)
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. 10
Jumlah 20
EP PP 2 SKOR
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan

PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. 10
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan
b) minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut. 10
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal

satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. 10
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan

dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. 10
Jumlah 40
EP PP 3 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di

rumah sakit. 10
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai

dengan kebutuhan pasien. 10
Jumlah 20
EP PP3.1 SKOR
a) Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium

yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan. 10
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium

sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan. 10
Jumlah 20
EP PP 3.2 SKOR
a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi

persyaratan kredensial. 10
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
b) termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial. 10
Jumlah 20
EP PP 3.3 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 10
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium. 10
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan cito. 10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium
d) rujukan. 10
Jumlah 40
EP PP 3.4 SKOR
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan

diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya 10
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen. 10
Jumlah 20
EP PP 3.5 SKOR
a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud

dan tujuan.Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen. 10
b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan

spesimen. 10
Jumlah 20
EP PP 3.6 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal

untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. 10
b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal. 10
Jumlah 20
EP PP 3.7 SKOR
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan
a) Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a- e pada maksud
dan tujuan. 10
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara rutin. 10
Jumlah 20
EP PP 3.8 SKOR
a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium

rujukan yang masih berlaku. 10
b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan

kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 10
Jumlah 20
EP PP 3.9 SKOR
a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan darah di rumah sakit. 10
b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang

staf yang kompeten. 10
c) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap

penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. 10
d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah. 10
Jumlah 40
EP PP 4 SKOR
a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan

radiologi klinik. 10
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari

seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 10
Jumlah 20
EP PP 4.1 SKOR
Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang
a) memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan. 10
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
b) penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada maksud dan
tujuan. 10
Jumlah 20
EP PP 4.2 SKOR
a) Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi

persyaratan kredensia. 10
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
b) termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial. 10
Jumlah 20
EP PP 4.3 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

radio logi klinik. 10
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

radio logi klinik. 10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
c) cito. 10
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. 10
Jumlah 40
EP PP 4.4 SKOR
a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. 10
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. 10
Jumlah 20
EP PP 4.5 SKOR
a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan

Pemantapan Mutu Internal (PMI). 10
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan

Mutu Eksternal (PME). 10
Jumlah 20
CAPAIAN 580
PENGKAJIAN PASIEN
SKOR
Maksimal
10
10
ada 5/10 yg lengkap
10
2/10 lengkap
10
0/10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
0/10
10
0/10
10
10
10
10
60 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Capaian Fakta / Analisis

Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
580 100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES DAN KESINAMBUNG
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP AKP 1 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan 10

kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada
gambaran umum 10
b Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di 10

dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi. 10
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik

c kepada tenaga kesehatan yang kompeten/terlatih untuk 10
bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan
admisi, ditransfer, atau dirujuk. 10
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan

d sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk 10
atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP AKP 1.1 SKOR Maksimal
a Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah 10

diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia 10
b Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk 10

memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya 10
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas

c rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk 10
dan didokumentasikan dalam rekam medik 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP AKP 1.2 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk

a rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan 10
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif 10
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria
b keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan 10
parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik. 10
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria

c keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter 10
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik 10
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan

d khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam 10
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP AKP 1.3 SKOR
Maksimal
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada

a penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta 10
alasannya dan dicatat di rekam medis 10
b Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif 10

yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP AKP 2 SKOR Maksimal
a Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien 10

meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan. 10
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien
b rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun 10
secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya 10
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan
c serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh 10
pasien/keluarga. 10
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan
d keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang 10
rawat inap 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP AKP 2.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien
a untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) 10
pada maksud dan tujuan 10
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

b bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur 10
pasien untuk menghindari penumpukan. 10
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap
c pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan 10
upaya perbaikannya 10
d Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur 10

secara online kepada masyarakat 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP AKP 3 SKOR
Maksimal
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara

a terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada 10
b Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) 10

- h) pada maksud dan tujuan. 10
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer

c pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan 10
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) -
e) pada maksud dan tujuan. 10
d Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para 10

PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). 10
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan

lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan
e perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh 10
DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT). 10
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi

f diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara 10
berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit 10
Jumlah 60 60
SKOR
EP AKP 3.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien

a memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan 10
telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien. 10
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan

b tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter 10
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk
bila terjadi perubahan DPJP utama. 10
c Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama 10

sebagai koordinator asuhan pasien. 10
Jumlah 30 30
EP AKP 4 SKOR SKOR

Maksimal
a Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama 10
sebagai koordinator asuhan pasien. 10
b Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud 10

dan tujuan 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP AKP 5 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien 10

sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta edukasinya. 10
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien

b diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu 10
untuk keperluan penting. 10
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
c didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan 10
kepada pasien secara tertulis. 10
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat

d ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik 10
perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP AKP 5.1 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang 10

meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan 10
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang

b kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam 10
rekam medik 10
c Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien 10

dan atau keluarga 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP AKP 5.2 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola

pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana
a asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan 10
sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan. 10
b Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko 10

medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. 10
c Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi 10

tetap mengikuti proses pemulangan pasien 10
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi
d asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi 10
tersebut 10
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk

e mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah 10
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP AKP 5.3 SKOR
Maksimal
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat

a jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan 10
(melarikan diri). 10
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita
b penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau 10
lingkungan 10
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila

c ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya 10
sendiri atau lingkungan 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP AKP 5.4 SKOR
Maksimal
a Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan 10

b Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan 10

kesinambungan asuhan pasien 10
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas
c kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan 10
pasien yang dirujuk. 10
d Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah 10

sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP AKP 5.5 SKOR
Maksimal
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam

a pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien 10
diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. 10
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

b dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan 10
mencatatnya dalam rekam medis. 10
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis

c pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan 10
kebutuhan kondisi pasien. 10
d Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf 10
pengantar dan yang menerima. 10
e Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang 10

dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP AKP 5.6 SKOR
Maksimal
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan

a kesehatan yang menerima dan nama orang yang 10
menyetujui menerima pasien. 10
b Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat 10

kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 10
c Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi 10

yang sudah dilakukan. 10
d Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan 10

keselamatan pasien 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP AKP 5.7 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan

a dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya 10
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan. 10
b Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa 10
PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review. 10
c Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para 10

DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP AKP 6 SKOR
Maksimal
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai

a dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan 10
transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien 10
b Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada 10

bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan 10
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien
c mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala 10
dari Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi 10
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,

d memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh 10
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi 10
Jumlah 40 40
CAPAIAN 670 670

ES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PELAYANAN DAN ASUHAN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP PAP 1 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

a Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi 10
poin a - e dalam gambaran umum. 10 5.00%
b Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan 10

kepada setiap pasien. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
EP PAP 1.1 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan

a asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi 10
kepada setiap pasien. 10
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan

b pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, 10
tata cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya. 10
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan

c diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis 10
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. 10
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai

d instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, 10
alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta
hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien. 10
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di

e rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan 10
didokumentasikan dalam rekam medis. 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP PAP 1.2 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap

a pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap 10
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal. 10
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan serta
b didokumentasikan dalam rekam medis oleh 10
setiap PPA. 10
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh

c PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara 10
yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. 10
d Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat 10

sasaran yang terukur dan di dokumentasikan. 10
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala

e dan verifikasi harian untuk memantau 10
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP PAP 2 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan
tanggung jawabnya untuk memberikan
a pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan 10
pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada

b pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 10
yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan. 5
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi

c risiko tambahan yang dapat mempengaruhi 10
pasien dan pelayanan risiko tinggi. 10
Jumlah 25 30 83.33%

Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

a penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah 10
sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya
dan sarana prasarana nya. 10
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu

b geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan 10
sesuai tingkat jenis layanan 10
Rumah sakit telah melaksanakan proses

c pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan 10
geriatri 10
d Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan 10

geriatri di rumah sakit. 10
Jumlah 40 40 100.00%
Maksimal
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
a Sakit (Hospital Based Community Geriatric 10
Service). 10
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai

b bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut 10
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service). 10
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai

c program dan tersedia leaflet atau alat bantu 10
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya) 10
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan
d membuat laporan kegiatan pelayanan secara 10
berkala. 10
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan proses

a pengenalan perubahan kondisi pasien yang 10
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di
dalam rekam medik pasien. 10
b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih 10

menggunakan EWS. 10
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan
a selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah 10
sakit. 10
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

b bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai 10
dengan kebutuhan populasi pasien. 10
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

c diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru 10
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit. 10
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup
c dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah 10
sakit. 10
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
a Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan 10

pelayanan darah. 10
Panduan klinis dan prosedur disusun dan
b diterapkan untuk pelayanan darah serta produk 10
darah. 10
c Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap 10

pelayanan darah di rumah sakit. 10
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang

a sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan 10
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu. 10
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
terdapat instruksi pemberian makanan dalam
b rekam medis pasien yang didasarkan pada status 10
gizi dan kebutuhan pasien. 10
Untuk makanan yang disediakan keluarga,

c edukasi diberikan mengenai batasan-batasan diet 10
pasien dan penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi. 10
d 10
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di
rekam medis pasien. 10
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

a skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri 10
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. 10
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri

b dan pilihan tata laksananya diberikan kepada 10
pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri. 10
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

c mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar 10
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut. 10
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan
d mengenai cara melakukan edukasi bagi 10
pengelolaan nyeri. 10
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
a menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan 10
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki
fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan. 10
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan
b terhadap kebutuhan psikososial, emosional, 10
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya. 10
Jumlah 20 20 100.00%
CAPAIAN 415 420 98.81%

YANAN DAN ASUHAN PASIEN


catatan UGD


PELAYANAN ANESTESI DAN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP PAB 1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

a anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c 10
pada gambaran umum. 10
b Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan 10

dapat memenuhi kebutuhan pasien. 10
c Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) 10

hari. Sesuai dengan kebutuhan pasien. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 2 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan

a sedasi secara seragam di seluruh area seusai regulasi 10
yang ditetapkan. 10
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab

b pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter 10
anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan. 10
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat

c PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan 10
anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 3 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi

a moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di 10
rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan. 10
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
b dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi 10
pasien. 10
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
c selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi 10
dikerjakan. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 3.1 SKOR
Maksimal
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis

a memberikan sedasi moderat dan dalam harus 10
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan. 10
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung

b jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi 10
moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) –
d) pada maksud dan tujuan. 10
c Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi 10

moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 3.2 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi 10

dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e)
Rumah sakit telah menerapakan pemantauan pasien

b selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam 10
oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik. 10
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang
c sudah pulih kembali dan atau siap untuk 10
ditransfer/dipulangkan. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 4 SKOR
Maksimal
a Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap 10

pasien yang akan dilakukan anastesi. 10
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah

b untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum 10
induksi anestesi. 10
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA
c yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis 10
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 5 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi

a kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan 10
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau
anastesi. 10
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis

b anastesi dan didokumentasikan dalam formulir 10
persetujuan tindakan anastesi/sedasi. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PAB 6 SKOR Maksimal
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan

a anestesi dan pembedahan didasarkan pada status 10
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan. 10
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

b panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan 10
dalam rekam medis pasien. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PAB 6.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien

a pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang 10
pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien. 10
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau

b pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan 10
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c)
c Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan 10

dicatat di dalam rekam medis pasien. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 7 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah
pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter
a penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi 10
dimulai. 10
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan

b operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan 10
didokumentasikan di rekam medik. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PAB 7.1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi SKOR
Maksimal
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
a terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian 10
produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan. 10
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung
b jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam 10
formulir persetujuan tindakan kedokteran. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PAB 7.2 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan a) Laporan operasi
memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta
a dicatat pada formular/template yang ditetapkan rumah 10
sakit. 10
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi

b selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk 10
perawatan selanjutnya. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP PAB 7.3 SKOR
Maksimal
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis

a pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung 10
jawab pelayanan(DPJP). 10
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

b asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar 10
atas kebutuhan pasien. 10
c Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan 10

pengkajian ulang pasien. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP PAB 7.4 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan 10

yang termasuk dalam cakupan layanannya 10
b Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada 10

c Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan 10

Rumah sakittelah
medis yang menerapkan proses
digunakan untuk menghubungi
pasien 10
dan memantau pasien dalam jangka waktu yang
d ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya 10
penarikan/recall suatu implan medis 10
Jumlah 40 40
CAPAIAN 380 380

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PROGRAM NASIONAL
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP PROGNAS 1 SKOR Capaian
Maksimal
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 10

pelaksanaan PONEK 24 jam. 10
b Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah 10

sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya. 10
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

c pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai 10
d Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK 10

Rumah Sakit. 10
e Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan 10

dievaluasi secara rutin 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
EP PROGNAS 1.1 SKOR Capaian
Maksimal
a Rumah sakit menetapkan program pembinaan 10

jejaring rujukan rumah sakit. 10
b Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap 10

jejaring secara berkala. 10
c Telah dilakukan evaluasi program pembinaan 10

jejaring rujukan. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

a pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di 10
rumah sakit. 10
b Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit 10

beserta program kerjanya. 10
c Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, 10

surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis 10
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
d Kesehatan. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

a memenuhi pedoman pencegahan dan 10
pengendalian infeksi tuberkulosis. 10
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap

b bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah 10
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian
infeksi tuberkulosis. 10
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

c yang memenuhi pedoman pencegahan dan 10
pengendalian infeksi tuberkulosis. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP PROGNAS 2.2 SKOR
Maksimal Capaian
a Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf 10

medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. 10
b Rumah sakit merencanakan dan mengadakan 10

penyediaan Obat Anti Tuberkulosis. 10
c Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR 10

(bagi rumah sakit rujukan TB MDR). 10
d Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan 10

pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan

a program penanggulangan HIV/AIDS sesuai 10
ketentuan perundangan. 10
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

b HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan 10
kebijakan yang
Rumah sakit berlaku.
melaksanakan pelayanan PITC dan 10
c PMTC. 10 10
d Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan 10

faktor risiko IO. 10
e Rumah sakit merencanakan dan mengadakan 10

penyediaan ART. 10
f Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi 10
program penanggulangan HIV/AIDS. 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang 10

pelaksanaan program gizi. 10
b Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi 10

stunting dan wasting di rumah sakit. 10
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan
c untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan 10
lanjut. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP PROGNAS 4.1 SKOR
Maksimal Capaian
Rumah sakit membuktikan telah melakukan

a pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi 10
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi. 10
b Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan 10

dan evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang 10

pelaksanaan PKBRS. 10
b Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur 10

disertai program kerjanya. 10
c Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca 10

Persalinan dan Pasca Keguguran. 10
d Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan 10

evaluasi pelaksanaan PKBRS. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat 10

kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. 10
b Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi 10

peserta dan calon peserta program KB. 10
c Rumah sakit telah merancang dan menyediakan 10
ruang pelayanan KB yang memadai. 10
Jumlah 30 30 100.00%
CAPAIAN 370 370 100.00%

PROGRAM NASIONAL



MANAJEMEN REKAM MEDIK INFORM
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP MRMIK 1 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan inf 10 10
b Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan pros 10 10
c Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah 10 10
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi se 10 10
Apabila terdapat program penelitian dan atau

e pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat 10
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. 10
Jumlah 50 50
SKOR
EP MRMIK 2 SKOR
Maksimal
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala

a departemen, unit layanan dan staf telah dilatih 10
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
sistem informasi sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka. 10
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis

b serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan 10
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP MRMIK 2.1 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
a integritas data dan informasi sesuai dengan 10
peraturan perundangan. 10
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses

b kepada staf yang berwenang untuk mengakses 10
data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien. 10
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
c proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi 10
terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MRMIK 2.2 SKOR
Maksimal
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

a kehilangan, pencurian, kerusakan, dan 10
penghancuran. 10
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan 10

evaluasi terhadap keamanan data dan informasi. 10
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

c tindakan perbaikan untuk meningkatkan 10
keamanan data dan informasi. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MRMIK 3 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesu 10 10
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang 10 10
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format

c yang seragam untuk semua dokumen sejenis 10
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MRMIK 4 SKOR
Maksimal
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

a informasi memenuhi kebutuhan internal dan 10
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan. 10
Terdapat proses yang memastikan bahwa data
dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
b pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai 10
format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP MRMIK 5 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang 10

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. 10
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara

b rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten 10
mengelola rekam medis. 10
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
c Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk 10
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. 10
Tersedia penyimpanan rekam medis yang

d menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas 10
maupun elektronik. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MRMIK 6 SKOR
Maksimal
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki

a rekam medik dengan satu nomor RM sesuai 10
sistem penomoran yang ditetapkan. 10
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat

b darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan 10
diisi sesuai ketetapan rumah sakit. 10
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

c dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai 10
dengan kebutuhan dan secara periodik. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MRMIK 7 SKOR
Maksimal
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

a informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah 10
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku. 10
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

b informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP MRMIK 8 SKOR
Maksimal
a PPA mencantumkan identitas secara jelas pada 10

saat mengisi RM. 10
b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam 10

rekam medis pasien dapat diidentifikasi. 10
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam 10

pengisian RM elektronik dan non elektronik. 10
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

d terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu 10
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis,
dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MRMIK 9 SKOR
Maksimal
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

a singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan 10
rumah sakit. 10
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan
kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
b simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya 10
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan. 10
Jumlah 20 20
SKOR
EP MRMIK 10 SKOR
Maksimal
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
a rekam medis termasuk isi dan format rekam 10
medis. 10
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam 10

pelepasan informasi rekam medis 10
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan
dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
c maupun elektronik sebagai bagian dari hak 10
pasien. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MRMIK 11 SKOR Maksimal
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
a (kertas/elektronik), serta data dan informasi 10
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan. 10
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

b dimusnahkan setelah melampaui periode waktu 10
penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundangundangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan. 10
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

c terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi 10
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit. 10
Jumlah 30 30
SKOR
EP MRMIK 12 SKOR
Maksimal
a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam 10

medis. 10
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian
b rekam medis pasien secara berkala setiap tahun 10
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam
medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang). 10
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

c ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan 10
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan. 10
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

d rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah 10
sakit dan dibuat upaya perbaikan. 10
Jumlah 40 40
SKOR
EP MRMIK 13 SKOR
Maksimal
a 10
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan 10
b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan 10

ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku. 10
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

c jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan 10
dipimpim oleh staf kompeten. 10
Data serta informasi klinis dan non klinis

d diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk 10
mendukung pengambilan keputusan 10
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

e menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik 10
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada. 10
Jumlah 50 50
SKOR
MRMIK 13.1 SKOR
Maksimal
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

a terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk 10
mengatasi masalah pelayanan. 10
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam

b prosedur penanganan waktu henti sistem data 10
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. 10
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
c waktu henti sistem data (down time) dan 10
menggunakan informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya. 10
Jumlah 30 30
CAPAIAN 510 510

AJEMEN REKAM MEDIK INFORMASI KESEHATAN
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP KE 1 SKOR Capaian
Maksimal

a pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai 10
poin a) – b) pada gambaran umum. 10
Terdapat penetapan tim atau unit

b Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 10
yang mengkoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai dengan
Tim atau unit PKRS menyusun program

c kegiatan promosi kesehatan rumah sakit 10
setiap tahunnya, termasuk kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi rumah
sakit, layanan, dan populasi pasiennya. 10
Rumah sakit telah menerapkan

e pemberian edukasi kepada pasien dan 10
keluarga menggunakan media, format,
dan metode yang yang telah ditetapkan. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Tersedia informasi untuk pasien dan

a keluarga mengenai asuhan dan pelayanan 10
yang disediakan oleh rumah sakit serta
akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung. 10
Rumah sakit menyampaikan informasi

b kepada pasien dan keluarga terkait 10
alternatif asuhan dan pelayanan di
tempat lain, apabila rumah sakit tidak
dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien. 10
Akses mendapatkan informasi kesehatan
c diberikan secara tepat waktu, dan status 10
sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan. 10
Terdapat bukti pemberian informasi

d untuk pasien dan keluarga mengenai 10
asuhan dan pelayanan di rumah sakit. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
a kemampuan dan kemauan belajar pasien 10
dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis. 10
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

b menerima edukasi dinilai sebelum 10
pemberian edukasi dan dicatat di rekam
medis. 10
Terdapat bukti dilakukan pengkajian

c kemampuan dan kemauan belajar 10
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP KE 4 SKOR Maksimal Capaian
Terdapat bukti bahwa edukasi yang

a diberikan kepada pasien dan keluarga 10
telah diberikan dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami. 10
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga

b telah dijelaskan mengenai hasil 10
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan,
dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan. 10
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan cara cuci tangan
c yang aman, penggunaan obat yang aman, 10
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk
memastikan bahwa pasien dan
a keluarganya memahami edukasi yang 10
diberikan. 10
Proses pemberian edukasi di

b dokumentasikan dalam rekam medik 10
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan keluarganya. 10
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga

c selalu tersedia dan diperbaharui secara 10
berkala. 10
Informasi dan edukasi disampaikan
kepada pasien dan keluarga dengan
d menggunakan format yang praktis dan 10 10
dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah

e (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai 10 10
dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
EP KE 6 SKOR
Maksimal Capaian
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

a sumber yang ada di komunitas untuk 10
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan. 10
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di 10

komunitas untuk mendukung asuhan
pasien berkelanjutan. 10
Memiliki bukti telah disampaikan kepada
c pasien dan keluarga tentang edukasi 10
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi
tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). 10
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan

d tersebut diberikan kepada pasien sesuai 10
dengan kebutuhan. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah

a diberikan pelatihan dan terampil 10
melaksanakan komunikasi efektif. 10
PPA telah memberikan edukasi yang

b efektif kepada pasien dan keluarga secara 10
kolaboratif. 10
Jumlah 20 20 100.00%
CAPAIAN 250 250 100.00%

KOMUNIKASI DAN EDUKASI



SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
SKOR
EP SKP 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 10
1 – 6 pada gambaran umum. 10
b Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua) 10
identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit. 10
c Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitasmeliputi poin 1) - 4) 10

dalam maksud dan tujuan. 10
d Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, dan 10
penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan. 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP SKP 2 SKOR Capaian Fakta / Analisis

Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
a 10
menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik. 10
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
b penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – 10
konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di dokumentasikan dalam
rekam medik. 10
c Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah 10
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP SKP 3 Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
a Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look 10
-Alike Sound Alike (LASA). 10
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
b obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk 10
mengurangi risiko dan cedera 10
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look -
c Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan 10
laporan insiden lokal, nasional dan internasional. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
EP SKP 3.1 Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di

a Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi 10
risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat. 10
b Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam 10

untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan. 10
c Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, 10

hipofosfatemia. 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk 10
memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi. 10
b Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan 10
tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif. 10
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site marking)
c dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan 10
invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan. 10
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list”
d (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan 10
medis invasif. 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
a Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada 10
standar WHO terkini. 10
b Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah 10

sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program. 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
a situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan 10
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit 10
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika
b hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
EP SKP 6.1 Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
a dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan 10
ketentuan rumah sakit. 10
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
b karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil 10
pengkajian 10
c Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah 10
dilakukan dan didokumentasikan 10
Jumlah 30 30 100.00%
CAPAIAN 240 240 100.00%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK PASIEN DAN
Rumah Sakit
Tanggal Survei
Surveior
STANDAR HPK 1 SKOR
a Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga

sebagaimana tercantum dalam poin a) – d) pada gambaran
umum dan peraturan perundangundangan. 10
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa

b yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait perawatannya. 10
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi

c pasien, dan pada beberapa keadaan preferensi keluarga
pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa 10
Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam

d mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan. 10
Jumlah 40
EP HPK 1.1 SKOR
Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses

a untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
askes, proses penerimaan dan pelayanan perawatan. 10
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis
b pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami
pasien. 10
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien

c terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap
pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien. 10
Jumlah 30
EP HPK 1.2 SKOR
a Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan

dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien. 10
b Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya

pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. 10
c Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap
bimbingan rohani. 10
Jumlah 30
EP HPK 1.3 SKOR
a Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama

perawatan dan pengobatan di rumah sakit. 10
b Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan

perundangan. 10
c Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan

pasien terkait pemberian informasi. 10
d Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses

terhadap informasi kesehatan mereka 10
Jumlah 40
EP HPK 1.4 SKOR
a Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan

melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien. 10
b Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah

sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka. 10
Jumlah 20
EP HPK 1.5 SKOR
a Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk

melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal. 10
b Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko

lebih tinggi untuk mengalami serangan. 10
c Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan

terpencil. 10
Jumlah 30
EP HPK 2 SKOR
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien

a dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam pengambilan keputusan. 10
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi

b kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan. 10
c Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata

laksana yang diharapkan. 10
d Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang

tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan. 10
e Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit. 10
Jumlah 50
EP HPK 2.1 SKOR
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian

a pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang
kehidupan untuk pasien 10
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga

b mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan
terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi
dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan 10
Jumlah 20
EP HPK 2.2 SKOR
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan

a mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri. 10
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan
b pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat. 10
Jumlah 20
EP HPK 3 SKOR
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk

menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan
a pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan. 10
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan

b diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan proses
spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses 10
c penyelesaiannya 10
Jumlah 30
EP HPK 4 SKOR
a Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan

umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien 10
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai
b pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent. 10
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan
c keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan. 10
Jumlah 30
EP HPK 4.1 SKOR
a Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk

mendapatkan informed consent 10
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang

b kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami pasien. 10
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan
c dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan
terpisah. 10
Jumlah 30
EP HPK 4.2 SKOR
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed

a consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
b Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama

individu yang menyatakan persetujuan 10
Jumlah 20
CAPAIAN 390
HAK PASIEN DAN KELUARGA
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
20 100.00%
390 100.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN Surveior :
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 240 240 100.00% Ketua : 1
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 390 390 100.00% Anggota : 2
3 KOMUNIKASI DAN EDUKASI 250 250 100.00% 3
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 440 440 100.00% 4
5 PROGRAM NASIONAL 370 370 100.00% 5
6 AKSES & KESINAMBUNGAN PELAYANAN 670 670 100.00% 6
7 PENGKAJIAN PASIEN 580 580 100.00%
8 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN 415 420 98.81%
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 380 380 100.00%
10 PELAYANANAN KEFARMASIAN & PENG. OBAT 610 610 100.00%
11 MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN 510 510 100.00%
12 KOMPETENSI & PENDIDIKAN STAF 810 810 100.00%
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 749 749 100.00%
14 TATA KELOLA RUMAH SAKIT 710 710 100.00%
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 710 710 100.00%

Total 7834 7839 99.94%
SKP 100.00%
HPK 100.00%
KE 100.00% Chart Title
100.00%
PMKP 100.00%
99.80%
PROGNAS 100.00%
99.60%
AKP 100.00%
PP 100.00% 99.40%
PAP 98.81% 99.20%
PAB 100.00% 99.00%

PKPO 100.00% 98.80%
MRMIK 100.00% 98.60%
KPS 100.00%
98.40%
PPI 100.00%
98.20%
TKRS 100.00% P K KE KP AS P PP P B O IK
SK HP AK PA PA PKP RM
PM GN
MFK 100.00% O M
PR
Chart Title
P P S I
AK PP PA
B O
PA PKP RM
IK
KP PP RS FK
TK M
M

Instrumen Penilaian Kemenkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Kemenkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH S

a Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan 10

Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik

d Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi 10

a Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, 10

Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit

c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit 10

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang

a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses 10

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang

Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi,

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak

b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial 10

c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan 10

d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, 10

Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

Terdapat struktur organisasi komite medik, komite

b Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga 10

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik,

a Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam 10

Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,

Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

e Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi 10

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-

Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang

Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan

Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk

Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture)

b Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang 10

Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan

e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), 10

f Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi 10

g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program 10

CAPAIAN 710 710

Capaian Fakta / Analisis

Capaian Fakta / Analisis

Capaian Fakta / Analisis

Capaian Fakta / Analisis

Capaian Fakta / Analisis

Capaian Fakta / Analisis

Capaian Fakta / Analisis