Kontrak Kerja No.

:
SPT No. :
Konselor :
Surveior 1 : Fitri Yuli Mayasari
Surveior 2 : Lilik Prabowo
Surveior 3 :
Asisten Surveior 1 : Alita Dewi Percunda
Asisten Surveior 2 : Maria Merry
Asisten Surveior 3 : Yeti Musfiroh
Tanggal Survei Daring : 11 Januari 2023
Luring : 13 - 14 Januari 2023

DATA DASAR RS
Nama RS : RSIA Aisyah Qurratu'ain
:
Alamat RS Kota/ Kab : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Jumlah Tempat Tidur :
Tipe RS : Khusus
Kelas RS :C
Kepemilikan : Swasta
Tanggal Berdiri :
NIB :
No. SIO :
NIB :
Nama Direktur :
No.Handphone Direktur :
Email Direktur :
Nama Koordinator
:
Akreditasi
No.Handphone Koord
:
Akreditasi
Email Koord Akreditasi :
Email RS :

DATA AKREDITASI
Status Akreditasi RS
Sebelumnya :
Masa berakhir akreditasi
(Jika pernah) :
sebelumnya
Penyelenggara Bimbingan
:
(Jika pernah) Simulasi
Penyelenggara
:
(Jika Pernah)
CATATAN KHUSUS
…....
 HASIL SURVEI
TKRS CAPAIAN (%)
STANDAR NO. URUT
TKRS 1 1
2
3
4
TKRS 2 1
2
3
TKRS 3 1
2
3
4
TKRS 3.1 1
2
3
TKRS 4 1
2
3
4
TKRS 5 1
2
3
TKRS 6 1
2
3
4
5
6
TKRS 7 1
2
3
4
 5
6
TKRS 7.1 1
2
3
4
TKRS 8 1
2
3
TKRS 9 1
2
3
4
5
TKRS 10 1
2
3
4
TKRS 11 1
2
3
TKRS 12 1
2
3
4
TKRS 13 1
2
 3
4
5
6
TKRS 14 1
2
TKRS 15 1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH EP 71
TDD 0
 HASIL SURVEI
0%
Tanggung ELEMEN
Representatif PENILAIAN
pemilik
jawab dan /wewenang
Dewan NILAI FAKTA TEMUAN
Pengawas dipilih
representasi danmeliputi
pemilik ditetapkan
poinoleh
a)
Representatif
Pemilik. pemilik/ dewan Pengawas
sampai dengan h) yang tertera di dalam
dievaluasi oleh pemilik setiap tahun,
maksud dan tujuan
Representasi serta dijelaskan
pemilik/Dewan Pengawas di
dan hasil evaluasinya
dalam peraturan
menetapkan internal
visi misi rumah
rumah sakitsakit.
yang
didokumentasikan.
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang
Direktur menjalankan operasional
kualifikasi Direktur, uraian tugas,
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya
tanggungbukti
Memiliki jawab dan wewenang
tertulis tanggung jawab sesuai
yang meliputi namun tidak terbatas
dengan persyaratan
Direktur telah dilaksanakandan peraturandan
pada poinmenunjuk
Direktur a) sampaipimpinan
dengan i) dalam
rumah
perundang-undangan yang berlaku.
dievaluasi oleh pemilik/representasi
maksud
sakit dan
Pimpinan
Rumah dan tujuan
kepala
rumah
sakit unityang
sakit
memberikan sesuai dituangkan
bertanggungkualifikasi
informasi
pemilik
Pimpinan setiap
rumah tahun
sakitdan hasil
bersama dengan
dalam
jawab
tentang uraian
persyaratan
untuk tugasnya.
jabatan
melaksanakan
pelayanan yang
yang disediakan telah
misi yang
evaluasinya
pimpinan unitdidokumentasikan.
merencanakan dan
ditetapkan
telah ditetapkan
kepada tokohbeserta danuraian tugasnya.
memastikan
masyarakat, para
menentukan
Pimpinan Rumahjenis pelayanan
Sakit memastikanklinis
kebijakan
pemangkuRumah
Pimpinan serta prosedur
kepentingan,
Sakit dilaksanakan
fasilitas
memastikan
untuk
bahwamemenuhi
terdapat proseskebutuhan untukpasien
pelayanan
bahwa kesehatan
komunikasi yangdi sekitar
efektif rumah
antara
yang dilayani rumah
penyampaian informasi sakit.
dalam
sakit,
Pimpinan
Direkturdandan
unit klinis terdapat
dan
Rumah proses
nonklinis,
Sakit
Pimpinan telah
rumah untuk
antara PPA
sakit
lingkungan Rumah Sakit secara akurat
menerima
dengan masukan
manajemen.
mengkomunikasikan
berpartisipasi
Pimpinan dalam bagi
antar
visi, peningkatan
PPA
misi,
merencanakan
memilih dan dengan
tujuan,
dan tepat rumah
waktu.sakit memastikan
pelayanannya.
pasien
rencana dan
mengembangkan
menetapkan
terlaksananya keluarga
strategis
proses dan
program serta antar
kebijakan,
menerapkan
pengukuran,
PMKP staf
RS
termasuk
telah
kepada
programdilaksanakan.
pengkajian
memberikan semua data,staf
peningkatanrencana
dukungan mutu dan dandan
perbaikan
teknologi
Direktur
keselamatan dan
mempertahankan
sumber daya Pimpinan
pasien
yang Rumah
di menetapkan
lingkungan
peningkatan
adekuat Sakit
sertamutu
Pimpinan rumah sakit
menggunakan
rumah
dan keselamatan
menyediakan data
sakit pemantauan yang
pasien di
pendidikan tersedia (data
lingkungan
staf tentang
mekanisme dan koordinasi
based)
Dalam
rumah dalammutu
memilih
sakit.
peningkatan menetapkan
prioritas
danmutu indikatordi
perbaikan
keselamatan
program
Direktur peningkatan
dan pimpinan Rumah danSakit
prioritas
tingkat
pasien Rumah
Rumah
di rumah Sakit
Sakit
sakit yg
maka
agar perbaikannya
Direktur
dapat dan
keselamatan
mengkaji
Pimpinan Rumahpasien.
dampak perbaikan
Sakit primer
bertanggung dan
akan berdampak
pimpinan
berjalan luas / menyeluruh
mengggunakan
secara efektif. kriteria
dampak
jawab
meliputi perbaikan
terhadap
(a sekunder
kontrak
– f) dalam untuk
maksud pada
dan
prioritas meliputi poin a) – h) dalam
indikator
memenuhi
tujuan prioritas
kebutuhan Rumah pasien Sakit yang
dan
maksud kesehatan
Tenaga dan tujuanyang dikontrak perlu
ditetapkan ditermasuk
manajemen tingkat Rumah Sakit
ruang lingkup
dilakukan
Pimpinan
maupun kredensial
Rumah
tingkat Sakitsesuai
unit.yang ketentuan
menginspeksi di
pelayanan
Apabila
Semua
Pimpinan tersebut
kontrak
kontrak
klinis dinegosiasikan
menetapkan
dan non dicantumkan
klinis ulang
data
yang mutu
Rumah Sakit
kepatuhan layanan kontrak
kontrak sesuai
dalam
yang
terkait persetujuan
atau dihentikan,
harus
layanan Rumah
dilaporkan
yang keSakit
dikontrakrumah tetap
sakit,
kebutuhan
mempertahankan
disertai
melakukan frekuensi kelanjutan
analisisdandanmekanisme
memantau dari
Pimpinan
pelayanan
pelaporan, Rumah
pasien.
sertayangSakit
bagaimana menggunakan
Rumah
informasi mutu dilaporkan pihak
data
Sakit dan
Pimpinan
akan informasi
Rumah
merespons mutu
Sakit serta
menggunakan
jika dampak
persyaratan
yang dikontrak yang merupakan bagian
terhadap
data
atau dan keselamatan,
informasi
ekspektasi mutumutu keputusan
tidak serta dampak
terpenuhi.
dalam
Pimpinan program
Rumah penigkatan
Sakit menggunakan
pembelian
terhadap dan penggunaan peralatan
mutu dankeselamatan,
rekomendasi
Pimpinan keselamatan
Rumahdari
pemilihan,
organisasi
Sakit pasien rumah
profesional
memberikan
baru
penambahan, pengurangan dan
sakit.
dan sumber
arahan, berwenang
dukungan, lainnya,
dan pengawasan
melakukan rotasi staf.
keputusan pengadaan sumber daya
terhadap penggunaan
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan Rumah Sakit memberikan
Pimpinan Rumah Sakit memantau hasil
arahan, dukungan, dan pengawasan
keputusannya dan menggunakan data
terhadap pelaksanaan
Pimpinan Rumah Sakit program menentukan
tsb untuk mengevaluasi dan
penanggulangan
obat-obatan,
Pimpinan Rumah kedaruratan
perbekalan
Sakit medis,
menentukan dansertatitik
memperbaiki mutu keputusan
bencana.
peralatan
paling
Rumah medis
berisiko
Sakit yang paling
dalam
memiliki bagan berisiko
proses alur
untuk rantai
pembelian dan pengalokasian sumber
dan membuat
perbekalan
melakukan danbaganmembuat
pelacakan alur rantai
keputusan
retrospektif
daya
Rumah Sakit memberitahu produsen
perbekalannya.
berdasarkan risikoorganisasi
terhadap perbekalan
Terdapat struktur dalam
yangrantai
diduga
komite tidak
dan / atau
perbekalan distributor
tersebut. bila menemukan
stabil,
medik,
Komite terkontaminasi,
komite
medik, keperawatan,
komite rusak, dan
keperawatan ataukomite
dan
perbekalan
Untuk yang
melaksanakan tidaktanggung
stabil,
palsu.
tenaga tenaga
komite kesehatan lain yang
kesehatan lain ditetapkan
terkontaminasi,
jawabnya Komite rusak,
medik, atau palsu.
komite
Direktur sesuaitanggung
melaksanakan peraturanjawabnya
perundang-
keperawatan,
undangan dan komite tenaga
Kepala unityang
mencakup kerjaberlaku.
(a-d) dalam
diangkat maksudsesuaidan
kesehatan
Kepala unit lain
kerjamenyusun
menyusun Program
pedoman kerja
tujuan
kualifikasi
Kepala unit dalam
kerja persyaratan
mengusulkan jabatan
setiap
Kepala tahun
pengorganisasian, dan ditetapkan
unit kerja pedoman program
menyusun oleh
pelayanan
yang ditetapkan.
kebutuhan sumber daya mencakup
Direktur
dan prosedur
kerja yang termasuksesuai proses
di dalamnyabisnis di
ruangan, peralatan medis,
unit kerja.PMKP serta manajemen risiko teknologi
kegiatan
informasi
Kepala unitdan sumber
kerja telahdaya lain yang
melakukan
setiap tahun.
diperlukan
koordinasi
Kepala unit
unitdan layanan
integrasi
klinis serta terdapat
baik dalam
/ non klinis melakukan
mekanisme
unitnya
pengukuran maupununtuk
INM antar
IMP-RS menanggapi
yang unit
sesuai
yang kondisi
layanan.
sesuaidengan
dengan
Kepala
jika unit
terjadi klinis
kekurangan/ non klinis
tenaga. unitnya
pelayanan
Penilaian yang diberikan
praktik profesional oleh unitnya,
menerapkan
Kepala unit pengukuran
klinis / non IMP-Unit
klinis memilih
termasuk
berkelanjutan semua (Onlayanan
Going kontrak yang
Profesional
untuk mengurangi
prioritas perbaikan variasi
yang dan bila
baru
menjadi
Practice
Penilaian tanggung
Evaluation)
kinerja parajawabnya
para
perawatdokter dalam
dalam
memperbaiki
perbaikan proses dalam
sebelumnya sudah unitnya,
dapat
memberikan
Penilaian
dipertahankan pelayanan
kinerja tenaga
dalam untuk
kesehatan
waktu satu tahun
meningkatkan
lainnya memberikanmutu dan keselamatan
pelayanan untuk
pasien
Komite menggunakan
meningkatkan
Etik mutu
telah indikator
dan
menyusun keselamatan mutu
kerangka
Direktur
Komite
yang rumah
Etik
diukur telah sakit
di unit menetapkan
menyusun
tersebut. kode etik
pasien
kerja menggunakan
pelaporan dan indikator mutu
pengelolaan etik
Komite
rumah Etik
sakitrumah
sakit yang sakit sumber
Rumah
yang
rumahdiukur di
sakit serta unitmengacu
menyediakantersebut.pada
pedoman
Kode
pengelolaan
daya
Etik
sertaRumah
pelatihan
Pimpinan Sakit
rumah Indonesia
kerangka
sakit (KODERSI)
pengelolaan
menetapkan
kode etik rumah sakit meliputi poin (1)
dan ditetapkan
etik rumah
Program
Pimpinan sakitDirektur.
Budaya
rumah bagi praktisi kesehatan
Keselamatan
sakit yang
sampai dengan (12) dalam maksud dan
dan staf lainnya
mencakup poin dan
a) memberikan
sampai solusi
menyelenggarakan
tujuan sesuai dengan visi, dengan
pendidikanmisi,dan danh)
yang
dalam efektif
maksud
menyediakan dandan tepat waktu
tujuan sertauntuk
nilai-nilai yanginformasi
dianut (kepustakaan
rumah sakit.
masalah
mendukung
dan laporan)etik.penerapannya secara
akuntabel
terkait dan transparan.
budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan mengembangkan
sumberyang
sistem
Pimpinan daya untuk
rahasia,
rumah sakit mendukung
sederhana
melakukandan dan
mendorong
mudah
pengukurandiaksesbudaya
untuk keselamatan
bagimengevaluasi
staf untuk dan di
rumah
memantau
Pimpinan sakit.
mengidentifikasi
budaya
rumah dan melaporkan
keselamatan
sakit menerapkan di
Direktur
perilaku
rumah sakit dan
yang pimpinan
tidak rumah
diinginkan
sertaculture)
hasil yang sakit
dan
diperoleh
budaya adil (just terhadap staf
berpartisipasi
menindaklanjutinya.
dipergunakan dan
untuk menetapkan
perbaikan program
yang terkait
Pimpinan
Terdapat laporan
rumah
proses sakit
yang budaya
menetapkan
memastikan
manajemen
Direktur
penerapannya risiko
memantau di tingkat
rumah rumah Daftar
penyusunan
sakit. sakit
keselamatan
penanggung tersebut.
jawabprogram penelitian
Pimpinan
bahwa
meliputi
risiko yang rumah
seluruh
poin sakit
pasien telah
yang
a) sampai dengan
diprioritaskan ikut
menjadi d)Profildi
di
dalam
dalamdirumah
Terdapat proses
mengidentifikasi sakit yang
untuk memastikan
menyelesaian
fasilitasdan
dalam
risiko penelitian
maksud
tingkat dan telah
Rumah Sakit.sumber
melalui
tujuan. proses
semua
konflik
daya proses
yang
persetujuan telah (informed
kepentingan
diperlukan
tertulis sesuai
untukdengan
(finansial dan
melakukan kode
non
consent)
etik
untukpenelitian
finansial)
penelitian,
Apabila yang dan
terjadi
termasuk
melakukan
penelitian persyaratan
diakibat
dalamoleh
penelitian,
dilakukan lainnya
penelitian
nya
tanpa pihak
sesuai
di RS.
adanya
ketiga peraturan
kompetensi sumber
paksaan
(kontrak), perundang-undangan.
untuk
maka mengikuti
pimpinan rumah
Penanggung
daya yang dan jawab
akantelah penelitian
berpartisipasi
penelitian
sakit memastikan pihakdiketiga
mendapatkan
bahwa dalam
melakukan
Seluruh
penelitian kajian
kegiatan dan evaluasi
penelitian
sebagai pimpinan terhadap
merupakan
informasi mengenai
tersebut bertanggung jawab dan
lamanya penelitian,
dalam
seluruh
bagian
anggota
prosedurtimpenelitian
dari program
yang peneliti.
harus yangmutudilakukan
rumah
dilalui, siapa di
sakit
yang
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
rumah
dan sakit
dilakukan
dapat dikontak setidaknya
pemantauan
selama 1 (satu)
serta
penelitian tahun
keamanan dan etika dalam penelitian
sekali.
evaluasinya secara berkala
berlangsung, manfaat, potensial risiko sesuai
TOTAL SKOR 0
ketetapan RS. pengobatan lainnya.
serta alternatif
I

ANALISIS REKOMENDASI
agar disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan
 HASIL S

KPS CAPAIAN (%) 0%

Direktur telah menetapkan regulasi
STANDAR NO. Kepala unitELEMEN PENILAIAN dan
telah merencanakan NILAI
terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf
KPS 1 1 menetapkan persyaratan pendidikan,
meliputi poin a - e pada gambaran
2 kompetensistaf
Kebutuhan
Perencanaan dan pengalaman
telah
staf staf di
direncanakan
meliputi penghitungan
umum.
3 unitnyapoin
sesuai
jumlah, sesuai
jenis, peraturan
a)-e)
dan dalam danstaf dan
maksud
kualifikasi
4 perundang-undangan.
tujuan.
menggunakan metode yang diakui
Perencanaan staf termasuk membahas
5 sesuai peraturan
Efektivitas perundang
perencanaan staf –dipantau
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
6 undangan.
secara berkelanjutan
Tenaga kesehatan yang dandiidentifikasi
diperbarui
Setiap staf telah memiliki uraian tugas
KPS 2 1 sesuai
dalam
Rumah kebutuhan.
a) hingga
sakit telah d)menetapkan
dalam maksud dan
regulasi
sesuai dengan tugas yang diberikan.
2 tujuan,proses
terkait memiliki uraian tugas
rekruitmen, yang
evaluasi
KPS 3 1 sesuai dengan
kompetensi
Rumah tugas
sakitkandidat
telah dan
calontanggung
menerapkan staf dan
proses
Rumah
jawabnya.
mekanisme sakit telah menetapkan dan
2 meliputi poinpengangkatan
a-c di maksudstaf danditujuan
rumah
menerapkan
sakit. proses untuk
KPS 4 1 secara
Para
Terdapat seragam.
PPA baru dievaluasi
setidaknya satu pada
atau saat
menyesuaikan kompetensi PPAlebih
dengan
2 akan memulai
evaluasi
Rumah yang
sakit pekerjaannya
didokumentasikan
telah menetapkan oleh kepala
untuk
dan
kebutuhan pasien.
3 unit PPA
tiap di mana
menerapkan sesuaiPPA tersebut
uraian
proses tugas
untuk ditugaskan.
setiap
Staf non
tahunnya klinis yang baru
atau kompetensi
sesuaisatu dinilai
ketentuan rumah
KPS 5 1 menyesuaikan
Terdapat setidaknya staf lebih
atau non
kinerjanya
sakit. dengan pada saat akan memulai
2 klinis
evaluasi yang persyaratan
didokumentasikan untuk
pekerjaannya
File kepegawaian olehstaf
kepala unit di mana
distandardisasi
3 jabatan/posisi.
tiap staf non klinis sesuai uraian tugas
staf
dan tersebut
dipeliharaditugaskan.
serta dijaga
KPS 6 1 setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
kerahasiaannya
File kepegawaian sesuai dengan
mencakup poin a)-g)
2 rumah
Rumah sakit.
sakit telah menetapkan regulasi
kebijakan rumah sakit.
sesuai maksud dan tujuan.
KPS 7 1 tentang kesehatan
Tenaga orientasi bagibarustaf baru
telah di
diberikan
2 rumah
orientasisakit.
umum dan orientasi khusus
Staf nonkontrak,
Tenaga klinis baru telah
paruh diberikan
waktu,
3 sesuai.
orientasi
mahasiswa
Rumah umum
sakit atau
telahdan orientasi
trainee dan khusus.
mengidentifikasi
4
sukarelawan
kebutuhan telah diberikan
pendidikan orientasi
staf berdasarkan
KPS 8 1
umum dan
sumber orientasi
berbagai khusus mencakup
informasi, (jika ada).
a) - h) dalam maksud dan tujuan.
 Program pendidikan dan pelatihan telah
2 Rumah
disusun sakit telah menyediakan
berdasarkan hasilberkelanjutan waktu,
identifikasi
Pendidikan dan pelatihan
anggaran
sumber dengan pada
informasi sarana EPdan prasarana
1. sakit
3 diberikan
Rumah sakit kepadatelahstaf rumah
menetapkan baik
yang memadai
Tingkat pelatihan bagi yangsemua staf untuk
ditentukan
4 internal
pelatihanmaupun eksternal.jantung paru
teknik resusitasi
mendapat
Terdapat
untuk kesempatan
bukti yang mengikuti
menunjukkan
KPS 8.1 1 tingkattiapdasar staf(BHD)haruspada diulang seluruh staf
pendidikan
bahwa staf dan
berdasarkan yang pelatihan
mengikuti
persyaratan yangpelatihan
dan/atau
2 dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi
dibutuhkan.
BHD atau
jangka waktubantuanyang hidup ditetapkan tingkat lanjut
oleh
3 staf
Rumahyang ditentukan
sakit telah oleh rumah
menetapkan sakit.
telah
program
Program luluspelatihan
pelatihanyang
kesehatan tersebut.
dan diakui, atau
keselamatan
KPS 9 1 program kesehatan dan keselamatan
setiap 2sakit
staf mencakup
Rumah (dua)mengidentifikasi
tahun
setidaknya jika tidaka) hingga
penularan h)
2 staf.
Berdasar atas epidemologi penyakit
menggunakan
yang
penyakit
Rumah tercantum
infeksi
sakit program
telah dalam
atau pelatihan
maksud
paparan
melaksanakan dan
yang yang
3 infeksi
diakui. maka rumah sakit
tujuan.
dapat terjadi
evaluasi, pada staf
konseling, dansertatata melakukan
laksana
4 mengidentifikasi
Rumah sakit telah risiko staf terpapararea
mengidentifikasi
upaya pencegahan
lebih lanjut untuk staf dengan yang vaksinasi.
terpapar
5 atau
yang
Rumah
Rumah tertular
berpotensi
sakit
sakit serta
telah
telah melaksanakan
untuk terjadi tindakan
melaksanakan
melaksanakan proses
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
6 pemeriksaan
kekerasan
evaluasi,
Rumah
kredensial di kesehatan
tempat
konseling,
sakitdan telah kerja
dan
menetapkan
pemberian dan
tata ( vaksinasi.
workplace
laksana
kewenangan
dengan
Rumah program
sakit telah pencegahan
melaksanakan danproses
7 violence
lebih
peraturan
klinis )
lanjut
kepada dan menerapkan
untuk
internal
dokter staf
staf yang
medis
praktik upaya
mengalami
( untuk
medical
mandiri dari
pengendalian
kredensial dan infeksi.
pemberian kewenangan
KPS 10 1 mengurangi
cedera
staf
luar bylaws
rumahakibat risiko
tindakan
)sakit
yang tersebut.
mengatur
seperti kekerasan prosesdi
konsultasi
klinis
Rumah
tempat untuk
sakit
kerja. pelayanan
telah diagnostik,
melaksanakan
2 penerimaan,
kedokteran kredensial,
jarak penilaian ),
jauh (telemedicine
konsultasi,
Setiap
verifikasistaf dan
medis tatayanglaksana
ke Lembaga/Badan/Instansi memberikanyang
3 kinerja, dan
radiologi jarak rekredensial
jauh (teleradiology staf medis. ), dan
diberikan
pelayanan
pendidikan
Ada bukti
Pengangkatan oleh
diatau dokter
rumah
dilaksanakan dilakukan sampaidi
organisasi
tidak praktik
sakit wajib mandiri
profesional
kredensial
4 interpretasi untuk pemeriksaan
rumah
yang
tambahan sakitke
menandatangani
diakui
Pengangkatan
setidaknya secara
yangsumber
staf
izin/surat seragam.
perjanjian
mengeluarkan
medisyangdibuat
tanda sesuai
registrasi
5 diagnostik lain: elektrokardiogram
dengan
mengeluarkan
berdasar
sudah regulasi
izin/sertifikat,
atas dan rumah
apabilakredensial
kebijakan sakit.
tenaga
rumah lain
medisdalam
sakit
6 (EKG), diverifikasi
elektroensefalogram dari sumber utama
(EEG),
proses
dan
yang
Untuk kredensial
meminta
konsisten
mengeluarkan
tenaga
elektromiogram dengan
medis sesuai
kewenangan
(EMG), surat
yang dengan
populasi klinis
tesebut
belum
serta pasien
dan
KPS 10.1 1 peraturan perundangundangan atau
tambahan
rumah
tenaga
mendapatkan
Direktur
pemeriksaansakit,
medis yangmisi,
dapatcanggih
dan
kewenangan
menetapkan
lain yang atau
pelayanan
memberikan
kewenangan
serupa. mandiri, yang
2 yang
subspesialisasi.
diberikan
pelayanan
dilakukan
klinis setelahuntuk
kepada
supervisi memenuhi
mendapat pasien
dengan dikebutuhan
bawah
mengatur
rekomendasi
3 pasien.
supervisi
frekuensi
dari Komite sampai
Mediksemua
supervisi kredensialyang
dan supervisor
termasuk yang
KPS 11 1 Ada bukti
disyaratkan pemberian
undang-undang kewenangan klinis
dan di file
ditunjuk
Ada buktiserta
kewenangan didokumentasikan
tambahan
pelaksanaan dengan
pemberian
2 berdasar
Surat atas
penugasan rekomendasi
klinis kewenangan
peraturan
kredensial
mempertimbangan
kewenangan sudah
staftambahan poindan
diverifikasi
tersebut. a)-j)
setelah
rincian
dari
dalam
3 klinis dari
kewenangan
sumbernya. Komiteklinis Medik.
anggota tenaga
maksud
melakukan danverifikasi
tujuan. dari sumber utama
4 medis
Setiap
Rumah dalam
tenaga bentuk
sakit telah medis cetak
hanyaatau
menetapkan memberikan
dan
yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
5 elektronik
pelayanan klinis
menerapkan ( softcopy
proses sesuai) atau media
kewenangan
penilaian lain
kinerja
KPS 12 1 tersedia
klinis
untuk yang di semua
evaluasi diberikan
mutu unit pelayanan.
kepadanya.
praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
tenaga medis.
 Data dan OPPE
Penilaian informasi hasilmedis
tenaga pemantauan
memuat 3
Penilaian
kinerja OPPEmedis
tenaga juga meliputi
sekurang- peran
2 (tiga)dan
Data areainformasi
umum 1)hasil - 3) pelayanan
dalam maksud
tenaga
kurangnya medis dalam
setiap 12 pencapaian
(dua belas) target
bulan
3 dan tujuan.
klinis dari tenaga medis dikaji secara
indikator mutu yang diukur
dilakukan oleh kepala unit, kepala di unit
4 objektif dan berdasar atas bukti, jika
tempatnya
kelompok tenaga bekerja. medis, Subkomite
5 memungkinkan dilakukan benchmarking
Mutu Profesi Komite Medik dan
dengan pihak eksternal rumah sakit.
pimpinan
Jika terjadipelayanan medis. Hasil,
kejadian insiden
simpulan,
keselamatan danpasien
tindakanatau pelanggaran
didokumentasikan di
perilaku etik maka dilakukan dalam file tindakan
6 kredensial tenaga medis tersebut.
terhadap tenaga medis tersebut secara
Bila
adil (ada
justtemuan
culture)yang berdampak
berdasarkan hasilpada
pemberian
Berdasarkan
analisa terkait kewenangan
penilaian
kejadianpraktiktenaga medis,
tersebut.
temuan
profesional tersebut didokumentasi
berkelanjutan tenagake medis,
7 dalam
rumah
Ada file
sakit
bukti tenaga medis
menentukan
pemberian dan
sedikitnyaklinis
kewenangan
Terdapat
diinformasikanbukti terkini dalam
serta disimpan berkas
di unit
KPS 13 1 setiap
tambahan 3 (tiga) tahun,
didasarkan apakah
atas kredensial
setiap
tempat tenaga
tenaga medis
medis untuk semua
memberikan
2 kewenangan
yang telah
Rumah sakit klinis tenaga
diverifikasi
telah dari medis
menetapkan sumber dapat
dan
kredensial
pelayanan. yang perlu diperbarui secara
3 dilanjutkan dengan proses atau
Badan/Lembaga/Institusi
menerapkan tanpa
penyelenggara
kredensial yang
periodik.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
KPS 14 1 modifikasi
pendidikan (berkurang
efektif terhadap atau tenaga atau
pelatihan. bertambah).
Sesuai
perawat
registrasi,
Terdapat sertifikasi,
pelaksanaan
dengan peraturan izin, pelatihan,
verifikasi
perundang- dan
ke dan
2 meliputi poin a) - c) dalam maksud
pengalaman
sumber
undangan. yang terbaharui di file
Badan/Lembaga/institusi
3 tujuan.
Terdapat
tenaga perawat.dokumen
penyelenggara
bukti kredensial
pendidikan/pelatihan
4 yang dipelihara
Rumah pada setiap
sakit menerapkan tenaga
proses untuk
yang seragam.
5 perawat.
memastikan
Rumah sakit bahwa kredensial perawat
telah menetapkan rincian
Rumah
kontrak sakit
lengkaptelah menetapkan
sebelum Surat
penugasan.
KPS 15 1 kewenangan
Rumah sakit klinis
telah perawat
melakukan berdasar
penilaian
Penugasan Klinis tenaga perawat sesuai
2 hasil
kinerjakredensial
Penilaian tenaga
kinerja terhadap
perawat
tenaga perawat.
secara
perawat periodik
dengan
Pimpinan peraturan
rumah perundang-
sakit dan kepala unit
KPS 16 1 menggunakan
meliputi formaturaian
pemenuhan dan metode
tugasnya
undangan.
telah berlaku (just culture)
adil yang ketika
2 sesuai
dan
Rumah ketentuan
perannya ditetapkan
dalammendokumentasikan
sakit telah pencapaian target
ada
rumah temuan
sakit. dalam kegiatan
3 indikator
hasil
Rumah kajian,mutu
sakit yang
tindakan
telah diukur di unit
yang diambil,
menetapkan dan dan
peningkatan mutu, laporan insiden
4 tempatnya
setiap dampak
menerapkan bekerja.
atas tanggung
proses kredensial jawab
yang
keselamatan
Tersedia bukti pasien atau manajemen
dokumentasi pendidikan,
KPS 17 1 pekerjaan
efektif perawat dalam file kredensial
risiko. terhadap
registrasi,
tenaga Kesehatan
2 perawat.meliputi poin a) - c) dalam dan
lainnya
sertifikasi, izin, pelatihan,
pengalaman yang terbaharui di file
maksud dan tujuan.
tenaga Kesehatan lainnya.
 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
3 Terdapat
Rumah dokumen
sakit telah kredensial yang
menetapkan rincian
penyelenggara pendidikan/pelatihan
4 dipelihara dariklinis
kewenangan setiap tenaga kesehatan
profesional pemberi
yang
Rumah seragam.
sakit telah menetapkan surat
KPS 18 1 lainnya.
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
penugasan klinis kepada tenaga
2 lainnya berdasar atas hasil kredensial
Kesehatan lainnya sesuai dengan
tenaga Kesehatan lainnya.
peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
KPS 19 1 periodik menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang
Penilaian
ditetapkankinerja
rumahtenaga
sakit. Kesehatan
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit
lainnya meliputi pemenuhan uraian
telah berlaku adil (just culture) ketika
2 tugasnya
Rumah sakitdantelah
perannya dalam
mendokumentasikan
ada temuan dalam kegiatan
3 pencapaian
hasil kajian, target indikator
tindakan mutu yang
yang diambil, dan
peningkatan mutu, laporan insiden
4 diukur dampak
setiap di unit tempatnya bekerja.
atas tanggung jawab
keselamatan pasien atau manajemen
JUMLAH EP 81 pekerjaan tenaga kesehatanTOTAL dalamSKORfile 0
risiko.
TDD 0 kredensial tenaga kesehatan lainnya.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL SU

MFK CAPAIAN (%) : 0%

Rumah sakit menetapkan regulasi
STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
terkait Manajemen
Rumah Fasilitas danizin-izin
sakit telah melengkapi
MFK 1 1 Pimpinan rumah sakit memenuhi
Keselamatan
dan sertifikasi
Rumah (MFK) yang
yangmenetapkan
sakit telah masih meliputi
berlaku poin
2 perencanaan anggaran dan sumber
a) - j) pada
sesuai gambaran
persyaratan
Penanggungjawab umum.
peraturan
MFK yang memiliki
3 daya serta memastikan rumah sakit
perundang-undangan.
kompetensi dan pengalaman
Penanggungjawab telah dalam
MFK perundang- menyusun
MFK 2 1 memenuhi persyaratan
melakukan
Program pengelolaan
Manajemen
Penanggungjawab MFK pada melakukan
Fasilitas
telah fasilitas
dan
2 undangan.
Penerapan program Manajemen
dan keselamatan
Keselamatan
pengawasan (MFK)
dan di lingkungan
yang meliputi
evaluasi rumah
Manajemen poin
3 Fasilitas
sakit. dan Keselamatan (MFK) pada
a)-j)
Rumah dalam
Fasilitas danmaksud
sakit dan tujuan.
Keselamatan
menerapkan (MFK) setiap
proses
4 tenant/penyewa lahan yang berada di
tahunnya
pengelolaan
Rumah meliputi
sakit telah poin
keselamatan a)-g)
rumah sakit
mengintegrasikan
MFK 3 1 lingkungan
Rumah sakit rumah
telah sakit meliputi
membuat poin
pengkajian
meliputi poin
program a)-c) pada
Kesehatan dan maksud
keselamatandan
2 a)-g) dalam
risiko secara maksud
proaktif dan tujuan.
terkait
tujuan.
kerja
Rumah staf ke telah
sakit dalammelakukan
program
3 keselamatan di rumah sakit setiap
manajemen
pemantauan
Rumah fasilitas dan keselamatan.
risiko keselamatan
sakitdidokumentasikan
menerapkan proses dan
4 tahun
Rumah yang
sakit telah membuat dalam
pengkajian
dilaporkan
pengelolaan setiap 6 (enam)
keamanan bulan
di lingkungan
MFK 4 1 daftar
risiko risiko/risk
secara register.
proaktif terkait keamanan
kepada
rumah sakit
Rumah piminan
sakit telahrumah
meliputi membuatsakit
poin a)-e) pada
pengkajian
2 di rumah sakit setiap tahun yang
maksud
Rumah dan tujuan.
risiko secara
sakit proaktif
telah terkait
melakukan
3 didokumentasikan dalam daftar
keselamatan risiko
pemantauan di rumah sakit. (Daftar
keamanan dan
4 risiko/risk
Rumah register.
sakit telah melaksanakan
membuat proses
pengkajian
risiko/risk register).
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
MFK 5 1 pengelolaan
risiko
Di areasecara
tertentuB3 meliputi
proaktif
yang poin a) - h)
terkait
rawan
kepada Direktur rumah sakit.terhadap
2 pada maksud
pengelolaan
pajanan telahB3 dandi tujuan.
rumah dengan
dilengkapi sakit setiap
eye
3 tahun yangmenjelaskan
washer/body
Staf dapat didokumentasikan
washer yang dalam
danberfungsi
atau
4 daftar
dan risiko/riskbaik
terpelihara
memperagakan register.
dan tersedia
penanganan
tindakan, kit
tumpahan
kewaspadaan,
5 tumpahan/spill
B3
prosedursakit
Rumah kit sesuai
danmengolah
partisipasi
melakukan ketentuan
dalam
penyimpanan
limbah B3 padat
MFK 5.1 1 penyimpanan,
limbah
secara B3 sesuai
mandiri penanganan
ataupoin a)-k) dan
pada
menggunakan
2 pembuangan
maksud
pihak ketigadan yanglimbah
tujuan. B3 termasuk
berizin
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair
3 untuk pemusnahan limbah B3 cair yang
sesuai peraturan perundang-undangan.
tidak bisa dibuang ke IPAL
 Rumah sakit telah melakukan
pengkajian risiko kebakaran secara
proaktif meliputi poin a)-i) dalam
MFK 6 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
maksud dan tujuan setiap tahun yang
2 proteksisakit
Rumah kebakaran yang meliputi
menetapkan kebijakan poin
dan
didokumentasikan dalam daftar
3 a)-f)
Rumah pada
melakukan
Peralatan maksud
sakitpemantauan dan kebakaran
memastikan
pemadaman tujuan.
larangan
semua staf aktif
risiko/risk
Rumah sakit register.
telah melakukan
4 merokok
memahami
dan sistem di peringatan
seluruhproteksi
proses area rumah
dini sakit.
kebakaran
serta
pengkajian risiko proteksi kebakaran.
5 termasukkebakaran
proteksi melakukansecara pelatihan
pasif telah
Rumah sakit
penggunaan APAR, telah menerapkan
hidrandidan proses
simulasi
6 diinventarisasi, diperiksa, ujicoba dan
pengelolaan
Rumah
kebakaran sakit peralatan
menetapkan
setiap tahun. medik yang
penanggung
MFK 7 1 dipelihara
Rumah sesuai
sakit telah dengan
melakukan peraturan
digunakan
jawab yang dikompeten
rumah sakit
dalammeliputi poin
2 perundang-undangan
pengkajian risiko dan medik
peralatan
a)-e) pada maksud
pengelolaan dan tujuan.peralatan
dan pengawasan
3 didokumentasikan.
secara proaktif
Terdapat
Rumah bukti
sakit setiap
perbaikan
telah tahun
menerapkan yang
yang
medik di rumah sakit.
4 didokumentasikan
dilakukan
pemantauan, dalam
yangDaftar
olehpemberitahuan
pihak berwenang
kerusakan
Rumah
risiko/risk
dan sakit telah
register.
kompeten. melaporkan insiden
5 (malfungsi) dan penarikan (recall)
keselamatan
Rumah sakit pasienmenerapkan
telah terkait peralatanproses
6 peralatan
Rumah medis
sakit telahyang membahayakan
melakukan
medis sesuaisistem
pengelolaan denganutilitas
peraturan
yang
MFK 8 1 pasien.
pengkajian risiko sistim utilitas dan
perundang-undangan.
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan
2 komponen
Rumah kritikalnya secara proaktif
tujuan. sakit menerapkan proses
MFK 8.1 1 setiap tahun
utilitasyang
inventarisasi
Sistem dan didokumentasikan
sistim utilitas dankritikalnya
komponen
2 dalamdiinspeksi
komponen
telah
Sistem daftar
utilitas risiko/risk
kritikalnya
secara
dan register.
setiap
berkala
komponen tahun.
kritikalnya
3 berdasarkan
diuji secara
Sistem utilitas ketentuan
berkala rumahatas
berdasar
dan komponen sakit.
kritikalnya
4 kriteria yang
dipelihara sudah atas
berdasar ditetapkan.
kriteria yang
Sistem
Rumah utilitas
sakit dan komponen
mempunyai proseskritikalnya
sistem
5 sudah ditetapkan.
diperbaiki
utilitas bila diperlukan.
terhadap keadaan darurat yang
MFK 8.2 1 Air bersih harus tersedia selama 24 jam
meliputi
Rumah poin mengidentifikasi
sakit a)-e) pada maksud areadandan
2 setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
tujuan.
Listrik tersedia
pelayanan yang 24 jam setiap
berisiko palinghari, 7
tinggi
3 seminggu.
Rumah sakit melaksanakan uji coba
(tujuh) harikegagalan
bila terjadi dalam seminggu.
listrik atau air
4 Rumah sakit
sumber air mempunyai
bersih dan sumber listrik
listrik
bersih terkontaminasi atau terganggu
5 dan air bersih cadangan
cadangan/alternatif dalam keadaan
dan melakukan penanganan untuk6
sekurangnya
MFK 8.2.1 1 darurat/emergensi.
(enam)
Rumah bulanrisiko.
sakit sekali atau lebih hasil
mendokumentasi seringuji
mengurangi
2 bila diharuskan
coba
Rumah sumber airoleh
bersihperaturan
sakit mendokumentasikan hasil
3 perundang-undanganan
cadangan/alternatif
uji sumber
Rumah yang
tersebut.
sakitlistrik/cadangan/alternatif
mempunyai tempat berlaku
dan
4 atau oleh
tersebut.
jumlah kondisi sumber air.
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
 Rumah sakit telah menerapkan proses
MFK 8.3 1 sekurang-kurangnya
Rumah sakit telah melakukan meliputi poin a)-d)
2 pada
Rumah
Rumah maksud
pemantauan
sakit danevaluasi
dan
sakittelah
telah tujuan. proses pada
menindaklanjuti
mengidentifikasi hasil
3 EP 1. bencana
pemantauan
Rumah
risiko dan evaluasi
sakit menerapkan
internal pada
danproses EP 2
eksternal
MFK 9 1 dan
dalam
Rumahdidokumentasikan.
pengelolaan
sakit bencana
Analisa kerentanan
membuat yang meliputi poin
Program
2 a)-h) pada maksud
bahaya/Hazard
pengelolaan dandi tujuan
Vulnerability
bencana rumah diatas.
Analysis
sakit
Rumah sakit
(HVA) secarahasiltelah melakukan
proaktif setiap simulasi
tahun dan
3 berdasarkan Analisis kerentanan
penanggulangan
Staf dapat bencana
menjelaskan
diintegrasikan keVulnerability dan
dalam daftar (disaster
atau drill)
4 bahaya/Hazard Analysis
minimal
risiko/risksetahun
memperagakan register sekali
prosedur
dan termasuk
danrisiko.
profil peran
5 (HVA) setiap
Rumah sakit tahun.
telah menyiapkan
menerapkan area
penilaian
debriefing.
mereka dalam penanganan kedaruratan
6 dekontaminasi
risiko prakonstruksi sesuai ketentuan
(PCRA) terkaitpada
serta bencana internal dan external
MFK 10 1 instalasisakit
rencana
Rumah gawat
konstruksi,darurat.
melakukan renovasi dan risiko
penilaian
tindakan
2 demolisi
berdasarkan
Semua meliputi
prakontruksi
staf (PCRA)
hasil
telah poin a)-j)
bila
penilaian
diberikan ada seperti
rencana
risiko
pelatihan di
untuk
Rumah
maksud sakit
kontruksi,dan memastikan
tujuan
renovasi diatas.
dan bahwa
demolisi.
3 meminimalkan
programstaf
Semua manajemen
telahrisiko selama
fasilitas
diberikan dan
pelatihan
kepatuhan kontraktor dipantau,
4 pembongkaran,
keselamatan
program
Semua (MFK)
manajemen
staf telah konstruksi,
terkait
fasilitas dan
keselamatan
dan
dilaksanakan, dandiberikan pelatihan
didokumentasikan.
MFK 11 1 renovasi.
setiap tahun
keselamatan
program
Semua dan
(MFK)
manajemen dapat menjelaskan
terkait
fasilitaskeamanan
dan
(D,O,W)staf telah diberikan pelatihan
2 dan/atau
setiap tahun
keselamatan
program
Semua menunjukkan
dan
(MFK)
manajemen
staf telah dapat peran
terkait
fasilitas
diberikan dan
menjelaskan
pengelolaan
dan
pelatihan
3 tanggung
dan/atau
B3 dan staf
keselamatan
program
Semua jawabnya
menunjukkan
limbahnya(MFK)
manajemen
telah dan
setiap peran
terkait tahun
fasilitas
diberikan dan
dan
proteksi
dan
pelatihan
4 didokumentasikan.
tanggung
dapat
kebakaran
keselamatan
program
Semua stafjawabnya
menjelaskan
setiap
(MFK)
manajemen
telah dan
dan/atau
tahun danperalatan
terkait
fasilitas
diberikan dapat
dan
pelatihan
5 Pelatihan
menunjukkan
menjelaskan
medis tentang
didokumentasikan.
setiap
keselamatan dan/atau
tahun
(MFK) pengelolaan
perandandan tanggung
menunjukkan
dapat
terkait fasilitas
sistim
program manajemen fasilitas danutilitas
6 dan
peranprogram
jawabnyadan
menjelaskan
setiap tahundan keselamatan
didokumentasikan.
tanggung
dan/atau
dan jawabnya
dapat mencakup
menunjukkan
menjelaskan dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan
vendor, pekerja
didokumentasikan
peran dansetiap
tanggung kontrak, relawan,
7 dan/atau
bencana tahunjawabnya
menunjukkan danperan
dapat dan
dan
pelajar, peserta
didokumentasikan.
tanggung jawabnya didik, peserta
dan pelatihan,
8 menjelaskan dan/atau menunjukkan
dan lainnya,
didokumentasikan.sebagaimana berlaku untuk
JUMLAH EP 72 peran dan tanggung jawabnya TOTAL danSKOR 0
peran dan tanggung jawab individu, dan
TDD 0 didokumentasikan.
sebagaimana ditentukan oleh rumah
sakit.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL S

PMKP CAPAIAN (%) : 0%

Direktur telah menetapkan regulasi
STANDAR NO. URUT ELEMEN
Direktur rumah sakit PENILAIAN
telah membentuk NILAI
terkait
Komite peningkatan
/ Tim Penyelenggara mutu danMutu
PMKP 1 1 Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
keselamatan
menyusun
Program pasien
program serta manajemen
PMKP rumahrapat sakit
2 mengelolaPMKP kegiatandievaluasi
PMKP dalamserta uraian
risiko.
meliputi poin
koordinasi a) – i) yang
mellibatkan telah
3 tugasnya sesuai dengankomite-komite,
peraturan
ditetapkan
pimpinan
Komite / Tim Direktur
rumah rumah
sakit
Penyelenggara sakit
dan Kepala Mutudanunit
4 perundang-undangan.
disahkan
Komite oleh
setiap triwulan
terlibat /dalam representative
untuk menjamin
pemilihan
Tim Penyelenggara indikator
Mutumutu
PMKP 2 1 pemilik/dewan pengawas.
perbaikan
prioritas
melaksanakan mutu
baik
mengintegrasikan yang
ditingkat
koordinasi
laporanrumahdan sakit
integrasi
insiden
2 berkesinambungan.
maupun tingkat
kegiatan pengukuran
keselamatan unit layanan.
serta melakukan
pasien, pengukuran
3 Rumah
Indikator sakit
mutu melakukan
prioritas pengumpulan
rumah sakit
supervisikeselamatan,
budaya ke unit layanan. dan lainnya untuk
PMKP 3 1 data mencakup
(IMP-RS)
Telah dan
dilakukan (poin
indicator
agregasi a-c)
mutu dalam
dan prioritas
Analisa
mendapatkan solusi dan perbaikan
2 maksud
unit
data (IMP-dan tujuan.
Unit)
menggunakan telah dibuatdan
metode profilteknik
terintegrasi
Hasil analisis digunakan untuk membuat
PMKP 4 1 indikator
Memiliki mencakup
statistik terhadap
bukti (poin
semua
analisis data a-t)
indikatordalam
dilaporkan mutu
rekomendasi
Terdapat
maksud proses
dan tindakan
tujuan. perbaikan
pembelajaran dan
dari
2 yang
kepada telah
Memiliki diukur
Direktur
bukti hasildanoleh staf berupa
reprentasi
Analisa yang
serta menghasilkan
database eksternal efisiensi
untuk tujuan
3 kompeten
pemilik/dewan
informasi pengawas
INMsumber
dan e-report sebagai
IKP
penggunaan
perbandingan internal daya.
dari waktu ke
4 bagian dari lapor
diwajibkan program kepadapeningkatan
Kementrian mutu
waktu,
Telah
dan perbandingan
menganalisis
keselamatan dengan
efisiensi
pasien. rumah
5 kesehatan
Keamanan sesuai peraturan yang
dan kerahasiaan tetap dijaga
sakit yang setara,
berdasarkan biaya dengan
dan jenispraktik
sumber
6 berlaku.
saat berkontribusi pada database
terbaik
Data (best
daya dikumpulkan,
yang practices),
digunakan dan dengan
(sebelum
dianalisis, dan dan
7 eksternal.
sumber
diubah ilmiah
sesudahmenjadi profesional
perbaikan) terhadap
informasi yang
untuk satu
PMKP 4.1 1 Staf yang
objektik. kompeten melakukan proses
proyek prioritas perbaikan
mengidentifikasi peluang-peluang yang dipilih
untuk
2 pengukuran
Hasil analisis
setiap tahun. menggunakan
data dilaporkan alat dan
kepada
perbaikan.
3 teknik statistik.
penanggung
Rumah jawabmelakukan
sakit telah indikator mutu yang
validasi
PMKP 5 1 Rumah
akan sakit
yang melakukan
berbasis telah
bukti membuat
perbaikan.
meliputi rencana
poin a) - f)
Pimpinan Rumah sakit bertanggung
perbaikan
yang ada dan melakukan uji coba
2 jawab ataspada maksud
validitas dandan tujuan.
kualitas data
menggunakan
Tersedia metode yang
kesinambungan data telah
mulaiteruji
PMKP 6 1 serta hasil yang dipublikasikan.
dan menerapkannya
dari pengumpulan data untuksampai
2
meningkatkan
perbaikan yangmutudilakukandan keselamatan
dan dapat
pasien.
dipertahankan.
 Memiliki bukti perubahan regulasi atau
3 perubahan proses yang diperlukan
Keberhasilan telah didokumentasikan
4 untuk
Rumah
Hasil mempertahankan
sakit
evaluasi
Direktur melakukan
dapat menunjukkan
menetapkan perbaikan.
evaluasi
Sistem clinical
dan dijadikan laporan PMKP. pelaporan
PMKP 7 1 pathway
adanya
dan sesuai yang
perbaikan
pembelajaran tercantum
terhadap
keselamatan dalam
kepatuhan
pasien
Rumah
Komite
maksud sakit
/ Tim telah melaksanakan
Penyelenggara
dan (SP2KP
tujuan. Mutu audit
2 dan
rumah mengurangi
sakit variasi
RS) dalam
termasuk
klinis dan atau
membentuk timaudit medis pada
investigator sesegera
3 penerapan
didalamnyaprioritas
definisi, standar pelayanan
jenis insiden
penerapan
mungkin prioritas
untuk standarinvestigasi
melakukan pelayanan
PMKP 8 1 kedokteran
keselamatan
Pimpinan dipasien
rumah rumah
sakit sakit.
meliputi
melakukan
menetapkankejadian
kedokteran di rumah sakit.
komprehensif/analisa akar masalah
2 sentinel
tindakan
proses (poin a – o)korektif
perbaikan
untuk menganalisadalamKTD, bagian
dan KNC,
(root cause
Pimpinan analysis)
rumah sakit pada semua
melakukan
3 maksud
memantaunya
KTC, KPCSdandengan
tujuan), KTD, KNC,
efektivitasnya
melakukan KTC
untuk
kejadian
tindakan sentinel
perbaikan dalam kurun
korektif dan waktu
4 dan KPCS, mekanisme
mencegah
investigasi atau mengurangi
sederhana pelaporan
dengan dan
kurun
tidak
Proses melebihi
memantau pengumpulan45 (empat
efektivitasnya data puluh
untuk
sesuai lima)
a) - h)
5 analisanya
berulangnya
waktu
Analisis yaitu
dataserta
grading pembelajarannya.
kejadian
mendalam sentinel
biru tidak tersebut.
dilakukan melebihi
ketika
hari.
mencegah
dari maksud atau
dan mengurangi
tujuan, analisis, dan
PMKP 9 1 7 (tujuh)
terjadi
Data hari,
tingkat,
luaran grading
pola
(outcome) atauhijau
trentidak
dilaporkanyang tak
berulangnya
pelaporan KTD, KNC, KTC, KPCS
2 melebihi
diharapkan
kepada
Rumah 14diterapkan
(empat
yang
direktur
sakit dan
telah
untukhari.
belas)
digunakan
memastikan
untuk
representatif
melaksanakan
tersebut.data.
akurasi
3 meningkatkan
pemilik/ dewan
pengukuran mutu
pengawas
budaya dan keselamatan
sebagaipasien
keselamatan
PMKP 10 1 pasien.
bagian
dengan
Hasil dari program
survei
pengukuran budaya peningkatan
budaya sebagai mutu
keselamatan acuan
Komite
dan
pasien / Tim
keselamatan Penyelenggara
setiap tahun pasien.
menggunakan Mutu
2 dalam menyusun program peningkatan
memandu
Komite / penerapan
Tim Penyelenggaraprogram
PMKP 11 1 metode keselamatan
budaya yang telah terbukti.di rumahMutu telah
sakit.
manajemen
membuat
Komite risiko
daftar
/ Tim yangrumah
risiko
Penyelenggara di tetapkan oleh
sakit telah
Mutu
2 Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah
Direktur.
berdasarkan
membuat daftar risiko
pemantauan unit-unit di
terhadap
3 membuat profil risiko dan rencana
rumah
rencanasakit.
Komite / penanganan
Tim Penyelenggara dan melaporkan
Mutu telah
4 penanganan.
Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah
kepada direktur
menyusun Programdan manajemen
representatif risiko
5 memandu pemilihan minimal satu
pemilik/dewan
tingkat rumah sakitpengawasuntuk setiap 6
ditetapkan
6 analisa secara
(enam) bulan. proaktif proses berisiko
Direktur
JUMLAH EP 44 tinggi yang diprioritaskan untuk TOTAL SKOR 0
TDD 0 dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL S

MRMIK CAPAIAN (%) 0%

STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
MRMIK 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi 0
2 pengelolaan
Terdapat bukti informasi
rumah sakituntuktelahmemenuhi 0
3 kebutuhan
Proses yanginformasi
menerapkan sesuai
proses pengelolaan
diterapkan sesuaipoin a) - g)
dengan 0
4 yang
ukuran
Rumah terdapat
informasi untuk
rumah
sakit dalam
memenuhi
sakit,
melakukan gambaran
kompleksitas
pemantauan umum.
kebutuhan 0
5 PPA,
dan pimpinan
layanan,
evaluasi
Apabila terdapat rumah
ketersediaan
secara sakit,
berkala
program kepala
stafpenelitian
terlatih,
sesuai dan 0
MRMIK 2 1 departemen/unit
sumber
ketentuan
atau daya
pendidikan
Terdapat rumah
bukti layanan
teknis, dan
sakit
Kesehatan
PPA, serta
pimpinandan
sumber
diupaya
rumahdaya 0
2 badan/individu
lainnya.
perbaikan
terdapat
sakit, kepala
Terdapat terhadap
bukti dari
bukti
departemen,
bahwa luar rumah
pemenuhan
bahwa
dataunit data
dan sakit.
dan
layanan 0
MRMIK 2.1 1 informasi
dan stafsakit
informasi
Rumah internal
yang
telah
klinis dantentang
mendukung
dilatih
serta
menerapkan eksternal
non asuhan
klinis dalam
prinsip
proses untuk
2 mendukung
pasien,
diintegrasikan
memastikan
Rumah asuhan,
pendidikan,
pengelolaan dan pelayanan,
serta
penggunaan
sesuai kebutuhan
sakit kerahasiaan,
menerapkan riset dan
telah
informasi
proses dan
keamanan,
3 mutu
sistem
dan serta
tersedia
digunakan tepat
sesuai
integritas
pemberian
Rumah sakit keselamatan
dalam
akseswaktu
dengan
data dari
danperan
mendukung
kepada
memantau pasien.
sumber
stafdan
informasi proses
yang
kepatuhan data
sesuai
MRMIK 2.2 1 terkini.
tanggung
pengambilan
dengan
terhadap
Data jawab
danperaturan
berwenang proses
informasi mereka.
keputusan.
untuk perundangan.
mengakses
ini dan mengambil
yang disimpandata dan
2 informasi,
tindakan
terlindung
Rumah sakit termasuk
ketika
dari terjadientry
kehilangan,
menerapkan ke
terjadi dalam
pencurian,
pemantauan
3 rekam
dan medis
pelanggaran
kerusakan,
evaluasi
Terdapat dan
bukti pasien.
terhadap
rumah kerahasiaan,
penghancuran.
keamanan
sakit telah data
MRMIK 3 1 keamanan,
dan
Rumahinformasi.
melakukan atau
sakittindakan integritas
menerapkan perbaikan data.untuk
pengelolaan
2 meningkatkan
dokumen
Rumah sesuai
sakit keamanan
dengan
memiliki data
danbutir dan
a)
menerapkan - h)
3 informasi.
dalam
Rumahmaksud
format yang
sakit seragamdanmemiliki
telah tujuan.
untukdokumen
semua
MRMIK 4 1 dokumenmencakup
internal
Terdapat sejenis
bukti sesuai
bahwa butir dengan
a) - c) dalam
penyebaran data
2 ketentuan
maksud
dan dan
informasi
Terdapat rumah
prosestujuan. sakit.memastikan
memenuhi
yang kebutuhan
MRMIK 5 1 internaldata
bahwa
Rumah dan dan
sakit eksternal
telah rumah
informasi
menetapkan yang sakit
regulasi
2 sesuai
Rumahdengan
dibutuhkan
tentang untukyang
penyelenggaraan
sakit menetapkan tercantum
perawatan unit dalam
pasien
rekam medis
3 maksud
telah
di rumah dan
diterima
penyelenggara
Rumah sakit.
Sakit tujuan
tepat
rekam
menerapkan waktu
medis dandan sesuai
1
4 format
(satu) yang
orang
penyelenggaraan
Tersedia seragam
yangRekam
penyimpanan dan
kompeten sesuai
Medis
rekam mengelola
yang
medis
MRMIK 6 1 dengan
rekam
dilakukan
yang kebutuhan.
medis.
menjamin
Terdapat sejakbahwa
bukti pasien
keamanan masuk
setiap dan sampai
pasien
pasien pulang,
kerahasiaan
memiliki rekam baikdirujuk, atau
kertasdengan
medik maupunmeninggal.
satu
elektronik.
nomor RM sesuai sistem penomoran
yang ditetapkan.
 2 Rekam medis rawat jalan, rawat inap,
3 gawat darurat
Terdapat bukti dan bahwa pemeriksaan
formulir rekam
MRMIK 7 1 penunjang
medis
Terdapat disusun
dievaluasi
bukti dan
rekam dan diisi sesuai
diperbaharui
medis pasien
2 ketetapan
(terkini)
telah
Terdapatberisi rumah
sesuaiinformasi
bukti rekamsakit.
dengan yangkebutuhan
medis pasiendan
sesuai
MRMIK 8 1 secara
dengan
mengandungperiodik.
ketetapan
PPA mencantumkan informasirumah sakit
yang
identitas dan
memadai
secara
2 peraturan
sesuaipada
jelas
Tanggal butir
danperundangan
a)
saat –mengisi
waktu f) pada yang
maksud
RM.
penulisan berlaku.
dan
setiap
3 tujuan.
catatan
Terdapatdalam prosedur rekam medispenulisan
koreksi pasien
4 dapat dilakukan
dalam
Telah diidentifikasi.
pengisian pemantauan
RM elektronikdan dan non
MRMIK 9 1 elektronik.
evaluasi
Penggunaan terhadap
kode penulisan
diagnosis,identitas,
kode
2 tanggal dan
prosedur,
Dilakukan waktu secara
singkatan
evaluasi penulisan
dan simbol catatan
berkala sesuai
MRMIK 10 1 pada
dengan rekam
penggunaan
Rumah sakit medis
ketetapan pasien sakit.
rumah
kode diagnosis,
menentukan sertakode
otoritas koreksi
2 penulisan
prosedur,
pengisian
Rumah catatan
singkatan
rekam
Sakit dalam
medis
menentukan rekam
dantermasuk
simbol medis,
yang
hak akses isi dan
3 dan hasil
berlaku
format
dalam evaluasi
di rumah
rekam
Rumahpelepasan
sakit medis.
menjamin yang
sakit dan
informasi ada telah
hasilnya
rekam
otentifikasi,
MRMIK 11 1 digunakan
medis. sakit
keamanan
Rumah sebagai
dan dasar
upaya
kerahasiaan
memiliki upaya
tindak
regulasi data lanjut
rekam
jangka
perbaikan
untuk
medis
waktu baik di
perbaikan. rumah
kertas
penyimpanan sakit.
maupun
berkaselektronik
rekam
2 Dokumen, data dan/informasi terkait
3 sebagai
pasien
3.     bagian
medisDokumen,
dimusnahkan dari
(kertas/elektronik), hak
data setelah pasien.
dan/atau serta data
melampaui
informasi
MRMIK 12 1 dan informasi
periode
tertentu
Rumah waktu
terkait
sakit lainnya
pasienterkait
penyimpanan
menetapkan yang dengan
sesuai
bernilai
komite/tim
2 pasien
dengan
rekam dan
medis.
Komite/tim prosedur
peraturan
guna, disimpan secara abadi pemusnahannya
perundang-undangan
(permanen)
berkala melakukan
3 sesuai
dengan dengan
pengkajian prosedur
Fokus pengkajian rekam peraturan
yang
ketetapan
medis
paling perundangan.
tidak
rumah secara
pasien
sedikit sakit.
4 membahayakan
berkala
mencakup
Hasil setiappada
pengkajian keamanan
tahun
yangdan
ketepatan dan oleh
menggunakan
waktu,
dilakukan
MRMIK 13 1 kerahasiaan.
sampel
komite/tim
Rumah sakityangrekam
keterbacaan, mewakili
kelengkapan
menetapkan medis (rekam rekam medis
dilaporkan
regulasi medis
2 pasien
dan isi yang
kepada
tentang
Rumah rekam
pimpinanmasih
medis
penyelenggaraan
sakit dirawat
rumah
menerapkan sesuai dan
sakitdenganpasien
dan
teknologi
SIMRS sesuai
3 yang
dibuat sudah
peraturan
Rumahupaya
informasi
dengan pulang).
perundangan.
perbaikan.
kesehatan
ketetapan
sakit menetapkan dan peraturan
unit yang
4 perundangan
bertanggung
Data serta informasiyang berlaku.
jawab sebagai
klinis dan non klinis
5 penyelenggara
diintegrasikan
Rumah sakit telah SIMRS
sesuai dan dipimpim
dengan
menerapkan kebutuhan
proses
MRMIK 13.1 1 oleh staf
Terdapat kompeten.
mendukung
untuk menilai prosedur pengambilan
efektifitas
yang sistem rekam
harus dilakukan
2 keputusan.
medis
jika elektronik
Staf terjadi
dilatih waktu dan
dan memahami hentimelakukan
sistem upaya
data
perannya di
3 perbaikan
(down prosedur
dalam
Rumah time) terkait
sakit untuk hasil
penanganan
melakukan penilaian
mengatasi
evaluasi yang
masalah
waktu pasca
ada. sistem
pelayanan.
henti
terjadinya data henti
waktu (downsistemtime),data baik
yang
(downterencana
time) danmaupun menggunakan yang tidak
terencana.dari data tersebut untuk
informasi
JUMLAH EP 51 TOTAL SKOR 0
TDD 0
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
lakukan pengkajian rm yang lebih mendalam
 HASIL SUR

PPI CAPAIAN (%) 0%

STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
PPI.1 1 Direktur rumah sakit telah menetapkan 0
2 regulasi
Direktur PPIrumah meliputi
sakit poin a - m pada
penetapan Komite/ 0
3 gambaran
Tim
Rumah PPI,sakit umum.
untuk mengelola
telah menerapkan dan 0
4 mengawasi
mekanisme
Direktur rumah kegiatan
sakit PPI
koordinasi yangdi rumah
memberikan sakit.
melibatkan 0
PPI 1.1 1 pimpinan
dukungan
Rumah sakit rumah
sumber sakit
daya
menetapkan dan Komite/tim
terhadap
perawat 0
2 PPI
Ada untuk
penyelenggaraan
PPI/IPCN melaksanakan
bukti purna
perawat kegiatan
waktu dan
PPI/IPCN program
PPI
IPCLN PPI
meliputi 0
PPI 2 1 sesuai
namun
Rumah dalam
tidak
berdasarkan maksud
terbatas
sakit jumlah
melaksanakan menetapkan dan
pada
dan pada
supervisi tujuan.
maksud
kualifikasi
semua
kebijakan dan 0
2 tujuan.
sesuai
Rumahukuran
kegiatan
Program PPI
sakit rumah
pencegahan
yang
melakukan sakit,
dan
terdiri pengendalian
dari
evaluasi
PPI 3 1 kompleksitas
infeksi disakit
kewaspadaan
pelaksanaan
Rumah rumah kegiatan,
sakit.
standar
program
secara tingkat
dan
PPI.
proaktif risiko,
kewaspadaan
telah
2 cakupan
transmisi
melaksanakan
Rumah sakit program
sesuai dan
maksud
pengkajian
telah sesuai
dan
melaksanakan dengan
tujuan
risiko
PPI 4 1 peraturan
diatas.
pengendalian
surveilans
Rumah sakitperundang-undangan.
data infeksi
secara
telah (ICRA)
periodik
menerapkan setiap
dan
2 tahunnya
dianalisis
pengolahan terhadap
Staf yang setiap sterilisasi
memroses tingkat
triwulan dan medis
meliputi
mengikuti
peralatan a) - f)
3 kecenderungan
dalam
dan/atau
Metode maksud
peraturan infeksi
dan
perundang-undangan.
BMHP
pembersihan, telah layanan dan
tujuan.
diberikan
desinfeksi,
4 kesehatan
pelatihan
sterilisasi
Penyimpanan sesuai
dalam
dilakukan poin a)medis
pembersihan,
secara
peralatan – seragam
k) pada
dan/atau di
5 maksud
desinfeksi,
semua
BMHP
Bila dandan
area
bersih
sterilisasi tujuan
didanrumah dan
sterilisasi
steril
dilaksanakan selanjutnya
sakit.serta
disimpandi luardengan
menggunakan
mendapat
baik
rumah di sakit
area data
pengawasan.
penyimpanan
harus dilakukan yangoleh
PPI 4.1 1 Rumah sakit menetapkan peralatan
tersebut
ditetapkan,
lembaga untuk
yang bersihmembuat
dan yang
memiliki dan
kering dan mutu
sertifikasi
2 medis
Rumah dan/atau
sakit BMHP
menggunakan dapat
proses
menentukan
terlindungi
dan ada prioritas/fokus
dari debu, kelembaban,pada
3 buktikerjasama
digunakan
terstandardisasi
Ada
Program
ulang
pemantauan,
PPI.
yang
meliputi
untuk menjamin
a) – g) dan
menentukan
evaluasi, dalam
PPI 5 1 serta
maksud
kapan
tindak
Rumah perubahan
kepatuhan danproses
peralatan
lanjut
sakit tujuan.suhu
medis
pelaksanaan
menerapkan yang
sterilisasi
dan/atauekstrem.
sesuai
penggunaan
prosedur BMHP
2 dengan
yang
kembali
pembersihan
Rumah peraturan
digunakan
(reuse
sakit perundang
ulang
) peralatan
dan sudah
disinfeksi
melaksanakan medistidak
permukaan
3 undangan.
aman
dan/atauatau
dan lingkungan
pembersihan
Rumah sakit tidak
BMHP dan
telah layak
meliputi
sesuai digunakan
a) –tambahan
standar
desinfeksi
melakukan g)PPI ulang.
dalam
.
PPI 6 1 maksud
di area
pemantauan
Ada dan
kerjatujuan.
unitberisiko tinggipembersihan
proses
pengelola berdasarkan
linen/laundry hasil
dan
2 pengkajian
disinfeksi
yang risiko.
lingkungan.
menyelenggarakan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
penatalaksanaan
pengelolaan sesuai dengan
linen/laundry, termasuk
peraturan
pemilahan,perundang-undangan.
transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
 3 Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap
PPI 7 1 pengelolaan
Rumah sakit linen/laundry
telah menerapkan sesuai
2 dengan
pengelolaan
Penanganan prinsip dan PPI
limbah termasuk
rumah sakit
pembuangan bilauntuk
darah
3 dilaksanakan
meminimalkan
serta komponen
Pelaporan oleh
pajanan risikopihak
darah
limbah luar
infeksi
sesuai rumah
yangdengan
infeksius
4 sakit.
meliputi
regulasi,
sesuai a) – e)regulasi
dipantau
dengan
Bila pengelolaan padadanmaksud
limbah dievaluasi,
dan dan serta
dilaksanakan
PPI 7.1 1 tujuan.
di tindak
pihaklanjutnya.
dilaksanakan
oleh
Pemulasaraan luar pemantauan,
rumah sakit
jenazah dan evaluasi,
harus
bedah
2 serta
berdasar
mayat tindak
Ada bukti atas
sesuai lanjutnya.
kerjasama
dengan
kegiatan kamar dengan
regulasi.
mayat dan pihak
3 yang
kamar
Ada memiliki
bedah
bukti izin dan
mayat
pemantauan sertifikasi
sudahdan dikelola
evaluasi,mutu
PPI 7.2 1 sesuai
serta dengan
Bendatindak
tajamlanjutdanperaturan
kepatuhan
jarum perundang-
sudah prinsip-
2 undangan.
prinsip
Bila PPI sesuai
dikumpulkan,
pengelolaan dengan
disimpan
benda di peraturan
dalam
tajam danwadah
3 perundang-undangan.
yang
jarum tidak
Ada bukti tembus,
dilaksanakan
data dokumen tidak
oleh pihakbocor,luar
limbah benda
4 berwarna
rumah
tajam
Ada sakit
dan
bukti kuning,
jarum.
pelaksanaan diberi
harus berdasar label
supervisi infeksius,
atas dan
5 dan
Ada dipergunakan
kerjasama
pemantauan dengan
oleh IPCN
bukti pelaksanaan hanya
pihak sekalimemiliki
yang
terhadap
pemantauan pakai
PPI 8 1 sesuai
izin dandengan
pengelolaan
kepatuhan
1. Rumah sertifikasiperaturan
benda mutu
prinsip-prinsip
sakit tajamsesuai
menetapkan PPI dengan
danregulasi
jarum
sesuai
2 perundangundangan.
peraturan
sesuai
regulasi.
tentang
Ada bukti perundang
dengan
pelayanan prinsip
pelaksanaan undangan.
PPI,
makanan yangtermasuk
di rumah
3 bila
sakitdilaksanakan
yangpelaksanaan
penyimpanan
Ada bukti meliputi
bahan oleh –pihak
a)makanan,
b) pada luar maksud
penyimpanan rumah
PPI 9 1 sakit.
dan
Rumah tujuan.
pengolahan,
makanan danpembagian/pemorsian,
sakit produk nutrisi
menerapkan dengan dan
pengendalian
2 distribusi
memperhatikan
mekanis
Rumah makanan
dan
sakit teknis
menerapkan sudah
kesehatan
(mechanicalsesuai
lingkungan
penilaian dengan
dan
3 peraturan
meliputi
engineering
risiko sanitasi,
Rumahpengendalian
sakit telahsuhu,
control) pencahayaan,
minimal
infeksi
melaksanakan untuk
(infection
PPI 10 1 perundang-undangan.
kelembapan,
fasilitas
control risk
penilaian
Rumah yang
sakit ventilasi,
tercantum
assessment/ICRA)
risiko pengendalian
menyediakan danpada keamanan
dan a) – e)
yang
infeksi
2 untuk
pada
minimal mengurangi
maksud
(infection
menempatkan
Rumah meliputi
control
sakit dan a) risiko
tujuan.
risk
ruangan
melaksanakan infeksi.
– assessment
f) untuk
yang ada
pasien
proses pada
/ICRA)
3 maksud
pada
dengan
transfer
Rumah semuadan
imunitas
pasien
sakit tujuan.
renovasi,
airrendah
telah borne kontruksi
menempatkan diseases dandi
pasien
4 demolisi
dalam
infeksi
Ada bukti sesuai
(immunocompromised)
rumah
“air borne
pemantauandengan
sakit dan ruang
” dalam regulasi.
sesuai
keluar
waktu dengan
rumah
singkat
tekanan
PPI 10.1 1 peraturan
sakit
negatif
Rumah sesuai
jika rumah dan perundang
sakit dengan
sakit tidak
penempatan
menerapkan undangan.
peraturan
mempunyai
pasien
prosessecara
2 perundang
kamar
Rumahdengan
rutin.
pengelolaansakitundangantekanan
pasien
menyediakan termasuk
bila negatif
terjadi
ruang diisolasi
ruang
sesuai
ledakan
gawat
pasien darurat
dengan
dengan peraturan
(outbreak)
tekanan dan ruangbila lainnya.
perundang-undangan
penyakit
negatif terjadiair
infeksi
termasuk
borne. pasien (outbreak) sesuai dan
ledakan di ruang gawat darurat
ruang lainnya.
dengan peraturan perundangan.
 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius
3 jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.

PPI 11 1 Rumah sakit telah menerapkan hand

2 hygienedisinfektan,
Sabun, yang mencakup serta kapan, di
tissu/handuk
3 mana,
Ada danpelaksanaan
sekalibukti
pakai bagaimana
tersedia di melakukan
tempat cuci
pelatihan cuci
hand
PPI 11.1 1 tangan dan
hygiene
Rumah mempergunakan
tempat
kepada
sakit semua
menerapkan sabun
melakukan
pegawai (hand
disinfeksi
penggunaan
2 wash
tangan.) dantenaga
termasuk
alat pelindung
Alat ataudiri,
dengan
kontrak.
diri tempat
sudah disinfektan
yang harus
digunakan
3 hand
secara rubs
(Ketersediaan
menyediakan ) serta
tepat dan ketersediaan
alatbenar.
alat diri,fasilitas
pelindung diri
pelindung dan
sudah
4 hand
cukup
Ada hygiene.
pelatihan
bukti cara
sesuai memakainya.
dengan
pelatihan regulasi. alat
penggunaan
PPI 12 1 pelindung
Ada regulasidirisistem
kepada semua pegawai
manajemen data
2 termasuk
Ada bukti tenaga
terintegrasi antarakontrak.
pertemuan data surveilans
berkala antara dan
3 data bukti
Ada indikator
Komite/ Tim mutu di Komite/
Penyelenggara
penyampaian Timdan
hasilMutu
analisis
PPI 13 1 Penyelenggara
Komite/ Tim
data dansakit
Rumah PPIMutu.
rekomendasiuntuk Komite/Tim
menetapkan berkoordinasi
program PPI
2 dan didokumentasikan.
kepada
pelatihan
Ada buktiKomite/
dan Tim Penyelenggara
edukasi
pelaksanaan tentang
pelatihanPPI yang
untuk
3 Mutu
semua
Ada setiap
meliputi staf
bukti tiga bulan.
a)pelaksanaan
–klinik
e) yang
dan ada pada sebagai
nonklinik
edukasi maksud
untuk
JUMLAH EP 62 dan tujuan.
bagian
pasien, dari orientasi
keluarga, danpegawai baru SKOR
pengunjung.
TOTAL 0
TDD 0 tentang regulasi dan praktik program
PPI.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL SUR

PPK CAPAIAN (%) : 0%

STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
PPK 1 1 Rumah sakit memiliki kerjasama resmi
2 rumah
Kerjasamasakitantara
dengan institusi
rumah sakitpendidikan
dengan
3 yang masih
institusi
Kriteria berlaku.yang
Pendidikan
penerimaan peserta sudahdidik sesuai
4 terakreditasi.
dengan
Pemilik, kapasitas
pimpinan RS rumah harus dicantumkan
sakit dan
PPK 2 1 dalam perjanjian
pimpinan
Rumah institusi
sakit Kerjasama.
pendidikan
menetapkan membuat
regulasi
2 kajian
Rumahtertulis
tentang Sakit sedikitnya
pengelolaan
memiliki dan satu kali
pengawasan
daftar lengkap
3 setahun
Untuk terhadap
pelaksananaan
memuat nama
setiap hasil
pendidikan
semua
peserta evaluasi
pesertaklinis yang
pendidikan klinis
PPK 3 1 program
telah
pendidikan
terdapat
Terdapat pendidikan
disepakati
klinis bersama
dokumentasi
bukti yang kesehatan
perhitungan saat
yang meliputi
ini yang
ada
meliputi
rasio poin
di
2 dijalankan
a) sampai
rumah
poina
peserta
Terdapat di pada
-bukti
e) rumah
dengan
a)sakit.
pendidikan c) sakit.
di maksud
maksud
dengan
perhitungan dan
staf dan
tujuan.
peserta
3 tujuan.
pendidik
didik yangklinis
Terdapat bukti untuk
diterima
bahwa diseluruh
saranapeserta
rumah sakit per
prasarana,
PPK 4 1 dari
Rumah setiap
periode
teknologi, untuk
sakitprogram
dan proses
sumber
menetapkanpendidikan
pendidikan
daya staflain profesi
di
klinis
2 yang
yang
Rumah disepakati
disesuaikan
rumah Sakitdengan
sakit
memberikan oleh
tersedia
memiliki rumah
jumlah
untuk
pendidikan
daftar sakit
pasien
mendukung dan
klinis
staf dan
klinis
3 institusi
untuk
pendidikan
penetapan
yang
Rumah pendidikan
menjaminpeserta
memberikan
Sakit mutu
penugasan
memiliki sesuai
didik. dan dengan
klinis
pendidikan
bukti keselamatan
serta
stafklinis
klinis
PPK 5 1 peraturan
pasien.
rincian
secara
yang
Rumah perundang-undangan.
kewenangan
lengkap
memberikan
Sakit memliki klinis
(akademik
pendidikan
tingkatdari rumah
dansupervisi
profesi)
klinis
2 sakit.
sesuai
yang
Setiap dengan pendidikan
telah diperlukan
mengikuti
peserta jenis
olehpendidikan
pendidikan dan
setiapklinis yang
peserta
3 dilaksanakan
keprofesian
pendidikan
Rumah Sakitklinis
mengetahui di rumah
berkelanjutan.
di rumah
tingkat,
memiliki sakit.
frekuensi,
format sakit untuk
dan
spesifik
4 setiap
untuk
Rumah jenjang
dokumentasi pendidikan.
untuk
mendokumentasikan
sakit telah supervisinya.
memiliki proses
PPK 6 1 supervisi
pengkajian
Rumah Sakit yang
rekamsesuai
medis
menetapkan dengan unitkebijakan
untuk yang
2 rumah sakit,
memastikan
bertanggung
Rumah tujuan
sakit kepatuhan program
jawab untuk
menetapkan batasan
mengelola
program
3 pendidikan,
kewenangan
pelaksanaan
orientasi
Rumah sakit serta
peserta
telah mutu
dan pendidikan
proses
pendidikan
memiliki dan
supervisi
klinis
buktidi rumah
klinis.
4 keselamatan
peserta
sakit.
pelaksanaan
Rumah sakit asuhan
pendidikan
dan
telah pasien.
yang
sertifikat
memiliki mempunyai
program
bukti
5 akses pengisian
orientasi
pelaksanaan
Rumah sakit peserta
telahrekam
dan pendidikan medis.
memantauklinis.
dokumentasi peserta
dan
6 didik diikutsertakan
mengevaluasi
Rumah bahwa
sakit telah dalam semua
pelaksanaan
melakukan survei
peningkatan
program pendidikan
mengenai kepuasan kesehatanmutu terhadap
pasien dantidak
keselamatan
menurunkan
pelayanan rumah pasien
mutusakit di rumah
dan keselamatan
atas sakit.
pasien yang dilaksanakan
dilaksanakannya pendidikan sekurang-
klinis
JUMLAH EP 23 TOTAL SKOR 0
TDD 0
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASI

AKP CAPAIAN (%) : 0%

STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
AKP 1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
2 akses
Rumahdan sakit kesinambungan
telah menerapkan pelayanan
proses
3 (AKP)
skrining
Ada meliputi
proses baikuntukdipoin
dalam a) maupun
- f) padahasil
memberikan di luar
4 gambaran
rumah sakitumum.
pemeriksaan
Bila kebutuhan dan terdokumentasi.
diagnostik
pasien kepada
tidak dapat tenaga
AKP 1.1 1 kesehatan
dipenuhi
Proses triase yang
sesuai kompeten/terlatih
danmisi dan sumber daya
pelayanan
2 untuk
yang bertanggung
ada,
kegawatdaruratan
Staf telah maka rumah
menggunakan jawab
telah menentukan
sakit akantriase
diterapkan
kriteria oleh
3 apakah
merujuk
staf yang
berbasis
Pasien pasien
atau
kompeten
bukti
darurat akan
dinilaiadmisi,
membantu
untuk dan
danbukti ditransfer,
pasien
memprioritaskan ke
dokumen
distabilkan
AKP 1.2 1 atau
sesuai
Rumah dirujuk.
fasilitas
kompetensi
pasien pelayanan
sesuai
kapasitas
sakit dandengan
telah yang
kewenangan
rumah sesuai
kegawatannya.
sakit
melaksanakan klinisnya
sebelum
2 kebutuhannya.
tersedia.
ditransfer
skrining
Rumah ke telah
pasien
sakit ruang
masuk rawatrawat
menetapkan atau dirujuk
inap untuk
kriteria
3 dan
Rumah didokumentasikan
menetapkan
masuk dan kebutuhan
sakitkriteria
telah keluar dalam
menerapkan rekam
pelayanan
di unit kriteria
Pasien
medik.
preventif,
pelayanan
masuk dan atau
paliatif,
dankompeten keluarga
kuratif,
khusus/spesialistik
kriteria keluar diberi
dan
di unit
4 Staf yang dan berwenang di
informasi
Pasien dan
rehabilitatif,
menggunakan jikaatauada penundaan
keluarga
pelayanan
parameter diberi dan atau
AKP 1.3 1 pelayanan
unit pelayanan intensifkhusus dandiagnostik
menggunakan unit dan
keterlambatan
informasi
atau tentang
khusus/spesialistik
parameter
parameter pelayanan
alternatif
atau
objektif
diagnostik dan beserta
yang
pelayanan
termasuk
atau
2 pelayanan intensif terlibat dalam
alasannya
tersedia dan
sesuai dicatat
kebutuhan di rekam medis.
AKP 2 1 intensif.
kriteria
parameter
penyusunan
Rumah berbasis
sakit objektif
kriteria
telah masukklinis
fisiologis
termasuk
menerapkan dandan pasien
kriteria
kriteria
proses
dan dicatat
terdokumentasikan
berbasis di rekam
fisiologis dimedis.
rekampoin medik.
2 keluar
penerimaan
Rumah disakit telah dan
unitnya.
pasien meliputi
menerapkan a) - f)
sistim
3 terdokumentasikan
maksud
pendaftaran
Rumah sakit dan pasien
tujuan. di rekam
rawat jalan dan
telah memberikan medik
4 rawatditerima
informasi
Saat inaptentang
baik secara
rencana
sebagai offline
pasien maupun
asuhan
rawat yang
AKP 2.1 1 secara
akan
inap,
Rumah online
diberikan,
pasien
sakit dan dan
telah dilakukan
hasil asuhan
keluarga
melaksanakan evaluasi
yang
mendapat
2 dan tindak
diharapkan
edukasi
pengelolaan
Manajer dan lanjutnya.
serta perkiraan
orientasi
alur pasien
pelayanan tentang
pasien biaya
untuk yang
ruang
(MPP)/case
3 harus
Rumahdibayarkan
rawat
manager inap.
menghindari bertanggung
sakit telah oleh
penumpukan. pasien/keluarga.
jawab
melakukan mencakup
terhadap
evaluasi
4 poin a)
pelaksanaan
terhadap
Ada -
sistem g) pada
pengelolaan
informasi maksud
pengaturan dan
aluralur
tentang tujuan.
pasien
pasien secara
AKP 3 1 untuk
berkala
Para PPA menghindari
ketersediaandantelah tempat penumpukan.
melaksanakan upaya
tidur secara
memberikan asuhan online
2 perbaikannya.
kepada
pasien
Ada masyarakat.
secara
penunjukkan terintegrasi
MPP dengan berfokus
uraianpada
pasienmeliputi
tugas meliputipoin poina)a)- -h) f) pada
pada maksud
maksud
dan tujuan. dan tujuan.
 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA)
4 dan manajer
Pencatatan
Rumah pelayanan
sakitperkembangan
telah menetapkanpasienpasien(MPP)
bahwa
5 telah melaksanakan
didokumentasikan
Pencatatan
setiap pasien di memiliki kesinambungan
para
unit intensif PPA
dokter di formulir
atau unit
6 Rumah
dan sakit
koordinasi juga
catatan menggunakan
khusus
Perencanaanpasien dan menetapkan
pelayanan
terintegrasi lembar
pelayanan meliputi proses
(CPPT).
pasien poin
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
perpindahan
a) tanggung jawab koordinasi
AKP 3.1 1 dan- e)
secara pada
pemantauan maksud
terintegrasi
telah melakukan dan
pasiendiinformasikan
khusus,
asuhan tujuan.
pencatatan
pasien
asuhan pasien
pasien dari
perkembangan pasiensatudilakukan
dokter secara
2 kepadaterkoordinasi
secara dan dan keluargapada
atau
penanggung
lembar
berkala sesuaijawab
tersebut oleh pelayanan
ketentuan DPJP (DPJP)
di unit
Rumah Sakit.ke
3 terdokumentasi
Bila dilaksanakan dalam
rawat rekam
bersama medis
DPJP lain,PPA
tersebut, termasuk
lainutama bila terjadi
dapat melakukan
AKP 4 1 pasien.
ditetapkan
Rumah sakitDPJP
telah sebagai
menerapkan proses
perubahan
pencatatan DPJP utama.
perkembangan pasien di di
2 koordinator
transfer
Formulir pasien asuhan
transfer antar pasien.
unit meliputi
internal pelayanan poin
formulir
dalam
a) catatan
- g) rumah
pada sakit pasien terintegrasi
dilengkapi dengan
AKP 5 1 Rumah sakit maksud
telah dan
menetapkan tujuan. kriteria
(CPPT).
formulir transfer
2 pemulangan
Rumah sakit telahpasien.
pasien sesuai dengan
menetapkan
3 kondisi kesehatan
kemungkinan
Penyusunan pasien
rencana dandiizinkan
dankebutuhan
instruksikeluar
4 pelayanan
rumah
Tindak sakit
pemulanganlanjutpasien
dalam beserta
jangka edukasinya.
didokumentasikan
pemulangan waktu
pasien dalam
bila
AKP 5.1 1 tertentu
rekam medis
diperlukan
Rumah untuk
sakitdapat
telahkeperluan
pasien ditujukan
menetapkan penting.
dan diberikan
kepada
2 kepada
fasilitas
Ringkasan
Rumah sakitpasien
pelayanan
pasien secara
memberikanpulang tertulis.
kesehatan meliputi
salinanbaik a) - f)
3 perorangan
pada maksud
ringkasan
Formulir ataupun
danpulang
pasien
Ringkasan dimana
tujuan.
pasien kepada pasien
pulang pihak
AKP 5.2 1 untuk
yang
Rumah memberikan
berkepentingan
dijelaskan kepada
sakit telah pasienpelayanan
dan dan
menetapkan tersimpan
atau
proses di
2 berkelanjutan.
dalam
keluarga.
untuk
Ada rekam
mengelola
bukti medik.
pemberian pasien rawatkepada
edukasi jalan dan
3 rawat
Pasieninap
pasien tentang
keluar yang menolak
risiko
rumah medis
sakit rencana
akibat
atas
4 asuhan
permintaan
Dokter medis termasuk
yang
sendiri,
keluarga belum
(bilatetapi
ada) keluar
ataurumah
lengkap.
tetap dokter
5 sakit
yang atas
mengikuti
memberi
Ada dokumentasipermintaan
proses sendiri
pemulangan
asuhan
rumah sakitdan
berikutnya pasien
pasien.
AKP 5.3 1 yang
kepada
Ada menghendaki
melakukan pasien
regulasi pengkajian
yang penghentian
diberitahu
mengatur tentang
untuk pasien
2 pengobatan.
kondisi
mengetahui
rawat
Rumahinap tersebut.
alasan
sakitdan rawat
melakukan pasien
jalan keluar
yang rumah
identifikasi
3 sakit
pasien
Rumah apakah
meninggalkan
menderita permintaan
rumah
sakit melaporkan sakitsendiri,
penyakit tanpa pihak
yang
kepada
AKP 5.4 1 menolak
pemberitahuan
membahayakan
yang asuhan
berwenang
Ada regulasi tentang medis,
(melarikan
dirinya
bila rujukan
ada atau tidak
diri).
sendiri
indikasi atau
sesuai
2 melanjutkan
lingkungan.
kondisi pasien
dengan
Rujukan program
peraturan
pasien yang pengobatan.
membahayakan
perundangundangan.
dilakukan sesuai dengan
3 dirinya
Rumah sendiri
kebutuhan ataumerujuk
sakitkesinambungan
yang lingkungan asuhan
memastikan
4 pasien
bahwa
Ada fasilitas kesehatan
kerjasama rumah sakityang yang
menerimadengan
merujuk dapat memenuhi
rumah sakitkebutuhan yang
pasien
menerima yang dirujuk.
rujukan yang sering dirujuk.
 AKP 5.5 1 Rumah sakit memiliki staf yang
2 bertanggung
Selama prosesjawab rujukandalamadapengelolaan
staf yang
3 rujukan
kompeten termasuk
Selama proses sesuai untuktersedia
dengan
rujukan memastikan
kondisiobat,
pasien
4 pasien
bahan
Rumah diterima
yang selalusakitmemantau
medis di rumah
habis
memiliki pakai,dansakit rujukan
alatserah
proses
5 yang
Pasiendapat
mencatatnya
kesehatan,
terima pasien memenuhi
dandalam
dan keluarga antara kebutuhan
rekam
peralatan
staf medis.
medis
pengantar
dijelaskan sesuai
dan
apabila
AKP 5.6 1 pasien.
dengan
Dokumen kebutuhan
yang menerima.
rujukan yang
rujukan kondisi
dibutuhkan
berisi pasien.
tidak
nama dapat
dari
2 dilaksanakan.
fasilitas
Dokumen pelayanan
rujukan berisi kesehatan
alasanyangpasien
3 menerima
dirujuk,
Dokumen dan nama
memuat
rujukan orang
kondisi
juga yangdan
pasien,
memuat
4 menyetujui
kebutuhan
prosedur dan
Proses rujukan menerima
pelayanan
intervensi
dievaluasipasien.
lebih
yang lanjut.
dalam sudah
aspek
AKP 5.7 1 dilakukan.
mutu
Rumah dan keselamatan
sakit telah menetapkanpasien. kriteria
2 pasien
Rumah rawat jalan dengan
sakit memiliki proses asuhan yang
yang dapat
3 kompleks
dibuktikan
Proses atau
bahwa
tersebut yang diagnosisnya
PRMRJ
dievaluasi mudah
untuk
AKP 6 1 kompleks
ditelusur
memenuhi
Rumah sakit diperlukan
dan mudah Profil
kebutuhan
memiliki paraRingkas
di-review
proses DPJP dan
2 Medis RawatSakit
meningkatkan
transportasi
Bila Rumah Jalan
mutu
pasien (PRMRJ)
sesuai
memiliki meliputi
serta keselamatan
dengan
kendaraan
3 poin
pasien.a-d dalam
kebutuhannya
transport
Bila Rumah sendiri,
Sakit maksud
yang
bekerja tujuan.
adameliputi
bukti pengkajian
pemeliharan
sama dengan
4 kebutuhan
kendaraan
jasa transport
Kriteria transportasi,
alattersebut
pasiensesuai
transportasi SDM,
mandiri,
yang obat,
dengan
ada bukti
JUMLAH EP 67 bahan medis
peraturan
kerjasama
digunakan habis
untuk pakai,
perundang-undangan.
tersebut merujuk, alat
dan evaluasi
TOTAL berkala
SKOR 0
TDD 0 kesehatan,
dari Rumah peralatan
Sakit medis
mengenai
memindahkan, atau memulangkan dan
kelayakan
persyaratan
kendaraan
pasien PPI yang
transport,
ditentukan sesuai
olehmemenuhi
Rumah dengan
aspek
Sakit
kebutuhan
mutu,yang
(staf pasien
keselamatan
kompeten), pasien
harusdansesuai
keselamatan
dengan Program transportasi
PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL SUR

HPK CAPAIAN (%) : 0%

STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
HPK 1 1 Rumah sakit menerapkan regulasi hak
2 pasien
Rumah dan sakitkeluarga
memilikisebagaimana
proses untuk
3 tercantum
Rumah sakitdalam
mengidentifikasi poinproses
siapa
memiliki a)
yang– d) pada
diinginkan
untuk
4 gambaran
pasien
Semua untuk
menentukanstaffumum dan
berpartisipasi
preferensi
dilatih peraturan
tentang dalam
pasien,proses dan
dandan
HPK 1.1 1 undang-undang.
pengambilan
pada beberapa
peran
Rumah mereka keputusan
keadaan
dalam
mengidentifikasi terkait
preferensihak-
mendukung
hambatan serta
2 perawatannya.
keluarga
hak sertapasien,
menerapkan
Informasi proses
terkait dalam
partisipasi untuk
aspek menentukan
pasien dan
mengurangi
perawatan dan
3 informasi
keluarga
hambatan
tata laksana
Informasi apa
dalam
bagi mengenai
medis
mengenai perawatan.
pasien
pasien
hak perawatan
dalam diberikan
dan tanggung
HPK 1.2 1 pasien
jawab yang
mendapatkan
dengan pasien
Staf memberikan dapat
cara dan askes, diberikan
proses
bahasa
terpampang
perawatan yang kepada
di penerimaan
dipahami
area
yang
2 keluarga/pihak
dan
penuh
Rumah pelayanan
pasien.
rumah sakit
sakit atau
penghargaan lain, dan
perawatan.
diberikan
menghormati dengandalam
kepadasituasi
keyakinan
apa.
setiap
3 Rumahpasien
memerhatikan
spiritual secara
harkattertulis
dan budaya
sakit memenuhi dan
pasien atau dalam
martabat
serta
kebutuhan nilai-
HPK 1.3 1 metode
pasien
nilai yang
Rumah lain
terhadap
sakit dalam
dianut bahasa
pasien.
bimbingan
menjamin yang
rohani
kebutuhan
2 dipahami
privasi
Kerahasiaan pasien.
pasieninformasi
selama perawatan
pasien dijaga dan
3 pengobatan
sesuai
Rumah sakit di
dengan rumah proses
peraturan
memiliki sakit.
perundangan.
untuk
4 meminta
Rumah sakit persetujuan
memiliki prosespasien terkait
untuk
HPK 1.4 1 pemberian
memberikan
Rumah sakitinformasi.
pasien akses proses
menetapkan terhadap untuk
2 informasi
mencatat kesehatan
dan melindungi
Pasien mendapat mereka.
informasi mengenai
HPK 1.5 1 pertanggungjawaban
tanggung
Rumah jawab
sakit rumah
mengembangkan harta
sakitbenda
untuk
dan
2 pasien.
melindungi
Rumah sakitharta
menerapkan proses benda
untuk
mengidentifikasi pribadi mereka.
melindungi
populasi
3 semuamemiliki
yang
Rumah pasien dari
risikoserangan
sakit memantau lebiharea fisik
tinggi dan
untuk
fasilitas
HPK 2 1 verbal.
mengalami
yang
Rumah sakitserangan.
terisolasi dan terpencil.
menerapkan proses untuk
2 mendukung
Rumah sakit pasien
menerapkan dan keluarga
proses terlibat
untuk
3 dan
Pasienberpartisipasi
memberikan
diberikanedukasi dalamkepada
informasi prosespasien dan
mengenai
4 perawatan
keluarganya
hasil
Pasien asuhan dan
dan
diberikan dalam
mengenai pengambilan
kondisi
tata laksana
informasi medis,
yang
mengenai
keputusan.serta
diagnosis,
diharapkan.
kemungkinan rencana
hasil yang tidakperawatan
dapat dan
terapi yang dari
diantisipasi diberikan.
terapi dan perawatan.
 5 Rumah sakit memfasilitasi permintaan
HPK 2.1 1 pasien untuk
Rumah mencari pendapat
sakit menerapkan proseskedua
2 tanpa
Rumahperlu
mengenai sakit khawatir
memberiakan
pemberian pelayanan
informasi kepada
HPK 2.2 1 mempengaruhi
resusitasi
pasien
Rumah dan dan
sakit perawatannya
penghentian
keluarga
menerapkan mengenai
proses selama
terapihakuntukdi
2 dalam
Rumahatau
penunjang
mereka
menghargaiuntuk
sakit luar
dan rumah
kehidupan
menolak
mendukung
menerapkan sakit.
untuk
atau pasien.
hak untuk
proses pasien
HPK 3 1 menghentikan
mendapatkan
menghargai
Pasien dan
diberikan terapi,
pengkajiankonsekuensi
mendukung
informasi dan dari
hak pasien
mengenai
2 keputusan
pengelolaan
untuk
proses
Keluhan, untukyang
konflik, dibuat
nyeri.
mendapatkan serta terapi
danpengkajian
menyampaikan
perbedaan dandan
keluhan
3 alternatif
pengelolaan
dan proses
pendapat
Pasien danlain yang
terhadap
yang
tersebut
keluarga dapat
harus dijadikanpada
kebutuhan
dilakukan
dikaji dan
berpartisipasi pasien
HPK 4 1 pilihan.
menjelang
saat
dalam
Rumah terjadi
diselesaikan
proses
sakit akhir hayat.
konflik/perbedaan
oleh rumah sakit
penyelesaian
menerapkan prosesmelalui
keluhan,
2 pendapat
sebuah
bagaimana
Pasien danpada
alur
konflik,dan danproses
proses
perbedaan
persetujuan
keluarga perawatan.
spesifik.
pendapat.
umum informasi
diberikan
3 didokumentasikan
mengenai pemeriksaan,
Pasien menerima dalamtindakan
informasi rekam
mengenaimedis
dan
HPK 4.1 1 pasien.
pengobatan
Rumah sakit yang
kemungkinan memerlukan
keterlibatan
menerapkan peserta
proses informed
didik,
bagi
2 consent.
mahasiswa,
pasien
Pemberianuntuk residen traine
mendapatkan
informed consent dan fellow
informed
dilakukan
3 yang
Rumah berpartisipasi
consent.
oleh staf yangmemiliki
sakit dalam
kompeten proses
dan
daftar diberikan
tindakan
HPK 4.2 1 perawatan.
dengan
invasif, cara menerapkan
Rumah pemeriksaan
sakit dan bahasa dan yang
terapi
proses mudah
untuk
2 dipahami
tambahan
pemberian
Rekam pasien.
medisyang memerlukan
informed
pasien consent
mencantumkanlembar
oleh orang
JUMLAH EP 39 persetujuan
lain
(satuselain terpisah.
atau pasien
lebih) sesuaiindividu
nama peraturan
TOTAL yangSKOR 0
TDD 0 perundangan yang
menyatakan persetujuan. berlaku.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL SUR

PP CAPAIAN (%) : 0%
STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
PP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
2 tentangsakit
Rumah pengkajian
menetapkan awal dan isi minimal
3 pengkajian
Hanya PPA yang ulangmeliputi
awal medis dan
kompeten, poin a) – l)
4 keperawatan
pada maksud di
diperbolehkan
Perencanaanan danunit
untuk
pulang gawat
tujuan. yangdarurat,
melakukan mencakup
PP. 1.1 1 rawat inap dan
pengkajian
identifikasi
Pengkajian awalrawat
sesuai
kebutuhan dengan
medis jalan.
danketentuan
khusus dan
2 rumah
rencanasakit.
untuk
awalmemenuhi
keperawatandilaksanakan
Pengkajian kebutuhan
dan
medis menghasilkan
3 tersebut,
diagnosis
Pengkajian disusun
didokumentasikan
medis
awal yang sejak
dalam pengkajian
kurun waktu
mencakup
keperawatan
4 awal.
24 jam pertama
kondisi utama
menghasilkan
Sebelum dansejak
diagnossi
pembedahan pasien
kondisipada masuk
lainnya
keperawatan
kondisi yang
5 rawat inap,
membutuhkan
untuk atau
menentukan
mendesak,
Pengkajian minimal
medis lebih
tata awal
laksana
kebutuhan
terdapat
yang bila
dan
dilakukan asuhan
catatan
6 diperlukan
pemantauan.
keperawatan,
singkat
sebelum
Hasil
Rumah dan
dari sesuai
diagnosis
masuk
seluruh
sakit dengan
intervensi
rawat pra
inap
pengkajian
menetapkan kondisi
atau
operasi
atau yang
yangrisiko
kriteria
PP 1.2 1 pasien.
pemantauan
didokumentasikan
sebelum
dikerjakan
nutrisional di pasien
pasien
yang diyang
luarmenjalani
rumah dalam
dikembangkan spesifik.
sakitrekam
prosedur
ditinjau
bersama di
Pasien
medik.
layanan diskrining untuk risiko nutrisi
2 staf yangrawat
dan/atau jalan rumah
diverifikasi
kompeten sakitmasuk
padaberwenang.
dan saat harus
sebagai
Pasien
dilakukan
rawat bagian
dengan
inap dalam dari
ataurisiko
waktupengkajian
sebelumnutrisional
kurang
tindakan awal.
ataudi
3
dilanjutkan
sama dengan dengan
30 (tiga pengkajian harigizi.
4 unit
Pasienrawat jalan.
diskrining untukpulu)kebutuhan
PP 1.3 1 sebelumnya.
fungsional
Rumah sakit Jika lebih
termasuk
menetapkan darijenis
risiko 30 (tiga
jatuh. populasi
Rumah
puluh) Sakit
hari,
khusus yang melaksanakan
maka harus
akan dilakukan pengkajian
dilakukan
pengkajian
2 Rumah sakit telah melaksanakan
ulang
Terdapatoleh
pengkajian
meliputi poin (DPJP),
ulang.
bukti perawat
pelaksanaan
a) - m) pada dan PPA
pengkajian
maksud dan
PP 2 1 pengkajian tambahan terhadap populasi
lainnya
ulang
Terdapat
tujuan. untuk
medisbukti menentukan
dilaksanakan
pelaksanaan rencana
minimal
pengkajiansatu
2 pasien khusus sesuai ketentuan rumah
asuhan
kali
ulang lanjutan.
sehari,
oleh termasukminimal
perawat akhir minggusatu kali /
3 sakit.
libur untuk
per shift pasien
atau sesuai akut.
dengan perubahan
4 Terdapat bukti
kondisi pasien. pengkajian ulang oleh
PP 3 1 PPA
Rumah lainnya
Sakitdilaksanakan
menetapkan dengan regulasi
2 interval sesuai
tentang
Pelayanan pelayananregulasi
laboratorium rumah
laboratorium
buka 24 sakit.
di
jam, 7
rumah sakit
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
PP 3.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan
2 penanggung
Terdapat buktijawab laboratorium
pelaksanaan yang
tanggung
PP 3.2 1 memiliki
jawab kompetensi
pimpinan
Staf laboratorium sesuai
laboratorium
yang membuatketentuan
sesuai
2 perundang-undangan.
poin laboratorium
a) - e) telah
interpretasi
Staf pada memenuhi
maksud
dan stafdan lain tujuan.
yang
PP 3.3 1 persyaratan
Rumah sakit kredensial.
melaksanakan pemeriksaan
menetapkan termasuk
kerangka
2 yang mengerjakan
waktu
Terdapatpenyelesaian Point-of-care
bukti pencatatanpemeriksaan testing
dan evaluasi
3 (POCT),
Terdapat memenuhi
laboratorium
waktu regular
penyelesaian
bukti persyaratan
dan cito
pemeriksaan
pencatatan dan evaluasi
4 kredensial.
laboratorium.
waktu
Terdapatpenyelesaian
bukti pencatatan pemeriksaan cito.
dan evaluasi
PP 3.4 1 pelayanan
Terdapat bukti laboratorium
pelaksanaan rujukan.
semua
2 reagensiabukti
Terdapat esensial disimpan evaluasi/
pelaksanaan dan diberi
PP.3.5 1 label,
audit serta didistribusi
semua
Pengelolaan sesuai prosedur
reagen. dilaksanakan
spesimen
2 dari pembuatnya
sesuai
Terdapat poin d)atau
a) -pemantauan
bukti pada instruksi
maksuddanpada
dan
PP.3.6 1 kemasannya.
tujuan.
evaluasi terhadap
RS menetapkan danpengelolaan
mengevaluasi
2 spesimen.
rentang
Setiap nilaipemeriksaan
hasil normal untuklaboratorium
interpretasi,
PP 3.7 1 pelaporan
dilengkapi
Terdapat buktihasil
dengan laboratorium
bahwarentang klinis.
nilai normal.
unit laboratorium
2 telah melakukan
Terdapat bukti bahwa Pemantapan Mutu
unit laboratorium
PP 3.8 1 Internal
telah (PMI) secara
melakukan
Unit laboratorium rutin bukti
Pemantapan
memiliki yangMutu
2 meliputi
Eksternal
sertifikat
Telah poin
(PME) a-epemantauan
akreditasi
dilakukan pada
secara maksud
rutin. dan
laboratorium dan
PP 3.9 1 tujuan.
rujukan
Rumah yang
evaluasi kerjasama
sakit masihpelayanan
menerapkan berlaku. kontrak
regulasi
2 sesuai dengan
tentang kesepakatan
penyelenggaraan
Penyelenggaraan pelayanan kedua
darah belah
pelayanan
3 pihak.
darah
Rumahdisakit
dibawah rumah
tanggung
telahsakit.
jawab seorang staf
melakukan
4 yang kompeten.
pemantauan
Rumah dan evaluasi proses
sakit menerapkan mutu
PP 4 1 terhadap
persetujuan
Rumah Sakit penyelenggaran
tindakan
menetapkan pasienpelayanan
danuntuk
2 darah di rumah
pemberian
melaksanakan
Terdapat darah sakit.
danradiologi
regulasi
pelayanan produk
pelayanan darah.
klinik
PP 4.1 1 radiologi
Direktur klinik.
emergency 24 jam , 7 ( tujuh)
menetapkankan hari
penanggung
2 seminggu
jawab
Terdapat sesuai
Radiologi
bukti kebutuhan
Klinik
pengawasan pasien.
yang memiliki
pelayanan
PP 4.2 1 kompetensi
radiologi
Staf radiologi sesuai
klinik olehketentuan
klinik penanggung
yang membuatdengan
jawab
2 peraturan
radiologi
interpretasi,
Staf radiologiperundang-undangan.
klinik sesuai
memenuhi
klinik danpoin
stafa)lain
- e)yang
persyaratan pada
maksud dan tujuan.
kredensial.
melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien, memenuhi persyaratan
 PP 4.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka
2 waktu penyelesaian
Dilakukan pencatatan pemeriksaan
dan evaluasi
3 radiologi
waktu
Dilakukan klinik.
penyelesaian
pencatatan pemeriksaan
dan evaluasi
4 radiologi
waktu
Terdapat klinik.
penyelesaian pemeriksaan
bukti pencatatan cito.
dan evaluasi
PP 4.4 1 pelayanan
Rumah sakit radiologi rujukan.
menetapkan proses
2 pengelolaan
Semua logistik
film x-ray film x-ray,
disimpan dan reagens,
diberi
PP 4.5 1 dan bahan
label, serta
Terdapat lainnya,
bukti bahwatermasuk
didistribusi sesuai
unit kondisi
pedoman
radiologi
2 bila
dari terjadi
pembuatnya
klinik kekosongan.
telahbukti
Terdapat atau unit
melaksanakan
bahwa instruksi pada
Pemantapan
radiologi
JUMLAH EP 58 kemasannya
Mutu
klinik Internal . (PMI). Pemantapan
melaksanakan TOTALMutu
SKOR 0
TDD 0 Eksternal (PME).
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL SUR

PAP CAPAIAN (%) : 0%

Rumah sakit menetapkan regulasi
STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien
PAP 1 1
(PAP) yang meliputi poin a) - e) dalam
2 Asuhan yang seragam dan terintegrasi
gambaran umum.
PAP 1.1 1 diberikan
Rumah kepada
sakit telahsetiap
melakukanpasien. pelayanan
2 dan
Rumah asuhan
sakityangtelahterintegrasi
menetapkan serta
3 terkoordinasipemeriksaan
kewenangan
Permintaan kepada setiap
pemberian pasien.
instruksi
laboratoriumoleh
4 PPA
dan yang kompeten,
diagnostik
Prosedur imajingtata
dan tindakan harus caradisertai
telah dilakukan
5 pemberian
sesuai
Pasien yang instruksi
indikasiinstruksi
klinismenjalani
apabila dan
dan PPA meminta
yang hasilnya
tindakan
PAP 1.2 1 pendokumentasiannya.
berupa
memberikan
PPA telah interpretasi.
invasif/berisiko instruksi,
membuat di rawat alasan
rencana dilakukan
jalanasuhan
telah
2 prosedur
dilakukan
untuk
Rencana atau
setiap
asuhan tindakan
pengkajian
pasien dan serta
setelah
dievaluasi hasilnya
diterima
secara
3 telah
sebagaididokumentasikan
didokumentasikan
berkala,
Instruksi pasien
direvisi rawat
berdasarkanataudalam
inap direkam
dalam
dimutakhirkan
rencana rekam
medis.
waktu
asuhan
4 medis
24 jam
serta
dibuat
Rencana pasien.
berdasarkan
didokumentasikan
oleh PPA yang
asuhan hasil
pasien kompetenpengkajian
dalam
dibuat dan
dengan
5 awal.
rekam
membuat medis
berwenang,
DPJP telah oleh setiap
dengan
sasaran
melakukan cara
yang PPA.
yang seragam,
terukur
evaluasi/reviewdan di
PAP 2 1 dan didokumentasikan
dokumentasikan.
berkala
Pimpinan dan verifikasi
rumah di CPPT.
sakit harian
telah untuk
2 memantau
Rumah sakitterlaksananya
melaksanakan tanggung
telah memberikan asuhan secara
jawabnya
3 terintegrasi
untuk memberikan
pelayanan
Pimpinan dan membuat
pada
rumah pelayanan
pasien
sakit risiko
telah notasipada
tinggisesuai
dan
PAP 2.1 1 dengan
pasien
pelayanan kebutuhan.
Rumah berisiko risiko
mengidentifikasi
sakit tinggi
telah tinggi
risiko dan
yang pelayanan
tambahan
menetapkan telah yang
regulasi
2 berisiko tinggi
diidentifikasi
dapat mempengaruhi
tentang
Rumah meliputi
berdasarkan
penyelenggaraan
sakit telah a) populasi
pasien
menetapkan -pelayanan
c)dan
dalam
timyaitu
3 maksud
pasien
Rumah anak,
pelayanan
geriatri
terpadu dan tujuan.
pasien
risiko
digeriatri
rumah
sakit telah dewasa
tinggi.
sakit
dan sesuaidan
telah
melaksanakan denganpasien
proses
4 geriatri
kemampuan,sesuai
menyelenggarakan
pemantauan
Ada pelaporan dalam
sumber
dan maksud
daya
pelayanan
evaluasi
penyelenggaraan dandan sarana
sesuai
kegiatan
PAP 2.2 1 tujuan.
prasarana
tingkat
pelayanan jenis
Ada program nya.
layanan.
geriatri
PKRSditerkait
rumahPelayanan
sakit.
2 Kesehatan
Rumah sakitWarga
telah Lanjut
memberikanusia di edukasi
3 Masyarakat
sebagai
Rumah sakitbagianBerbasis Rumah Sakit
darimelaksanakan
telah Pelayanan
4 (Hospital
Kesehatan
kegiatan
Rumah Based
Warga
sesuai
sakit telahCommunity
Lanjut
program
melakukan danGeriatric
usia di
tersedia
evaluasi
Service).
Masyarakat
leaflet
dan Berbasis
atau alat
membuat bantuRumah
laporan kegiatan Sakit(brosur,
(Hospital
leaflet,
pelayanan danBased Community
berkala. Geriatric
lain-lainnya).
secara
Service).
PAP 2.3 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
2 pengenalan
Rumah sakitperubahan
memiliki bukti kondisi
PPApasien
dilatih
PAP 2.4 1 yang memburuk
menggunakan
Pelayanan EWS.
resusitasi(EWS) dan dan
tersedia
2 mendokumentasikannya
diberikan selama
Peralatan medis untuk 24 jam di dalam
setiap
resusitasi harirekam
dan di
3 medik
seluruh
obat pasien.
Di seluruharea
untuk arearumah
bantuan
rumah sakit.
hidup dasar
sakit, dan
bantuan
4 lanjutdiberi
hidup
Staf terstandar
dasar pelatihansesuai
diberikan dengan
segera
pelayanan saat
bantuan
PAP 2.5 1 kebutuhan
dikenali
hidup populasi
henti
Rumahdasar/lanjut
sakit pasien.
jantung-paru
sesuai
menerapkan dan bantuan
dengan
2 hidup lanjut
ketentuan
penyelenggaraan
Panduan diberikan
rumah
klinis sakit. kurangdisusun
danpelayanan
prosedur dari 5
darah.
3 menit.
dan
Staf diterapkan
yang kompeten untukbertanggungjawab
pelayanan darah
PAP 3 1 serta produk
terhadap
Berbagai darah.
pilihan makanan atau terapi
2 pelayanan
nutrisi
Sebelum yang darah
sesuai
pasien di untuk
rawatrumahinap sakit.
kondisi,
diberi
3 perawatan,
makanan,
Untuk makanandan kebutuhan
terdapat yang instruksi
disediakanpasien
pemberian
4 tersedia
Memiliki dan
makanan
keluarga, dalam tepat
edukasi
bukti waktu.
rekam
diberikan
pemberian medis pasien
mengenai
terapi gizi
5 yang didasarkan
batasan-batasan
terintegrasi
Pemantauan pada
dan diet
(rencana, status
pasien
pemberian
evaluasi gizi dan
dan gizi
terapi
PAP 4 1 kebutuhan
penyimpanan
evaluasi)
dicatat
Rumah di pasien.
pada
rekam
sakit yang
pasien
medis
memiliki baik untuk
risiko
pasien.
proses gizi.
untuk
2 mencegah
Informasi kontaminasi.
melakukanmengenai
skrining, pengkajian,
kemungkinan dan
3 tata
adanya
Pasienlaksana
nyeri
dan nyeri meliputi
dan pilihan
keluarga poin a) - e)
tata
mendapatkan
4 pada
edukasi
Staf maksud
laksananya
rumahmengenaidanmendapatkan
diberikan
sakit tujuan.
kepada pasien
pengelolaan nyeri
PAP 5 1 yang
sesuai
Rumah menerima
pelatihandengan
mengenai
sakit latar belakang
menerapkan cara melakukan agama,
pengkajian
2 terapi/prosedur/pemeriksaan
budaya,
pasien
Asuhan nilai-nilai
edukasimenjelang
bagi
menjelang yang
akhirdianut.
pengelolaan
akhir nyeri.
kehidupanterencana
kehidupan dan
JUMLAH EP 43 yang sudah
dapat dilakukan
ditujukan dapat
terhadap diprediksi
pengkajian
kebutuhan ulang SKOR
TOTAL 0
TDD 0 menimbulkan
sampai pasien
psikososial, rasa
yangnyeri.
emosional, memasuki
kultural fase
dan
akhir kehidupannya,
spiritual dengan
pasien dan keluarganya.
memperhatikan poin 1) – 9) pada
maksud dan tujuan.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL SUR

PAB CAPAIAN (%) : 0%

STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
PAB.1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
2 pelayanan
Pelayanan anestesi dan sedasi dan yang
3 pembedahan
telah diberikan
Pelayanan meliputi
anestesidapat dan poin
memenuhia) –tersedia
sedasi d) pada
PAB 2 1 gambaran
kebutuhan
24 jam 7sakit
Rumah umum.
pasien.
(tujuh)telahhari. sesuai dengan
menerapkan
2 kebutuhan
pelayanan
Rumah sakit pasien.
anestesi dan sedasi secara
telah menetapkan
melaksanakan
3 seragam
penanggung didan
Bila memerlukan
pemberian
Peralatan seluruh
jawab
sedasi area
profesional
moderat
perbekalan seusai
pelayanan regulasi
anestesi
pemberi
dan
gawat dalam
darurat
PAB 3 1 yang
asuhan
yang ditetapkan.
dan sedasi
seragam
tersedia adalah
terdapat
di tempat di PPA seorang
semua
dilakukan dokter
daritempat
luar rumah
di
sedasi
2 anastesi
sakit
rumah
moderat
Tenaga yang
untuk
medis kompeten
danmemberikan
sakit sesuai
yangdengan
dalam serta yang
pelayanan
diberikan poin a) - f)
dipergunakan
3 Profesional
melaksanakan
anestesi
padayang
sesuai
PPA dan
maksud
jenis pemberi
terlatih tanggung
sedasi,
dan
sedasi, asuhan
maka
tujuan.
danusia, dan (PPA)
jawabnya
ada bukti
kondisi
berpengalaman yang
kewenangan klinis memberikan sedasi
bertanggung
meliputi
rekomendasipoin jawab melakukan
a) – evaluasi
d)bantuan
pada kompeten
maksud
hidup dan
PAB 3.1 1 pasien.
dalam
moderat dan dan
memberikan dalam harus pelayanan
pemantauan
tujuan.
dari
lanjutpenanggung
(advance) selama jawab pelayanan
pelayanan sedasi
2 dalam poin asemua
Kompetensi – d harus
pada selalu
PPAmaksud
yang dan
terlibat
moderat
anastesi
mendampingi dan sedasi
dan dalam
dan siaga harus
terhadap kompeten
selama PPA
3 tujuan.
dalam sedasi moderat dan dalam
meliputi
tersebut.
tindakan poin
sedasi a) - d) pada
dikerjakan. maksud dan
PAB 3.2 1 tercatat
Rumah di
sakitfiletelah
kepegawaian.
menerapkan
tujuan.
2 pengkajian
Rumah sakitprasedasi dan dicatat dalam
telah menerapkan
3 rekam medis
pemantauan
Kriteria pemulihan meliputi
pasien poin
selama
telah a) – e) pada
dilakukan
digunakan dan
PAB 4 1 maksud
pelayanan dan
didokumentasikan
Pengkajian tujuan.
sedasi moderat
pra-anestesiuntuktelah dandilakukan
dalam
2 oleh
untuk PPA yang
mengidentifikasi
setiap
Pengkajian kompeten
pasien pasien
prainduksi yang dan
yang
akan
telah di catat di
sudah
dilakukan
3 rekam
pulih
dilakukan
secara medik.
Keduakembali dan
anastesi.
terpisah
pengkajian atau
untuk siap telah
untuk
mengevaluasi
tersebut
PAB 5 1 ditransfer/dipulangkan.
ulang pasien
dilakukan
Rumah oleh
sakit segera sebelum
PPAmenerapkan
telah yang induksidan
kompeten
2 anestesi.
telah diberikan
pemberian
Pemberian kewenangan
informasi kepada
dilakukan klinis
pasien
oleh dan
PAB 6 1 didokumentasikan
atau keluarga
dokter
Frekuensi dan atau
spesialis dalam
pihak
anastesi
jenis rekamakan
yang
dan
pemantauan medis
selama
2 pasien.
memberikan
didokumentasikan
tindakan
Pemantauan keputusan
anestesi
statusdan dalam tentang
formulir
pembedahan
fisiologis jenis,
pasien
PAB 6.1 1 risiko,
sesuai
Rumah manfaat,
persetujuan
didasarkansakitpada
dengan alternatif
tindakanstatus
panduan
telah dan analagsia
anastesi/sedasi.
praanestesi
praktik
menerapkan klinis
pasca
(PPK) tindakan
pasien,dan
pemantauananestesi sedasi
yang
didokumentasikan
pasien atau anastesi.
digunakan,
pascaanestesi dalam serta
baik
prosedur
rekam
di ruang pembedahan
medis
intensif pasien.
maupun yang dilakukan.
di ruang
pemulihan dan didokumentasikan dalam
 2 Pasien dipindahkan dari unit
3 pascaanestesi
Waktu dimulai (atau pemantauan
dan dihentikannya
PAB 7 1 pemulihan
proses
Rumah pemulihan
sakitdihentikan)
telah dicatat sesuai
menerapkan dengan
di dalam
2 kriteria
Diagnosis baku
rekam medis
pengkajian yang
pasien.
prabedah
praoperasi ditetapkan
padarencana
dan dengan
pasien yang
PAB 7.1 1 alternatif
akan a) –telah
dioperasi
prosedur/tindakan
Rumah sakit c)oleh
pada maksud
dokter
operasi
menerapkan dan
penanggung
berdasarkan
2 tujuan.
jawab
pemberian
Pemberianpelayanan
hasil pengkajianinformasi(DPJP)
prabedah sebelum
kepada dan
dilakukan pasien
oleh dan
PAB 7.2 1 operasi
atau
dokter
Laporan dimulai.
didokumentasikan
keluarga
penanggung
operasi atau dipihak
rekam
jawab
memuat yangmedik.
akan
pelayanan
poin a) - h)
2 memberikan
(DPJP)
pada
Laporan keputusan
didokumentasikan
maksud
operasidantelah
tujuan tentang
dalam
serta
tersedia jenis,
dicatat
segera
PAB 7.3 1 risiko,
formulir
pada
setelah
Rencana manfaat,
form/persetujuan
operasi
asuhan komplikasi
template
selesai dan dan
tindakan
yang
pascaoperasi dampak
ditetapkan
sebelum
dicatat di
2 serta
rumah
rekam
Rencana alternatif
kedokteran.
sakit.
pasien medis
dipindah
asuhan prosedur/teknik
ke
pasien ruang
pasca dalam lain
operasi terkait
untuk
waktu 24
3 dengan
perawatan
jam
termasuk
Rencana rencana
rencana operasi
selanjutnya.
oleh asuhan
dokter penanggung
asuhan
pasca (termasuk
operasijawab
medis, diubah
pemakaian
pelayanan
keperawatan,
berdasarkan produk
(DPJP)
dan PPAdarah bila
lainnya berdasar
PAB 7.4 1 Rumah sakit pengkajian
telah ulang pasien.
mengidentifikasi jenis
diperlukan)
atas kebutuhan kepada pasien
pasien.mencakupdan atau
2 implan
Kebijakan yang dantermasuk
praktik dalam cakupanbutir
keluarga atau mereka yang berwenang
3 layanannya.
a) - h) pada mempunyai
Rumah maksud danproses tujuan.untuk
memberisakit keputusan.
4 melacak
Rumah sakit implan medis yang
menerapkan telah untuk
proses
JUMLAH EP 38 digunakan pasien.
menghubungi dan memantau pasien
TOTAL SKOR 0
TDD 0 dalam jangka waktu yang ditentukan
setelah menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu implan
medis.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASIL SURV

PKPO CAPAIAN (%) : Rumah sakit telah 0% menetapkan regulasi

STANDAR NO. URUT Rumah sakit ELEMENmemiliki bukti seluruh
PENILAIAN
tentang sistem pelayanan kefarmasian NILAI
apoteker memiliki izin dan kompeten,
PKPO 1 1 dan penggunaan obat, termasuk
serta telah
Rumah sakitmelakukan supervisi
memiliki sesuai
bukti kajian
2 pengorganisasiannya dengan
pelayanan
sistem kefarmasian
pelayanan dan memastikan
kefarmasian dan
3 peraturan
Rumah perundang-undangan.
sakit memiliki sumber informasi
kepatuhan terhadap
penggunaan obat yang peraturan
dilakukan
4 obat
Rumah untuk
perundang-sakit semua
telah
undangan.staf yang
memiliki terlibat
proses
setiap
Rumah tahun.
sakit melakukan pemantauan
PKPO 2 1 dalam
Rumahpenggunaan
penyusunansakit formularium
melakukanobat. evaluasi
rumah sakit
kepatuhan terhadap formularium baik
2 secara
terhadap kolaboratif.
formularium sekurang-
dari persediaan
Rumah maupun pelaksanaan
sakit melakukan
3 kurangnya
Rumah sakitsetahun
melakukansekalipengadaan
berdasarkan
penggunaannya
dan evaluasi terhadap perencanaan dan
4 informasi
Sediaan tentangdan
sediaan farmasi,
farmasi efektivitas
dan dan
BMHP disimpan
BMHP melibatkan
pengadaan sediaan farmasi,
5 keamanannya.
apoteker
dengan untukdan
benar memastikan
aman dalam proses
kondisi
dan BMHP.
PKPO 3 1 berjalan
yang sesuai
Narkotika
Rumah sesuai
dan
sakit untukperaturan
psikotropika
melaksanakan perundang
stabilitas produk,
disimpan
supervisi
2 undangan.
termasuk
dan
Obatdilaporkan
secara yang
teratur
dan zat disimpan
penggunaannya
oleh
kimia di luar
apoteker
yang untuk
digunakan Instalasi
sesuai
3 Farmasi.
peraturan
memastikan
untuk perundang-undangan.
peracikan penyimpanan
obat diberisediaan
label secara
4 farmasi
akurat
Obat danmemerlukan
yang
yang BMHP
terdiri dilakukan
atas nama dengan
zat dan
penanganan
PKPO 3.1 1 benar
khususdan
kadarnya, aman.
dantanggal
bahan kedaluwarsa,
berbahaya dikeloladan
Radioaktif
peringatan dikelola sesuai sifat dan risiko
2 sesuai sifat khusus.
dan risiko bahan.
bahan
Obat dan
Obat radioaktif.
penelitian
BMHP dikelola sesuai protokol
untuk kondisi
3
penelitian.
Produk
emergensi nutrisi
yang parenteral
tersimpandikelola
di luar sesuai
4 Obat BMHP program/donasi dikelola
stabilitas produk. termasuk di ambulans
Instalasi Farmasi
5 sesuai peraturan perundang-undangan
dikelola sakit
Rumah secara seragam dalam
menerapkan hal
tata laksana
PKPO 3.2 1 dan pedoman.
penyimpanan,
obat emergensipenggantian karena
untuk meningkatkan
2 Batas waktu obat dapat digunakan
digunakan,
ketepatan dan rusak atau kedaluwarsa,
kecepatan pemberian dan
PKPO 3.3 1 (beyond
Rumah
dilindungi use
sakit date)
memilikitercantum
darimenerapkan sistem pada label
danpelaporan
kehilangan proses
obat.
Rumah sakit recall
2 obat.
sediaan
pencurian. farmasi dan BMHP substandar
obat, BMHP dan implan yang meliputi
3 (rusak).
identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang di-recall.
 Rumah sakit menerapkan proses
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi
4 pemusnahan sediaan farmasi dan
obat saat pasien masuk rumah sakit,
PKPO 4 1 BMHP.
pindah antar unitobat
Hasil rekonsiliasi pelayanan di dalam
didokumentasikan
2
rumah
di rekam sakit dan sebelum pasien pulang.
medis.
PKPO 4.1 1 Resep dilakukan
Telah dibuat lengkap sesuai
evaluasi regulasi.
terhadap
Telah dilaksanaan proses untuk
2 penulisan resep/instruksi pengobatan
mengelola
Daftar obatresep
yang khusus seperti
diresepkan
3 yang tidak lengkap dan tidak tercatat
terbaca.
emergensi,
dalam rekam automatic stop order,
medis pasien dan
4
tapering.
menyertai
Daftar
Telah obatpasien
memilikipulang ketika
sistemdiserahkan
distribusikepada
dan
5
dipindahkan/transfer.
pasien disertai
dispensing yangedukasi penggunaannya.
sama/seragam
PKPO 5 1
diterapkan
Staf di rumah sakit
yang melakukan sesuai
dispensing
2 Staf yang melakukan dispensing
peraturan
sediaan perundang-undangan.
obat non steril kompeten.
3 sediaan obat steril non sitostatika
Staf yang melakukan pencampuran
4 terlatih dan kompeten.
sitostatika
Tersedia
Obat yang terlatih
fasilitas dan kompeten.
sudah dispensing
disiapkan sesuaietiket
diberi
5 Telah melaksanakan penyerahan obat
standar
yang praktikidentitas
meliputi kefarmasian.
pasien, nama
6 dalam bentuk yang siap
Telah melaksanakan diberikanresep
pengkajian untuk
obat, dosis atau konsentrasi, cara
7 pasien rawat inap.
yang dilakukan oleh staf yang
pemakaian, waktu pemberian, tanggal
PKPO 5.1 1 kompeten dan berwenang serta
dispensing
Telah memiliki dan proses
tanggaltelaah obat
2 didukung
Staf yang tersedianya
melakukan informasi klinis
pemberian obat
kedaluwarsa/beyond
sebelum
Telah use
diserahkan.verifikasi
dilaksanakan datesebelum
(BUD).
PKPO 6 1 pasien yang
kompeten danmemadai.
berwenang dengan
obat diberikan kepada pasien minimal
2 pembatasan yang ditetapkan.
meliputi:
Telah identitas pasien,
dilaksanakan doublenama obat,
checking
3
dosis,
untuk rute,
obat
Pasienmelakukan
Telah diberi dan
high waktu
alert.
informasi pemberian.
tentang
penilaian obatobat
yang
4
yang akan
dibawa diberikan.
pasien dari luar rumah sakit
PKPO 6.1 1 Telah melaksanakan edukasi kepada
untuk kelayakan penggunaannya di
2 pasien/keluarga
Telah jika obat akan
rumahmemantau
sakit. pelaksanaan
3 digunakan
penggunaan secara
Rumahmealaksanakan
sakit obat mandiri.
telah secara
memiliki mandiri sesuai
regulasi
Telah melaksanakan pemantauan
pemantauan dan
PKPO 7 1 edukasi.
tentang medication safety yang
terapi
Rumahobat
pelaporan sakit secara
efek kolaboratif.
samping
menerapkan dan obat serta
sistem
2 bertujuan mengarahkan penggunaan
analisis
pelaporan laporan untuk obat
kesalahan meningkatkan
yang
PKPO 7.1 1 obat yang aman dan meminimalkan
keamanan penggunaan obat.
menjamin laporan akurat dan tepat
2 risiko kesalahan penggunaan obat
waktu yang merupakan program
sesuai dengan peraturan perundang-
peningkatan mutu dan keselamatan
undangan.
pasien.
 Rumah sakit memiliki upaya untuk
mendeteksi, mencegah dan
3 menurunkan
Rumah staf kesalahan
sakitrumah
menetapkan obat dalam
komite/tim
Seluruh
Rumah sakit sakit dilatih
menetapkan terkait
kebijakan
4 meningkatkan
PPRA dengan mutu proses
melibatkan penggunaan
unsur terkait
kesalahan
pengendalianobatresistansi
(medication error)
antimikroba
PKPO 8 1 obat.
sesuai regulasi yang akan mengelola
sesuai dengan ketentuan peraturan
2 dan menyusun program kerja program
perundangundangan.
Rumah sakit melaksanakan program
3 pengendalian
Rumah
Rumah sakit
sakit resistansi antimikroba
melaksanakan
menyusun dan
pemantauan
kerja sesuai
Memiliki maksud
pelaporan dandan
kepada tujuan.
pimpinan
4 bertanggungjawab
dan
Rumahevaluasi kegiatanlangsung
sakit melaksanakan
mengembangkan kepada
PPRApraktik
panduan sesuai
dan klinis
rumah sakit
Direktur rumahsecara berkala
sakit. dan kepada
5 maksud dan
mengembangkan
(PPK), panduantujuan.penatagunaan
penggunaan
Kementerian Kesehatan sesuai
PKPO 8.1 1 antimikroba di unit terapi
untuk pelayanan yang
dan profilaksis
peraturan
Rumah perundang-undangan.
sakit melaksanakan pemantauan
2 melibatkan dokter, apoteker,
(PPAB), berdasarkan perawat,
kajian ilmiah dan
dan evaluasi
dan peserta ditujukan untuk
didik.sakit serta mengacu
3 kebijakan rumah
mengetahui efektivitas indikator
JUMLAH EP 61 regulasi yang berlaku secaraTOTAL nasional.
SKOR 0
keberhasilan program.
TDD 0 Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASI

KE CAPAIAN (%) : 0%
STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
KE 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
2 tentang
Terdapatpelaksanaan
penetapan tim PKRS atau di rumah
unit
3 sakitatau
Promosi
Tim sesuaiunitpoin
KesehatanPKRS1-2Rumah
pada gambaran
menyusun Sakit (PKRS)
program
4 umum.
yang
Rumah mengkoordinasikan
kegiatan promosi
sakit telahkesehatan
menerapkan pemberian
rumah
KE 2 1 edukasi
Tersedia kepada
sakit setiap
pemberian informasi pasien
tahunnya,
edukasi kepada
untuk sesuai
termasuk dengan
pasien
pasien dandan
2 peraturan
kegiatan
keluarga
Rumah sakit perundang-undangan.
edukasi
menggunakan
mengenai rutin sesuai
asuhan
menyampaikan media,dandengan
format,
informasi
3 misi
dan
kepada
Akses rumah
metode
pelayanan sakit,
yang
yang
pasien
mendapatkan layanan,
yang
disediakan
dan telah
keluarga
informasi dan
oleh populasi
rumah
alternatif
4 pasiennya.
ditetapkan.
sakit
asuhan serta
kesehatan
Terdapat dan akses
diberikan
bukti untuk
pelayanan mendapatkan
di
secara
pemberian tempat
tepat lain,
informasi waktu,
KE 3 1 layanan
apabila
dan status
untuk tersebut.
rumah
pasien
Kebutuhan sakit
ekonomi
dan
edukasi Informasi
tidak
perawatan
keluarga
pasien, dapat
dan pasien
mengenai
2 disampaikan
memberikan
tidak
asuhan menghalangi
keluarga
Hambatan dan baik
asuhan
pelayanan
dinilai
dari secara
dan
pasien
berdasarkan
pasien dan langsung
di pelayanan
dan
rumah atau
keluarga
sakit.
pengkajian
keluarga
3 tidak
yang
untuk
dalam langsung.
dibutuhkan
Terdapatmendapatkan
kemampuanmenerima
buktidan pasien.
informasi
kemauan
edukasi
dilakukan yang
belajar
dinilai
pengkajian
KE 4 1 dibutuhkan.
pasien
sebelum
kemampuan
Terdapat dan keluarga
pemberian
buktidan yang
edukasi
kemauan
bahwa yang
edukasi dan
belajarmeliputi
dicatat
yang
2 a)
di -f) pada
rekam
diberikan
Terdapat maksud
medis.
pasien/keluarga,
kepada
bukti sertadanpasien/keluarga
pasien
bahwa tujuan
hasil dan
danpengkajian
keluarga
3 dicatat
digunakan
telah di rekam
diberikan
dijelaskan
Terdapat bukti medis.
PPA dengan
untuk
mengenai
edukasi membuat
cara danpasien
hasil
kepada bahasa
KE 5 1 perencanaan
yang
dan
Rumah mudah
pengkajian,
keluarga kebutuhan
dipahami.
sakitdiagnosis,
terkait dengan
memiliki edukasi.
rencana
proses caraasuhan,
untuk cuci
2 dan hasil
tangan
memastikan
Proses pengobatan,
yang
pemberianaman,edukasi
bahwa termasuk
penggunaan
pasien dan hasil
di obat
3 pengobatan
yang aman,
keluarganya
dokumentasikan
Materi edukasi yang tidak
penggunaan
memahami
dalam
untuk diharapkan.
peralatan
edukasi
rekam
pasien dan yang
medik
4 medis
keluargayang
diberikan.
sesuai
Informasidengan aman,
selalu
dan metode
edukasi potensi interaksi
edukasi
disampaikan yang
5 obatobat
dapat
tersedia
kepada
Rumah dandiperbaharui
diterima
dan
pasien
sakit obat-makanan,
pasien
dan dan secara
keluarga
menyediakan pedoman
keluarganya.
dengan
penerjemah
KE 6 1 nutrisi,
Rumahmanajemen
berkala.
menggunakan
(bahasa dan bahasa
sakit format nyeri,
yangdan
isyarat)
mengidentifikasi teknik
praktis
sesuai dan
sumber-
rehabilitasi
dengan serta
bahasa
kebutuhan
sumber sakit
yang telah
ada edukasi
yang pasien
dimemiliki asuhan
dipahami
komunitasdan pasien
keluarga.
untuk
2 Rumah jejaring di
lanjutan
dan di
keluarga.
mendukung rumah.
promosi kesehatan
3 komunitas
Memiliki untuk
bukti telahmendukung
disampaikan asuhan
kepada
4 berkelanjutan
Terdapat bukti dan
berkelanjutan.
pasien dan keluarga edukasi
edukasi tentang untuk
edukasi
berkelanjutan
menunjang
lanjutan
tersebut asuhan pasien yang
di komunitas.
berkelanjutan.
Rujukan
diberikanedukasi
kepada tersebut
pasien sesuai dilaksanakan
dengan
oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
kebutuhan.
 KE 7 1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah
2 diberikan
PPA telah pelatihan danedukasi
memberikan terampilyang
JUMLAH EP 25 melaksanakan
efektif kepada komunikasi efektif.
pasien dan keluarga
TOTAL SKOR 0
TDD 0 secara kolaboratif.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASI

SKP CAPAIAN (%) : 0%

Rumah sakit telah menetapkan regulasi
STANDAR NO. URUT Rumah sakit ELEMEN PENILAIAN proses NILAI
telah menerapkan
terkait Sasaran keselamatan pasien
SKP.1 1 identifikasi pasien menggunakan
meliputi
Rumah poin telah
sakit 1 – 6menerapkan
pada gambaran
2 minimaltelah
Pasien 2 (dua) identitas,menggunakan
diidentifikasi dapat
umum.
Rumah
komunikasi sakit memastikan
saat
telah menerima
menerapkan pasien
instruksi
3 memenuhi
minimal duatujuan identifikasi
jenis identitas pasienpoin
meliputi dan
teridentifikasi
melalui
komunikasi
sesuai telepon:
saatdengan tepat
menulis/menginput
pelaporan pada
hasil situasi
kritis ke
4 1) - 4) dengan
dalam maksud ketentuan danrumahtujuan.sakit.
khusus, dan
komputer
pemeriksaan penggunaan
– membacakan
penunjang diagnostic label seperti
– konfirmasi
SKP 2 1
tercantum
kembali”
melalui sakit
Rumah dalam
(writedown,
telepon: telah maksudreaddan
menulis/menginput
menerapkan back, tujuan.ke
2
confirmation
komputer
komunikasi
Rumahsakit
Rumah sakit dan
– saat
membacakanSBARterima
serah
menetapkan
menerapkan saat melaporkan
–daftar
konfirmasi
sesuai
pengelolaan obat
3 kondisi pasien kepada DPJP serta dipoin
kembali”
dengan
kewaspadaan
obat
Rumah (writedown,
jenis
kewaspadaan
sakit serah
tinggi
mengevaluasi ( read
terima
high
tinggi back,
meliputi
Alert)
(High
dan Alert)
SKP 3 1 Rumah sakit
dokumentasikan
confirmation menerapkan
dan dalam proses
rekam
di dokumentasikan medik
1) - 3) dalam
termasuk
memperbaharui Look
obat maksud
-Alike
Look
daftar dan
Sound
-Alike
obat tujuan.
Alike
Sound Alike
High-Alert
2 penyimpanan
dalam rekam elektrolit
medik. konsentrat
(LASA)
dan obat secara
Look seragam
-Alike Sound di seluruh
Alike area
3 tertentu
Penyimpanan hanya di Instalasi
elektrolit Farmasi,
konsentrat
rumah
(LASA) sakit
yanguntuk mengurangi risiko
sekurang-kurangnya 1di
SKP 3.1 1 kecuali
luar
dan di unit
Instalasi
cedera pelayanan
Farmasi
(D,O,W) dengan
diperbolehkan
(satu)
Rumah tahun
sakit sekali
menetapkan berdasarkan laporan
2 pertimbangan
hanya dalam untuk untuk dan
klinis situasi mengurangi
yang
insiden
menerapkan
Rumah lokal,
sakit nasional
protokol
telah dan internasional.
koreksi
melaksanakan proses
3 risiko
Rumah dan
ditentukan cedera
sakit sesuai
telah pada
dalam penggunaan
menetapkan
menerapkanmaksuddan dan
hipokalemia,
verifikasi
elektrolit pra hiponatremia,
operasi dengan daftar tilik
konsentrat.
SKP 4 1 tujuan.
menerapkan
penandaan tanda
sisi operasiyangatau seragam,
tindakan
hipofosfatemia
untuk memastikan benar pasien, benar
2 mudah
invasif
Rumah dikenali
(site
sakit marking)
telah danmenerapkan
tidak bermakna
dilakukan oleh
proses
tindakan dan benar sisi.
ganda
dokter untuk
Time-Out mengidentifikasi
operator/dokter
menggunakan asisten
“surgicalsisi
yang check
4 operasi
melakukan
list”
Rumah
Terdapat
Rumah atau
(Surgical
sakit
proses
sakit tindakan
operasi
Safety
telah
telah atau invasif.
tindakan
Checklist
menerapkan
evaluasi terhadap
melaksanakan dariinvasif
WHO
SKP 5 1 dengan
terkini
kebersihan
pelaksanaan
skrining melibatkan
pada tindakan
tangan
pasien program
rawat pasien
operasi
(hand bila termasuk
hygiene)
kebersihan
jalan pada yang
2 memungkinkan.
tindakan
mengacu
tangan
kondisi,
Tindakan medis
pada
didiagnosis,
dan/atau invasif.
rumahstandar sakit WHO
serta
situasi
intervensiatau terkini.
upayalokasi
dilakukan
SKP.6 1 Rumah
perbaikan
yang dapat sakityangtelah melakukan
dilakukan
menyebabkan untuk
pasien
untuk mengurangi risiko jatuh pada
pengkajian
Rumah sakit
meningkatkan risiko
telah jatuh untuk
melaksanakan semua
2 berisiko
pasien jika hasilpelaksanaan
jatuh, dengan
skrining program
menggunakan
menunjukkan
pasien
pengkajianrawat
alat bantu/metode inap
ulang baik
risiko dewasa
jatuh padamaupun
SKP 6.1 1 adanya risiko jatuh skriningdan hasilyang skrining
anak
pasien menggunakan
ditetapkanrawat inap
rumah metode
karena
sakit pengkajian
adanya
2 serta intervensi didokumentasikan.
yang baku sesuai
perubahan kondisi,dengan atau memangketentuan sudah
rumah sakit.risiko jatuh dari hasil
mempunyai
pengkajian.
 Tindakan dan/atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien
3
rawat inap telah dilakukan dan
JUMLAH EP 24 TOTAL SKOR 0
didokumentasikan.
TDD 0
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

REKOMENDASI
 HASI

PROGNAS CAPAIAN (%) : 80%

STANDAR NO. URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI
PROGNAS 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi 10
2 tentang
Terdapatpelaksanaan
Tim PONEK PONEK 24 jam.
yang ditetapkan 10
3 oleh rumah
Terdapat sakit dengan
program rincian
kerja yang tugas
menjadi 10
4 dan
acuantanggungjawabnya.
Terdapatdalam
buktipelaksanaan
pelaksanaan program
program 10
5 PONEK Rumah
Program Sakit
PONEKSakit. Rumahsesuai maksud
Sakit dan
dipantau 10
PROGNAS 1.1. 1 tujuan
dan dievaluasi
Rumah secara rutin.program
sakit menetapkan 10
2 pembinaan
Rumah sakitjejaring
melakukan rujukan rumah
pembinaan 10
3 sakit.
terhadap jejaringevaluasi
Telah dilakukan secara berkala.
program 10
PROGNAS 2 1 pembinaan
Rumah sakitjejaring
menerapkanrujukan.regulasi 10
2 tentang
Direktur pelaksanaan
menetapkan penanggulangan
tim TB Paru 10
3 tuberkulosis
Rumah
Ada sakit
bukti di rumahprogram
beserta
pelaksanaan sakit.
promosikerjanya. 10
4 kesehatan,
Tersedianyasurveilans dan upaya
laporan pelaksanaan 10
PROGNAS 2.1 1 pencegahan
promosi
Tersedia ruangtuberkulosis
Kesehatan. pelayanan rawat jalan 10
2 yang memenuhi
Bila rumah pedoman pencegahan
sakit memberikan pelayanan 10
3 dan pengendalian
rawat inap
Tersedia ruang infeksi
bagi pengambilan
pasien tuberkulosis.
tuberkulosis
spesimenparu 10
PROGNAS 2.2 1 dewasa
sputum makatelah
yang
Rumah sakit rumah
memenuhi sakitpedoman
menerapkan harus 10
2 memiliki
pencegahan
kepatuhan
Rumah ruang dan
sakitstaf rawat
medis
merencanakaninap
pengendalian yang
terhadapdaninfeksi
panduan 10
3 memenuhi sakitpedoman
tuberkulosis.
praktik
Rumah klinis
mengadakan pencegahan
tuberkulosis.
penyediaan
melaksanakan Obat Antidan TDD
4 pengendalian
Tuberculosis.
pelayananTB
Rumah infeksi
sakit melaksanakan tuberkulosis.
MDR (bagi rumah sakit
pencatatan 10
PROGNAS 3 1 Rujukan
dan
Rumah TB MDR).
pelaporan
sakit kasus
telah TB Paru sesuai
melaksanakan 5
2 ketentuan.
kebijakan
Rumah program
sakit HIV/AIDS sesuai
telah menerapkan fungsi 5
3 ketentuan
rujukan
Rumah sakit perundangan
HIV/AIDS pada rumah
melaksanakan sakit
pelayanan 0
4 sesuaidan
PITC
Rumah dengan
PMTC.
sakit kebijakan yang
memberikan berlaku.
pelayanan 0
ODHA dengan factor risiko Infeksi
Oportunistik
 5 Rumah sakit merencanakan dan TDD
6 mengadakan
Rumah penyediaanpemantauan
Sakit melakukan ARV 0
PROGNAS 4 1 dan
Rumahevaluasi
Sakit program penanggulangan
telah menetapkan 10
2 HIV/AIDS.tim
kebijakan
Terdapat tentang
untukpelaksanaan Program
program penurunan 10
3 Gizi
prevalensi
Rumah Sakit stunting dan wasting sistem
telah menetapkan di 10
PROGNAS 4.1 1 rumah sakit
rujukan
Rumah untukmembuktikan
sakit kasus gangguan telahgizi yang 0
2 perlu
Rumah penanganan
melakukan lanjut. intervensi
sakitpendampingan
telah menerapkan sistem 0
PROGNAS 5 1 dan pengelolaan
pemantauan
Rumah dan gizi
sakit telah serta penguatan
evaluasi,
menetapkanbukti 10
2 jejaring
Terdapatrujukan
pelaporan,
kebijakan dan
tentang
tim kepada
analisis.
PKBRS rumah
pelaksanaan
yang sakit
PKBRS.
ditetapkan 10
3 kelas
Rumah di bawahnya
oleh direktur dan
disertai
sakit telah FKTP di
program kerjanya.
melaksanakan 5
4 wilayahnya
program
Rumah sakit serta
KB pasca rujukan masalah gizi.
persalinan dan pasca
telah melakukan 5
PROGNAS 5.1 1 keguguran.
pemantauan
Rumah dan evaluasi
sakit telah pelaksanaan
menyediakan alat 10
2 PKBRS.
dan
Rumahobatsakit
kontrasepsi
menyediakandan sarana
layanan 10
3 penunjang
konseling
Rumah pelayanan
bagi
sakit peserta
telah KBdan calon
merancang dan 10
JUMLAH EP 37 peserta program
menyediakan KB.pelayanan
ruang TOTALKB yang
SKOR 280
TDD 2 memadai.
 HASIL SURVEI

FAKTA TEMUAN ANALISIS

belum ditemukan adanya kasus stunting yang ada di rs
REKOMENDASI
 RESUME PENILAIAN
16 KELOMPOK ELEMEN PENILAIAN

NO KELOMPOK CAPAIAN TKRS

1 TKRS 0% KPS
2 KPS 0% MFK
3 MFK 0%
PMKP
4 PMKP 0%
5 MRMIK 0% MRMIK

6 PPI 0% PPI
7 PPK 0%
PPK
8 AKP 0%
AKP
9 HPK 0%
10 PP 0% HPK
11 PAP 0% PP
12 PAB 0%
PAP
13 PKPO 0%
KE 0% PAB
14
15 SKP 0% PKPO
16 PROGNAS 80% KE

SKP

PROGNAS
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9