RS Syariah

No.
Nilai Perolehan
STANDAR Elemen Penilaian Materi/Bukti Telusur Standar
Standar ( 0 - 5 - 10)
1.1.1. Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik rumah 1. Perizinan Badan Hukum Pemilik RS 1. Akte pendirian Pemiik 10
sakit dapat dibuktikan dengan kelengkapan dokumen 2. Struktur Organisasi dan tata kelola (SOTK) Pemilik1. SK Struktur Organisasi Pemilik
2. AD/ART Pemilik
10
3. Jobdesk SOTK Pemilik
4 Daftar nama Pemilik (nama, jabatan, Agama)
3. Pembiayaan dari sumber yang tidak bertentangan 1. Hospital By Laws/kebijakan Pemilik tentang pengelolaan rumah
dengan syariah sakit yang memuat prinsip syariah
2. Daftar bank syariah yang bekerjasama dengan Pemilik RS 10
3. Kontrak kerja sama dengan perbankan syariah /pihak lain dalam
pendanaan dan invesatsi
No. Nilai Perolehan
Standar ( 0 - 5 - 10)
1.1.2 Dewan Pengawas Syariah (DPS) ditetapkan oleh 1. Pemilik menetapkan DPS, dan mereka yang 1. Surat Penunjukan MUI tentang DPS
pemilik untuk mengawasi operasional rumah sakit bertanggung jawab di dalamnya diidentifikasi 2. Rekomendasi DSN MUI tentang DPS
dengan jabatan atau nama
3. SK Penetapan Pemilik tentang DPS RS Syariah
10
4. Kebijakan penyelenggaraan DPS RS
5. Pedoman /panduan penyelenggaraan DPS
6 Sertifikat DPS
2. 1. SK pemilik tentang DPS
Struktur organisasi DPS dan tata kelolanya 2.
diuraikan dalam dokumen tertulis SOTK DPS RS 10
3 Urjab DPS
3. 1. Program Kerja DPS dibuktikan dalam RKA/Program kerja RS
DPS menyusun program kerja dan melakukan 2.
evaluasi serta tindaklanjutnya Bukti pelaksanaan program 10
3. Evaluasi dan pelaporan
No. STANDAR Elemen Penilaian Materi/Bukti Telusur Nilai Perolehan Standar
Standar ( 0 - 5 - 10)
1.1.3 Hospital By Laws yang di dalamnya memuat aspek 1. Mereka yang termasuk dalam pemilik rumah sakit 1. SK Pemilik
syariah ditetapkan oleh pemilik mayoritas beragama Islam 10
2. Bukti Pemilik beragama Islam (KTP)
2 1. Bukti Direksi beragama Islam (KTP)
Mereka yang memegang jabatan sebagai Direksi
rumah sakit seluruhnya bergama Islam dan
melewati seleksi berbasis keagamaan (Islamic 10
2. Dokumen seleksi Direksi
world view)
3 Pengelolaan sumber daya insan, proses bisnis 1. Hospital by Laws

(pelayanan, fasilitas, pengadaan) pemasaran dan 2. SK Kebijakan RS berprinsip syariah
keuangan berbasis syariah
3.
Kebijakan Keuangan, SDI, Pemasaran, Pengadaan dan Sarpras 10
Syariah (Kebijakan Pemilik dan RS tentang Tata Laksana Syariah)
4. Fotokopi bukti buku bank

No. Nilai Perolehan
Standar ( 0 - 5 - 10)
No. Nilai Perolehan

Standar STANDAR Elemen Penilaian Materi/Bukti Telusur ( 0 - 5 - 10) Standar
1.1.4 Rumah sakit menetapkan visi dan misi yang memuat 1. Pemilik menetapkan visi dan misi rumah sakit 1. SK Pemilik tentang VISI MISI RS ( memuat terminologi Islam)
Islam secara eksplisit yang di dalamnya memuat ISLAM secara eksplisit 2. SPO Review berkala VISI dan MISI 10
3 Bukti review VISI dan MISI
No. Nilai Perolehan
1.1.5 Rumah sakit menetapkan komite syariah untuk 1. Pengelola menetapkan Komite syariah dan 1. SK Direktur tentang Komite Syariah
memastikan operasional pelayanan di rumah sakit mereka yagn bertanggungjawab di dalamnya 2. Uraian Jabatan Komite Syariah 10
sesuai syariah diidentifikasi dengan jabatan atau nama
3 Komite Syariah masuk dalam SOTK Rumah Sakit
2. Struktur organisasi komite syariah dan tata 1. SOTK dalam Komite Syariah
kelolanya diuraikan dalam dokumen tertulis 2. Kebijakan tentang Komite Syariah
10
3. Pedoman/Panduan/SPO Komite Syariah
4. Komite syariah dimunculkan dalam SOTK RS
3. 1. Program Kerja Komite Syariah ( ada dalam RKA Rumah Sakit)
Komite Syariah menyusun program kerja dan 2.
melakukan evaluasi serta tindaklanjutnya Laporan pelaksanaan program kerja Komite Syariah 10
3 Bukti-bukti rekomendasi Komite Syariah
No. Nilai Perolehan
Standar ( 0 - 5 - 10)
1.1.6 Rumah Sakit menetapkan lembaga ketakmiran masjid 1. Pengelola menetapkan lembaga keta’miran 1. SK Direksi/Kebijakan Direksi tentang Keta’miran Masjid/musholla
untuk menjalankan fungsi dakwah dan pemakmuran masjid/musholla dan mereka yang bertanggung
masjid/ mushala jawab di dalamnya diidentifikasi dengan jabatan
atau nama 2. Uraian jabatan Keta’miran Masjid 10
2. 1. Lembaga Keta’miran Masjid memiliki SOTK berikut urjab

Struktur organisasi lembaga keta’miran dan tata 2.
kelolanya diuraikan dalam dokumen tertulis Kebijakan tentang Keta’miran Masjid 10
3. Pedoman/Panduan/SPO tentang lembaga Keta’miran Masjid
3. Lembaga keta’miran masjid/musholla menyusun 1. Program Kerja Keta’miran Masjid
program kerja dan melakukan evaluasi dan 2. Pelaksanaan Program Kerja
tindaklnjutnya 10
3. Laporan pelaksanaan program kerja
4. Evaluasi progam kerja
No. Nilai Perolehan
Standar ( 0 - 5 - 10)
1.1.7 Rumah sakit menetapkan struktur bidang kerohanian 1. 1. SK Direktur tentang bidang kerohanian
dalam struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit
Pengelola menetapkan bidang kerohanian dan
mereka yang bertanggung jawab di dalamnya 10
diidentifikasi dengan jabatan atau nama 2. Struktur Bidang Kerohanian dimunculkan dalam SOTK RS
2. Struktur organisasi bidang kerohanian dan tata 1. Bidang Kerohanian memiliki SOTK
kelolanya diuraiaikan dalam dokumen tertulis
10
1.1.7 Rumah sakit menetapkan struktur bidang kerohanian
dalam struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit
No. Nilai Perolehan

Standar ( 0 - 5 - 10)
2. Struktur organisasi bidang kerohanian dan tata
kelolanya diuraiaikan dalam dokumen tertulis 2. Uraian jabatan Bidang Kerohanian
10
3. Kebijakan RS tentang Bidang Kerohanian
4. Pedoman/Panduan/SPO tentang Kerohanian
3. Bidang kerohanian menyusun program kerja dan 1. Program Kerja Bidang Kerohanian
melakukan evalusi serta tindaklanjutnya 2. Pelaksanaan Program Kerja 10
3. Laporan pelaksanaan Program kerja bidang kerohanian
No. Nilai Perolehan
1.1.8 Rumah sakit menetapkan pedoman tentang kode etik 1. Kode etik rumah sakit syariah memuat : a. Etik 1.
rumah sakit syariah klinis Kebijakan RS tentang Kode Etik RS Syariah (isi: RS dalam
pengelolaannya berpedoman pada kode etik RS Syariah, Kode Etik
RS Syariah menjadi bagian dari tugas Komite Etik RS) 10
b. Etik manajerial 2 Pedoman/panduan SPO tentang Kode Etik RS

2. 1. SK Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik RS Syariah
Pimpinan RS menetapkan kebijakan
10
pemberlakuan kode etik rumah sakit syariah
3. Kode Etik RS syariah diimplementasikan dalam 1. Program Kerja Komite Etik RS (memuat tentang Kode Etik RS
bentuk program kerja rumah sakit beserta Syariah)
evaluasinya 10
2. Pelaksanaan progarm kerja
3. Laporan pelaksanan program kerja Komite Etik
Standar ( 0 - 5 - 10)
1.1.9 Rumah sakit menyelenggarakan akad syariah 1. Akad antara rumah sakit dengan SDI 1. SK Direksi tentang Pemberlakuan RS tentang Fatwa DSN MUI No.
107/DSN-MUI/X/2016
2.
SK Direksi tentang Kebijakan Penyelenggaraan Rumah Sakit Syariah 10
3. Kebijakan/Pedoman penyelenggaraan SDI
4. Contoh akad kerja sama SDI
2. Akad antara rumah sakit dengan pasien 1. Pedoman penyelengaraan keuangan RS
2. Kontrak kerja sama dengan pasien (akad ijaroh pasien BPJS , akad 10
untuk pasien umum, asuransi)
3. Akad antara rumah sakit dengan pemasok alat1. Pedoman pengadaan RS
kesehatan dan laboratorium 10
2. Contoh akad kerja sama dengan laboratorium
4 Akad antara rumah sakit dengan pemasok obat 1. Pedoman pengadaan RS
dan logistik 2. Kebijakan/Pedoman penyelenggaraan farmasi RS 10
3. Contoh kerja sama dengan vendor
5 Akad antar rumah sakit dengan lembaga 1. Pedoman penyelenggaraan keuangan
keuangan, asuransi, pendidikan, sosial, dan 2. Pedoman peyelenggaraan pemasaran
lembaga lain
3. Pedoman pelayanan pendidikan 10
No. 5 Akad antar rumah sakit dengan lembaga Nilai Perolehan
STANDAR Elemenpendidikan,
keuangan, asuransi, Penilaian sosial, dan Materi/Bukti Telusur Standar
Standar ( 0 - 5 - 10)
lembaga lain
10
4. Contoh akad kerja sama keuangan, asuransi, pendidika, sosial dan
lembaga lain
Jumlah 0 270
Aturan pemberian skor :

0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20%
5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79%
10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
No. Nilai Perolehan (0
Standar - 5 - 10)
1.2.1 Rumah sakit memiliki tata kelola modal insani 1. Proses rekrut staf bersesuaian dengan perencanaan 1. Kebijakan rekrutmen berdasarkan prinsip syariah
secara syariah dalamrekrutmen, pengembangan ketenagaan dan kompetensi. Proses tersebut dikelola
dan pengelolaan karir staf sesuai dengan prinsip syariah
2. Pedoman/panduan tentang rekrutmen SDI sesuai syariah
10
3. SPO tentang rekrutmen SDI secara syariah
4. Program kerja tentang rekrutmen SDI
2. Kerjasama dengan institusi pendidikan kesehatan Islam 1. Prosedur dan implementasi tentang rekrutmen
dalam proses rekrutmen staf bekerjasama dengan institusi pendidikan islam sesuai
prinsip syariah
10
2. Kerja sama dengan institusi pendidikan untuk proses
rekrutmen SDI secara syaria
3. Proses pengembangan kompetensi staf di kelola sesuai 1. Pedoman/panduan dan SPO tentang pengembangan
dengan prinsip syariah kompetensi SDI sesuai syariah 10
2. Telusur implementasi pengelolaan karir SDI sesuai
syariah
4. Proses pengelolaan karir staf dikelola sesuai dengan 1. Pedoman/panduan dan SPO tentang pengelolaan karir
prinsip syariah SDI sesuai syariah
10
2. Telusur implementasi Pengelolaan karis SDI sesuai
syariah
5. Komite Syariah terlibat dalam meberikan rekomendasi 1. Rekomendasi Komite Syariah dalam penyusunan
terhadap proses rekrut pengembangan dan pengelolaan kebijakan rekrut, pengembangan kompetensi,
karir staf pengelolaan karir sesuai syariah 10

Standar - 5 - 10)
1.2.2 Rumah sakit memiliki tata kelola modal insani 1. KPI umum dan khusus berbasis pada aktifitas yang relevan 1. Kebijakan tentang penilaian kinerja SDI menggunakan
secara syariah dalampenentuan KPI, penilaian dengan konsep maqashid syariah KPI syariah
kinerja dan sistem reward and punishment
2. Pedoman/Panduan/SPO penilaian kinerja dengan KPI 10
Syariah
3. Kamus KPI
2. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai dengan prinsip 1. File penilain kinerja staf
syariah 2. Laporan pelaksanaan penilaian kinerja berbasis KPI
Syariah 10
3. Evaluasi dan tindak lanjut dari hasil penilaian KPI
dikaitkan dengan reward and pusnishment.
3. Sistem imbalan & sanksi dikelola sesuai dengan prinsip 1. Sistem reward and punishment sesuai prinsip syariah
syariah 10
4. Komite syariah terlibat dalam memberikan rekomendasi 1. Rekomendasi Komite Syariah

terhadap proses formulasi KPI, penilaian kinerja dan
sistem imbalan dan sanksi 10
Standar - 5 - 10)
Standar STANDAR Elemen Penilaian Materi/Bukti Telusur - 5 - 10) Standar
1.2.3 Rumah sakit memiliki acuan dalam pelaksanaan 1. Orientasi umum dan khusus yang diikuti oleh seluruh staf 1. Kebijakan tentang orientasi umum dan khusus bagi SDI
kegiatan orientasi umum dan khusus rumah sakit memuat materi tentang nilai-nilai Islam dan diawal kerja memuat materi pelayanan Islami
yang memuat nilai – nilai Islam implementasinya dalam pelayanan di rumah sakit 10
2. Pedoman/panduan/SPO tentang orientasi
3. Pelaksanaan orientasi
2. Orientasi umum dan khusus diimplementasikan dengan 1. Laporan orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
diikuti seluruh staf, dievaluasi dan ditindaklanjuti 10

Standar ( 0 - 5 - 10)
1.2.4 Rumah sakit menerapkan kode etik dokter rumah 1. Kode etik dokter rumah sakit syariah diberlakukan oleh 1. SK Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik Dokter RS
sakit syariah pimpinan rumah sakit menjadi pedoman etik dalam Syariah
pelayanan kedokteran
2. Sosialisasi Kode Etik Dokter
10
3. Bukti sosialisai Kode Etik Dokter RS Syariah
4. Laporan pelaksanan sosialisasi, evaluasi dan tindak lanjut
2. Kode etik dokter rumah sakit syariah diimplementasikan 1. Standar perilaku dokter dalam memberikan layanan
dalam pelayanan kedokteran
10
2. Telusur implementasi pelayanan Dokter/petugas
kesehatan
No. Nilai Perolehan
3.1.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang 1. Staf rumah sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih 1. Pedoman/panduan tentang kompetensi SDI dalam hal
kompetensi pelayanan bahwa staf rumah sakit orang sakit fikih orang sakit 10
memiliki kompetensi dalam hal fikih pasien
2. Prosedur pelayanan syariah di rumah sakit didukung oleh 1. SPO tentang fikih orang sakit
staf yang kompeten dalam hal fikih orang sakit 10
3. Sertifikat kompetensi dalam hal fikih orang sakit 1. Bukti sertifikat 10

No. Nilai Perolehan
3.2.1. Rumah sakit melaksanakan mandatory training 1. Rumah sakit menjalankan program training yang bersifat 1. Kebijakan tentang training SDI yang bersifat wajib
Keagamaan bagi seluruh staf wajib untuk seluruh staf dengan muatan kurikulum (mandatory training)
keagamaan 10
2. Program kerja SDI tentang mandatory training
2. Materi mandatory traning 1. Paket materi mandatory training ( modul ) pelatihan:
2. Bimbingan Shalat bagi pasien

3. Bimbingan doa pre operasi
10
4. Bimbingan Tayamum
5. Bimbingan talqin
6. Bimbingan hijab pasien
10

Standar - 5 - 10)
7. Bimbingan fiqih darah wanita
3. Kebijakan dan panduan training staf 1. Bukti pelatihan
2. Materi pelatihan 10
3. Telusur ke SDI kemampuan
Jumlah 0 190

No. STANDAR Elemen Penilaian Dokumen Nilai Perolehan (0 Standar
Standar - 5 - 10)
1.3.1 Rumah sakit memiliki tata kelola akuntansi dan 1. Tata kelola akuntansi dan keuangan 1. Kebijakan Akuntansi & Keuangan
keuangan syariah. syariah diberlakukan oleh pimpinan rumah
sakit, yang berisi tentang tata cara 2. Pedoman Akuntansi & Keuangan berisi ; tentang tata cara
pengelolaan dan pengakuan pendapatan, pengelolaan dan pengakuan pendapatan, pengelolaan investasi dan
pengelolaan investasi dan pembiayaan pembiayaan rumah sakit sesuai kaidah syariah. Tarif dan proses
rumah sakit sesuai kaidah syariah, tarif dan penyusunan tarif
10
proses penyusunan tarif.
3. SK Direktur mengenai pemberlakuan Tata kelola AK
4. Bukti Undangan, Notulen, Daftar hadir Pembahasan Tatakelola
2. Rencana Kerja Anggaran (RKA) disusun 1. Pedoman/panduan tentang Penganggaran

berdasarkan kaidah syariah
2. Panduan Penyusunan Anggaran & SPO-SPO terkait Anggaran
3. Bukti adanya kegiatan penyusunan anggaran; TOR + surat + 10

Disposisi; Undangan, notulen, daftar hadir; surat dari unit untuk
pengusulan anggaran; Bukti pengajuan realisasi (surat unit +
disposisi + rekomendasi tim)
3. Pencatatan Keuangan sesuai dengan PSAK 1. Contoh Laporan Keuangan : PSAK 45 dan 101
Syariah yang dikeluarkan oleh Ikatan 10
Akuntan Indonesia
4. Tarif disusun berdasarkan kaidah syariah 1. Pedoman /panduan tentang PENTARIFAN

2. Panduan PENTARIFAN & SPO terkait pentarifan
3. Bukti kegiatan PENTARIFAN masuk dalam RKA (capture
anggarannya)
4. Bukti adanya kegiatan penyusunan tarif; TOR + surat + Disposisi; 10
Undangan, notulen, daftar hadir; surat dari unit untuk pengusulan
anggaran; Bukti pengajuan realisasi (surat unit + disposisi +
rekomendasi tim)
5. Komite syariah terlibat dalam memberikan 1. Bukti proses; usulan unit berupa surat 10
rekomendasi terhadap tata kelola
akuntansi dan keuangan 2. Terbitnya Surat Rekomendasi

Standar STANDAR Elemen Penilaian Dokumen - 5 - 10) Standar
5.1.1 Rumah sakit dan atau staf membayar zakat, 1. Rumah sakit dan / atau staf melakukan 1. SK Direktur mengenai potongan ZIS karyawan 10
infaq dan shadaqah (ZIS) pembayaran ZIS
2. SK Direktur mengenai Zakat Institusi
2. Izin lembaga ZIS milik rumah sakit atau 1. SK Pembentukan LAZIS / MoU RS dengan lembaga ZIS 10
MoU antara rumah sakit dengan lembaga
ZIS yang resmi
5.1.1 Rumah sakit dan atau staf membayar zakat,
infaq dan shadaqah (ZIS)

Standar - 5 - 10)
3. Bukti Pembayaran ZIS rumah sakit 1. Bukti pemotongan ZIS Institusi
dan/atau staf
2. SPO Pembayaran Zakat Institusi
3. Bukti alokasi ZIS institusi 10
4. SPO Penghitungan Potongan ZIS karyawan
5. Bukti potongan, daftar potongan ZIS karyawan
4. Bukti Penerimaan zakat dari mustahiq (bila 1. Bukti Penerimaan Zakat dari Mustahiq 10
disalurkan oleh RS) 2. Bukti Penyetoran ZIS ke LAZIS
5. Laporan Penyaluran ZIS 1. Laporan pengeluaran ZIS/UPZ 10
2. Laporan Kegiatan ZIS/UPZ
STANDAR Elemen Penilaian Dokumen Standar
Standar - 5 - 10)
5.1.2 Rumah Sakit dalam pengelolaan kas (cash 1. Rumah Sakit Menjalankan Kebijakan 1.
Pedoman /panduan tentang kerjasama dengan lembaga keuangan syariah 10
management), pembiayaan, dan investasi bekerjasama dengan Lembaga Keuangan
bekerja sama dengan lembaga keuangan Syariah
syariah
2. Bukti Kerjasama pembiayaan dan/ atau 1. Bukti kerjasama pembiayaan 10
investasi dengan lembaga keuangan
syariah 2. Daftar Bank kerjasama
3. Komitmen dan proses pencatatan 1. Pedoman/panduan tentang proses pencatatan keuangan sesuai 10
keuangan untuk menyesuaikan diri dengan PSAK Syariah
PSAK Syariah
2. Laporan Keuangan mengacu pada PSAK syriah
STANDAR Elemen Penilaian Dokumen Standar
Standar - 5 - 10)
5.1.3 Rumah sakit memiliki kebijakan dan mekanisme 1. Rumah sakit melayani pasien tidak mampu 1. Pedoman/panduan pasien gagal bayar 10
pengelolaan pasien yang tidak mampu membayar dan menjalankan prosedur
membayar terkait keuangan terhadap pasien tersebut 2. SPO
2. Dokumen pengelolaan pasien yang tidak 1. Contoh dokumen 10

mampu membayar
3. Bukti penghapusan hutang pasien yang 1. Contoh dokumen 10

tidak mampu membayar
4. Bukti pelunasan atau pembayaran 1. Bukti pembukuan pembayaran sebagian dari pasien tidak mampu 10
sebagian dari pasien yang tidak mampu
membayar

Standar - 5 - 10)
5.1.4 Rumah sakit menetapkan standar operasional 1. Rumah sakit mengantisipasi 1. Pedoman/panduan tentang antisipasi kesalahan billing pasien 10
untuk mengetahui salah penghitungan billing (pendeteksian) salah penghitungan billing
dalam system keuangannya
2. SPO antisipasi penghitungan biiling pasien
2. Prosedur system penghitungan billing 1. SPO penghitungan biiling pasien 10
pasien
Jumlah 0 190
Standar - 5 - 10)

No.
Standa STANDAR Elemen Penilaian Materi /Bukti Telusur
r
1.4.1 Rumah sakit memiliki tata kelola 1. Kebijakan, Pedoman/Panduan dan 1. Tata kelola Pemasaran Syariah
pemasaran sesuai syariah. prosedur pemasaran rumah sakit sesuai
syariah, berisi tentang organisasi
pemasaran, karakteristik pemasaran a. Kebijakan/Pedoman Tata kelola
rumah sakit, hal-hal yang boleh dan tidak Pemasaran RS memuat:
boleh dilakukan dalam pemasaran sesuai · Kebijakan tidak ada riswah
kaidah Islam dan Undang –undang yang
berlaku. · Karakteristik pemasaran rumah
sakit syariah: Etika Pemasaran dan
Etika Pemasar
· Etika Promosi Rumah Sakit
· Organisasi Pemasaran
· Kebijakan pakta integritas (Bukti
implementasi Pejabat dan staf
keuanganberupa surat pernyataan
tidak menerima rishwah
2. Daftar produk layanan rumah sakit. 1. Daftar produk layanan rumah sakit tidak
(Produk layanan tidak bertentangan bertentangan dengan prinsip Islam
dengan prinsip-prinsip Islami)
3. Tidak ada riswah dalam proses penawaran 1. Tidak ada riswah dalam proses
kerjasama penawaran kerja sama. Contoh
penawaran kerja sama yang
4. Bentuk kerjasama dengan pihak lain harus 1. Contoh kerja sama dengan berbagai
sesuai dengan prinsip-prinsip syariah macam instansi dengan prinsip syariah
( akad)
No.
Standa STANDAR Elemen Penilaian Materi /Bukti Telusur
r
1.4.2 Rumah sakit dapat mempromosikan 1. Tata kelola pemasaran syariah 1. Promosi layanan sesuai prinsip syariah
layanan kesehatan kepada masyarakat diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit,
dengan tidak melanggar prinsip syariah yang berisi tentang organisasi pemasaran, 2. Kebijakan Tata kelola Pemasaran
karakteristik pemasaran rumah sakit, hal-
hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan 3. Pedoman/panduan Tata kelola
dalam pemasaran sesuai kaidah Islam dan a. Kebijakan tidak ada
Pemasaran RS riswah
memuat :
undang – undang yang berlaku. b. Karakteristik pemasaran rumah sakit
syariah: Etika Pemasaran dan Etika
Pemasar
c. Etika Promosi Rumah Sakit
d. Organisasi Pemasaran
e. Laporan kegiatan Coorporate Social

Responsibility/Hospial Social
Responsibility
2. Promosi layanan rumah sakit tidak 1. a. Daftar produk layanan RS tidak
bertentangan dengan prinsip Islam bertentangan dengan prinsip syariah
b. Brosur/ leaflet/website/dll) berisi

tentang pelayanan rs sesuai dengan
kondisi RS
3. pengelolaan media promosi sesuai kaidah 1. Pedoman /panduan pengelolaan media
syariah dan TV channel
2. Daftar TV channe yang disediakan
4. komite syariah terlibat dalam memberikan 1. Bukti keterlibatan Komite syariah dalam
rekomendasi terhadap tata kelola permusan kebijakan/pedoman dan
pemasaran syariah pemantauan proses
Jumlah

Nilai Perolehan Standa
( 0 - 5 - 10) r
10
10
10
10
Nilai Perolehan Standa

( 0 - 5 - 10) r
10
10
10
10
0 80
No.
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
Standar
1.5.1 Rumah sakit memperhatikan prinsip syariah dalam 1.
penyediaan dan pengelolaan fasilitas
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No.
Standar STANDAR ELEMEN PENILAIAN
2.1.1 Program manajemen risiko fasilitas/ lingkungan 1.
memuat pemenuhan dan pengelolaan fasilitas
ibadah
2.
3.
4.
Jumlah

ELEMEN PENILAIAN MATERI /BUKTI TELUSUR
Rumah Sakit menerapkan standarisasi 1.
fasilitas sesuai kaidah syariah 2.
3.
Rumah sakit menerapkan standarisasi ruang 1.

perawatan sesuai kaidah syariah
2.
Pengaturan bangsal sesuai gender 1.

2.
3.
Pengelolaan Laundry sesuai kaidah syariah 1.
2.
3.
Penataan dan perawatan kamar mandi 1.
standar syariah
2.
3.
4.
Pengadaan air cuci dan air minum sesuai 1.

dengan kaidan syariah 2.
3.
Rumah Sakit menyediakan sarana ibadah 1.
yang memadai 2.
3.
Rumah sakit mengelola dapur halal sesuai 1.
kaidah syariah
2.
ELEMEN PENILAIAN MATERI /BUKTI TELUSUR

Rumah sakit melakukan analisis kebutuhan 1.
fasilitas yang berkenaan dengan kebutuhan 2.
spiritual
Rumah sakit melakukan upaya 1.
pemenuhandan pengelolaan fasilitas ibadah
(Masjid, linen, dll)
2.
Data hasil pemenuhan dan pengelolaan 1.
fasilitas ibadah
Monitoring dan evaluasi pemenuhandan 1.
pengelolaan fasilitas ibadah
Jumlah
nilaian kurang dari 20%

nilaian 20% hingga 79%
enilaian lebih atau sama dengan 80%
Nilai Perolehan
MATERI /BUKTI TELUSUR
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan Fasilitas Rumah sakit sesuai kaidah syariah Islam
Pedoman/Panduan Fasilitas Rumah sakit sesuai kaidah syariah Islam
Daftar Fasilitas rumah sakit yang berkaitan dengan fasilitas ibadah dan
perlengkapan ibadah
Ketersediaan fasilitas ruang perawatan sesuai kaidah syariah : arah kiblat,
kaligrafi, alat shala, Al Qur’an, panduan ibadah.
Telusur ke fasilitas perawatan untuk implementasi ketersediaan fasilitas ibadah
dll
Kebijakan tentang pengaturan bangsal/ruangan sesuai gender
Kebijakan tentang penunggu pasien sesuai gender atau mahramnya
Telusur ke fasilitas perawatan untuk memastikan ruang rawat sesuai gender
Kebijakan Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah, pemilahan area

suci-non suci, penggunaan chemical halal, dan proses pencucian sesuai kaidah
fiqih thoharoh
Pedoman/Panduan/SPO Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah,

pemilahan area suci-non suci, penggunaan chemical halal, dan proses
pencucian sesuai kaidah fiqih thoharoh
Daftar Chemical Halal Laundry, telusur ke laundry

Pedoman/panduan/SPO tentang perawatan kamar mandi sesuai prinsip syariah
Penggunaan chemical halal perawatan kamar mandi

Daftar chemical halal untuk kamar mandi
Telusur lapangan penataan kamar mandi dan WC :
o Tidak menghadap kiblat
o Penyediaan alas kaki
o Penyediaan alat pembersihan
Pedoman sarana prasarana rumah sakit (air)
Bukti air minum halal
Bukti Sumber air rumah sakit (artetis)
Tersedia masjid/musholla yang memadai
Pemisahan tempat wudhu sesuai gender
Alat ibadah dan Al Qur’an di Masjid/musholla
Daftar bahan makanan yang tersertfikasi halal (untuk RS yang belum sertifikasi
halal dapur di tahun 1)
Sertifikat halal MUI untuk dapur
Nilai Perolehan
MATERI /BUKTI TELUSUR ( 0 - 5 - 10)
Panduan pemenuhan fasilitas ibadah
Perhitungan analilsis kebutuhan dan pemenuhan alat ibadah
Kebijakan tentang kebutuhan fasilitas yang berkenaan dengan kebutuhan
spiritual
Pedoman Laundry dan Pedoman Sanitasi
Perhitungan analilsis kebutuhan dan pemenuhan alat ibadah dan tindak lanjut
Implementasi data hasil pemenuhan dan pengelolaan fasilitas ibadah
0
Standar
10
10
10
10
10
10
10
10
Standar
10
10
10
10
120
No.
Standar Elemen Penilaian
Standar
1.6.1 Rumah sakit menetapkan Kebijakan dan Pedoman Kebijakan dan pedoman mutu tentang
Mutu yang memuat tentang pemeliharaan aqidah, pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak dan
ibadah, akhlak dan muamalah. uamalah melaui aktifitas keagamaan,
1. tercantum pada indikator mutu utama
unit kerja/ RS
2. Standart Pelayanan Syariah (Standart

Pelayanan Minimal Rumah Sakit Syraiah)
3. Islamic Library of Measures (Indikator

Mutu Islami yang wajib ada di RSI)
4. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

Syariah
5. Analisis Pelaporan
6. Design and redesign hasil analisis
7. Kajian tentang program islamisasi RS
Jumlah

Nilai
Materi/ Bukti Telusur Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan dan pedoman mutu tentang
pemeliharaan Aqidah, ibadah, akhlak dan
muamalah melalui aktifitas keagamaan,
tercantum pada indikator mutu utama unit 10
kerja/ RS
Prosedur Pelayanan Syariah ( Standart

Pelayanan Minimal RS Syariah), SPO - SPO di 10
SPM Syariah
Indikator Mutu dari Islamic Library of

Measures, Profil indikator mutu wajib 10
syariah
Implementasi Analisis pelaporan indikator

mutu syariah, Laporan form A dan B untuk 10
indikator mutu syariah
Implementasi analisis pelaporan indikator

mutu syariah, laporan 3 bulan dengan form C 10
Implementasi design and redesign hasil

analisis indikator mutu syariah, RCA syariah 10
Implementasi kajian tentang program

islamisasi RS, FMEA syariah 10
0 70
No.
Standar ELEMEN PENILAIAN
Standar
1.7.1 Rumah sakit menetapkan Standar Prosedur 1. Prosedur penerimaan, bimbingan dan
Operasional Penerimaan, bimbingan dan pemulangan pasien yang memuat nilai –
Pemulangan Pasien nilai Islam
2. Rumah Sakit membekali pasien dengan

nilai-nilai Islam dari mulai masuk sampai
pulang
3. Pasien pulang dibekali buku bimbingan

Keislaman
4. Bukti tanda terima buku bimbingan
Keislaman
No.
Standar ELEMEN PENILAIAN
Standar
1.7.2 Rumah sakit melengkapi standar transportasi 1. Rumah Sakit menyediakan sarana
dengan media audio atau video Islami tranportasi sesuai kaidah syariah
2. Prosedur pelayanan transportasi syariah
Jumlah

Nilai Perolehan
( 0 - 5 - 10)
1. Kebijakan pelayanan rumah sakit
2. Pedoman/panduan/SPO skrining pasien
3. Pedoman/SPO Pelayanan Rohani Pasien Muslim
4. SPO Pencatatan Pengkajian spiritual pasien
5. Form kebutuhan edukasi
6. Form pemberian informasi dan edukasi
7. 0
8. Form Catatan Pasien Pulang
9. Buku Bimbingan Kerohanian
10. Pedoman/panduan/SPO asessmen pengkajian spiritual
1. Form Rekam Medik asesmen awal
2. Form Rekam Medik asesmen lanjutan (pengkajian spiritual)
3. Form Rekam Medik asesmen pasien pulang /Discharge planning
4. SPO Pemulangan pasien
1. SPO serah terima buku bimbingan kerohanian
2. Contoh buku bimbingan kerohanian
1. Bukti tanda terima buku kerohanian

Nilai Perolehan
( 0 - 5 - 10)
1. Kebijakan dan Pedoman/panduan transportasi syariah
2. SPO penunjukan staf dalam pendampingan transfer pasien
3. SPO pemakaian ambulance
4. SPO perawatan rutin mobil ambulance
5. SPO pembersihan ambulance infeksius
6. SPO pembersihan ambulance non infeksius
7. Bukti perjalanan ambulance
8. Bukti maintenace ambulance
1. Telusur ambulance dengan kelengkapan audio Islami di mobil ambulance
0
Standar
10
10
10
10
Standar
10
10
60
No.
Standar Elemen Penilaian Materi/B
Standar
SSAP Rumah sakit menetapkan asesmen spiritual 1. Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan 1.

1.8.1 bagi pasien untuk mendapatkan data Prosedur asesmen spiritual 2.
keagamaan pasien
3.
4.
2. Prosedur layanan psikospiritual 1.
pasien masuk 2.
3. Form RM (rekam medis) tentang 1.
asesmen spiritual
2.
Jumlah

Nilai
Materi/Bukti Telusur Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan asesmen spiritual pasien
Kebijakan bimbingan rohani islam
10
Pedoman pelayanan bimbingan rohani Islam
Panduan asesmen spiritual pasien
SPO pengisian asesmen IGD
10
SPO pengisian asesmen rawat jalan poli
Form pengkajian awal IGD
10
Form pengkajian rawat jalan
0 30
No.
Standar
SSPP 1.9.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur 1.

terhadap pelayanan pasien risiko tinggi dan tahap
terminal
2.
3.
4.
No.
Standar
SSPP 1.9.2 Rumah sakit menjamin kehalalan, higienitas, 1.

keamanan makanan dan terapi nutrisi yang diberikan
kepada pasien
2.
3.
4.
No.
Standar
SSPP 1.9.3 Rumah sakit menjamin adanya upaya untuk menjaga 1.

aurat pasien,pelayanan sesuai jenis kelamin dan
memelihara dari unsur ikhtilath
2.
3.
4.
5.
No.
Standar Standar Elemen Penilaian
SSPP 1.9.4 Rumah sakit menjamin upaya pelayanan anestesidan

bedah sesuai Syariah
1.
2.
3.
4.
No.
Standar
SSPP 1.9.5 Rumah sakit menyediakan upaya pelayanan 1.

penatalaksanaan ruqyah syar’iyah
No. Standar Elemen Penilaian

Standar
SSPP 4.1.1 Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan ibu dan

bayi secara syariah 1.
2.
bayi secara syariah
3.
4.
5.
No. Standar Elemen Penilaian

Standar
SSPP 4.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan reproduksi Islami
1.
2.
Jumlah

Nilai
Elemen Penilaian DOKUMEN BUKTI Perolehan
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan& Prosedur Pelayanan Syariah 1. Kebijakan pelayanan syariah pasien resiko
Pasien Resiko Tinggi 2. tinggi
Pedoman/Panduan Pelayanan resiko tinggi 10
Pendampingan spiritual pasien HD, HIV, 1. Pedoman pelayanan rohani pasien

Kanker stadium lanjut 2. SPO pendampingan spiritual pasien
HD,HIV,kanker
3. implementasi : Jadwal kunjungan HD, contoh
RM pasien HD. HIV : SK tim VCT, jadwal 10
kunjungan, kegiatan pendampingan ODHA,
materi pendampingan ODHA
Kebijakan dan Prosedur edukasi pelayanan 1. Pedoman/Panduan pelayanan pasien TB

spiritual klinik TB DOTs
10
2. SPO pendampingan spiritual pasien TB.
3. implementasi : Dokumen RM
Pendampingan spiritual bagi pasien koma 1. Pedoman/Panduan pelayanan tahap
2. terminal
SPO pendampingan talqin pasien sakaratul 10
3. maut
Implementasi : Dokumen RM
Nilai
( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menerapkan pengadaan bahan 1. Prosedur pengadaan bahan makanan sesuai
makanan dan minumansesuai dengan syariah 10
konsep syariah
Produk kemasan yang digunakan 2. Implementasi bukti : list of material halal

tersertifikasi halal 10
Penyimpanan, Pengolahan & pendistribusian 1. SPO penyimpanan, pengolahan,
makanan dan minumandilakukan sesuai pendistribusian makanan dan minuman 10
syariah sesuai syariah
Bukti Sertifikat halal MUI 1. Sertifikat halal untuk Gizi/Dapur RS 10

Nilai
( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit melakukan penjagaan pada 1. Kebijakan Pelayanan RS yang memuat
aurat pasien, ikhtilath, dan kholwat Rumah sakit melakukan penjagaan pada
aurat pasien, ikhtilath dan khalwat
10
Prosedur/SPO Pemakaian Busana Menyusui 1. Prosedur/SPO Pemakaian Busana Menyusui

dan telusur lapangan (wawancara petugas 10
dan pasien)
Prosedur Pemakaian Busana Pasien 1. Prosedur Pemakaian Busana Pasien dan
telusur lapangan (wawancara petugas dan 10
pasien)
Prosedur pemeriksaan pasien sesuai jenis 1. SPO pendampingan visit dokter sesuai
kelamin gender, SPO pemeriksaan perawat sesuai
gender dan telusur lapangan (wawancara 10
petugas dan pasien)
Prosedur pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath 1. Prosedur pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath
dan telusur lapangan ( petugas ): adanya
tirai, pemeriksaan tidak bercampur laki -laiki
dan perempuan 10
Nilai
( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menerapkan anestesi dan 1. Kebijakan pelayanan RS yang memuat
bedah sesuai kaidah syariah pelayanan anestesi dan bedah sesuai kaidah
syariah : hijab dan do’a sebelum operasi
Prosedur pemakaian hijab 1. SPO pemakaian busana pasien

2. implementasi : foto/indikator mutu
Pemasangan kateter sesuai jenis kelamin 1. SPO pemasangan kateter urine
2. Implementasi : indikator mutu
Penjadwalan operasi 1. Kebijakan pelayanan yang memuat
Penjadwalan operasi tidak melewatiwaktu
sholat sedemikian rupa sehingga tidak perlu
menjama' shalat, kecuali emergency.
Implementasi jadwal operasi dan indikator
mutu
Nilai
( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menyediakan pelayanan ruayah 1. Panduan pelayanan ruqyah syar'iyah.
syar'iyah pada kasus yang dinilai
membutuhkan
Prosedur pelayanan ruqyah syar’iyah 1. SPO pelayanan ruqyah syar'iyah
2. Implementasi : rekapan data pendampingan
Nilai
( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menyediakan pelayanan 1. Kebijakan pelayanan RS, panduan
kesehatan maternal dan neonatal sesuai pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
kaidah syariah
Prosedur edukasi fiqih ibu hamil 1. SPO edukasi fiqih ibu hamil
2. Implementasi : RM edukasi, buku bimbingan
islami pada muslimah pada masa kehamilan,
melahirkan dan menyusui
Prosedur edukasi fiqih melahirkan 1. SPO edukasi fiqih ibu melahirkan
2. Implementasi : RM dan buku

Prosedur edukasi fiqih menyusui (termasuk 1. SPO edukasi fiqih menyusui
Penyusuan untuk bukan anak kandung)
2. Implementasi : RM dan buku
Prosedur edukasi fiqih Keluarga Berencana 3. SPO edukasi fiqih keluarga berencana
Nilai
( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Pedoman maternitas dan nenonatal
kontrasepsi sebagai salah satu pelayanan
reproduksi yang islami
Informed Consent kontrasepsi sesuai kaidah 1. Informed Consent kontrasepsi
syariah
Jumlah 130
ian kurang dari 20%

ian 20% hingga 79%
aian lebih atau sama dengan 80%
Standar
10
10
10
10
Standar
10
10
10
10
Standar
10
10
10
10
10
Standar
10
10
10
10
Standar
10
10
Standar
10
10
10
10
10
Standar
10
10
260
No.
Standar Elemen Penilaian Materi Telusur
Standar
SSPO Rumah sakit mengupayakan formularium obat 1. Rumah sakit memiliki dokumen 1.
1.10.1 tidak mengandung unsur bahan yang formularium yang disertai kode
diharamkan obat dengan kandungan bahan
yang diharamkan 2.
3.
2. Daftar obat dengan kandungan 1.

bahan yang diharamkan
3. Bukti rapat koordinasi KFT 1.

(Komite Farmasi Terapi) dan
komite syariah, ada
rekomendasi dari komite
syariah
4. Informed consent syariah, 1.

dalam penggunaan obat dengan
kandungan bahan yang
diharamkan
No.
Standar
SSPO Rumah sakit melengkapi dokumen pendukung 1. Resep/copy resep, etiket/label 1.
1.10.2 dalam pemberian obat kepada pasien dengan obat, plastik pembungkus
memuat nilai-nilai Islam memuat pesan-pesan agama
No.
Standar
SSPO Petugas rumah sakit memberikan obat kepada 1. Prosedur pemberian obat 1.
1.10.3 pasien disertai penyampaian pesan-pesan agama 2. Prosedur edukasi 1.
3. Prosedur konseling 1.
2.
4. Prosedur MESO (Monitoring 1.

Efek Samping Obat)
Jumlah

Nilai Perolehan
Materi Telusur Standar
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan tentang pelayanan obat
sesuai kaidah syariah
Pedoman/panduan pelayanan
obat sesuai kaidah syariah 10
Dokumen formularium disertai
kode obat dengan kandungan
bahan yang diharamkan
Daftar obat dengan kandungan

bahan yang diharamkan 10
Implementasi rapat koordinasi KFT

dan komite syariah, dengan
disertai rekomendasi dari komite
syariah (undangan, daftar hadir, 10
notulen, rekomendasi)
Implementasi informed consent

dalam penggunaan obat dengan
kandungan bahan yang 10
diharamkan
Nilai Perolehan
( 0 - 5 - 10)
Resep/copy resep, etiket/label
obat, plastik pembungkus memuat 10
pesan-pesan agama
Nilai Perolehan
( 0 - 5 - 10)
SPO pemberian obat
Implementasi proses pemberian
obat disertai penyampaian pesan
agama, telusur lapangan 10
(wawancara petugas)
Implementasi proses edukasi

disertai penyampaian pesan 10
agama
SPO konseling obat dan
Impelementasi proses konseling
disertai penyampaian pesan 10
agama
SPO dan Implementasi proses

MESO (Monitoring Efek Samping
Obat) disertai penyampaian pesan 10
agama
0 90
No.
Standar Elemen Penilaian Materi T
Standar
SSPBK Rumah sakit memberikan bimbingan 1. Kebijakan dan prosedur tentang bimbingan 1.
1.11.1 rohani Islam kepada pasien rohani Islam kepada pasien sesuai dengan kondisi
spiritual yang dihadapi pasien
2.
3.
2. Pelaksanaan bimbingan rohani Islam kepada 1.

pasien
No.
Standar
SSPBK Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan 1.

1.11.2 pendampingan kepada pasien yang pendampingan rohani pada pasien dengan
mempunyai permintaan khusus permintaan khusus
2. Prosedur pendampingan rohani pada pasien 1.

dengan permintaan khusus
No.
Standar
SSPBK Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan pada akhir 1.
1.11.3 pada akhir kehidupan secara syariah kehidupan secara syariah
2. Kebijakan dan prosedur pelayanan sakaratul 1.

maut dan kamar jenazah
3. Implementasi Pelayanan sakaratul maut 1.
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelayanan 1.

sakaratul maut
No. Standar Elemen Penilaian Materi T
Standar
SSPBK Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Kebijakan dan prosedur Pelayanan pasien 1.
2.3.1 Jenazah secara syariah meninggal
2. Rumah sakit menyediakan pelayanan jenazah 1.

secara syariah
3. Kebijakan dan prosedur Pemulasaraan jenazah 1.

muslim
4. Kebijakan dan prosedur tata laksana pengawetan 1.
jenazah
No.
Standar
SSPBK Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan 1.

2.3.2 penatalaksanaan nyeri secara penatalaksanaan nyeri secara syariah (medis dan
syariah psikospiritual)
2. Prosedur manajemen nyeri dari sisi psikospiritual 1.

yang meliputi: dzikir dan do'a untuk mengatasi
a. Tuntunan
rasa nyeri
b. Pemahaman dan penghayatan keimanan
tentang nyeri
No.
Standar
SSPBK Regulasi pengelolaan sampah sisa 1. Rumah sakit melakukan pengelolaan sampah sisa 1.
2.3.3 jaringan tubuh manusia secara jaringan tubuh manusia secara syariah
syariah
2. Pemenuhan fasilitas pengelolaan sampah, 1.

darah / cairan tubuh sisa jaringan dan organ
secara syariah
3. Monitoring dan evaluasipengelolaan sampah, 1.

darah/ cairan tubuh sisa jaringan dan organ
secara syariah
No.
Standar
SSPBK Pengadaan sumber air sesuai 1. Rumah sakit melakukan pengadaan dan 1.
2.3.4 dengan kaidah syariah pengelolaan sumber air sesuai kaidah syariah
SSPBK Pengadaan sumber air sesuai
2.3.4 dengan kaidah syariah
2. Daftar sumber air bersih dan minum di RS beserta 1.

sumber alternatifnya
3. Uji coba kualitas air bersih dan minum 1.
4. Prosedur penanganan kelangkaan air 1.
5. Air yang memenuhi kriteria air untuk berwudhu 1.
Jumlah

Nilai
Materi Telusur Perolehan ( Standar
0 - 5 - 10)
Kebijakan tentang bimbingan
rohani Islam
Pedoman/Panduan bimbingan
rohani pasien muslim yang
memuat tentang identifikasi
kondisi spiritual pasien 10
SPO bimbingan rohani pasien

muslim yang memuat tentang
identifikasi kondisi spiritual
pasien
Implementasi intervensi
spiritual : RM 10
Nilai
0 - 5 - 10)
Kebijakan dan
Pedoman/Panduan/SPO
pendampingan rohani pada
pasien dengan permintaan 10
khusus
Implementasi prosedur
pendampingan rohani pada
pasien dengan permintaan 10
khusus : form RM
Nilai
0 - 5 - 10)
Kebijakan dan
Pedoman/Panduan/SPO
pendampingan pasien pada akhir
kehidupan (end of life care) 10
Implementasi pelayanan
sakaratul maut dan kamar
jenazah, daftar pelayanan kamar 10
jenazah
Permintaan unit untuk

pendampingan, bukti bimbingan 10
talqin,
Form indikator mutu 10

Nilai
0 - 5 - 10)
Kebijakan/Pedoman/Panduan/
SPO tentang pelayananpasien 10
meninggal
Implementasi pelayanan jenazah

secara syariah. SPO pemulasaran 10
jenazah
Implementasi pemulasaraan
jenazah muslim 10
Implementasi tata laksana
pengawetan jenazah 10
Nilai
0 - 5 - 10)
SPO tentang penatalaksanaan
nyeri secara syariah 10
Implementasi manajemen nyeri

secara syariah
10
Nilai
0 - 5 - 10)
SPO tentang pengelolaan
sampah sisa jaringan tubuh 10
manusia secara syariah
Implementasi pemenuhan
fasilitas pengelolaan sampah,
darah / cairan tubuh sisa jaringan
dan organ secara syariah 10
Implementasi monitoring dan

evaluasipengelolaan sampah,
darah/ cairan tubuh sisa jaringan
dan organ secara syariah 10
Nilai
0 - 5 - 10)
SPO tentang pengadaan dan
pengelolaan sumber air sesuai 10
kaidah syariah
Implementasi daftar sumber air
bersih dan minum di RS beserta 10
sumber alternatifnya
Implementasi uji coba kualitas air

bersih dan minum 10
Implementasi prosedur
penanganan kelangkaan air 10
Implementasi pemenuhan
criteria air untuk berwudhu 10
220
No.
Standar
Standar
1.12.1 Rumah sakit memberikan pendidikan keislaman kepada pasien dan keluarga 1.
mengenai proses penyembuhan penyakit
2.
3.
4.
No.
Standar
Standar
3.3.1 Rumah sakit menyediakan perpustakaan yang memuat literatur Islam 1.
2.
No.
Standar
Standar
3.3.2 Penyelesaian keluhan, konflik atau perbedaan pendapat secara syariah 1.
2.
No.
Standar
Standar
3.3.3 Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kesehatan secara islami yang 1.
berkelanjutan dari pasien
2
No.
Standar
Standar
3.3.4 Edukasi keislaman kepada pengunjung 1.
2.

Elemen Penilaian Materi/ Bukti Telusur
Kebijakan dan prosedur tentang pendidikan 1.

pasien dan keterlibatan keluarga dalam proses
penyembuhan pasien
2.
Materi Edukasi pasien dan pasien serta keluarga 1.

dalam proses penyembuhan pasien
Form Rekam Medis tentang pencatatan 1.

pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga
Implementasi Edukasi pasien dan keluarga pasien 1.

Rumah Sakit menyediakan dan mengelola 1.
perpustakaan yang memuat literature Islam
2.
Prosedur peminjaman buku perpustakaan oleh 1.

pasien dan keluarga

Rumah Sakit menjalankan penyelesaian keluhan, 1.
konflik atau perbedaan pendapat secara syariah
2.
Prosedur penyelesaian konflik 1.
Rumah Sakit menjalankan pendidikan dan 1.

pelatihan menggunakan komunikasi sesuai
kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya
2.
Rumah Sakit memiliki prosedur komunikasi 1

dengan pasien dan keluarganya
2
Elemen Penilaian
Kebijakan/Pedoman/ Panduan/ SPO tentang 1.
edukasi keislaman untuk pengunjung
Rumah sakit menjalankan program edukasi 2.

keislam untuk pengunjung
Bukti edukasi keislaman untuk pengunjung 3.
(media, pelaksanaandan materi)
Jumlah
Nilai Perolehan
Materi/ Bukti Telusur Standar
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan Pelayanan pasien yang memuat tentang pendidikan 10

pasien dan keterlibatan keluarga dalam prosespenyembuhan pasien
Pedoman/ Panduan/ SOP tentang pendidikan pasien dan

keterlibatan keluarga dalam prosespenyembuhan pasien
Materi edukasi pasien dan peran serta keluarga dalam proses 10
penyembuhan pasien: Buku/ Leaflet tentang fikih pasien
Form Rekam Medis tentang pencatatan pendidikan pasien dan 10

keterlibatan keluarga
Kelengkapan rekam medis tentang edukasi pasien dan keluarga 10

pasien : telusur RM pasien dan wawancara petugas/pasien
Nilai Perolehan
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan tentang perpustakaan rumah sakit memuat literatur 10
islam
Pedoman/ Panduan/SPO/ tentang perpustakaan rumah sakit
memuat literatur islam
Implementasi prosedur peminjaman buku perpustakaan oleh pasien 10
dan keluarga : SPO peminjaman buku dan daftar peminjam buku
Nilai Perolehan
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan tentang penyelesaian keluhan, konflik, atau perbedaan 10
pendapat secara syariah
Pedoman/ Panduan/ SPO tentang penyelesaian keluhan, konflik,
atau perbedaan pendapat secara syariah
Implementasi prosedur penyelesaian complaint secara syariah : 10
telusur lapangan (wawancara petugas)
Nilai Perolehan
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan tentang pendidikan dan pelatihan menggunakan
komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya
10
Pedoman/ Panduan/SPO tentang pendidikan dan pelatihan
menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan
keluarganya
SPO komunikasi kepada pasien dan keluarganya
10
Implementasi prosedur komunikasi kepada pasien dan
keluarganya : Dokumen RM, dan dokumen edukasi lainnya
Nilai Perolehan
Standar
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO tentang edukasi keislaman 10
untuk pengunjung
Program kerja edukasi keislaman untuk pengunjung 10
Poster, sign terkait materi edukasi pengunjung 10
0 130
No.
Standar Elemen Penilaian Materi/Bukti telus
Standar
2.2.1 Rumah sakit memiliki program pencegahan 1. Prosedur Cuci Tangan 1.

dan pengendalian infeksi berdasarkan pada
ilmu pengetahuan terkini sesuai dengan 2.
peraturan perundangan yang berlaku dan 3.
standar sanitasi serta kebersihan sesuai 4.
dengan Syariah
5.
6.
7.
8.
2. Keterlibatan seluruh staf dalam 1.
mendukung terlaksananya
prosedur cuci tangan
Jumlah

Nilai
Materi/Bukti telusur Perolehan Standar
( 0 - 5 - 10)
Kebijakan Kebersihan Tangan
Pedoman Pelayanan PPI
Panduan Hand hygiene
SPO Kebersihan Tangan
SPO Pelaksanaan audit kebersihan Tangan 10
SPO Five Moment

SPO edukasi kebersihan tangan
SPO Pemantauan Kebersihan Tangan
Implementasi keterlibatan seluruh staf dalam
mendukung terlaksananya prosedur cuci
tangan 10
0 20
NO POKJA perolehan skor Maksimal Capaian
1 SSMO 0.00 270 0%
2 SSMMI 0 190 0%
3 SSMP 0 80 0%
4 SSMAK 0 190 0%
5 SSMF 0 120 0%
6 SSMM 0 70 0%
7 SSAPK 0 60 0%
8 SSAP 0 30 0%
9 SSPP 0 260 0%
10 SSPO 0 90 0%
11 SSPBK 0 220 0%
12 SSPPK 0 130 0%
13 SSPPI 0 20 0%
Jumlah 0.00 1730 0%

RS Syariah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Syariah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

3 Pengelolaan sumber daya insan, proses bisnis 1. Hospital by Laws

4. Fotokopi bukti buku bank

No. Nilai Perolehan

2. 1. Lembaga Keta’miran Masjid memiliki SOTK berikut urjab

No. Nilai Perolehan

b. Etik manajerial 2 Pedoman/panduan SPO tentang Kode Etik RS

Aturan pemberian skor :

No. Nilai Perolehan (0

4. Komite syariah terlibat dalam memberikan rekomendasi 1. Rekomendasi Komite Syariah

No. STANDAR Elemen Penilaian Materi/Bukti Telusur Nilai Perolehan Standar

3. Sertifikat kompetensi dalam hal fikih orang sakit 1. Bukti sertifikat 10

2. Bimbingan Shalat bagi pasien

No. Nilai Perolehan (0

Aturan pemberian skor :

2. Rencana Kerja Anggaran (RKA) disusun 1. Pedoman/panduan tentang Penganggaran

3. Bukti adanya kegiatan penyusunan anggaran; TOR + surat + 10

4. Tarif disusun berdasarkan kaidah syariah 1. Pedoman /panduan tentang PENTARIFAN

No. Nilai Perolehan (0

No. STANDAR Elemen Penilaian Dokumen Nilai Perolehan (0 Standar

2. Dokumen pengelolaan pasien yang tidak 1. Contoh dokumen 10

3. Bukti penghapusan hutang pasien yang 1. Contoh dokumen 10

No. STANDAR Elemen Penilaian Dokumen Nilai Perolehan (0 Standar

Aturan pemberian skor :

e. Laporan kegiatan Coorporate Social

b. Brosur/ leaflet/website/dll) berisi

Aturan pemberian skor :

Nilai Perolehan Standa

Aturan pemberian skor :

Rumah sakit menerapkan standarisasi ruang 1.

Pengaturan bangsal sesuai gender 1.

Pengelolaan Laundry sesuai kaidah syariah 1.

Pengadaan air cuci dan air minum sesuai 1.

ELEMEN PENILAIAN MATERI /BUKTI TELUSUR

nilaian kurang dari 20%

Kebijakan Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah, pemilahan area

Pedoman/Panduan/SPO Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah,

Daftar Chemical Halal Laundry, telusur ke laundry

Penggunaan chemical halal perawatan kamar mandi

2. Standart Pelayanan Syariah (Standart

3. Islamic Library of Measures (Indikator

4. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

6. Design and redesign hasil analisis

7. Kajian tentang program islamisasi RS

Aturan pemberian skor :

Prosedur Pelayanan Syariah ( Standart

Indikator Mutu dari Islamic Library of

Implementasi Analisis pelaporan indikator

Implementasi analisis pelaporan indikator

Implementasi design and redesign hasil

Implementasi kajian tentang program

2. Rumah Sakit membekali pasien dengan

3. Pasien pulang dibekali buku bimbingan

2. Prosedur pelayanan transportasi syariah

Aturan pemberian skor :

MATERI /BUKTI TELUSUR

SSAP Rumah sakit menetapkan asesmen spiritual 1. Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan 1.

Aturan pemberian skor :

SSPP 1.9.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur 1.

SSPP 1.9.2 Rumah sakit menjamin kehalalan, higienitas, 1.

SSPP 1.9.3 Rumah sakit menjamin adanya upaya untuk menjaga 1.

SSPP 1.9.4 Rumah sakit menjamin upaya pelayanan anestesidan

SSPP 1.9.5 Rumah sakit menyediakan upaya pelayanan 1.