KARS

Monitoring dan Supervisi

Implementasi TKRS dalam
Mencapai dan
Mempertahkan Akreditasi
Paripurna

dr Luwiharsih, MSc

8-9 Maret 2022

dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua (FisQua) 2020, 2021
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

8-9 Maret 2022
KARS

Monitoring didefinisikan sebagai siklus kegiatan yang mencakup pengumpulan,

peninjauan ulang, pelaporan, dan tindakan atas informasi suatu proses yang
sedang diimplementasikan (Mercy, 2005). Umumnya, monitoring digunakan dalam
checking antara kinerja dan target yang telah ditentukan.

Supervisi adalah aktivitas untuk memastikan bahwa semuanya dilakukan dengan

benar, aman, dan lain-lain.

21 - 22 Juni 2023
Akreditasi RS

Monitoring dan Supervisi

Persiapan Survei Akreditasi RS Survei Paska Survei Akreditasi RS

Akreditasi
RS

Monitoring dan Supervisi

21 - 22 Juni 2023
 PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI RS
1. Pembukaan
2. Presentasi Direktur RS*
3. Wawancara Pimpinan
4. Konfirmasi dokumen Regulasi dan dokumen bukti*
5. Telusur ke unit-unit di RS*
6. Simulasi Code Red
7. Simulasi Code Blue
8. Telaah RM tertutup
9. Telaah file kepegawaian PPA
10. Santiaji*
11. Penutupan Survei
12. Penyusunan Laporan

21 - 22 Juni 2023
KARS

S Standar

E Elemen Penilaian Telusur unit

M Maksud dan Tujuan • Dibaca, Susun ReDOWSKo

• Dipelajari Skenario
I Instrumen Akreditasi Survei SIDOKAR
• Dipahami
Telaah regulasi
L Link Antar Std & EP dan dokumen
bukti
Acuan → Peraturan,
A
Pedoman, dll
1 Maret 2023
KARS

Re Regulasi Konfirmasi Regulasi dan

Telusur dokumen bukti kegiatan
D Dokumen
Daring
O Observasi

W Wawancara Telusur unit-2 di RS

S Simulasi Luring

Ko Konfirmasi
1 Maret 2023
Konfirmasi dng melakukan O, W, S
 Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur RS dalam pelaksanaan
dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di
K
RS.
O
(PMK 80 tahun 2020, pasal 10, ayat 1)
M
I
Selain melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sampai
T
dengan ayat (4), Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan
E
penyelenggaraan akreditasi RS.
(PMK 80 tahun 2020, pasal 10, ayat 5)
M
U Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimana
T dimaksud dalam Pasal 10, Komite Mutu dapat dibantu oleh tim yang bersifat ad
U hoc yg terdiri atas komite atau unit kerja lain, dan pakar/ahli yang terkait.
(PMK 80 tahun 2020, pasal 11, ayat 1)

21 - 22 Juni 2023
A
S Asesor Internal adalah Surveior Internal Akreditasi l RS yang
E mempunyai tugas memantau secara terus menerus
S
O implementasi standar akreditasi RS di seluruh unit di RS dng
R
cara mengkaji dokumen dan telusur ke unit-unit di RS
I
N
T
E
R Berperan Monitoring dan Supervisi Implementasi PMKP dalam
N
A Mencapai dan Mempertahkan Akreditasi Paripurna
L

21 - 22 Juni 2023
KARS

Skenario
Telusur
ReDOWS
Telusur
Ko

8-9 Maret 2022

TELUSUR REGULASI PRE SURVEI

TELUSUR PRE & PASKA

DOKUMEN BUKTI AKREDITASI

1 - 2 Desember 2022
KARS

Tata Kelola RS

8-9 Maret 2022

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
 Pemilik/Representasi Pemilik Kepemimpinan yg
Berkolaborasi efektif
mengoperasionalkan RS utk
mencapai visi misi RS yg Direksi
ditetapkan Bersinergi positif

Kepala Bidang/Divisi

memiliki tanggung jawab

dalam pengelolaan PMKP, Kepala Unit/Instalasi
pengelolaan kontrak, &
pengelolaan sumber daya.

8-9 Maret 2022

 Pimpinan RS.
Representasi Pemilik/ Direktur Utama/Direktur/ Wadir: Medik,
Ka unit Klinis/Non Klinis
Dewan Pengawas Kepala RS Keperawatan,
TKRS 9 – TKRS 11
TKRS 1 TKRS 2 Adminsitrasi, Lainnya
(TKRS. 3 –TKRS 8)

Penelitian
Budaya Manajemen
Etik RS menggunakan
Keselamatan Risiko
TKRS 13 subjek manusia
TKRS 12 TKRS 14
TKRS 15

8-9 Maret 2022

 Dokumen internal RS terdiri dari :
(Maksud dan tujuan MRMIK 3)

1) dokumen tingkat pemilik/korporasi;

2) dokumen tingkat rumah sakit; dan

3) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:

(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)

(2) Pedoman pengorganisasian

(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan

(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)

(5) Program kerja unit (tahunan)

Luwi_13-14 September 2022 15

 OVERVIEW TKRS

Fokus Area Standar Overview

A. Representasi TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik

Pemilik/Dewan dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang
Pengawas ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
B. Akuntabilitas TKRS 2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit
Direktur Utama/ dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
Direktur/Kepala
Rumah Sakit

8-9 Maret 2022

 OVERVIEW TKRS
Fokus Area Standar Overview

TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk

memenuhi misi RS serta merencanakan dan menentukan jenis
C. Akuntabilitas pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
Pimpinan RS sakit.
TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah
dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.

8-9 Maret 2022

 OVERVIEW TKRS
Fokus Area Standar Overview

TKRS 4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan

menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D. Kepemimpinan RS
TKRS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
Untuk Mutu Dan
prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang
Keselamatan
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya
Pasien.
kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang
telah dilakukan
E. Kepemimpinan TKRS 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan
Rumah Sakit Terkait memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi
Kontrak termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
8-9 Maret 2022
 OVERVIEW TKRS
Fokus Area Standar Overview

TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan

F.Kepemimpinan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya
Rumah Sakit Terkait harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada
Keputusan keselamatan.
Mengenai Sumber TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi
Daya tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan
staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

8-9 Maret 2022

 OVERVIEW TKRS
Fokus Area Standar Overview

G. Pengorganisasian TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya
Dan Akuntabilitas menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-
Komite Medik, undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
Komite
Keperawatan, Dan
Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya

8-9 Maret 2022

 OVERVIEW TKRS
Fokus Area Standar Overview

TKRS 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan
oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di unitnya.
TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan
H. Akuntabilitas Kepala
keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu
Unit Klinis/Non
rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta
Klinis
memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga
kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur
di unitnya.
8-9 Maret 2022
 OVERVIEW TKRS
Fokus Area Standar Overview

J. Kepemimpinan TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan
Untuk Budaya serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
Keselamatan Di RS
K. Manajemen Risiko TKRS 14 Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah
terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
L. Program Penelitian TKRS 15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan
Bersubjek Manusia dalam penelitian bersubjek manusia.
Di Rumah Sakit

8-9 Maret 2022

 1. Presentasi Direktur RS
2. Wawancara Pimpinan
Hari I
3. Telusur Konfirmasi Dokumen Regulasi dan dokumen
bukti pelaksanaan kegiatan.

1. Pertemuan pagi (Santiaji)

Survei Akreditasi Hari II 2. Telusur implementasi pelayanan/kegiatan sesuai
KARS standar akreditasi di unit-unit klinis dan non klinis

1. Pertemuan pagi (Santiaji)

Hari III 2. Telusur implementasi pelayanan/kegiatan sesuai

standar akreditasi di unit-unit klinis dan non klinis
3. Penutupan Survei Akreditasi
8-9 Maret 2022
 Representasi Pemilik/
Dewan Pengawas Lakukan Simulasi pada waktu sebelum hari
Wawancara Pimpinan
survei akreditasi dilaksanakan (sbl Hari H)

Direktur Utama/Direktur/
Ka RS
Asesor internal:

Konfirmasi Kelengkapan • Susun Cek lis regulasi & dokumen bukti

regulasi dan dokumen • Telaah kelengkapan regulasi dan dokumen

Para Pimpinan RS.
bukti pelaksanaan bukti kegiatan

Telusur implementasi peningkatan mutu, budaya keselamatan, etika RS,

Ka unit Klinis/Non Klinis
manajemen risiko, penelitian dng subyek manusia

8-9 Maret 2022

Elemen TKRS 1 Std & EP Telusur Telusur Unit
dokumen
Regulasi tentang penetapan Representasi R TKRS 1 EP1 V
pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik
Regulasi tentang tanggung jawab dan R TKRS 1 EP 2 V
wewenang representasi pemilik meliputi poin a)
sampai dengan h).
Regulasi tentang peraturan internal tenaga R KPS 10 EP 1 V
medis (medical staf bylaws)

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di D TKRS 1 EP 3 V

evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan
Regulasi tentang penetapan visi misi rumah R TKRS 1 EP 4 V
sakit

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 2 Std & EP Telusur Telusur Unit
dokumen
Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian R TKRS 2 EP 1 V
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Bukti Direktur menjalankan operasional rumah D TKRS 2 EP 2 V
sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya
Bukti penilaian kinerja Direktur oleh D TKRS 2 EP 3 V
pemilik/representasi pemilik setiap tahun

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 3 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit R TKRS 3 EP 1 V
sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian tugasnya

Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk D TKRS 3 EP 2 V

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan
regulasi RS dilaksanakan, berupa:

• Laporan bulanan dan tahunan

• Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 3 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan D TKRS 3 EP 3 V V
pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat, absensi
dan notulen
Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang D TKRS 3 EP 4 V V
disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan proses menerima
masukan

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan D TKRS 3.1 EP 1 V
rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat
berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)

Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan D TKRS 3.1 EP 2 V V
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
1)Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
2)Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3)Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
4)CPPT
5)Form serah terima
6)Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana TKRS 3.1 EP 3 V V
strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf
8-9 Maret 2022
 TKRS 4 dan TKRS 5
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNTUK MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN.
SKENARIO TELUSUR DI
STANDAR PMKP

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 6 Std & EP Telusur Telusur Unit
dokumen
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak R TKRS 6 EP 1 V
manajemen.
Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, D TKRS 6 EP 2 V V
berupa:
• Proses kredensial
• Penetapan SPK dan RKK

Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi D TKRS 6 EP 3 V

kepatuhan layanan kontrak
Regulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas R TKRS 6 EP 4 V
waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum
kontrak berakhir (misalnya satu bulan sudah
diajukan untuk penghentian sepihak)
Penetapan dalam kontrak tentang: R TKRS 6 EP 5 V
1) Data mutu yang harus dilaporkan disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan
1. Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi
Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu D TKRS 6 EP 6 V
layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan
non klinis 8-9 Maret 2022
Elemen Penilaian TKRS 7 Std & EP Telusur dokumen Telusur Unit
Bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan rumah D TKRS 7 EP V V
sakit dalam membuat keputusan pembelian dan
penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data
dan informasi mutu dan dampai terhadap
keselamatan
Bukti berupa dokumen kajian dari Pimpinan rumah D TKRS 7 EP 2 V V
sakit dalam pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan
data dan informasi mutu dan dampak terhadap
keselamatan
Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional D TKRS 7 EP 3 V
dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 7 Std & EP Telusur dok. Telusur Unit
Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : D TKRS 7 EP 4 V

a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)

b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran dan atau SDM)
c) Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kesehatan (TIK) (Dokumen dapat berbentuk hasil
supervisi atau rapat evalua
Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : D TKRS 7 EP 5 V

a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)

b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran untuk penambahan
SDM, pelatihan-pelatihan, simulasi dan perbaikan fasilitas)
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (Dokumen dapat berbentuk hasil
supervisi atau rapat evaluasi)
Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah D TKRS 7 EP 6 V
sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1), 2), 3), 4), 5) dan
melakukan perbaikan mutu. 8-9 Maret 2022
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit

Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, R TKRS 7.1 EP 1 V

perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan alur
rantai perbekalannya.
Regulasi pada EP 1, disertai dengan: R TKRS 7.1 EP 2 V

1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai

perbekalan dan
2) penetapan upaya mitigasi risiko dlm rantai perbekalan tsb

Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap D TKRS 7.1 EP 3 D

perbe kalan yg diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
Bukti pemberitahuan kepada produsen dan /atau distributor D TKRS 7.1 EP 4 D
bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
8-9 Maret 2022
Elemen Penilaian TKRS 8 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
1) Penetapan Komite Medik R TKRS 8 EP 1 V
2) Penetapan Komite Keperawatan
1. Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga D TKRS 8 EP 2 V
kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup:

a) komunikasi yang efektif

b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata
hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang
mengatur layanan klinis
c) kode etik profes
1. Program Kerja Komite Medik R TKRS 8 EP 3 V
2. Program Kerja Komite Keperawatan
3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 9 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai dengan R TKRS 9 EP 1 V
kualifikasi dalam persyaratan jabatan
1) Pedoman Pengorganisasian unit R TKRS 9 EP V V
2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit 2
Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya termasuk R TKRS 9 EP 2 V V
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun
Bukti Ka. unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya D TKRS 9 EP V V
mencakup: 3

a) Ruangan, peralatan medis, teknologi info. & sumber daya lain,

b) Mekanisme utk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga
1) Bukti rapat dalam unit D TKRS 9 EP V
2) Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, absensi 4
8-9 Maret 2022
Elemen Penilaian TKRS 12 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS R TKRS 12 EP 1 V
Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit R TKRS 12 EP 2 V
Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi point 1) R TKRS 12 EP 3 V
sampai dengan 12)
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi D TKRS 12 EP 4 V V
praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 13 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Regulasi berupa Program Budaya Keselamatan meliputi a) R TKRS 13 EP V
sampai dengan h) 1
Bukti tentang: D TKRS 13 EP 2 V V

a) Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya

keselamatan
b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya O TKRS 13 EP 3 V V
keselamatan (misal: IT untuk sistem pelaporan, perpustakaan
budaya keselamatan)
8-9 Maret 2022
Elemen Penilaian TKRS 13 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Lihat sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak diinginkan O TKRS 13 EP 4 V
memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a) Kerahasiaan
b) Sederhana (user friendly)
c) Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan D TKRS 13 EP 5 V
perbaikan berdasarkan hasil survei
Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf D TKRS 13 EP 6 V
yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 15 Std & EP Telusur Telusu
dokumen r Unit
Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program R TKRS 15 EP 1 V
penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan
uraian tugasnya
Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan R TKRS 15 EP 2 V
(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di
rumah sakit.
Regulasi tentang penetapan: R TKRS 15 EP 3 V

1) Fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk

melakukan penelitian,
2) Kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti
8-9 Maret 2022
Skenario telusur Standar
TKRS 14 (Manajemen
Risiko) menjadi 1 (satu)
dng standar PMKP

8-9 Maret 2022

Elemen Penilaian TKRS 15 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah D TKRS 15 EP 4 V V
melalui proses:

1) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan

penelitian
2) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.

Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga D TKRS 15 EP V

tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian 5
Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab D TKRS 15 EP V
penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah sakit setahun 6
8-9 Maret 2022
sekali
Elemen Penilaian TKRS 15 Std & EP Telusur Telusur
dokumen Unit
1) Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, D TKRS 15 EP V V
evaluasi terhadap kegiatan penelitian 7
2) Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala

8-9 Maret 2022

 Skenario
Telusur 1. Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis (TKRS)
2. Sistem Pelaporan & Pembelajaran Keselamatan Pasien RS (SP2KP RS)
Manajemen
3. Akuntabilitas Pimpinan RS
Di IGD 4. Tenaga Medis dan Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis (TKRS &
KPS) → OPPE
5. Tenaga Keperawatan dan Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
(TKRS & KPS) → Penilaian kinerja

Standar Manajemen yg
dilaksanakan di IGD
 PENUTUP

• Agar Tata Kelola RS berjalan sesuai dengan standar akreditasi Kemenkes, peran
Direktur RS, para pimpinan RS (ka bid/manajer) dan Ka unit sangatlah penting.

• Pimpinan RS perlu melakukan Monitoring dan Supervisi secara berkala, khususnya di

kegiatan yang berisiko

• Asesor Internal melakukan monitoring dan supervisi dengan mengacu standar

akreditasi kemenkes, dan secara berkala lakukan pembahasan dengan pimpinan dn
komite mutu, bila ada gap dalam implementasi standar.

8-9 Maret 2022

TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc
0811151142

8-9 Maret 2022