1.

Area cuci tangan

Kelengkapan/kegiatan PENILAIAN
Y T
Keterangan SUMBER METODE
1.1 STRUKTUR FISIK KU KL
1.1.1 Spesifikasi ruang
Di ruang dengan ;ebih dari 1 tempat
tidur, jarak tempat tidur adalah 6 meter
dengan washtafel yang tidak
dioperasikan dengan tangan
1.1.2 Kebersihan
1.1.3 pencahayaan
1.1.4 Ventilasi
1.1.5 Wastafel
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup
besar sehingga air tidak terciprat dan di
rancang agar air tidak tergenang atau
tertahan
Nilai aktual
Dilai yang dibutuhkan
1.2 Mebel
1.2.1 Wadah gaun bekas
1.2.2 Rak sepatu
1.2.3 Lemari untuk barang pribadi
1.2.4 Wadah tertutup
Nilai aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan
1.4 Bahan Yang Dibutuhkan
1.4.1 Sabun
Tersedia sabun dalam jumlah cukup,
lebih disukai sabunj cair antibakteri
dalam dispenser dengan pompa
1.4.2 Handuk
Harus ada handuk untuk mengeringkan
tangan bisa kain bersih atau tisu
Nilai aktual Nilai Aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan

2. Area resusitasi dan stabilisasi di ruang neonatus/IGD

Kelengkapan/kegiatan PENILAIAN
Y T
Keterangan SUMBER METODE
2.1 STRUKTUR FISIK KU KL
2.1.1 Spesifikasi ruang
Paling kecil, ruangan berukuran 6-15m
dan ada unit perawatan khusus
2.1.2 Kebersihan
2.1.3 pencahayaan
2.1.4 Ventilasi
2.1.5 Wastafel
2.1.6 Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
tiga steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu masasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi dengan
baik
Nilai aktual
Dilai yang dibutuhkan
2.2 Mebel
2.2.1 Meja periksa bayi harus ditutup dengan
lapisan busa, lembar plastik utuh dan
sprei bersih
bagian logam harus bebas karat
2.2.2 Jam dinding harus menunjukan waktu
yang tepat dan berfungsi dengan baik
2.2.3 meja perlengkapan
2.2.4 selimut harus ada untuk menutupi
neonatus dalam jumlah yang disesuaikan
dengan perkiraan persalinan
Nilai aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan
2.3 Bahan Yang Dibutuhkan
2.3.1 Pasokan oksigen
Tingkat II:
- Harus ada 2 tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran
( jika ada oksigen dengan sistem pipa
di dinding, lihat standart tingkat III)
- Harus ada oksigen dengan sistemm
pipa dengan jumlah outlet yang sama
dengan jumlah penghangat
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengatur aliran
sebagai cadangan
- Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
2.3.2 Lampu darurat
2.3.3 Stetoskop neonatus
2.3.4 kontak resusitasi harus berisi
perlengkapan berikut :
2.3.4.1 Balon mengembang sendiri berfungsi
dengan baik
2.3.4.2 Bilah laringoskop berfunsi dengan baik
2.3.4.3 Bilah laringoskop, ukuran 0 dan 1 (miler)
2.3.4.4 baterai AA (cadangan untuk bilah
laringoskop)
2.3.4.5 bola lampu laringoskop cadangan
2.3.4.6 selang reserfoar oksigen
2.3.4.7 masker oksigen (ukuran bayi cukup bulan
dan prematur)
2.3.4.8 pipa endotrakeal ukuran 2,5;3;3,5;
2.3.4.9 plester
2.3.4.1 Gunting
0
2.3.4.1 Balon penghisap lendir
1
2.3.4.1 Kateter ukuran 6,8,10
2
2.3.4.1 sonde ukuran 5,8
3
2.3.4.1 Spuit 1, 2,5, 3, 5, 10, 20, 50 cc
4
2.3.4.1 ampul epineprin
5
2.3.4.1 Salin 0,9% larutan Ringer Laktat
6
2.3.4.1 Dextrose 5%
7
2.3.4.1 Sodium bikarbonat 8,4%
8
2.3.5 penghangat (radian infarm warmer) harus
ada sedikitnya satu penghangat yang
berfungsi dengan baik
2.3.6 kateter umbilikal 3,5;5;8
2.3.7 peralatan pemasangan kateter umbilikal
Nilai aktual Nilai Aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan

3. Unit Perawatan Khusus

Kelengkapan/kegiatan PENILAIAN
Y T
Keterangan SUMBER METODE
1.1 STRUKTUR FISIK KU KL
3.1.1 Spesifikasi ruang
- Unit ini harus berada disamping
ruang bersalin, atau setikdaknya
jauh dari area yang sering di lalui
- Paling kecil, ruangan berukuran 12
m2 (4m2) untuk masing-masing
pasien
- Harus tempat untuk isolasi bayi
ditempat terpisah
3.1.2 Kebersihan
3.1.3 pencahayaan
3.1.4 Ventilasi
3.1.5 Wastafel
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup
besar sehingga air tidak terciprat dan di
rancang agar air tidak tergenang atau
tertahan
Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
tiga steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu masasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi dengan
baik
Nilai aktual
Dilai yang dibutuhkan
3.2 Mebel
3.2.1 Lemari instrumen
- Harus ada lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum,
selain dari lemari meja untuk
menyimpan bahan-bahan untuk
ruang isolasi
- Rak dan lemari kaca tidak noleh
retak (agar tidak melukai)
3.2.2 Lemari es
3.2.3 Meja
- Harus ada meja di area administrasi
dan penyukuhan
- Harus di cat dengan bahan yang
bisa dibersihkan
3.2.4 wadah sampah tertutup dengan
kantung plastik
3.2.5 jam dinding
harus menunjukan waktu yang tepat
dan berfungsi dengan baik
Nilai aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan
1.4 Bahan Yang Dibutuhkan
1.4.1 Pasokan oksigen
Tingkat II:
- Harus ada 2 tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran
( jika ada oksigen dengan sistem
pipa di dinding, lihat standart
tingkat III)
- Harus ada oksigen dengan sistemm
pipa dengan jumlah outlet yang
 sama dengan jumlah penghangat
- Harus ada dua tabung oksigen
dengan satu regulator dan pengatur
aliran sebagai cadangan
- Tabung oksigen cadangan harus
selalu terisi penuh.
1.4.2 Lampu darurat
inkubator, asuhan normal
- Paling sedikit harus ada tiga
inkubator yang berfungsi baik
- Paling sedikit harus ada jarak 1 m2
antara inkubator dan tempat tidur
bayi
Penghangat (radiant warmer) paling
sedikit harus ada tiga inkubator yang
berfungsi baik
syringe pump harus ada 1 yang
berfungsi dengan baik untuk setiap 3
inkobator
Monitor denyut jantung / pernafasan
- Paling sedikit harus ada 1 monitor
denyut jantung / pernafasan yang
berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator
Unit terapi sinar
Paling sdikit harus ada 1 unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap
tiga inkubator atau tempat tidur bayi
Timbangan bayi
paling sedikit ada 1 timbangan bayi
yang berfungsi dengan baik
penghisap lendir
Tingkat II :
- Harus ada pompa vakum listrik
yang bisa dibawa, selang reservator
bersih. Jika kanister (jika ada
penghisap dengan sistem, rujuk ke
standart untuk tingkat III)
Tingkat III :
- Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengaturan
hisap, selang reservoar atau kanister
besi
- Harus ada outlet penghisap dalam
jumlah yang cukup atau setidaknya
jumlahnya 2/3 jumlah inkubator
- Harus ada pompa vakum listrik
yang hisapan, selang, dan reservoar
bersih atau kanister sebagai
cadangan.
 balon yang bisa mengembang sendiri
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi
baik untuk setiap 3 inkubator
pulse oxymeter
- Satu untuk setiap tiga inkubator
Stetoskop
- harus ada stetoskop yang berfungsi
dengan baik untuk setiap tiga
inkubator atau tempat tidur bayi

Generator Listrik Darurat

- harus ada generator listrik cadangan
yang dioperasi jika pasokan listrik
utama tidak ada
Nilai aktual Nilai Aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan
3.4 Bahan Yang Dibutuhkan
1.4.1 Gaun
1.4.2 Masker
Sarung tangan
Alat suntik 1;2,5;3;5;10;20;10 cc
Pipa minun ukuran 5 dan 8
Pipa penghisap lendir ukuran 6 dan 8
kanula ukuran 22 dan 24
kateter umbilikalias ukuran 3,5; 5;8
Masker oksigen neonatus
Head box
popok sekali pakai (pampers)
Penutup sepatu sekali pakai
Betadine / alkohol untuk desinfeksi
Kantung plastik untuk wadah sampah
besar
Nilai aktual Nilai Aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan
3.5 Obat-obatan
3.5.1 Dextrose 5%
3.5.2 Dextrose 10%
3.5.3 Dextrose 40%
3.5.4 Saline 0,9%
3.5.5 Sodium Klrorida 3%
3.5.6 Potasium Klorida 7,4%
3.5.7 Kadalex atau ampul KCL
3.5.8 Larutan Ringer Laktat
3.5.9 Kalsium Glukonat 10%
3.5.10 Ampicilin
3.5.11 Gentamicin
3.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatus
3.5.13 Aminophilin/Xanthines
3.5.14 Ampul epineprin
3.5.15 Dopamine
3.5.16 Dobutamin
3.5.17 Sodium karbonat

4. Unit Perawatan Intensif

Kelengkapan/kegiatan PENILAIAN
Y T
Keterangan SUMBER METODE
1.1 STRUKTUR FISIK KU KL
3.1.1 Spesifikasi ruang
- Unit ini harus berada disamping
ruang bersalin, atau setikdaknya
jauh dari area yang sering di lalui
- Paling kecil, ruangan berukuran 18
m2 (6-8m2) untuk masing-masing
pasien
- Harus tempat untuk isolasi bayi
ditempat terpisah
3.1.2 Kebersihan
3.1.3 pencahayaan
3.1.4 Ventilasi
3.1.5 Wastafel
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup
besar sehingga air tidak terciprat dan di
rancang agar air tidak tergenang atau
tertahan
Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit
tiga steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu masasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi dengan
baik
Nilai aktual
Dilai yang dibutuhkan
4.2 Mebel
4.2.1 Lemari instrumen
- Harus ada lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum,
selain dari lemari meja untuk
menyimpan bahan-bahan untuk
ruang isolasi
- Rak dan lemari kaca tidak noleh
retak (agar tidak melukai)
4.2.2 Lemari es
4.2.3 Meja
- Harus ada meja di area administrasi
dan penyukuhan
 - Harus di cat dengan bahan yang
bisa dibersihkan
4.2.4 kursi
harus ada tiga kursi di area administrsi
dan edukasi yang berfungsi dengan
baik
4.2.5 wadah sampah tertutup dengan
kantung plastik
4.2.6 jam dinding
harus menunjukan waktu yang tepat
dan berfungsi dengan baik
Nilai aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan
4.3 Bahan Yang Dibutuhkan
4.3. Pasokan oksigen
Tingkat II:
- Harus ada 2 tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran
( jika ada oksigen dengan sistem
pipa di dinding, lihat standart
tingkat III)
- Harus ada oksigen dengan sistemm
pipa dengan jumlah outlet yang
sama dengan jumlah penghangat
- Harus ada dua tabung oksigen
dengan satu regulator dan pengatur
aliran sebagai cadangan
- Tabung oksigen cadangan harus
selalu terisi penuh.
4.3. Lampu darurat
4.3. Alat Penghangat (radiant warmer)
paling sedikit harus ada tiga inkubator
yang berfungsi baik
4.3. Syringe pump harus ada 1 yang
berfungsi dengan baik untuk setiap 3
inkobator
4.3. Monitor denyut jantung / pernafasan
- Paling sedikit harus ada 1 monitor
denyut jantung / pernafasan yang
berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator
4.3. Unit terapi sinar
Paling sdikit harus ada 1 unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap
tiga inkubator atau tempat tidur bayi
4.3. Timbangan bayi
paling sedikit ada 1 timbangan bayi
yang berfungsi dengan baik
4.3. penghisap lendir
 Tingkat II :
- Harus ada pompa vakum listrik
yang bisa dibawa, selang reservator
bersih. Jika kanister (jika ada
penghisap dengan sistem, rujuk ke
standart untuk tingkat III)
Tingkat III :
- Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengaturan
hisap, selang reservoar atau kanister
besi
- Harus ada outlet penghisap dalam
jumlah yang cukup atau setidaknya
jumlahnya 2/3 jumlah inkubator
- Harus ada pompa vakum listrik
yang hisapan, selang, dan reservoar
bersih atau kanister sebagai
cadangan.
Balon yang bisa mengembang sendiri
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi
baik untuk setiap 3 inkubator
pulse oxymeter
- Satu untuk setiap tiga inkubator
Stetoskop
- harus ada stetoskop yang berfungsi
dengan baik untuk setiap tiga
inkubator atau tempat tidur bayi

Generator Listrik Darurat

- harus ada generator listrik cadangan
yang dioperasi jika pasokan listrik
utama tidak ada
Inkubator
- harus ada sedikitnya 10 inkubator
yang berfungsi dngan baik
Infusion pump
- harus ada infusion pump yang
berfungsi baik untuk setiap
inkubator
Ventilator
Analisis gas darah
Dapur susu
Nilai aktual Nilai Aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan
4.4 Bahan Yang Dibutuhkan
4.4. Gaun
4.4. Masker
4.4. Sarung tangan
4.4. Alat suntik 1;2,5;3;5;10;20;10 cc
4.4. Pipa minun ukuran 5 dan 8
4.4. Pipa penghisap lendir ukuran 6 dan 8
4.4. kanula ukuran 22 dan 24
4.4. kateter umbilikalias ukuran 3,5; 5;8
4.4. Masker oksigen neonatus
4.4. Head box
4.4. popok sekali pakai (pampers)
4.4. Penutup sepatu sekali pakai
4.4. Betadine / alkohol untuk desinfeksi
4.4. Kantung plastik untuk wadah sampah
besar
4.4. peralatan lengkap transfusi tukar atau
katupnya

Nilai aktual Nilai Aktual

Nilai-nilai yang dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan
3.5 Obat-obatan
3.5.1 Dextrose 5%
3.5.2 Dextrose 10%
3.5.3 Dextrose 40%
3.5.4 Saline 0,9%
3.5.5 Sodium Klrorida 3%
3.5.6 Potasium Klorida 7,4%
3.5.7 Kadalex atau ampul KCL
3.5.8 Larutan Ringer Laktat
3.5.9 Kalsium Glukonat 10%
3.5.10 Ampicilin
3.5.11 Gentamicin
3.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatus
3.5.13 Aminophilin/Xanthines
3.5.14 Ampul epineprin
3.5.15 Dopamine
3.5.16 Dobutamin
3.5.17 Sodium karbonat 8,4%
Nilai aktual Nilai Aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan Nilai Yang Dibutuhkan

5. Area Laktasi

Kelengkapan/kegiatan PENILAIAN
Y T
Keterangan SUMBER METODE
2.1 STRUKTUR FISIK KU KL
2.1.1 Spesifikasi ruang
Paling kecil, ruangan berukuran 6m dan
ada unit perawatan khusus
2.1.2 Kebersihan
2.1.3 pencahayaan
2.1.4 Ventilasi
 2.1.5 Wastafel
Nilai aktual
Dilai yang dibutuhkan
2.2 Mebel
2.2.1 Wadah sampah dengan kantung plastik
2.2.2 Kursi (1-3)
Harus mudah dibersihkan dan desinfeksi
Nilai aktual
Nilai-nilai yang dibutuhkan
Nilai Aktual
Nilai yang dibutuhkan

6. Area Pencucian Inkubator

Kelengkapan/kegiatan PENILAIAN
Y T
Keterangan SUMBER METODE
2.1 STRUKTUR FISIK KU KL
2.1.1 Spesifikasi ruang
Paling kecil, ruangan berukuran 6-8m
2.1.2 Kebersihan
2.1.3 pencahayaan
2.1.4 Ventilasi
2.1.5 Wastafel
Nilai aktual
Dilai yang dibutuhkan

c. Prasarana dan sarana penunjang

1) USG
2) Laboratorium
3) Radiologi
4)