Lampiran 15

Unit Neonatologi, Indikator

Pemantauan Kinerja
 Unit Neonatologi

I. Kinerja Manajemen Unit Neonatologi

1 Standar masukan dan daftar tilik
2 Standar manajemen dan daftar tilik

II. Kinerja Klinis

1 Pengkajian Retrospektif
2 Indikator klinis
3 Indikator kolektif
4 Formulir pengumpulan data
5 Formulir nilai kolektif
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Rumah Sakit Kabupaten/Umum

Unit Neonatologi

Penilaian Kinerja Manajemen

1. Standar Masukan
2. Standar Manajemen

Propinsi:

Kabupaten:

Fasilitas:

Tanggal:

Tim Penilai :

4
Petunjuk
Beri tanda ‘ya’ atau ‘tidak’ sesuai jawaban untuk setiap kegiatan. Pada setiap akhir
bagian, masukkan nilai subtotal (jumlah kotak dengan jawaban ‘ya’). Jumlahkan nilai
subtotal bagian satu dan dua untuk mendapatkan nilai kinerja manajemen total.
Kolom informasi penilaian menunjukkan penanggung jawab informasi penilaian dan
juga metode penilaiannya.

Informasi Kunci Untuk Penilaian

Kode Sumber
KU Kepala Unit
SU Staf Unit
KBU Kepala Bagian Keuangan
Kode Metode
W Wawancara
KC Kajian catatan
KL Kajian langsung di tempat
Spesifikasi berikut ini diperlukan untuk setiap area pelayanan kecuali
ada pemberitahuan khusus:

1. Struktur Fisik

Spesifikasi Ruang
1. Setiap ruang tidak boleh kurang dari 15-20 m2.
2. Lantai harus porselen atau plastik.
3. Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4. Cat dan lantai harus berwarna terang sehingga kotoran bisa terlihat
dengan mudah.

Kebersihan
Ruang harus bersih dan bebas debu, kotoran, sampah atau limbah rumah sakit. Hal ini
juga berlaku untuk:
1. Lantai
2. Mebel
3. Perlengkapan
4. Instrumen
5. Pintu
6. Jendela
7. Dinding
 8. Steker listrik
9. Langit-langit

Pencahayaan
1. Ruangan harus terang dari cahaya alami atau listrik.
2. Semua jendela harus diberi kawat nyamuk agar serangga tidak masuk.
3. Listrik harus berfungsi baik, kabel dan steker tidak membahayakan, dan semua
lampu berfungsi baik dan kokoh.
4. tersedia peralatan gawat darurat.
5. Harus ada cukup lampu untuk setiap neonatus.

Ventilasi
1. Ventilasi, termasuk jendela, harus cukup jika dibandingkan dengan ukuran
ruang.
2. Kipas angin atau pendingin ruang harus berfungsi baik.
3. Suhu ruangan harus dijaga 24-26oC.
4. Pendingin ruang harus dilengkapi filter (sebaiknya anti bakteri).

Wastafel
1. Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau disinfektan yang
dikendalikan dengan siku atau kaki.
2. Wastafel, keran dan dispenser harus dipasang pada ketinggian yang sesuai
(dari lantai dan dinding).
3. Tidak boleh ada saluran pembuangan air yang terbuka.
4. Sikat dan handuk steril harus digantung di meja stainless di sebelah wastafel.
5. Pasokan air panas harus cukup dan dilengkapi pemanas air yang dipasang
kokoh di dinding, pipa ledeng sesuai dan tidak ada kawat terbuka.
6. Harus ada handuk untuk mengeringkan tangan. Mungkin berupa kain bersih
atau kering atau tisu.

Mebel
Semua mebel harus ada dalam jumlah minimal yang tertulis. Kondisi berikut ini harus
diperhatikan:

1. Semua mebel harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll.).
2. Semua plastik atau kain harus utuh (tidak ada lubang atau robekan).
3. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak.
4. Semua mebel harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak stabil).
5. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
 6. Roda mebel (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.

Perlengkapan
Semua perlengkapan harus ada dalam jumlah minimal yang tertulis. Kondisi berikut ini
harus diperhatikan:
1. Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll.).
2. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak.
3. Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak
stabil).
4. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
5. Roda perlengkapan (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
6. Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi.
7. Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan steker
menempel kokoh).

Bahan-bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.

Obat-obatan
Semua obat-obatan harus tersedia dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan
unit ini.
 Bagian 1: Daftar Tilik Pemantauan Standar Masukan

1. Area Cuci Tangan

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
1.1 Struktur Fisik
1.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur, jarak
tempat tidur dengan area cuci tangan adalah 6 meter
(tidak berlaku untuk westafel di luar ruangan)
1.1.2 Kebersihan KU KL
1.1.3 Pencahayaan KU KL
1.1.4 Ventilasi KU KL
1.1.5 Wastafel Medik KU KL
1.1.6 Tersedia air bersih yang mengalir dalam
jumlah yang cukup
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
1.2 Mebel
1.2.1 Wadah gaun bekas KU KL
1.2.2 Rak/gantungan pakaian KU KL
1.2.3 Rak sepatu KU KL
1.2.4 Lemari untuk barang pribadi KU KL
1.2.5 Wadah tertutup dengan kantung plastik KU KL
Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah medis
(warna kuning) dan non-medis (warna hitam)
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.3 Bahan-bahan
1.3.1 Sabun KU KL
-Tersedia sabun cair (sabun antiseptik untuk
ruang khusus) dalam dispenser dengan
pompa
1.3.2 Sikat halus, ember / wadah instrumen. Sarung KU KL
tangan rumah tangga
1.3.3 Disinfektan, dekontaminan (klorin 0.5%),
larutan DTT kimiawi (klorin 0,1%)
1.3.4 Boiler (perebus/pengukus)/ autoclave
1.3.5 Handuk/Tissue dan pengering tangan
(hembusan udara)
-1 Handuk bersih dan kering bagi setiap
petugas
-2 Tissue khusus untuk pengering tangan
-3 Hand dryer (udara biasa atau hangat)
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 16
 2. Area Resusitasi dan Stabilisasi di Ruang
Neonatus/UGD

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
2.1 Struktur Fisik
2.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
-1 Paling kecil, ruangan berukuran 6-15m2
dan ada di dalam ruang perinatologi
2.1.2 Kebersihan KU KL
2.1.3 Pencahayaan KU KL
2.1.4 Ventilasi KU KL
2.1.5 Wastafel Medik KU KL
2.1.6 Tersedia air bersih yang mengalir dalam KU KL
jumlah yang cukup
2.1.7 Steker listrik KU KL
-1 Ruang harus dilengkapi paling sedikit 4
– 6 steker (sumber aliran listrik berbeda)
yang dipasang dengan tepat untuk
peralatan listrik. Steker harus mampu
memasok beban listrik yang diperlukan,
aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
2.2 Mebel
2.2.1 Meja periksa untuk bayi / infant warmer KU KL
-1 Meja dengan kasur busa, yang dilapisi
plastik utuh dan seprai bersih.
-2 Bagian logam harus bebas karat.
2.2.2 Meja instrumen KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2

2.3 Perlengkapan
2.3.1 Pasokan oksigen KU KL

-1 Harus ada dua tabung oksigen beserta

regulator dan pengukur aliran
(direkomendasikan oksigen dengan
sistem tersentralisasi dan outlet
dinding).
-2 Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
2.3.2 Jam Dinding
-1 Harus menunjukkan waktu yang tepat
dan berfungsi baik
2.3.3 Selimut
-1 Harus ada cukup selimut untuk neonatus
dalam jumlah yang sesuai dengan
kebutuhan
2.3.4 Lampu darurat KU KL
2.3.5 Generator listrik darurat
2.3.6 Stetoskop Neonatus
2.3.7 Kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:
2.3.7.1 Balon mengembang sendiri berfungsi baik KU KL
2.3.7.2 Laringoskop berfungsi baik KU KL
2.3.7.3 Bilah laringoskop, ukuran 0, 00 dan 1 KU KL
(Miller)
2.3.7.4 Batere untuk cadangan KU KL
2.3.7.5 Bola lampu laringoskop cadangan KU KL
2.3.7.6 Selang reservoar oksigen KU KL
2.3.7.7 Sungkup oksigen 3 ukuran KU KL
2.3.7.8 Pipa endotrakeal ukuran 2 ½ , 3, 3 ½ , 4 KU KL
2.3.7.9 Plaster KU KL
2.3.7.10 Gunting KU KL
2.3.7.11 Balon penghisap lendir KU KL
2.3.7.12 Kateter penghisap ukuran 6, 8, 10, 12 KU KL
2.3.7.13 Sonde ukuran 5 dan 8, ukuran 40 cm KU KL
2.3.7.14 Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20, 50cc KU KL
2.3.7.15 Ampul Epinefrin KU KL
2.3.7.16 Salin 0,9% / larutan Ringer Laktat
2.3.7.17 Dextrose 5%
2.3.4.18 Dextrose 10%
2.3.4.19 Sodium bikarbonat 8,4% KU KL
2.3.8 Penghangat (Infant warmer) KU KL
-Harus ada sedikitnya satu penghangat
yang berfungsi baik.
2.3.9 Kateter umbilikus 3 ½ , 5, 8F
2.3.10 Peralatan Pemasangan Kateter umbilicus
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 28
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 37
3. Unit Perawatan Khusus (Perinatologi)
 Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
3.1 Struktur Fisik
3.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
- Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
- Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2 (4
m2 untuk masing-masing pasien).
- Harus ada tempat untuk isolasi bayi di
tempat terpisah.
3.1.2 Kebersihan KU KL
3.1.3 Pencahayaan KU KL
3.1.4 Ventilasi KU KL
3.1.5 Wastafel Medik KU KL
3.1.6 Tersedia air bersih yang mengalir dalam KU KL
jumlah yang cukup
3.1.7 Steker listrik KU KL
- Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker (sumber aliran listrik
berbeda) yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
3.2 Mebel
3.2.1 Lemari instrumen KU KL
- Harus ada satu lemari untuk penyimpanan
alat/bahan habis pakai, termasuk untuk
ruang isolasi.
- Lemari kaca tidak boleh retak (agar tidak
terjadi perlukaan).
3.2.2 Lemari es KU KL
3.2.3 Meja KU KL
- Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
3.2.4 Kursi KU KL
- Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
3.2.5 Wadah sampah tertutup dengan kantung KU KL
plastik
Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah
medis (warna kuning) dan non-medis (warna hitam)
3.2.6 Jam dinding KU KL
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
3.3 Bahan-bahan dan Peralatan
3.3.1 Pasokan oksigen KU KL
-1 Sistem tersentralisasi (oksigen, penghisap
lendir, udara bertekanan) untuk setiap
inkubator
-2 Harus ada dua tabung oksigen yang
 selalu terisi penuh sebagai cadangan
beserta regulator dan pengatur aliran
3.3.2 Lampu darurat KU KL
3.3.3 Inkubator KU KL
- Paling sedikit harus ada 3 inkubator yang
berfungsi baik.
- Paling sedikit harus ada jarak 1 m antara
inkubator atau tempat tidur bayi
3.3.4 Penghangat (Infant warmer) KU KL
- Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
3.3.5 Syringe pump KU KL
- Harus ada satu syringe pump yang
berfungsi baik untuk setiap 1 inkubator.
3.3.6 Monitor KU KL
- Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan, tekanan
darah dan saturasi oksigen yang berfungsi
baik untuk setiap 3 inkubator.
3.3.7 Unit terapi sinar KU KL
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap
inkubator atau tempat tidur bayi
3.3.8 Timbangan bayi KU KL
- Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi (manual / elektrik) yang berfungsi
baik di setiap ruangan.
3.3.9 Penghisap lendir KU KL

- Harus ada suction (statik) melalui pipa

dengan pengatur hisapan atau kanister
bersih untuk setiap
- Harus ada suction (portable) dengan
regulator penghisap, selang dan reservoar
bersih atau kanister sebagai cadangan.
3.3.10 Balon yang bisa mengembang sendiri KU KL
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator.
3.3.11 Pulse oximeter KU KL
- Satu untuk setiap tiga inkubator
3.3.12 Stetoskop KU KL
- Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator atau tempat
tidur bayi
3.3.13 Generator listrik darurat KU KL
- Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
3.3.14 Dapur susu KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 14
3.4 Bahan-bahan
3.4.1 Gaun KU KL
3.4.2 Masker KU KL
3.4.3 Sarung tangan KU KL
3.4.4 Alat suntik 1, 2 ½, 3 ½ , 10, 20, 50cc KU KL
3.4.5 Pipa minum, ukuran 5 dan 8 KU KL
3.4.6 Suction, ukuran 6 dan 8 KU KL
3.4.7 Kanula, ukuran 22 dan 24 KU KL
3.4.8 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8 KU KL
3.4.9 Sungkup oksigen neonates 3 ukuran KU KL
3.4.10 Penutup mata untuk terapi sinar KU KL
3.4.11 Popok sekali pakai (Pampers) KU KL
3.4.12 Betadine/alkohol untuk disinfeksi KU KL
3.4.13 Kantung plastik untuk wadah sampah besar KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 13
3.5 Obat-obatan
3.5.1 Dextrose 5% KU KL
3.5.2 Dextrose 10% KU KL
3.5.3 Dextrose 40% KU KL
3.5.4 Nacl 0, 9 % KU KL
3.5.6 Nacl 3% KU KL
3.5.5 KCI 7, 4% KU KL
3.5.7 Larutan Ringer Laktat KU KL
3.5.8 Kalsium glukonat 10% KU KL
3.5.9 Ampisilin KU KL
3.5.10 Gentamisin KU KL
3.5.11 Antibiotik untuk sepsis neonatorum KU KL
3.5.12 Xanthines/ aminophyline KU KL
3.5.13 Ampul Epinefrin KU KL
3.5.14 Dopamine KU KL
3.5.15 Dobutamine KU KL
3.5.16 Sodium Bikarbonat 8.4% KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 16
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 56
4. Unit Perawatan Intensif (NICU)
 Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
4.1 Struktur Fisik
4.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
- Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau ruang terdekat.
Paling kecil, ruangan berukuran 18 m2 (6-
8 m2 untuk masing-masing pasien).
- Di ruang dengan beberapa tempat tidur,
sedikitnya ada jarak 2,4 m antar inkubator.
- Harus ada tempat untuk isolasi bayi di
area terpisah.
4.1.2 Kebersihan KU KL
4.1.3 Pencahayaan KU KL
4.1.4 Ventilasi KU KL
4.1.5 Wastafel KU KL
4.1.6 Tersedia air bersih yang mengalir dalam
jumlah yang cukup
4.1.7 Steker listrik KU KL
- Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker (sumber aliran listrik
berbeda) yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7
4.2 Mebel
4.2.1 Lemari instrumen KU KL
- Harus ada satu lemari untuk penyimpanan
alat/bahan habis pakai, termasuk untuk
ruang isolasi
- Lemari kaca tidak boleh retak (agar tidak
terjadi perlukaan).
4.2.2 Lemari es KU KL
4.2.3 Meja KU KL
- Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
4.2.4 Kursi KU KL
- Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
4.2.5 Wadah sampah tertutup dengan kantong KU KL
plastik
Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah
medis (warna kuning) dan non-medis (warna hitam)
4.2.6 Jam dinding KU KL
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
4.3 Bahan-bahan dan Peralatan
4.3.1 Pasokan oksigen KU KL

-1 Sistem tersentralisasi (oksigen, penghisap

lendir, udara bertekanan) untuk setiap
 inkubator
-2 Harus ada dua tabung oksigen yang
selalu terisi penuh sebagai cadangan
beserta regulator dan pengatur aliran
4.3.2 Lampu darurat KU KL
4.3.3 Alat penghangat (Infant warmer) KU KL
- Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
4.3.4 Syringe pump KU KL
- Harus ada satu syringe pump yang
berfungsi baik untuk setiap 1 inkubator.
4.3.5 Monitor KU KL
- Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan, tekanan
darah dan saturasi oksigen yang berfungsi
baik untuk setiap inkubator.
4.3.6 Unit terapi sinar KU KL
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap
inkubator
4.3.7 Timbangan bayi KU KL
- Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi (manual / elektrik) yang berfungsi
baik untuk setiap tiga inkubator.
4.3.8 Penghisap lender KU KL

- Harus ada suction (statik) melalui pipa

dengan pengatur hisapan atau kanister
bersih untuk setiap
- Harus ada suction (portable) dengan
regulator penghisap, selang dan reservoar
bersih atau kanister sebagai cadangan.
4.3.9 Balon mengembang sendiri KU KL
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap inkubator.
4.3.10 Pulse oximeter KU KL
- Satu untuk setiap inkubator
4.3.11 Stetoskop neonatus KU KL
-Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap inkubator
4.3.12 Generator listrik darurat KU KL
- Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
4.3.13 Inkubator KU KL
- Harus ada sedikitnya 10 inkubator yang
berfungsi baik
4.3.14 Infusion pump KU KL
- Harus ada infusion pump yang berfungsi
baik untuk setiap inkubator
4.3.15 T-Piece resucitator
4.3.16 Ventilator KU KL
4.3.17 HFO
4.3.18 Analisis gas darah, elektrolit darah KU KL
4.3.19 Dapur susu KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 19
4.4 Bahan-bahan
4.4.1 Gaun KU KL
4.4.2 Masker KU KL
4.4.3 Sarung tangan KU KL
4.4.4 Selimut untuk asuhan metode kanguru KU KL
4.4.5 Alat suntik 1, 2 ½, 3, 5, 10, 20, 50cc KU KL
4.4.6 Pipa asupan ukuran 5 dan 8 KU KL
4.4.7 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 KU KL
4.4.8 Kanula, ukuran 22 dan 24 KU KL
4.4.9 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 4, 6 KU KL
4.4.10 Sungkup oksigen neonates 3 ukuran KU KL
4.4.11 Penutup mata untuk terapi sinar KU KL
4.4.12 Popok sekali pakai (Pampers) KU KL
4.4.13 Betadine/alkohol untuk disinfeksi KU KL
4.4.14 Kantung plastik untuk wadah sampah besar KU KL
4.4.15 Pipa Endotrakeal, ukuran 2 ½ , 3, 3 ½ , 4 KU KL
4.4.16 Peralatan lengkap transfusi tukar atau KU KL
katupnya
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 16
4.5 Obat-obatan
4.5.1 Dextrose 5% KU KL
4.5.2 Dextrose 10% KU KL
4.5.3 Dextrose 40% KU KL
4.5.4 Nacl 0, 9 % KU KL
4.5.6 Nacl 3% KU KL
4.5.5 KCI 7, 4% KU KL
4.5.7 Larutan Ringer Laktat KU KL
4.5.8 Kalsium glukonat 10% KU KL
4.5.9 Ampisilin KU KL
4.5.10 Gentamisin KU KL
4.5.11 Antibiotik untuk sepsis neonatorum KU KL
4.5.12 Xanthines/ aminophyline KU KL
4.5.13 Ampul Epinefrin KU KL
4.5.14 Dopamine KU KL
4.5.15 Dobutamine KU KL
4.5.16 Sodium Bikarbonat 8.4% KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 16
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 64
 5. Area Laktasi
(Sebaiknya satu lantai dengan ibu)

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
5.1 Struktur Fisik
5.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
- Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2.
5.1.2 Kebersihan KU KL
5.1.3 Pencahayaan KU KL
5.1.4 Ventilasi KU KL
5.1.5 Wastafel Medik KU KL
5.1.6 Tersedia air bersih yang mengalir dalam
jumlah yang cukup
5.1.7 Steker listrik minimal 1 steker
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
5.2 Mebel
5.2.1 Wadah sampah tertutup dengan kantong KU KL
plastik
Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah
medis (warna kuning) dan non-medis (warna
hitam)
5.2.2 Kursi (1-3) KU KL
-Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7

6. Area Pencucian Inkubator

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
6.1 Struktur Fisik
6.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
-Paling kecil, ruangan berukuran 6-8
m2.
6.1.2 Kebersihan KU KL
6.1.3 Pencahayaan KU KL
6.1.4 Ventilasi KU KL
6.1.5 Wastafel Medik KU KL
6.1.6 Tersedia air bersih yang mengalir
dalam jumlah yang cukup
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
 Bagian 2: Daftar Tilik Pemantauan Pengelolaan
Menurut Bagiannya

Kegiatan Penilaian
Y T Keterangan
Penjelasan Sumber Metode
1. Referensi
1.1 Standar/Panduan KU KL
SOP berikut ini harus ada di
bagian neonatus :
1.1.1 Resusitasi neonatus
1.1.2 Tatalaksana hipoglikemi
1.1.3 Tatalaksana hipotermi
1.1.4 Terapi Oksigen
1.1.5 Tatalaksana kejang neonatus
1.1.6 Tatalaksana syok neonatus
1.1.7 Terapi Cairan
1.1.8 Tatalaksana Hiperbilirubinemia
1.1.9 BBLR
Nilai aktual
Nilai minimal 9
2. Catatan Medis
2.1 Buku register dan formulir KU W & KC
Buku register, formulir dan
catatan harus tersedia di bagian
neonatus dan diisi sesuai
petunjuk.
-Buku register pasien
-Formulir saat masuk
-Catatan medis
2.2 Apakah bagian ini mengatur KU KC
catatan medis yang telah
didokumentasi secara akurat
dan tepat waktu?
2.3 Apakah ada sistem untuk KBU W & KC
menyimpan dan mengambil
catatan?
Nilai aktual
Nilai minimal 3
3. Sumber Daya Manusia
3.1 Berikut ini adalah jumlah minimal petugas yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan selama jam operasi bagian ini. Apakah bagian
neonatus sudah memenuhi standard?
3.1.1 Satu spesialis anak/shift KU W & KC
3.1.2 Satu dokter umum /shift KU W & KC
3.1.3 Satu perawat/shift/3 inkubator KU W & KC
 Kegiatan Penilaian
Y T Keterangan
Penjelasan Sumber Metode
3.2 Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh petugas di
bagian neonatus. Apakah bagian neonatus sudah memenuhi standard?
3.2.1 Pelatihan PONEK untuk KU W & KC
spesialis anak
3.2.2 Pelatihan PONEK untuk dokter KU W & KC
umum
3.2.3 Pelatihan PONEK untuk KU W & KC
perawat
3.2.4 On-the-job training untuk KU W & KC
spesialis anak
3.2.5 On-the-job training untuk dokter KU W & KC
umum
3.2.6 On-the-job training untuk KU W & KC
perawat
3.3 Apakah ada uraian tugas untuk KU W & KC
setiap staf?
3.4 Apakah setiap staf mengetahui KU W & KC
uraian tugasnya?
3.5 Apakah setiap staf di bagian ini SU W
mempunyai penyelia langsung?
3.6 Apakah ada rencana pelatihan SU W
untuk semua anggota staf?
3.7 Apakah ada orientasi untuk staf SU W
baru?
3.8 Apakah ada sistem dan KU W & KC
prosedur pengamatan untuk
peningkatan karir?
3.9 Apakah anggota staf diamati KU W & KC
secara teratur untuk mengetahui
kemungkinan peningkatan karir?
Nilai actual
Nilai minimal 16
4. Manajemen Kualitas
4.1 Apakah bagian ini menyusun KU W & KC
laporan kualitas triwulan?
4.2 Apakah ada laporan manajemen KU & W
risiko tiap minggu dan analisis KBU
laporan kasus setiap bulan?
4.3 Apakah bagian ini berkontribusi KU W & KC
dalam perbaikan kinerja secara
mandiri?
4.4 Apakah bagian ini mengkaji KU W
laporan statistik bulanan?
4.5 Apakah bagian ini mempunyai KU W
jadwal diskusi mingguan dan
mengkaji kasus risiko tinggi?
 Kegiatan Penilaian
Y T Keterangan
Penjelasan Sumber Metode
Nilai actual
Nilai minimal 5
5. Manajemen Pemeliharaan
5.1 Apakah bagian ini mempunyai KU W & KC
jadwal pemeliharaan preventif
atau sudah termasuk dalam
jadwal pemeliharaan preventif
perlengkapan untuk seluruh
rumah sakit?
5.2 Apakah bagian ini mempunyai KU W & KC
kontrak tersendiri untuk
pemeliharaan perbaikan
peralatan atau termasuk dalam
kontrak pemeliharaan peralatan
untuk seluruh rumah sakit?
5.3 Apakah bagian ini mempunyai KU W & KC
formulir untuk mencatat riwayat
perbaikan dari setiap peralatan
termasuk di dalam peralatan di
formulir/catatan rumah sakit?
Nilai actual
Nilai minimal 3
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini Nilai Aktual 36
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Nilai Gabungan

Standard masukan Standard Pengelolaan

l K

g
a a
e
y t
Total Total

intensif neonatus
P
e

Area Resusitasi

Unit Perawatan

Area Pencucian
dan Stabilisasi

Area Menyusui

Catatan Medis

Pemeliharaan
Unit perawtan

Sumber Daya
bedah/Untuk

Khusus Bayi

Manajemen

Manajemen

Manajemen
Inkubator

Referensi

Manusia
Area Pra

Kualitas

%
(NICU

Nilai

Nilai
%
1.

2.

3.

4.

5.

6.

1.

2.

3.

4.

5.
1. Struktur A
Fisik R 6 7 7 7 7 6
A
2. Furnitur
R 5 2 6 6 2
A
3. Peralatan
R 28 14 19
4. Bahan- A
bahan R 5 13 16
A
5. Obat
R 16 16
A
Nilai Total R 16 37 56 64 9 6 188 9 3 16 5 3 36
%

24
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Informasi Pelengkap
Penilaian Unit Neonatus
Propinsi Jawa Barat Kabupaten Cianjur Rumah Sakit Cianjur Tingkat II

Tanggal Penilaian 26 Feb 08 Penilai Dr. Toton Suryotono, Sp.PD dan Dr. N Efa
Fatimah

Petugas
Jumlah yang dilatih di:
Pelatiha Pelatiha
Jumla
n n
Posisi h Terapi
Staf yang Resusita pelayan pelayan Pengendali
pernafas
ada si an dasar an lanjut an Infeksi
an
neonatu neonatu
s s
Spesiali
s
neonat
us
Residen
ts
neonat
us
Dokter
umum
Perawat
neonatu
s

Statistik Pelayanan
Jumlah neonatus yang masuk untuk dirawat
Jumlah kematian neonatus
Lama tinggal

25
 Ruang Pelayanan
Ruang Panjang (m) Lebar (m) Area (m2)
Area Pra bedah/Untuk Mencuci Tangan
Area Resusitasi dan Stabilisasi
Unit Perawatan Khusus Bayi
Unit perawatan intensif neonatus
(NICU
Area Menyusui
Area Pencucian Inkubator

Perlengkapan
Tingkat Jml.
Jumlah yang
Barang yang
II III IV berfungsi
tersedia
1 Inkubator, perawatan intensif  
2 Inkubator, perawatan normal   
3 Inkubator, untuk dipindah-pindah
4 Infusion pump  
5 Alat terapi sinar   
6 Radiant warmer   
7 Isi kotak resusitasi   
8 Ambu bag   
9 Alat penghisap lendir elektrik   
10 Alat penghisap lendir dengan sistem
 
pipa
11 Syringe pump   
12 Ventilator  
13 Oxygen analyzer   
14 Pasokan oksigen   
15 Pasokan oksigen, sistem pipa  
16 Analisis gas darah  
17 Alat pengukur ikterus
18 Pengukur tekanan darah non-invasif
19 Pemantau detak jantung/frekuensi
  
nafas
20 Pulse oximeter   
21 Timbangan bayi   
22 Perlengkapan persiapan minuman 
23 Lampu darurat   
24 Stetoskop   
25 Mesin USG 
26 Mesin X-Ray  
27 Pemindai CT / CT scan 
 Furnitur
Barang
Barang Barang Barang
II III IV
1 Rak tertutup dengan kunci   
2 Lemari peralatan   
3 Meja periksa   
4 Meja dengan laci   
5 Kursi   
6 Tempat tidur bayi   
7 Refrigerator   
8 Wadah gaun penutup   
9 Selimut
1 Rak/gantungan pakaian
  
0
1 Rak sepatu
  
1
1 Wadah sampah
  
2
1 Jam dinding
  
3
1 Meja perlengkapan
  
4
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Rencana Peningkatan Mandiri Unit Neonatus

Propinsi Kabupaten Fasilitas Tingkat

Jenis Penilaian: Fasilitas (Peningkatan Mandiri) ( ) Kabupaten ( ) Propinsi ( ) Pusat ( )

Fasilitator: Tanggal penyeliaan:
Nomor kategori Penjelasan masalah yang Tindakan yang harus Penanggung Batas Waktu Hambatan
peningkatan menyebabkan ketidaksesuaian dilakukan Jawab
Bagian Standard (defisiensi/peningkatan yang
diperlukan)