FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN STERILISASI TAHUN 2019

TGL/BLN/THN :

NO ITEM YANG DIMONITORING SKOR KOMENTAR

AREA PENERIMAAN ALAT KOTOR
1 Ruang penerimaan kotor terpisah dari area bersih lainnya 2/2
2 Peralatan kotor yang diterima dari ruang perawatan terbungkus dalam box/container 2/2
khusus alat kotor
3 Tersedia APD sesuai kebutuhan 2/2
4 Tersedia antiseptik untuk kebersihan tangan 2/2
5 Tersedia tempat sampah infeksius dan sampah non infeksius 2/2
SUBTOTAL 10/10
AREA PENCUCIAN DAN DESINFEKSI ALAT
1 Suplay air bersih tersedia dan dalam kualitas baik 2/2
Pemilahan alat dilakukan sebelum proses pencucian dimulai, untuk disesuaikan
2 dengan jenis bahan dan alat serta teknik pencuciannya 2/2
3 Peralatan/set khusus dilakukan pencucian secara terpisah 2/2
4 Pencucian/pembilasan dilakukan dengan air bersih yang mengalir 2/2
5 Setidaknya tersedia tempat pencucian atau tempat khusus pencucian alat dalam 2/2
keadaan bersih dan tidak ada kerusakan

6 Melakukan perendaman dengan satu sachet alkazime kedalam 5 liter air, dilakukan 2/2
selama 5 menit

7 Melakukan perendaman dengan 20 cc alkacide kedalam 1 liter air, dilakukan selama 2/2
15 menit
SUBTOTAL 14/14
AREA PENGEMASAN ALAT /PACKING
1 Seluruh permukaan tampak bersih dan bebas dari kotoran atau debu 2/2
2 Peralatan dan meja berbahan Stainless steel 2/2
3 Setiap item packing alat disertakan internal dan eksternal indikator steril 2/2
4 2/2
Petugas menggunakan APD , topi, masker, dan alas kaki saat menangani instrument
5 Tersidia fasilitas kebersihan tangan (handrub) 2/2
SUBTOTAL 10/10
AREA MESIN STERIL
1 Mesin steril uap panas (autoclav) jumlah 1 berfungsi dan terpelihara baik 2/2
2 Mesin steril suhu rendah (plasma) jumlah 1 berfungsi dan terpelihara bak 2/2
3 Setiap pagi awal kegiatan dilakukan uji bowledik test pada mesinsterilisasi 2/2
SUBTOTAL 6/6
AREA PENYIMPANAN ALAT
1 Seluruh permukaan tampak bersih bebas dari kotoran dan debu 2/2
2 Rak penyimpan terbuat dari bahan tidak mudah karat 2/2
3 Suhu dan kelembaban dipantau dan dicatat dalam setiap hari 2/2
4 Pintu selalu dalam keadaan tertutup 2/2
SUBTOTAL 8/8
AREA DISTRIBUSI ALAT STERIL
1 Seluruh permukaan tampak bersih dan bebas dari kotoran atau debu 2/2
2 Tersedia fasilitas kebersihan tangan (handrub) 2/2
3 Pintu di area distribusi selalu dalam keadaan tertutup 2/2
SUBTOTAL 6/6
TOTAL AKHIR

Total nilai seluruhnya :

Nilai yang diperoleh :
Porsentase kepatuhan :
Kriteria penilaian :
0=<5
1 = < 100 % tapi > 50%
2 = 100% kepatuhan
N/A Not Aplicable - Nilai 2 point (N/A hanya disis jika pelayan / alat tidak tersedia)

Mengetahui
Ka. Ruangan CSSD
Petugas Audit/IPCN

SRI NURIANI, ST
Nip.19780523 200112 2 003 .....................................................
 SRI NURIANI, ST
Nip.19780523 200112 2 003 .....................................................
 FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN STERILISASI TAHUN 2022

TGL/BLN/THN :

NO ITEM YANG DIMONITORING YA TIDAK KETERANGAN

AREA PENERIMAAN ALAT KOTOR
1 Ruang penerimaan kotor terpisah
Peralatan kotor yang diterima dariperawatan
dari ruang area bersih lainnya dalam
terbungkus
2 box/container khusus alat kotor
3 Tersedia APD sesuai kebutuhan
4 Tersedia antiseptik untuk kebersihan tangan
5 Tersedia tempat sampah infeksius dan sampah non infeksius
SUBTOTAL
AREA PENCUCIAN DAN DESINFEKSI ALAT
1 Suplay air bersih
Pemilahan tersedia sebelum
alat dilakukan dan dalam kualitas
proses baik dimulai, untuk disesuaikan
pencucian
2 dengan jenis bahan dan alat serta teknik pencuciannya
3 Peralatan/set khusus dilakukan pencucian secara terpisah
4 Pencucian/pembilasan
Setidaknya dilakukan
tersedia tempat dengan
pencucian airtempat
atau bersih yang mengalir
khusus pencucian alat dalam
5 keadaan bersih
Melakukan dan tidakdengan
perendaman ada kerusakan
satu sachet alkazime kedalam 5 liter air,
6 dilakukan
Melakukanselama 5 menitdengan 20 cc alkacide kedalam 1 liter air, dilakukan
perendaman
7 selama 15 menit
SUBTOTAL
AREA PENGEMASAN ALAT /PACKING
1 Seluruh permukaan tampak bersih dan bebas dari kotoran atau debu
2 Peralatan dan meja berbahan Stainless steel
3 Setiap
Petugasitem packing alatAPD
menggunakan disertakan internaldan
, topi, masker, danalas
eksternal indikator
kaki saat steril
menangani
4 instrument
5 Tersidia fasilitas kebersihan tangan (handrub)
SUBTOTAL
AREA MESIN STERIL
1 Mesin steril uap panas (autoclav) jumlah 1 berfungsi dan terpelihara baik
2 Mesin steril suhu rendah (plasma) jumlah 1 berfungsi dan terpelihara bak
3 Setiap pagi awal kegiatan dilakukan uji bowledik test pada mesinsterilisasi
SUBTOTAL
AREA PENYIMPANAN ALAT
1 Seluruh permukaan tampak bersih bebas dari kotoran dan debu
2 Rak penyimpan terbuat dari bahan tidak mudah karat
3 Suhu dan kelembaban dipantau dan dicatat dalam setiap hari
4 Pintu selalu dalam keadaan tertutup
SUBTOTAL
AREA DISTRIBUSI ALAT STERIL
1 Seluruh permukaan tampak bersih dan bebas dari kotoran atau debu
2 Tersedia fasilitas kebersihan tangan (handrub)
3 Pintu di area distribusi selalu dalam keadaan tertutup
SUBTOTAL
TOTAL AKHIR

Mengetahui Petugas
Ka. Ruangan CSSD Audit/IPCN

.................................
....................
....................