PANDUAN RESIKO PASIEN JATUH

RSI SITI RAHMAH

2013
Lampiran Peraturan Direktur RSI Siti Rahmah
Nomor : 1B/PER-DIR/RSI-SR/I/2013
Tanggal : 2 Januari 2013

PANDUAN RESIKO JATUH

RSI SITI RAHMAH

I. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas
akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori resiko jatuh pasien,
serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan
arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor resiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yang dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor
resiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi
sebelum pasien jatuh.
 Faktor Resiko Jatuh Intrinsik Ekstrinsik
pada Pasien ( berhubungan dengan (berhubungan dengan
kondisi pasien ) Lingkungan )
Dapat diperkirakan  Riwayat jatuh Lantai basah/silau,
sebelumnya ruang berantakan,
 Inkontinensia pencahayaan kurang,
 Gangguan kabel longgar/lepas
kognitif/psikologis  Alas kaki tidak pas
 Gangguan  Dudukan toilet yang
keseimbangan/mobilit rendah
as
 Kursi atau tempat tidur
 Usia > 65 tahun
beroda
 Osteoporosis
 Status kesehatan  Rawat inap
yang buruk berkepanjangan
 Gangguan  Peralatan yang tidak
moskuloskeletal aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat  Kejang Aritmia  Reaksi individu
diperkirakan jantung terhadap obat-obatan
 Stroke atau
Serangan Iskemik
Sementara
(Transient Ischaemic
Attack/TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’
(Drop Attack)
 Penyakit kronis
III. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari).
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko
jatuh dengan menggunakan “Asesmen Resiko Jatuh Harian”.
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara
komprehensif.

IV. Ruang Lingkup

Resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan :
a. Rawat Inap
b. Rawat Intensif
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
V. Tatalaksana
a. Petugas penanggung jawab :
 Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
b. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda resiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir asesmen resiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi resiko jatuh
c. Tatalaksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse
Fall Scale dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS dan menyimpan hasil
penilaian dalam status rekam medik.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat
dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah
skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko
jatuh pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali
sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai
dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor
<25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan
pada :
a. Kategori resiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan perpasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
d. Asesmen Klinis Harian
 “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang beresiko rendah, sedang,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuai secara optimal.
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
 9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

b. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan

hal.hal berikut ini.
1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Resiko Jatuh’
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
3) Sandal anti licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam
(saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh PPJP
6) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan center perawat
(nurse station)
6. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu :
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun).
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur.
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan bel pasien.
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan.
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan.
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan.
7) Rujuk ke Unit yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi.
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur.

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :

1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu :

1) Bel pasien berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen setelah kejadian jatuh

1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
 fraktur, cedera kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien

e. Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor resiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
1) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu.
2) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding.
3) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan
lain.

7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan

keperawatan.

VI. Bukti Dokumen

1. Dokumen assesmen resiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK
RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

Pasien masuk rumah sakit

Skrining farmasi dan Asesmen Resiko jatuh Morse

atau fisioterapi pada dilakukan saat pasien masuk RS
pasien dengan faktor bersamaan dengan asesmen awal

Tindakan Orientasi kamar rawat inap kepada

Asesmen Ulang
pencegahan umum pasien :
(semua pasien) Resiko Jatuh
 Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi Morse
tempat tidur terpasang baik.  Dua kali sehari
 Ruangan rapi  Saat transfer ke
 Barang pribadi dalam jangkauan unit lain
(telepon, lampu panggilan, air  Saat terdapat
minum, kacamata, pispot). perubahan kondisi
 Pencahayaan adekuat pasien
 Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
 Optimalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar.
 Pantau efek obat.obatan
 Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh

Tindakan pencegahan umum,

Pencegahan ditambah :
kategori resiko  Beri tulisan di depan kamar
tinggi
pasien ‘RESIKO Jatuh’
(pasien dengan skor
 Penanda berupa gelang berwarna
Morse ≥ 45)
kuning di pergelangan tangan
 Alas kaki anti.licin
 Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot
 Kunjungi dan amati pasien
setiap2 jam
 Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
 ASESMEN RESIKO JATUH PADA DEWASA

RSI SITI RAHMAH

Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada / kursi roda/ 0

bedrest/ dibantu perawat
Kruk / Tongkat 15
Berpegangan pada 30
perabot

Menggunakan Infus, Heparin/ Tidak 0

Pengencer darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal/tirah 0

baring/imobilisasi
Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa/ Pelupa 15

Jumlah Skor 150

Kategori:
Keterangan :
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori:
- Resiko rendah : 0 – 24
- Resiko sedang : 25 - 44
- Resiko Tinggi : > 45
 PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
RSI SITI RAHMAH PADANG

Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian

Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0

Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.

Terapi intravena (terpasang infus) :

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang –
total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau
alat bantu berjalan, dan langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan
skor 0.
 ASESMEN RESIKO JATUH PADA LANSIA

RSI SITI RAHMAH

Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal : Nama :
Usia :
No rekam Medik :

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

nilai
1 Riwayat Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya/ Tidak Salah satu
jatuh karena jatuh? jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ Tidak Ya = 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
2 Status Apakah pasien delirium? ( tidak dapat Ya/ Tidak Salah satu
mental membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban
terorganisir, gangguan daya ingat) Ya= 14
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ Tidak
(ketakutan, gelisah cemas )
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kaca mata? Ya/ Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ Tidak jawaban
penglihatan buram? Ya= 1
Apakah pasien mempunyai glaucoma, Ya/ Tidak
katarak, atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan prilaku Ya/ Tidak Salah satu
berkemih berkemih? ( frekuensi, urgensi, jawaban
inkontinensia, nokturia) Ya= 2
5 Transfer Mandiri ( boleh menggunakan alat 0 Jumlah nilai
( dari bantu jalan) transfer dan
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan ( 1 0rang 1 mobilitas,
kekursi dan )/ dalam pengawasan jika nilai total
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 2 : 0-3 maka
tempat orang) skor = 0
tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total Jika nilai
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0 total: 4-6
bantu jalan) maka
Berjalan dengan batuan 1 orang ( 1 skor = 7
verbal/ fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor
keterangan skor : 0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi
 ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI

RSI SITI RAHMAH

Jl.Raya By Pass Km 15 Padang

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
1
 ≥ 13 tahun
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
 Gangguan perilaku/ psikiatrik 2
1
 Diagnosis lainnya
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/ perabot rumah
 Pasien dletakkan dalam tempat tidur 2
1
 Area di luar rumah sakit
Respon terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi/anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ 1
anestesi
 Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, 3
2. Penggunaan
medikamentosa barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar,
diuretik, narkose.
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi
 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
RESIKO PASIEN JATUH
RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass
Km 15 Padang

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis:

...........................
Umur/ Jenis Kelamin: ......................
..................................
Diagnosis: ........................................
...................................
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI
1 Faktor resiko pasien jatuh
2 Tingkatan resiko jatuh
3 Tindakan pencegahan
resiko jatuh
4 Tujuan Tindakan
pencegahan resiko jatuh
Kelas/ Kamar:
Tanggal/ Jam:
ISI INFORMASI TANDAI (√)
Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/
disorientasi lingkungan
Ringan/ sedang/ tinggi
Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak
bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda
terkunci, letak kamar mandi)
Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet,
alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan
sesuatu)
Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani perawatan
dirumah sakit

5 Akibat dari resiko jatuhTimbulnya cidera

6 Lain-lain ...................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda
jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tangan