No JENIS MONITORING
A
1 Pencucian dan
Pembersihan
2 Pengemasan dan
Penyimpanan
1 Alur
2 Pengemasan dan Labeling
3 Sterilisator
4 Tempat PenyimpananAlat
5 Pendistribusian
INDIKATOR Y TIDAK NA
DI RUANGAN
1. Petugas pakai alat pelindung diri (masker,
sarungtangan, gaun)
2. Perendaman alat sampai seluruh permukaan
alat
3. Perendaman menggunakan cairan enzymatic FORMULIR MONITORING
selama 10-15 menit
PEMROSESAN ALAT
4. Peralatan dibersihkan dengan air mengalir
setelah direndam dengan enzymatic KESEHATAN BEKAS PAKAI
5. Alat yang di DTT direndam dalam
desinfektan selama 15 menit Tanggal/Bulan/Tahun :
6. Alat yang di DTT disiram dengan air steril
dan dikeringkan
Keterangan :
7. Alat yang disterilkan dikirim ke CSSD
dengan trolley tertutup/dibungkus plastic Ya : Ada/Tersedia/ dikerjakan
1. Penyimpanan Alat yang sudah diproses sesuai indicator
dibungkus dan disimpan dalam almari Tidak : Tidak Ada/ Tidak
2. Alat steril disimpan dalam almari tertutup Tersedia/ Tidak Sesuai dengan
dengan jarak dari lantai ±60 cm dan tidak indicator
tercampur dengan barang lain NA : Tidak dapat
INSTALASI CSSD dikerjakan/Not Application
1. Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
2. Lokasi masing-masing proses berbeda
(pencucian, pengemasan, pensterilan dan
penyimpanan)
1. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan IPCN/IPCLN
2. Tanda indicator dibubuhkan
3. Seal kondisi rapat
4. Petugas menggunakan APD
1. Kondisi bersih
2. Alat selalau siap pakai
3. Ada bukti kali brasi alat
…………………………………
1. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat
steril
2. Temperature ruangan 20º-24ºC dan
kelembapan 40-60%
3. Ada kartu control temperature dan
kelembapan
4. Penyimpanan alat dalam rak/almari khusus
dengan jarak dari lantai ± 60 cm, dari
dinding ± 25 cm
5. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
1. Ada pencatatan/pendokumentasian alat yang