……/….. /B/201..
………………………………..
Tanggal :
No JENIS MONITORING
A Alur
3. Petugas memakai alat pelindung diri lengkap (topi, kaca
B Pencucian/Pembersihan
C Pengemasan dan Labeling
D Sterilisasi
E Penyimpanan
F Pendristribusian
F Fasilitas lain
MONITORING PELAKSANAAN PPI DI KST
RSUI MADINAH KASEMBON
INDIKATOR Ya Tidak NA
1. Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
2. Lokasi masing masing proses berbeda (pencucian,
pengemasan, pensterilan dan penyimpanan )
mata, masker, apron/gaun, sarung tangan)
4. Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat
5. Perendaman menggunakan cairan enzymatic selama
10 – 15 menit
6. Peralatan dibersihkan dengan air mengalir setelah
direndam dengan enzymatic
7. Alat yang di DTT direndam dalam disinfectan selama 5
menit
8. Alat yang di DTT disiram dengan air steril dan di
keringkan
9. Petugas menggunakan APD (Topi,masker)
10. Alat dikemas sesuai kebutuhan
11. Ada tanda indicator
12. Kondisi seal rapat
13. Ada bukti kalibrasi alat
14. Sterilisator bersih
15. Sterilisator berfungsi baik
16. Alat yang sudah steril disimpan dalam lemari tertutup
17. Lemari dengan jarak dari lantai ± 60cm, dari dinding ±
25 cm
18. Alat steril tidak di campur dengan barang lain
19. Temperature ruangan 20 – 24 0 dan kelembaban 40 –
60%
20. Ada dokumentasi monitoring suhu dan kelembaban
21. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
22. Ada pencatatan / pendokumentasian alat yang
didistribusikan
23. Penggunaan passbox yang benar
24. Sarana cuci tangan lengkap
25. Eye washer berfungsi baik
26. Eye washer bersih
27. Tekanan air eye washer baik
28. Tersedia APD lengkap
29. Toilet dalam kondisi bersih
30. Lemari B3 dalam kondisi bersih
31. Trolley transport bersih dan kotor dibedakan
32. Trolley transport tertutup dan bersih
Supervisor/IPCN
( )