DAFTAR TILIK MONITORING PPI

INSTALASI CSSD DI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH KOTA CIREBON

TGL/BLN :………………………………………………..

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK N/A

1. Pintu penerimaan dan pendistribusian
1 Alur
berbeda
2. Lokasi masing masing proses berbeda
(pencucian, pengemasan, pensterilan dan
penyimpanan)
3. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
2 Pengemasan dan Labeling
4. Tanda indikator dibubuhkan
5. Seal kondisi rapat
6. Petugas menggunakan APD
7. Kondisi bersih
3 Sterilisator
8. Alat selalu siap pakai
9. Ada bukti kalibrasi alat
10. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat
4 Tempat Penyimpanan Alat
steril
11. Temperatur ruangan 20-40℃ dan kelembaban
40-60%
12. Ada kartu control temperatur dan kelembaban
13. Penyimpanan alat dalam rak/lemari khusus
dengan jarak lantai kurang lebih 60cm dari
dinding kurang lebih 25cm
14. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup

5 Pendistribusian 15. Ada pencatatan /pendokumentasian alat

yang didistribusikan
16. Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat
yang dikirim dari unit

6 Fasilitas Lain dan 17. Sarana cuci tangan lengkap

Kebersihan 18. Tersedia APD lengkap
19. Ada toilet dalam kondisi bersih
20. Ada tempat/lemari B3
21. Alat kebersihan disimpan rapih
22. Penataan ruangan baik
23. Ada bukti hasil pemeriksaan air

Jumlah

Tgl,………………………..

Jumlah Ya ………. X 100 = …… % IPCN

Total Ya dan Tidak ….

(.................................)