RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

K A R T I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

MEAN FORM CHECKLIST CSSD (AGUSTUS)

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________

NO JENIS INDIKATOR YA TIDAK

MONITORING
1 Alur 1. Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
2. Lokasi masing-masing proses berbeda (pencucian,
pengemasan, pensterilan dan penyimpanan
2 Pengemasan 1. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
Dan Labeling 2. Tanda indiator dibubuhkan
3. Seal kondisi rapat
4. Petugas menggunakan APD
3 Sterisator 1. Kondisi bersih
2. Alat selalu siap pakai
3. Ada bukti kalibrasi alat
4 Tempat 1. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril
Penyimpanan 2. Temperature ruangan 20-40 derjat dan kelembaban 40-
Alat 60%
3. Ada kartu control temperature dan kelembaban
4. Penyimpanan alat dalam rak/lemari khusus dengan jarak
dari lantai kurang lebih 60 cm, dari dinding kurang lebih
25 cm
5. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
5 Pendistribusian 1. Ada pencatatan/pendokumentasian alat yang
didistribusikan
2. Alat yang didiistribusikan sesuai dnegan alat yag dikirim
dari unit
6 Fasilitas Lain 1. Sarana cuci tangan lengkap
Dan 2. Tersedia APD lengkap
Kebersihan 3. Ada toilet dalam kondisi bersih
4. Ada tempat/lemari B3
5. Alat kebersihan disimpan rapih
6. Penataan ruangan baik
7. Ada bukti hasil pemeriksaan air

Pemeriksa

( )
Keterangan:
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indicator
TIDAK : Tidak Ada/Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Indicator