RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST No. RM :

(MALNUTRITION SCREENING TOOL) Nama :
BAGI PERAWAT Tgl. Lahir :

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
- Tidak 0
- Tidak yakin, (ada tanda baju lebih longgar) 2
- Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan / kesulitan menerima makanan ?
- Tidak 0
- Ya 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak
Pasien dengan DM/gangguan fungsi tiroid/infeksi kronis/lain –
lain sebutkan....................................
Total skor ..............

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, lakukan pengkajian lanjut oleh ahli
gizi
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORMULIR PENGKAJIAN No. RM :

DAN EVALUASI STATUS GIZI Nama :
Tgl. Lahir :
Tanggal :
Diagnosa medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg LLA : cm
TB : cm Tinggi Lutut : cm
IMT : kg/cm2
Biokimia

Klinis / Fisik

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : Ya Tdk Ya Tdk
*Telur *Udang
*Susu sapi&produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum

Pola makan :

Riwayat personal :

DIAGNOSIS/MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/Paraf

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com