PERSALINAN PRETERM

Tujuan
– Definisi dan insiden
– Etiologi
– Diagnosis
– Penatalaksaan
- Persalinan lama
- Mempercepat pematangan paru janin
- Saat yang tepat merujuk
- Persalinan
Definisi
– Kontraksi uterus yang reguler diikuti
dengan dilatasi servik yang progresif
dan atau penipisan servik pada usia
gestasi kurang dari 37 minggu
 20 – 50 % diagnosis persalinan
preterm tidak tepat
• Masalah
– intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak
selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini
mungkin

• Solusi
– Diagnosis yang didasarkan pada derajat aktifitas uterus
dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan
dilatasi dan penipisan sedini mungkin
Diagnosis

– Menetapkan waktu
– Riwayat kontraksi dan faktor-faktor risiko
– Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus
– Pemeriksaan servik serial atas indikasi
– Pemeriksaan dengan spekulum steril dilakukan pada
ketuban pecah dini
– Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan
vaginal yang belum terdiagnosis sampai letak plasenta
diketahui
Menentukan Taksiran Persalinan
– Rumus Naegele dapat digunakan dalam
hubungannya dengan HTA bila :
• hari pertama haid terakhir diketahui
• siklus haid normal
• siklus teratur antara 24 dan 35 hari
• Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi
hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil
(tiga kali berturut-turut siklus spontan)
 Penentuan Taksiran Persalinan dengan tera USG

– USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak

diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung
Taksiran Persalinan (TP)

– Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan

meningkatnya usia kehamilan
• 7 - 12 minggu GA  ± 5 hari
• 13 – 20 minggu GA  ± 1 minggu
• 21 - 30 minggu GA  ± 2 minggu
• > 30 minggu GA  ± 3 minggu
Penentuan TP
– Beritahu TP nya pada si ibu
• Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama
haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat 18
minggu
• Catat TP pada lembaran antenatal
• catat waktu dan gambaran masing-masing USG pada
lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta)
– Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila
hanya diketahui oleh pemeriksa dan pada saat
itu dia tidak ada di tempat
Insiden
– Persalinan preterm terjadi kira-kira 7%
dari seluruh kehamilan
– terjadi sedikit perubahan pada angka
kejadiannya disebabkan teknologi baru
Kepentingannya
– Kelahiran preterm menyebabkan 75%
mortalitas perinatal
– Gejala sisa lama yang signifikan pada
neonatal :
• Gangguan perkembangan Susunan Saraf Pusat
dan perkembangan saraf
• Gangguan Pernafasan
• Kebutaan dan ketulian
Penyebab
– Idiopatik
– Perdarahan antepartum
– Ketuban pecah dini
– Korioamnionitis
– Kehamilan kembar/polihidramnion
– Servik inkompeten dan anomali servik
– Penyakit pada ibu
– Kelainan janin
 Prognosis

• Kurang baik apabila terdapat faktor risiko (ras kulit berwarna,

BMI rendah, adanya bakterial vaginosis, riwayat persalinan
prematur sebelumnya, anomali uterus atau riwayat eksisi serviks)
• Pada usia gestasi 24 dan 28 minggu panjang serviks (diukur
secara manual)  25 mm (normalnya >25 mm).
• Transvaginal ultrasonographic scanning (TVUSS) dengan cutoff
cervical length < 25 mm mempunyai sensitifitas tinggi (90-100%)
sebagai prediktor persalinan prematur (< 33-35 minggu)
• Konsentrasi vaginal & cervical fetal fibronectin pada usia gestasi
24, 26, 28, and 30 minggu adalah positif ( 50 ng/mL)
Penatalaksaan persalinan preterm
Empat tujuan:
1. Diagnosis dini persalinan preterm
2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila
mungkin
3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm
4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal
Penataksanaan - mempertahankan kehamilan
 Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat
tokolisis

 Tujuan terapi tokolisis:

Menunda kelahiran untuk hal-hal berikut ini:
• Terapi pematangan paru bayi dengan kortikosteroid
dalam 24 - 48 jam
• Merujuk pasien apabila tidak tersedia sumberdaya di
fasilitas
• Optimalisasi sarana dan tenaga untuk menatalaksana
persalinan prematur di fasilitas dengan sumberdaya
terbatas
• Manajemen-kontraindikasi tokolisis

• Kontraindikasi untuk melanjutkan kehamilan

misalnya :
– hipertensi dalam kehamilan
– korioamnionitis
– kematian janin dalam uterus
• Kontraindikasi terhadap tokolisis tertentu
 Beberapa Tokolisis - tidak ada bukti kuat
– Bolus cairan-penelitian dengan sampel jumlah kecil
(n=48),tidak ada efek yang ditemukan
– Ethanol
• Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih
dibandingkan plasebo
• ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol
• perhatikan efek samping

– Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping

Tokolisis-kurang bukti pendukung tentang
manfaatnya

– Magnesium sulfate
• Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol
• Tidak menunjukkan keuntungan bermakna
 Tokolisis yang terbukti baik

-sympathomimetics (ritodrine)
– efektifitas tinggi untuk penundaan persalinan
– onset (efek kerja) relatif cepat
– tidak ada efek samping yang nyata pada neonatus

Efek samping -mimetics

– takikardi pada ibu dan janin
– sakit kepala dan kongesti hidung
– hiperglikemia/hipokalemia
– hipotensi
– edema paru
• kehamilan ganda
• intervensi lain
• infeksi
– iskemik miokardium
 Kontraindikasi -mimetik
– Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan
irama
– Perdarahan antepartum yang nyata
– Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
• diabetes mellitus tipe 1
• hipertiroid
– Kontraindikasi terhadap persalian yang lama
• preeklampsia atau indikasi medis lain
• korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus
• Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin
intra uterin atau kelainan janin
Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)
Regimen UNAIR (Nadir A.)
• Dosis awal: 30 mg
• Dosis Pemeliharaan: 20 mg setiap 8 jam
• Perhatikan efek samping (sefalgia persisten, mual &
muntah, hipotensi, iritabilitas, hipokalsemia bayi)

Inhibitor PG synthetase (indomethacin)

• lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda
persalian lebih dari 48 jam
• tidak ditemukan efek pada neonatus
• studi dengan sample kecil, hati-hati dengan efek
samping
Minimalisasi komplikasi pada neonatus
– Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling
sering pada persalinan preterm
– Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru
– Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting
terhadap beberapa kondisi lain,seperti:
• perdarahan intra ventrikuler
• enterokolitis nekrotikans
• hipertensi pulmonal persisiten
• efek samping pernafasan lainnya
Meta analisis terhadap steroid antepartum
– 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal
untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin
pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu)
– Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap
bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

 •Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS

IVH

NEC

Perinatal Infection

Neonatal Death

0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
P. Crowley CCPC Review No. 02955
Kortikosteroid yang dianjurkan
– betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari
(selang 12 jam)
– dexamethasone 6-12 mg IV setiap12 jam
(4 dosis)
Hati-hati
– Steroid dan bahaya infeksi
– Steroid dan kombinasi dengan tokolisis
pada kehamilan ganda atau diabetes
Anjuran
Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?
– usia kehamilan 24 – 34 mg
– terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor risiko
– efektifitas pengulangan terapi tidak merugikan tetapi
tidak memberikan manfaat yang bermakna
Anjuran
Kondisi yang membutuhkan terapi steroid antenatal:

Pertimbangkan
Persalian preterm YA penyebab
Ketuban pecah dini YA infeksi
Hipertensi YA kegawatan
Diabetes YA type, glukosa
Pertumbuhan janin terhambat YA kegawatan
Kehamilan ganda YA edema paru
Keputusan untuk merujuk
– Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik
yang baik
– Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
– Waktu perjalanan
– risiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
– risiko persalinan dalam perjalanan
• Paritas dan lama persalinan sebelumnya
• Kondisi servik
• Kontraksi
• Respon terhadap tokolisis
Persiapan dalam merujuk
– Catatan antenatal,hasil laboratorium dan USG
– Komunikasi
• dengan pasien dan keluarga
• dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi
stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor
– Penolong yang tepat
– Akses intra vena, obat yang sesuai, kecukupan
cairan intra vena
– Nilai pasien segera sebelum dirujuk
Persalinan preterm

– SC tidak dianjurkan pada bayi prematur

– rekomendasi untuk SC pada bayi <31 minggu
tidak didukung oleh bukti yang memadai
– forseps rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan
– episiotomi rutin tidak dianjurkan
– siapkan tenaga profesional dan profisien untuk
resusitasi neonatus
Kesimpulan

– Diagnosis awal yang akurat

– Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
– Coba untuk mempertahankan kehamilan bila
memungkinkan
– Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas
neonatus
• terapi steroid antenatal
• merujuk pasien
• optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk
dirujuk