PERSALINAN PRETERM

TUJUAN
● Memahami definisi dan insiden
● Mengenali etiologi, tanda dan gejala preterm
● Membuat diagnosis
● Melakukan penatalaksaan
– Menentukan waktu persalinan
– Mempercepat pematangan paru janin
– Saat yang tepat merujuk
– Melakukan persalinan bersih & aman
 Definisi
● Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan
penipisan dan dilatasi servik yang progresif dan/atau
penipisan serviks pada kehamilan < 37 minggu, yang
diikuti dengan terjadinya persalinan
● 20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat
 Category of Preterm Birth
● Preterm births
– infants delivered before 37 completed weeks of gestation.
● Late preterm births
– infants delivered between 34 and 36 weeks and 6 days of gestation.
● Moderate preterm births
– infants delivered between 32 and 33 weeks and 6 days of gestation.
● Very preterm births
– Infants delivered after 28 weeks to before 32 completed weeks
● Extremely preterm births
– Infants delivered before 28 completed weeks of gestation
● Masalah
– intervensi untuk menghentikan persalinan
preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak
dilakukan sedini mungkin dan etiologinya tidak
jelas

● Solusi
– Diagnosis dan prediksi persalinan prematur
berdasarkan derajat aktifitas uterus dan
progresivitas penurunan panjang serviks (dilatasi
& penipisan) sedini mungkin
 Risiko Partus Prematurus
● Sekitar 70% morbiditas dan mortalitas fetal, neonatal, dan
perinatal disebabkan oleh prematuritas
● Persalinan prematur sebagian besar terjadi pada ibu
dengan kehamilan tanpa risiko, tetapi risiko akan semakin
meningkat jika ditemui riwayat:
– Partus Prematurus
– Kehamilan Ganda
– Perdarahan setelah Trimester I
 Risiko Partus Prematurus
● Mayor:
– Kehamilan multiple;
– Hidramnion;
– Anomali bentuk uterus;
– Pembukaan serviks ≥ 2 cm pada usia kehamilan > 32 minggu;
– Panjang serviks < 2,5 cm pada usia kehamilan > 32 minggu (dengan TVS)
– Riwayat abortus pada trimester II > lx;
– Riwayat persalinan preterm sebelumnya;
– Operasi abdominal pada kehamilan preterm;
– Riwayat konisasi;
– Iritabilitas uterus;
– Penggunaan cocaine atau amfetamin.
 Risiko Partus Prematurus

● Minor:
– Penyakit-penyakit yang disertai demam;
– Riwayat perdarahan pervaginam setelelah usia kehamilan 12 minggu;
– Riwayat pielonefritis;
– Merokok lebih dan 10 batang perhari;
– Riwayat abortus pada trimester II;
– Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali.
● Wanita hamil tergolong mempunyai risiko tinggi untuk terjadi
persalinan preterm, jika dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor
dengan dua atau lebih faktor risiko minor, atau ditemukan kedua
faktor risiko (mayor dan minor) (Hole dan Tressler, 2001).
● Keadaan ibu yang sering menyebabkan persalinan preterm
adalah :
– Preeklamsi berat dan eklamsi,
– Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solution
plasenta),
– Korioamnionitis,
– Penyakit jantung yang berat atau penyakit paru atau ginjal
yang berat.
● Keadaan janin yang dapat menyebabkan persalinan preterm
adalah :
– Gawat janin,
– Infeksi intrauterin,
– Pertumbuhan janin terhambat (IUGR),
– Isoimunisasi Rhesus
 Insidens Partus Prematurus dan Usia
Gestasi

90%
80%
70%
Sensitivity 60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
≤ 28 mg ≤ 30 mg ≤ 32 mg ≤ 34 mg ≤ 36 mg
Gestation at delivery (wks)
 Insiden
● Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan
● Terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan
teknologi baru
● Pada tahun 2005, 9.6% kelahiran di seluruh dunia adalah
kelahiran preterm.
● Di Indonesia angka kejadian bayi dengan Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR) dapat mencerminkan angka kejadian
prematuritas secara kasar. Angka kejadian BBLR secara
nasional Rumah Sakit adalah 27.9%
 Diagnosis
● Menetapkan waktu mulainya persalinan
● Menelaah riwayat kontraksi dan faktor-faktor risiko
● Penilaian aktifitas uterus
● Pemeriksaan serviks serial atas indikasi
● Pemeriksaan dengan spekulum steril dilakukan pada
Ketuban Pecah Dini
● Menunda pemeriksaan digital, bila terdapat perdarahan
pervaginam yang belum terdiagnosis sampai letak plasenta
diketahui
 Menentukan Taksiran Persalinan

● Rumus Naegele dapat digunakan dalam

hubungannya dengan HTA bila :
– Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) diketahui
– siklus haid normal
– siklus teratur antara 24 dan 35 hari
– tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal
sebelumnya, tidak menyusui atau amenorrea/hamil (tiga
kali berturut-turut siklus spontan)
Menentukan Taksiran Persalinan, bila
USG tersedia
● USG harus dilakukan bila HPHT tidak diketahui atau
tidak memenuhi kriteria untuk menghitung Taksiran
Persalinan (TP)
● Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan
meningkatnya usia kehamilan
– Usia kehamilan 7–12 minggu  ± 5 hari
– Usia kehamilan 13–20 minggu  ± 1 mg
– Usia kehamilan 21–30 minggu  ± 2 mg
– Usia kehamilan > 30 minggu  ± 3 mg
 Penentuan TP
● Beritahu TP nya pada si ibu
– Informasikan mengenai TP berdasarkan HPHT apabila sesuai
dan ulangi lagi pada saat 18 minggu
– Catat TP pada lembaran antenatal
– Catat waktu dan gambaran masing-masing USG pada lembaran
antenatal (termasuk lokasi plasenta)
● Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila hanya
diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada
di tempat
 Kepentingan
● Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas
perinatal
● Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal :
– Gangguan perkembangan Susunan Saraf Pusat dan
perkembangan neurologi bayi
– Gangguan pernafasan
– Kebutaan dan/atau ketulian
 Penyebab
● Idiopatik
● Perdarahan antepartum
● Ketuban pecah prematur/dini
● Korioamnionitis
● Kehamilan kembar/polihidramnion
● Servik inkompeten dan anomali servik
● Penyakit pada ibu
● Kelainan janin
 Prognosis
● Kurang baik jika terdapat faktor risiko (ras kulit
berwarna, BMI rendah, adanya bakterial vaginosis,
riwayat persalinan prematur sebelumnya, anomali
uterus atau riwayat eksisi serviks)
● Pada usia gestasi 24 dan 28 minggu panjang serviks
(secara manual) ≥ 25 mm (jika < 25 mm, prognosis
berlanjutnya kehamilan  kurang baik).
 TRANSVAGINAL ULTRASONOGRAPHY
SCANNING
● Transvaginal ultrasonographic scanning (TVUSS) dengan
cervical length cut-off 25 mm, sensitifitasnya 90-100%.
Jika hasilnya < 25 mm maka probabilitas persalinan
prematur (33-35 minggu) cukup tinggi
● Jika konsentrasi vaginal & cervical fetal fibronectin pada
usia gestasi 24, 26, 28, and 30 minggu adalah  50
ng/mL, maka persalinan akan berlangsung
 Perinatal Quality Foundation, 2015

● TVUSS merupakan baku emas (golden standard)

pemeriksaan panjang serviks
● Syarat tampilan gambar TVUSS:
– gambar serviks memenuhi 75% dari layar monitor
– vesika urinaria masih dapat dilihat
● Tampilan serviks anterior seimbang dengan posterior
– ketebalannya
– ekogenitasnya
– cekungan transduser minimal
 Syarat Pengukuran Serviks
● VU harus kosong
● Harus ada potongan longitudinal serviks
● Identifikasi kanalis serviks dan mukosa sekitar serviks
● Gambar (zoom) serviks menempati 50-75% dari luas layar
monitor
● Penekanan pada serviks seminimal mungkin
● Lama pemeriksaan 3-5 menit
● Tempatkan kaliper secara benar saat pengukuran
● Identifikasi temuan bermakna lainnya: funneling, amniotic fluid
sludge, vasa previa
 Pengukuran Panjang Serviks

Mukosa serviks homogen dan hipoekhoik Pengukuran dimulai dari OUI hingga
dibanding stroma di sekitarnya OUE
Pengaruh VU terhadap Hasil Pengukuran

Terdapat perbedaan hasil pengukuran hingga ± 4 cm jika VU penuh.

Cervical funnelling menjadi tidak jelas
Temuan Lain Saat Pengukuran Serviks

● Funneling
– Penonjolan selaput amnion ke kanalis servikalis - faktorrisiko
independen partus preterm (Owen J et al, 2001).
● Amniotic fluid sludge
– Agregat ekhogenik dekat OUI atau di dalam funnel
– Dugaan amnionitis (Kusanovic JP et al, 2007;Espinoza J et al,
2005)
– Faktor risiko independen untuk partus preterm spontan,
PROM/ ERM, dan khorioamnionitis asimptomatik
● Vasa previa, plasenta previa / letak rendah
 Funnelling & Funnel Sludge

Funnelling & Cervical Canal Amniotic Fluid Sludge

 Vasa Previa & Plasenta Previa

Pembuluh Darah di depan OUI Plasenta di depan OUI

Prediksi Persalinan Prematur
Indikator Nilai ambang RR NPP (%)
Interleukin-6 ≥ 3000 pg/ml 6,52 93
Kontraksi ≥ 3/10 mnt 3,30 74
Effacement ≥ 50 % 2,57 74
Leukosit ≥ 11.500 / ml 2,16 75
TVUSS < 2,5 cm 5,59 90
RR – Relative Risk, NPP – Normal Probability Plot
Penatalaksaan persalinan preterm

Empat tujuan:
1. Diagnosis dini persalinan preterm
2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan
preterm (bila mungkin)
3. Upaya untuk menghentikan persalinan preterm
paling tidak sampai dosis steroid diberikan penuh
4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal
Penataksanaan - mempertahankan
kehamilan
● Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat
tokolisis
● Tujuan terapi tokolisis:
– Menunda kelahiran bila mungkin:
• Terapi pematangan paru bayi dengan pemberian
kortikosteroid dalam 24-48 jam
– Rujukan ke fasilitas lebih baik
– Optimalisasi sarana dan tenaga untuk menatalaksana
persalinan prematur di fasilitas dengan sumberdaya
terbatas
Beberapa Tokolisis - tidak ada bukti
kuat
● Bolus cairan-penelitian dengan sampel jumlah kecil
(n=48), tidak ada efek bermakna yang ditemukan
● Ethanol
– trial kecil, tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan
plasebo
– Ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol
– perhatikan efek samping
– efek sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping
Tokolisis - kurang bukti pendukung
tentang manfaatnya
● Magnesium sulfat
– Trial kecil dan kualitas rendah, plasebo dan kontrol
– Tidak menunjukkan manfaat secara bermakna
Tocolytics for preterm labor: A systematic review
Gyetvai et al. Obstet Gynecol 1999; 94:5(2); 869–77

● Betamimetics, indomethacin, atosiban, and ethanol, but not

magnesium sulfate, were associated with significant
prolongations in pregnancy.
● Although tocolytics prolong pregnancy, they have not been
shown to improve perinatal or neonatal outcomes and have
adverse effects on women in preterm labor.
● Maternal side effects significantly associated with tocolytic use
were palpitations, nausea, tremor, chorioamnionitis,
hyperglycemia, hypokalemia, and need to discontinue
treatment.
 Tokolisis yang terbukti baik
● -sympathomimetics (ritodrine)
– Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam
waktu yang singkat
– Onset cepat
– Tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus
 Efek samping -mimetics
● Takhikardi pada ibu dan janin
● Sakit kepala dan kongesti hidung
● Hiperglikemia / hipokalemia
● Hipotensi
● Edema paru
– Kehamilan ganda
– Intervensi lain
– Infeksi
● Iskhemik miokardium
● Kontraindikasi -mimetik
– Penyakit kelainan struktur jantung, iskemia dan
kelainan irama jantung
– Perdarahan antepartum yang nyata
– Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
• Diabetes mellitus tipe 1
• Hipertiroid

The rationale of -mimetik as tocolytic

– By activating the -2 receptor, the cascade that
ultimately leads to an increase in cyclic
nucleotides and muscle contraction is inhibited.
 Tokolisis yang terbukti baik
● Inhibitor PG synthetase (indomethacin)
– Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda
persalian lebih dari 48 jam
– tidak ditemukan efek pada neonatus
– trial kecil, hati hati dengan efek samping
● Calcium channel blockers (mis. nifedipine)
KONTRAINDIKASI untuk menunda
persalinan
 Preeklampsia Berat/Eklampsia
 Kehamilan dengan kelainan medik berat
(Dekompensasio Kordis, Edem Paru, Gagal Ginjal,
Acute Fatty Liver, dsb)
 Dry Labor atau Fetal Distress
 Korioamnionitis dan infeksi pada fetus
 Usia gestasi mendekati aterm, persalinan kala I fase
aktif, IUFD, atau kelainan kongenital
 Riwayat atau Risiko Amniotic-band Syndrome
Calcium Channel Blockers (e.g.
Nifedipine)
● Regimen UNAIR (Nadir A)
Dosis awal: 30 mg, dilanjutkan dengan dosis
Pemeliharaan: 20 mg setiap 8 jam. Perhatikan efek
samping (sefalgia persisten, mual & muntah, hipotensi,
iritabilitas, hipokalsemia bayi)
● RCOG Regiments
● Dosis awal 20 mg, dilanjutkan dengan 10 - 20 mg
sejumlah 3 - 4 kali sehari, tergantung dari aktifitas
uterus dalam 48 jam pertama. Dosis diatas 60 mg akan
meningkatkan efek samping hingga 3 - 4 kali lebih
banyak
● Inhibitor PG synthetase
(indomethacin)
lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda
persalinan lebih dari 48 jam
hati-hati dengan efek samping
tidak ada efek merugikan pada neonatus tapi studi
dengan sampel kecil hasilnya kurang meyakinkan
 Penggunaan Calcium Channel
Blocker
● Karena otot membutuhkan kalsium untuk
berkontraksi maka obat yang menghalangi
pengeluaran, masuknya, atau pengikatan kalsium
merupakan alternatif sebagai tokolitik
● Obat-obatan tersebut diatas adalah calcium-channel
blockers, PG synthetase inhibitors, oxytocin receptor
blockers, dan magnesium sulfat.
 Oxytocin Receptor Antagonist
● Komparasi tak langsung antara atosiban dan
nifedipine mengungkapkan bahwa nifedipine lebih
efektif dari atosiban dan mengurangi insidens
sindroma gangguan pernapasan (respiratory distress
syndrome)
Coomarasamy et al. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology 2003;110:1045 –1049:
 Progestins
Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of
Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1, November 2002

● Penggunaan progestins, termasuk dosis besar

intramuskuler progesterone atau 6-methyl-17-
acetoxyprogesterone, tidak berhasil untuk
menghambat persalinan prematur yang aktif.
 The Management of Preterm Labor
Goldenberg RL. The American College of Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1,
November 2002.
 Pemberian tokolitik
● Nifedipin
– 10 mg 1-2 kali dalam 1 jam, dilanjutkan 4 x 10 mg
sampai his hilang di hari pertama
● Terbutaline sulfat
– 0.25 mg subkutan dilanjutkan drip infus 4 mg/500 ml 12
tetes/menit
● Magnesium sulfat
– 4 g bolus dilanjutkan 6 g/500 ml 12 tetes/menit
● Pengobatan tokolisis dinyatakan gagal bila kontraksi
tetap kuat dan pembukaan ≥ 5 cm
Minimalisasi komplikasi pada neonatus
● Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling
sering pada persalinan preterm
● Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru
● Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting
terhadap beberapa kondisi lain, seperti:
– perdarahan intra ventrikuler
– enterokolitis nekrotikans
– hipertensi pulmonal persisiten
– efek samping pernafasan lainnya
 Meta analisis terhadap steroid
antepartum
● 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal
untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin
pada bayi preterm (> 24 minggu dan < 34 minggu)
● Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap
bermanfaat
P. Crowley CCPC Review No. 02955
 Efek kortikosteroid pada neonatus

Resp. Distress Syndrome

Intraventricular Hemorrhage
Necrotizing Enterocolitis
Perinatal Infection

Neonatal Death
0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
P. Crowley CCPC Review No. 02955
 Kortikosteroid yang dianjurkan

● Betamethasone 2 x 12 mg i.m. diberikan setiap 24 jam (2 hari)

● Dexamethasone 4 x 6 mg i.m. diberikan setiap 6 jam
● Betametason dilaporkan lebih efektif dalam menurunkan
perdarahan intraventrikular dibandingkan dengan Deksametason
Hati-hati
● Steroid dan bahaya infeksi
● Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau
diabetes
NIH Consensus Development Panel on the effect of corticosteroids for fetal maturation on
perinatal outcomes, 1995
WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes, 2015
ACOG, Antenatal corticisteroid therapy for Fetal Maturation, 2017
 Anjuran
Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?

• Usia kehamilan yang lebih muda 23 - 34 mg

• Usia kehamilan lanjut

(pertimbangkan, pada DM 34 - 36 mg
pematangan paru lebih lambat)
Tergantung diagnosa dan
• Terapi profilaktik
faktor risiko
Tidak memberikan manfaat
• Pengulangan terapi
bermakna
 Siapa yang menjadi target pemberian terapi
steroid antenatal ?
Pertimbangkan

Persalinan preterm YA
penyebab infeksi
Ketuban pecah dini
YA
(30-32 mg)
Hipertensi YA kegawatan
Diabetes YA type, glukosa
Pertumbuhan janin
YA kegawatan
terhambat
Kehamilan ganda YA edema paru
 Keputusan untuk merujuk
● Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik
● Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
● Esrimasi waktu perjalanan
● Risiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
● Risiko persalinan dalam perjalanan
– Paritas dan lama persalinan sebelumnya
– Kondisi serviks
– Kontraksi
– Respon terhadap tokolisis
 Persiapan dalam merujuk
● Catatan antenatal, hasil laboratorium dan USG
● Komunikasi
– dengan pasien dan keluarga
– dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi
stabilisasi, optimalisasi, jenis transpor
● Penolong yang tepat
● Akses intra vena, obat yang sesuai, kecukupan cairan
intra vena
● Nilai kondisi pasien sebelum dirujuk
 Persalinan preterm
● SC tidak dianjurkan pada bayi prematur
● Rekomendasi untuk SC pada bayi < 31 minggu tidak
didukung oleh bukti yang memadai
● Forseps rendah untuk profilaksis tidak dianjurkan
● Episiotomi rutin tidak dianjurkan
● Siapkan tenaga profesional dan profisien untuk
resusitasi neonatus
 Kesimpulan
● Diagnosis awal yang akurat
● Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
● Tujuan utama penundaan persalinan adalah untuk
pematangan paru janin
● Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas
neonatus
– terapi steroid antenatal
– merujuk pasien
– optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan
untuk dirujuk
 Kepustakaan

● Vintzileos AM, Vissers GHA. Interventions for women with mid-trimester

short cervix: which ones work?. Editorial. Ultrasound Obstet Gynecol
2017; 49: 295-300.
● Berghella V, Khalifeh A. Ultrasound evaluation of the gravid cervix. In
Callen’s ultrasonography in obstetrics and gynecology, 6th Ed,
Elsevier,2017:653-673.
● Taylor M, Rundle S. Preterm Labour. Dalam: Obstetrics and
Gynaecology, An Evidence-based Text for the MRCOG,3rd Ed, Editor:
David M. Luesley dan Mark D. Kilby. CRC Press,2016: 327-337.
● Simhan HN, Iams JD, Romero R. Preterm Labor and Birth. In Obstetrics
Normal and Problem Pregnancies. 7th Ed, Elsevier, 2017:615-646.
● Ludmir J, Owen J, Berghella V. Cervical Insufficiency. Obstetrics Normal
and Problem Pregnancies. 7th Ed, Elsevier, 2017:595-614.
 TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN ANDA