PERSALINAN PREMATUR

Tujuan
– Memahami definisi dan insiden
– Mengenali Etiologi
– Membuat Diagnosis
– Melakukan tatalaksana kasus
- Menentukan waktu persalinan
- Mempercepat pematangan paru janin
- Memilih saat yang tepat untuk merujuk
- Melakukan persalinan bersih dan aman
Definisi
– Terjadinya kontraksi uterus yang reguler,
disertai penipisan dan dilatasi servik yang
progresif pada kehamilan kurang dari 37
minggu yang diikuti dengan terjadinya
persalinan
– Sekitar 20 – 50 % diagnosis persalinan
preterm tidak tepat
 DEFINITION
• Preterm labour is defined by WHO as Onset of labour
prior to the completion of 37 weeks of gestation, in a
pregnancy beyond 20 wks of gestation.

• Preterm labour is considered to be established if

– regular uterine contractions at least 2 - 3 in 10 minutes with
– progressive change in the cervical score in the form of
effacement of 80% or more
– cervical dilatation >1cm.
• The period of viability varies in between 20 to 28
weeks.
• Nearly 50-60% of preterm births occur following
spontaneous labour.
• About 30% due to preterm PROM membranes
• Iatrogenic terminations for maternal/fetal benefit
Berghella. Preterm Birth Prevention and Management,
2010
 Category of Preterm Birth
The subcategory of preterm birth:
•Preterm births:
– infants delivered before 37 completed weeks of gestation.
•Late preterm births:
– infants delivered between 34 and 36 weeks and 6 days of gestation.
•Moderate preterm births:
– infants delivered between 32 and 33 weeks and 6 days of gestation.
•Very preterm births:
– Infants delivered after 28 weeks to before 32 completed weeks
•Extremely preterm births:
– Infants delivered before 28 completed weeks of gestation
• Masalah
– intervensi untuk menghentikan persalinan
prematur tidak selalu memberikan hasil
seperti yang diharapkan, terutama jika tak
dilakukan sedini mungkin dan etiologinya
tidak jelas
• Solusi
– Menentukan diagnosis dan prediksi
persalinan prematur berdasarkan derajat
aktifitas uterus dan penilaian progresifitas
penurunan panjang serviks (dilatasi dan
penipisan) pada tahap yang paling dini
 Risiko Partus Prematurus

• Sekitar 70% morbiditas dan mortalitas fetal,

neonatal, dan perinatal disebabkan oleh
prematuritas
• Persalinan prematur sebagian besar terjadi pada ibu
dengan kehamilan tanpa risiko, tetapi risiko akan
semakin meningkat jika ditemui riwayat:
– Partus Prematurus
– Kehamilan Ganda
– Perdarahan setelah Trimester I
Insidens Partus Prematurus dan Usia Gestasi
Insidens
– Persalinan preterm terjadi kira-kira
7% dari seluruh kehamilan
– terjadi sedikit perubahan besaran
insidens disebabkan oleh aplikasi
ilmu dan teknologi terkini
Permasalahan
– Kelahiran preterm menyebabkan 75%
mortalitas perinatal
– Gejala sisa yang signifikan pada neonatal :
• Gangguan perkembangan Susunan Saraf Pusat dan
perkembangan neurologik bayi
• Gangguan pernapasan
• Kebutaan dan ketulian
Diagnosis
– Menetapkan waktu dimulainya persalinan
– Menelaah riwayat kontraksi dan ada-tidaknya
faktor risiko
– Menilai aktifitas uterus
– Pemeriksaan serial servik (sesuai indikasi)
– Pemeriksaan inspekulo (steril) jika ketuban pecah
spontan
– Menunda periksa dalam (hingga posisi implantasi
plasenta diketahui) jika disertai perdarahan per
vaginam
Menentukan Taksiran Persalinan
– Terkait dengan taksiran saat persalinan, dapat
digunakan rumus Naegele, jika:
• hari pertama haid terakhir diketahui
• siklus haid normal
• siklus teratur antara 24 dan 35 hari
• tidak menggunakan kontrasepsi hormonal
sebelumnya, tidak menyusui atau amenore pada
tiga siklus secara berurutan
 Penentuan Taksiran Persalinan dengan tera USG

– Tera USG dilakukan jika HPHT tidak diketahui atau rumus

Naegele tidak dapat digunakan untuk menentukan Taksiran
Persalinan (TP)

– Akurasi penentuan usia gestasi, akan menurun dengan

meningkatnya usia kehamilan
• 7 - 12 minggu: selisih usia gestasi  ± 5 hari
• 13 - 20 minggu: selisih usia gestasi  ± 1 minggu
• 21 - 30 minggu: selisih usia gestasi  ± 2 minggu
• > 30 minggu: selisih usia gestasi  ± 3 minggu
Penentuan Taksiran Persalinan
– Beritahu TP pada ibu
• Informasikan mengenai TP berdasarkan HPHT
dan ingatkan kembali TP setiap kunjungan
ANC
• Catat TP pada kartu ANC
• Catat waktu kunjungan ANC, pemeriksaan fisik
dan USG (termasuk lokasi plasenta) di kartu
ANC
– Catatan:
Sebaik apapun data tentang TP dan hasil pemeriksaan ANC,
tidak banyak manfaatnya jika hanya diketahui oleh petugas
tanpa diberitahukan ke ibu karena semua data penting tersebut,
tidak dapat diakses jika pada saat ibu datang, petugas tersebut
tidak sedang bertugas
Penyebab Partus Prematurus
– Idiopatik
– Perdarahan antepartum
– Ketuban pecah prematur/dini
– Korioamnionitis
– Kehamilan kembar/polihidramnion
– Servik inkompeten dan anomali servik
– Penyakit sistemik ibu
– Kelainan janin
 Prognosis

• Kurang baik jika terdapat faktor risiko (ras kulit

berwarna, BMI rendah, adanya bakterial vaginosis,
riwayat persalinan prematur sebelumnya, anomali
uterus atau riwayat eksisi serviks)

• Pada usia gestasi 24 dan 28 minggu panjang serviks

(secara manual) ≥ 25 mm (jika < 25 mm, prognosis
berlanjutnya kehamilan  kurang baik).
• Transvaginal ultrasonographic scanning (TVUSS)
dengan cervical length cut-off 25 mm, sensitifitasnya
90-100%. Jika hasilnya < 25 mm maka probabilitas
persalinan prematur (33-35 minggu) cukup tinggi

• Jika konsentrasi vaginal & cervical fetal fibronectin

pada usia gestasi 24, 26, 28, and 30 minggu adalah 
50 ng/mL maka persalinan akan berlangsung
 Perinatal Quality Foundation, 2015
• TVUSS merupakan baku emas (golden standard)
pemeriksaan panjang serviks
• Syarat tampilan gambar TVUSS:
– gambar serviks memenuhi 75% dari layar monitor
– vesika urinaria masih dapat dilihat
• Tampilan serviks anterior seimbang dengan
posterior
– ketebalannya
– ekogenitasnya
– cekungan transduser minimal
 Syarat Pengukuran Serviks
1. VU harus kosong
2. Harus ada potongan longitudinal serviks
3. Identifikasi kanalis servikalis dan mukosa sekitar
serviks
4. Gambar (zoom) serviks menempati 50-75% dari luas
layar monitor
5. Penekanan pada serviks seminimal mungkin
6. Lama pemeriksaan 3-5 menit
7. Tempatkan kaliper secara benar saat pengukuran
8. Identifikasi temuan bermakna lainnya:
funneling,amniotic fluid sludge, vasa previa
 Pengukuran Panjang Serviks

Mukosa serviks homogen dan hipoekhoik Pengukuran dimulai dari OUI

dibanding stroma di sekitarnya hingga OUE
Pengaruh VU terhadap Hasil Pengukuran

Terdapat perbedaan hasil pengukiuran hingga ± 4 cm jika VU penuh

Cervical funnelling menjadi tidak jelas
 Temuan Lain Saat Pengukuran Serviks

Funneling:
•Penonjolan selaput amnion ke kanalis servikalis - faktorrisiko
independen partus preterm (Owen J et al, 2001).
Amniotic fluid sludge:
•Agregat ekhogenik dekat OUI atau di dalam funnel
•Dugaan amnionitis (Kusanovic JP et al, 2007;Espinoza J et al,
2005)
•Faktor risiko independen untuk partus preterm spontan, PROM/
ERM, dan khorioamnionitis asimptomatik
Vasa previa, plasenta previa atau Plasenta Letak Rendah
 Funnelling & Funnel Sludge

Funnelling & Cervical Canal Amniotic Fluid Sludge

 Vasa Previa & Plasenta Previa

Pembuluh Darah di depan OUI Plasenta di depan OUI

 Prediksi Persalinan Prematur

Indikator Nilai ambang RR NPP (%)

Interleukin-6 ≥ 3000 pg/ml 6,52 93
Kontraksi ≥ 3/10 mnt 3,30 74
Effacement ≥ 50 % 2,57 74
Leukosit ≥ 11.500 / ml 2,16 75
TVUSS < 2,5 cm 5,59 90
 Penatalaksaan persalinan preterm

Empat tujuan utama:

1. Diagnosis dini persalinan preterm
2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm jika
memungkinkan
3. Mencoba untuk menghentikan persalinan preterm, paling
tidak hingga dosis steroid pematangan paru diberikan
secara penuh
4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal
Penataksanaan - mempertahankan kehamilan

 Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat

tokolisis

 Tujuan terapi tokolisis:

Menunda kelahiran untuk hal-hal berikut ini:
• Terapi pematangan paru bayi dengan kortikosteroid
(betametason atau deksametason) dalam 24 - 48 jam
• Merujuk pasien apabila tidak tersedia sumberdaya di fasilitas
• Optimalisasi sarana dan tenaga untuk menatalaksana
persalinan prematur di fasilitas dengan sumberdaya terbatas
Beberapa Tokolisis - tidak ada bukti kuat
– Bolus cairan-penelitian dengan sampel jumlah kecil
(n=48), tidak ada efek bermakna yang ditemukan
– Ethanol
• Studi dengan sampel kecil, tidak menunjukkan keunggulan
bermakna ethanol dibandingkan dengan plasebo
• Ethanol kurang efektif dibandingkan dengan ritodrine
dalam mengurangi frekuensi kontraksi
• Perlu pemantauan melekat terhadap efek samping yang
mungkin timbul
• Efek sedasi (seperti halnya penggunaan morfin) tidak
terbukti menurunkan kontraksi yang sedang berlangsung
Tokolisis-kurang bukti pendukung terkait
dengan efektifitasnya

Magnesium sulfate
•Jumlah sample kecil dan rendahnya kualitas
penelitian komparasi MgSO4 dan plasebo
•Tidak menunjukkan manfaat secara bermakna
 Tocolytics for preterm labor: A systematic review
Gyetvai et al-Obstet Gynecol 1999;94:869 –77.The ACOG

• Betamimetics, indomethacin, atosiban, and ethanol, but not

magnesium sulfate, were associated with significant
prolongations in pregnancy.
• Although tocolytics prolong pregnancy, they have not been
shown to improve perinatal or neonatal outcomes and have
adverse effects on women in preterm labor.
• Maternal side effects significantly associated with tocolytic use
were palpitations, nausea, tremor, chorioamnionitis,
hyperglycemia, hypokalemia, and need to discontinue
treatment.
 Tokolisis yang terbukti baik

-sympathomimetics (ritodrine)
• efektifitas tinggi untuk penundaan persalinan
• onset (waktu mulai bekerja) relatif cepat
• tidak ada efek samping yang nyata pada neonatus

Efek samping -mimetics

• takikardi pada ibu dan janin
• sakit kepala dan kongesti hidung
• hiperglikemia/hipokalemia
• hipotensi
• edema paru
– kehamilan ganda
– intervensi lain
– infeksi
• iskemia miokardium
Kontraindikasi -mimetik
– Penyakit kelainan struktur jantung, iskemia dan
kelainan irama jantung
– Perdarahan antepartum yang nyata
– Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
• diabetes mellitus tipe 1
• hipertiroid

The rationale of -mimetik as tocolytic

– By activating the -2 receptor, the cascade that
ultimately leads to an increase in cyclic
nucleotides and muscle contraction is inhibited
Kontraindikasi untuk menunda persalinan
 Preeklampsia Berat/Eklampsia
 Kehamilan dengan kelainan medik berat
(Dekompensasio Kordis, Edem Paru, Gagal Ginjal,
Acute Fatty Liver, dsb)
 Dry Labor atau Fetal Distress
 Korioamnionitis dan infeksi pada fetus
 Usia gestasi mendekati aterm, persalinan kala I fase
aktif, IUFD, atau kelainan kongenital
 Riwayat atau Risiko Amniotic-band Syndrome
Calcium Channel Blockers (e.g. nifedipine)
Regimen UNAIR (Nadir A.)
• Dosis awal: 30 mg, dilanjutkan dengan dosis Pemeliharaan: 20 mg setiap
8 jam. Perhatikan efek samping (sefalgia persisten, mual & muntah,
hipotensi, iritabilitas, hipokalsemia bayi)

RCOG Regiments
• Dosis awal 20 mg, dilanjutkan dengan 10 - 20 mg sejumlah 3 - 4 kali
sehari, tergantung dari aktifitas uterus dalam 48 jam pertama. Dosis diatas
60 mg akan meningkatkan efek samping hingga 3 - 4 kali lebih banyak

Inhibitor PG synthetase (indomethacin)

• lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalinan lebih dari
48 jam, hati-hati dengan efek samping, tidak ada efek merugikan pada
neonatus tapi studi dengan sample kecil hasilnya kurang meyakinkan
 Penggunaan Calcium Channel Blocker

• Karena otot membutuhkan kalsium untuk

berkontraksi maka obat yang menghalangi
pengeluaran, masuknya, atau pengikatan kalsium
merupakan alternatif sebagai tokoltik
• Obat-obatan tersebut diatas adalah calcium channel
blockers, PG synthetase inhibitors, oxytocin receptor
blockers, dan magnesium sulfat.
 Oxytocin Receptor Antagonist

Coomarasamy et al. British Journal of Obstetrics and

Gynaecology 2003;110:1045 –1049:

Komparasi tak langsung antara atosiban

dan nifedipine mengungkapkan bahwa
nifedipine lebih efektif dari atosiban dan
mengurangi insidens sindroma gangguan
pernapasan (respiratory distress syndrome)
 Progestins
Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of
Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1, November 2002

Penggunaan progestins, termasuk dosis

besar intramuskuler progesterone atau 6-
methyl-17-acetoxyprogesterone, tidak
berhasil untuk menghambat persalinan
prematur yang aktif.
Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of
Obstetricians and Gynecologists Vol. 100, No. 5, Part 1, November 2002,.
Minimalisasi komplikasi pada neonatus
– Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi utama
pada persalinan preterm

– Insidennya lebih baik dengan adanya kemajuan ilmu

dan teknologi yang lebih baru

– Sindroma Gawat Nafas erat kaitannya dengan

kegawatan lainnya, seperti:
• perdarahan intra ventrikuler
• enterokolitis nekrotikans
• hipertensi pulmonal persisiten
• gangguan pernafasan oleh penyebab lainnya
Meta analisis terhadap steroid antepartum
• 15 studi manfaat pemberian glukokortikoid
antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma
gawat napas pada bayi preterm (> 24 minggu -
< 34 minggu)
• Pemberian steroid yang tidak lengkap mungkin
tetap akan memberikan manfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

 •Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS

IVH

NEC

Perinatal Infection

Neonatal Death

0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
P. Crowley CCPC Review No. 02955
Kortikosteroid yang dianjurkan
– betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari (selang
12 jam) atau 12 mg setiap 24 jam
– dexamethasone 6 mg IM setiap 12 jam (4
dosis dalam 2 hari)

Hati-hati
– Dampak steroid terhadap kenaikan insidens
infeksi
– Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada
kehamilan ganda atau diabetes
Anjuran

Berapa usia gestasi yang memberikan respons memadai

terhadap terapi kortikosteriod antepartum?
– usia kehamilan 24 – 34 mg
– terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor risiko
– efektifitas pengulangan terapi tidak merugikan tetapi
tidak memberikan manfaat yang bermakna
Anjuran

Kondisi yang membutuhkan terapi steroid antenatal:

Pertimbangkan
Persalian preterm YA penyebab
Ketuban pecah dini YA infeksi
Hipertensi YA kegawatan
Diabetes YA type, glukosa
Pertumbuhan janin terhambat YA kegawatan
Kehamilan ganda YA edema pulmo
 Chorioamnionitis & FIRS
Journal of Pregnancy Volume 2013, Article ID 412831, 11 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/412831

 Korioamnionitis umumnya berhubungan dengan

fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yang
ditandai dengan peningkatan konsentrasi sitokin
inflamasi sistemik, funisitis, dan fetal vasculitis.

 Studi klinik dan epidemiologik menunjukkan bahwa

FIRS menyebabkan buruknya keluaran
kardiopulmoner, neurologik, dan renal.
 Prematuritas dan Morbiditas

• Jantung.
– Inflamasi intrauterin meningkatkan kejadian dilatasi
ventrikel akibat mekanisme kompensasi penurunan
output ventrikel kiri.

– Neonatus yang lahir dengan korioamnionitis mengalami

pengurangan rerata diastolik yang dapat menimbulkan
periventricular leucomalacia dan cerebral palsy
• Otak.
– Bukti epidemiologik menunjukkan perinatal cerebral
palsy, periventricular leucomalacia, dan perdarahan
intraventrikuler terkait dengan inflamasi intrauterin

– Paparan korioamnionitis histologik dan gangguan perfusi

plasental mengakibatkan perburukan keluaran
neurologik dan neurokognitif pada anak berusia 2 tahun
yang lahir sangat prematur (very preterm birth)
• Retina.
– Kasus prematuritas retinopati atau retinopathy of
prematurity (ROP) banyak terjadi pada bayi yang ibunya
mengalami korioamnionitis klinik dan histologik.
– Korioamnionitis dan FIRS meningkatkan risiko ROP
akibat gangguan penyediaan VEGF dan vaskuler pada
retina yang sedang berkembang, yang diinduksi oleh
hipoperfusi oksigen atau iskemia retina.
– Hipoksia intermiten yang berulang, berhubungan
langsung dengan ROP berat
• Ginjal.
– Ibu hamil dengan preterm premature rupture of membranes
(PPROM) dan oligohidramnion berhubungan dengan
terjadinya FIRS
– Pengurangan fungsi ginjal terjadi akibat gangguan distribusi
aliran darah ke ginjal (redistribusi aliran)
– Korioamnionitis mengurangi 20% jumlah total nefron yang
menyebabkan gangguan fungsi ginjal pada bayi prematur/
neonatus dan meningkatkan risiko hipertensi dan disfungsi
renalis pada usia lanjut (Brenner hypothesis)
Keputusan untuk merujuk
– Tersedianya asuhan maternal-neonatal yang baik
– Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
– Estimasi waktu rujukan
– Risiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
– Risiko persalinan dalam perjalanan
• Paritas dan lama persalinan sebelumnya
• Kondisi servik
• Kontraksi
• Respon terhadap tokolisis
Persiapan dalam merujuk
– Catatan ANC, pemeriksaan laboratorium, dan USG
– Komunikasi
• dengan pasien dan keluarga
• dengan dokter penerima rujukan: mengenai indikasi
rujukan, upaya stabilisasi, optimalisasi, jenis transportasi
– Penolong yang tepat
– Akses dan kecukupan cairan IV, obat-obatan yang
diberikan
– Nilai kondisi pasien sebelum dirujuk
Persalinan preterm

1. SC tidak dianjurkan pada bayi prematur

2. rekomendasi untuk SC pada bayi < 31 minggu tidak
didukung oleh bukti yang memadai
3. forseps rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan
4. episiotomi rutin tidak dianjurkan
5. siapkan tenaga profesional dan profisien untuk
resusitasi neonatus
Kesimpulan
– Tegakkan diagnosis awal yang akurat
– Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
– Tujuan utama penundaan persalinan adalah
untuk pematangan paru bayi
– Tindakan untuk minimalisasi mortalitas dan
morbiditas neonatus
• terapi steroid antenatal
• merujuk pasien jika fasilitas tidak memadai
• optimalkan sarana yang ada bila tidak
memungkinkan untuk dirujuk
 Kepustakaan

1. Vintzileos AM, Vissers GHA. Interventions for women with mid-trimester short
cervix: which ones work?. Editorial. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49:
295-300.
2. Berghella V, Khalifeh A. Ultrasound evaluation of the gravid cervix. In
Callen’s ultrasonography in obstetrics and gynecology, 6th Ed,
Elsevier,2017:653-673.
3. Taylor M, Rundle S. Preterm Labour. Dalam: Obstetrics and Gynaecology,
An Evidence-based Text for the MRCOG,3rd Ed, Editor: David M. Luesley
dan Mark D. Kilby. CRC Press,2016: 327-337.
4. Simhan HN, Iams JD, Romero R. Preterm Labor and Birth. In Obstetrics
Normal and Problem Pregnancies. 7th Ed, Elsevier, 2017:615-646.
5. Ludmir J, Owen J, Berghella V. Cervical Insufficiency. Obstetrics Normal and
Problem Pregnancies. 7th Ed, Elsevier, 2017:595-614.