Prematur dan

Cerclage
Serviks
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS RAJAWALI
BANDUNG, 2016

Definisi
Aterm 37-42 minggu dihitung dari hari pertama
haid terakhir pada siklus 28 hari
ACOG 1995 persalinan prematur berlangsung
pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari
HPHT
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di
Semarang 2005 persalinan preterm terjadi
pada usia kehamilan 22-37 minggu
WHO terjadi antara usia kehamilan 20 minggu
sampai kurang dari 37 minggu, dihitung dari
HPHT pada siklus 28 hari

Etiologi
Perdarahan desidua (abrupsi),
Distensi berlebih
Inkompetensi serviks
Distorsi uterus
Radang leher rahim
Demam/inflamasi maternal
Perubahan hormonal, yaitu aktivasi aksis kelenjar
hipotalamus-hipofisis-adrenal, baik pada ibu maupun
janin,
8. Insufisiensi uteroplasenta (hipertensi, diabetes tipe I,
penyalahgunaan obat, merokok, atau konsumsi
alkohol).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Faktor Risiko
1. Idiopatik
2. Iatrogenik kelanjutan kehamilan dapat membahayakan
janin; bila ibu terancam oleh kehamilannya
3. Faktor sosio-demografik kecemasan, depresi,
keberadaan stres, dukungan sosial, kondisi sosio-ekonomi
4. Faktor maternal Inkompetensi serviks, riwayat
persalinan preterm, riwayat KPD
5. Penyakit medis dan keadaan kehamilan hipertensi
dalam kehamilan, Diabetes melitus gestasional
6. Infeksi infeksi genital, infeksi intrauterin, infeksi
ekstrauterin
7. Faktor Genetik

Patogenesis
Aktivasi aksis hypothalamicpituitaryadrenal
(HPA) janin atau ibu: stres
Infeksi dan Inflamasi
Insufisiensi serviks

Aktivasi aksis hypothalamic

pituitaryadrenal (HPA)
Stres (psikologis atau fisik) yang mengancam
atau yang dianggap mengancam homeostasis
pasien mengakibatkan akitivasi prematur
hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) janin atau
ibu
Dimediasi oleh corticotrophin-releasing hormone
(CRH) plasenta.
Wanita yang melahirkan preterm memiliki kadar
CRH yang meningkat secara signifikan
dibandingkan wanita yang melahirkan aterm.

Infeksi dan inflamasi

aktivasi fosfolipase A2 memecah asam arakidonat asam arakidonat bebas

meningkat untuk sintesis prostaglandin.
Endotoksin dalam cairan amnion merangsang sel desidua untuk menghasilkan
sitokin & prostaglandin proses persalinan

Insufisiensi Serviks
Riwayat adanya dilatasi serviks tanpa disertai
kontraksi uterus pada satu kehamilan atau lebih.
Serviks yang inkompeten dapat berakibat:
o
o
o
o

Kelahiran prematur, pecahnya ketuban premature sebelum waktunya

Prolaps ketuban ke vagina melewati serviks
Korioamnionitis
Keguguran

Diagnosis
Anamnesis: penentuan usia kehamilan, faktor
risiko (riwayat obstetri, perdarahan, infeksi)
Gejala dini persalinan preterm
o
o

Nyeri perut bawah dan/atau kram dan/atau pelvic pressure

Nyeri pinggang belakang

Tanda persalinan preterm

o Kontraksi uterus : intensitas, frekuensi, durasi. His yang regular dengan
interval tiap 8-10 menit yang disertai perubahan serviks

 Kriteria Creasy dan Heron: Kontraksi uterus

4x/20 menit atau 8x/1 jam, dan disertai
dengan salah satu keadaan di bawah ini:
o Pecahnya kantung amnion
o Pembukaan serviks >2 sentimeter
o Pendataran serviks >50%. Pendataran dan pembukaan serviks
dinilai dengan pemeriksaan berkala.

Peningkatan duh vagina

Perubahan serviks
USG abdominal, transvaginal, transperineal
Perdarahan (bercak, bercampur lendir/show)

Funneling
Dilatasi ostium servikalis, merupakan proses
pendataran dengan lebar >5 mm.
Normal serviks :
o Nulipara : 24 minggu : 40 8 mm; 28 minggu : 33 8 mm
o Multipara : 24 minggu : 36 8 mm ; 28 minggu : 35 9 mm

Panjang serviks < 25 mm pada 16-24 minggu

risiko 6 kali lebih besar untuk persalinan
preterm.

Pemeriksaan Fibronektin
Fetus
Fibronektin glikoprotein yang diproduksi dalam 20
bentuk molekul yang berbeda oleh berbagai jenis
sel, termasuk hepatosit, sel ganas, fibroblast, sel
endotel, dan amnion janin.
Glikoprotein ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di
darah ibu dan di cairan amnion
Normalnya, fibronektin janin terdeteksi pada sekret
serviks sampai usia kehamilan 16-20 minggu.
Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar
fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih dianggap
sebagai hasil positif dan mengindikasikan risiko
persalinan preterm.

Diagnosis
American Academy of Pediatrics dan The
American College of Obstetricians and
Gynecologists (1997)
Kriteria untuk mendiagnosis persalinan preterm:
Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat
kali dalam 20 menit atau delapan kali dalam 60
menit plus perubahan progresif pada serviks,
Dilatasi serviks lebih dari 1 cm,
Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih

Intervensi Medisinalis
1. Tirah baring (bedrest)
2. Hidrasi dan sedasi
3. Pemberian Tokolitik
o Nifedipine: Dosis inisial 20 mg, dilanjutkan 10-20 mg, 3-4 kali perhari,
dosis maksimal 60mg/hari
o Indomethacin: dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 mg per oral setiap 6
jam untuk 8 kali pemberian
o Magnesium sulfat: 4-6 gr IV diberikan dalam 20 menit, diikuti 1-4
gram per jam tergantung dari produksi urin dan kontraksi uterus.
o Atosiban: dosis awal 6,75mg bolus dalam satu menit, 18mg/jam
selama 3 jam per infus, 6mg/jam selama 45 jam. Dosis maksimal
330mg

 Ritodrin: dosis 50 mg dalam 500 ml larutan glukosa

5%. Dimulai dengan 10tpm, dinaikkan 5 tetes setiap 10
menit sampai kontraksi uterus hilang
Injeksi alpha-hydroxyprogesterone caproate: dosis
250 mg (1 mL) im tiap minggu sampai 37 minggu
kehamilan atau sampai persalinan. Pemberian dimulai
16-21 minggu kehamilan
4. Betametason intramuskuler dosis 12 mg dan diulangi
24 jam kemudian, atau deksametason dengan dosis 2 x
5 mg intramuskuler per hari selama 2 hari
5. Antibiotik: klindamisin (2x 300 mg sehari selama 7
hari); metronidazol (2x500 mg sehari selama 7 hari);
eritromisin (2x 500 mg sehari selama 7 hari)

Perencanaan Persalinan
Kehamilan <32 minggu dirujuk ke tempat yang
mempunyai fasilitas neonatal intensive care unit
(NICU).
Tidak dianjurkan forseps atau episiotomi elektif.

Cerclage Serviks
Meningkatkan kekuatan mekanik serviks,
sehingga mencegah dilatasi pasif serviks serta
kelahiran premature sebelum bayi dapat hidup.
Macam Cerclage:
o McDonald
o Shirodkar
o Transabdominal

McDonald Cerclage
1. Posisi litotomi dan dibawah anestesi regional
2. Kandung kemih dikosongkan,
3. Ekspos serviks dan jepit dengan menggunakan forceps Allis atau
Babcock.
4. Jahit dengan benang Mersilk no.4 pada jarum Mayo, masukkan
pada sekitar ekso-serviks setinggi mungkin sehingga dapat
mencapai ostium internum (pertemuan antara vagina yang berrugae dan serviks yang permukaannya licin).
5. Jahitan ditempatkan persis dibawah klem Allis, pada arah jam 10,
dilanjutkan dengan arah jam 8, jam 4, serta jam 2.
6. Jahitan ditarik dengan cukup erat untuk menutup ostium internum,
7. Ikatan simpul dibuat didepan serviks dan ujung sisanya dibuat
agak panjang untuk memisahkannya lagi dikemudian hari

McDonald Cerclage

Shirodkar Cerclage
1. Dilakukan insisi transversal di mukosa di atas serviks
anterior, dan kandung kemih didorong kearah sefal.
2. Pita Mersiline 5 mm dilewatkan dari anterior ke
posterior dengan menggunakan jarum Mayo.
3. Pita ini kemudain diarahkan dari posterior ke anterior di
sisi serviks yang berlawanan. Klem Allis dipasang
sedemikian untuk mendekatkan jaringan serviks
sehingga jarum tidak perlu berjalan jauh di subkutis
untuk memasangkan pita.
4. Pita diikat di anterior, setelah memastikan bahwa
semua lipatan lenyap. Mukosa serviks kemudian
ditutup dengan jahitan kontinu untuk menanam simpul
anterior.

Shirodkar Cerclage

Cerclage Abdominal

Dilakukan jika:
Cerclage vagina sebelumnya gagal
Adanya luka atau laserasi serta sulit
dilakukan
Tidak adanya atau hypoplasia serviks dengan
riwayat keguguran yang sesuai dengan gejala
insufisiensi serviks klasik.
Keuntungan: cerclage bisa diletakkan lebih
tinggi, setinggi ostium internum.
Kerugian: pasien harus melalui 2 laparotomi;
satu untuk pemasangan cerclage, dan satu
lagi untuk sectio caesarea

Cerclage Abdominal
1. Direncanakan pada akhir trimester pertama atau pada awal trimester
kedua
2. Anestesi regional maupun general dapat dipilih
3. Cavum peritoneum dibuka, uterus diangkat melalui insisi abdominal
sehingga serviks dalam keadaan ditraksi
4. Arteri uterina ditarik ke lateral. Pada bagian avaskuler antara
cabang asendens dan cabang desendens dilebarkan dengan tarikan
lembut kearah lateral
5. Eratkan pada bagian avaskuler tersebut dengan menggunakan
Mersilene tape 5mm dari anterior ke posterior, lalu lakukan juga
pada arah posterior ke anterior sehingga ikatan dapat diletakan di
bagian anterior
6. Ujung bebas dari tape diamankan dengan jahitan Prolene 3-0 sekitar
1 sampai 2cm distal dari ikatan. Sisa ujung bebas dipotong dan
dibuang.
7. Tutup cavum abdomen dan insisi abdominal.

Cerclage Darurat
Ketiga prosedur diatas lebih diindikasikan pada
kondisi insufisiensi serviks sebelum serviks
berdilatasi dan menipis
Cerclage darurat ini hanya dilakukan pada kasus
dimana kontraksi uterus dapat dihambat dan
dokter yakin bahwa kelahiran premature ini
adalah hasil dari dilatasi serviks, bukan
sebaliknya

Indikasi
Pasien dengan riwayat obstetri yang cocok dengan
insufisiensi serviks:
Pasien dengan minimal satu kelahiran di trimester
kedua sebagai akibat dari dilatasi serviks tanpa
nyeri.
Pasien dengan dilatasi atau memendeknya
serviks pada masa kehamilan.

Kontraindikasi
Kontraindikasi absolut:
Persalinan aktif
Perdarahan pervaginam aktif
Abruptio plasenta
Ketuban pecah sebelum waktunya
Korioamnionitis

Kontraindikasi relatif:
Prolaps ketuban
Bercak-bercak atau flek perdarahan

Komplikasi
Frekuensi kejadian korioamnionitis dilaporkan
meningkat hingga 2-3 kali.
Pecahnya ketuban saat dilakukan tindakan atau
pada masa pasca tindakan cerclage merupakan
perhatian utama, terutama pada keadaan dimana
dilatasi serviks dan prolaps kantung ketuban yang
lebih jauh

Post-Operasi
Dapat dipulangkan setelah sadar penuh dari anestesi.
Pemberian asetaminofen sebagai analgesik.
Pasien diharapkan untuk melaporkan atau mencari
pertolongan segera bila terdapat banyak cairan keluar dari
vagina,
Perlu diberitahukan kepada pasien akan adanya
kemungkinan keluhan flek, kram, dan disuria.
Hindari aktivitas fisik berlebihan dan koitus hingga usia
gestasi minimal mencapai 32-34 minggu.
Disarankan untuk memeriksakan rutin setiap minggu atau
setiap dua minggu.
Cerclage dapat gagal seiring dengan membesarnya uterus
sehingga serviks berdilatasi.

Pelepasan Cerclage
Cerclage biasanya dilepas pada usia gestasi 36-37
minggu atau dengan onset kelahiran premature
untuk menghindari laserasi serviks atau rupture
uteri.
Cerclage dengan metode McDonald dapat dilakukan
di poliklinik biasa tanpa analgetik.
Metode Shirodkar seringkali membutuhkan ruang
operasi utnuk melepaskan ikatan karena ikatan
sudah tenggelam dalam epitel vagina atau Mersilene
sudah terinfiltrasi oleh jaringan granulasi serviks.
Cerclage metode Shirodkar tak perlu dilepas jika
direncanakan persalinan secara sectio caesarea